Plan de ingrijire Artroza

Pagina 1

I. CULEGEREA DATELOR

A. Informatii Generale :

Nume : P.

Prenume: V.

Vârsta: 51 ani (Data naşterii: 25.05.1961)

Sex: F.

Starea civilă: Căsătorită

Nr. Copii : 2

Religia: Ortodoxă

Ocupatia: Profesoară

Statut social: Casatorita

Nationalitate: Română

Limba vorbită: Română

Domiciliul:

Localitatea: Galati

Locuieste : impreuna cu sotul.

Reţeaua de susţinere a persoanei: pacienta este căsătorită, soţul este

profesor, are doi copii.

Pagina 2

B. Antecedente Medicale

Evenimente biologice legate de sănătate:

Bolile copilariei: Rujeola

Vaccinari: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei si oreionului.

Traumatisme: Nu a avut.

Boli anterioare: amigdalită

Spitalizari: Fara spitalizari anterioare.

Intervenţii chirurgicale: amigdalectomie

Sarcini: doua sarcini fiziologice.

Elemente fizice şi reacţionale:

Grup sanguin: O(I), Rh pozitiv

Alergii: nu este alergică la nimic

Deficienţe senzoriale: nu prezintă

Date variabile legate de starea fizică:

Temperatura: 36.7 oC

Puls: 87 pulsaţii/minut

T.A: 135/90 mmHg

Respiraţia: fiziologică

Eliminare: micţiuni şi scaune normale

Greutate: 92 Kg

Inaltimea: 1.60 m

Organe de simţ: echilibrul, văzul, auzul, sunt normale

C. Antecedente Familiale: Nu exista istoric de boli cronice sau

afectiuni mentale ale membrilor familiei. Un parinte obez (tatal).

Pagina 3

D. Mod de viata si obisnuinte:

Obiceiuri: Gătitul

Alimentaţia: Diversificată

Consumul de cafea, tutun, alcool: 2 - 3 cafele pe zi, tutun 1 pachet de ţigări

pe zi, alcool ocazional.

E. Probleme de sanatate actuala:

Durere in genunchiul drept.

Reducerea semnificativa a mobilitatii.

Impotenta functionala.

F. Mediul ambiental:

Mediu linistit, fara factori care sa afecteze starea de bine a pacientei. Mediul

de lucru poate determina stare de stres, anxietate si cresterea TA.

G. Profilul psiho-socio-cultural:

Anxietate: moderată

Stres: usor stresată

Comfort: discomfort, se acomodează greu la mediul spitalicesc.

Stare depresivă: nu prezintă

Stare de constienţă: constientă, orientată

Capaciate de comunicare: este comunicativă

Pagina 4

II. ISTORICUL BOLII

Pacienta P.V. in varsta de 51 de ani se prezinta la sectia de Ortopedie,

acuzand durere la nivelul genunchiului drept, reducerea semnificativa a mobilitatii

acestei articulatii. Pacienta spune ca durerea a inceput cu cateva saptamani in urma.

Durerea si starea redusa de mobilitate nu se amelioreaza la mers.

MOTIVELE INTERNĂRII ACTUALE

Stare generală alterată

Durere in genunchiul drept.

Reducerea semnificativa a mobilitatii.

Impotenta functionala.

Definiţie. Artrozele (numite osteoartrite în literatura anglo-saxonă) sunt

afecţiuni articulare cronice, caracterizate prin uzura cartilajului articular şi

modificări secundare ale osului subiacent.

Etiologie: multifactorială:

- factori ce determină predispoziţia generală pentru boală:

predispoziţia genetică,

sexul,

vârsta,

obezitatea,

densitatea osoasă,

hipertensiunea arterială,

Pagina 5

- factori locali:

solicitarea anormală a unor ţesuturi normale:

stres mecanic.

solicitarea normală a unor ţesuturi anormale:

modificări secundare ale cartilajului articular.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

Pacienta în vârstă de 51 de ani, echilibrată din punct de vedere fizic, se

internează cu următoarele manifestări de dependenţă:

Durere vie la nivelul umărului

T.A.: 135/90 mmHg

Puls: 87 pulsaţii/minut

Temperatura: 36.7 oC

Respiraţia: fiziologică

SIMPTOMATOLOGIE

evoluţie asimptomatică o lungă perioadă de timp;

durere articulară:

o intensitate variabilă (şoldul doare cel mai tare, mâna cel mai

puţin);

o meteorodependenţă;

o agravată la efort;

o ameliorată în repaus (există însă bolnavi cu dureri chiar şi în

repaus);

o poate iradia la nivelul unei alte articulaţii;

o nu depăşeşte 5-30 minute.

o reducerea mobilităţii articulare (mişcări active, pasive);

impotenţă funcţională.

Pagina 6

EXAMEN CLINIC:

mărire de volum a articulaţiei afectate;

sensibilitate la palparea interliniului articular şi a capetelor osoase

adiacente articulaţiei afectate;

limitarea mişcărilor active şi pasive;

deformarea articulară;

tumefiere discretă a părţilor moi periarticulare, creşterea temperaturii

locale;

revărsat lichidian articular.

EXPLORĂRI PARACLINICE:

Examen radiologic:

o îngustarea neuniformă a spaţiului articular,

o osteoporoză,

o deformări,

o subluxaţii,

o anchiloze.

Scintigrafia osoasă: captare crescută (în fazele iniţiale ale afecţiunii).

Alte explorări imagistice (ultrasonografie, tomografie computerizată,

rezonanţă magnetică nucleară): utile pentru diagnosticul diferenţial al

artrozei.

Explorarea lichidului sinovial:

o clar,

o galben-pal,

o sub 2000 leucocite/mmc (sub 25% polimorfonucleare),

o cheag de mucină ferm,

o vâscozitate crescută.

Pagina 7

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv: Pacientul este de regulă vârstnic, adesea supraponderal,

uneori cu deformări articulare, mobilitate limitată şi mers greoi, dificil.

Diagnostic diferenţial:

Anamneza. Durerea articulară este de tip mecanic, apărând la efort, mers,

ortostatism prelungit şi cărat de greutăţi. Durerea apare iniţial după efort, după

câţiva ani apare dimineaţa, când articulaţia nu este încălzită, apoi dispare, pentru a

reapare seara după o zi obositoare.

Semne clinice subiective şi obiective. Dintre semnele subiective, apar

frecvent durerea spontană şi la palpare, precum şi impotenţa funcţională, cu

limitarea mişcărilor articulaţiei atinse de afecţiune.

În orice caz examenul radiologic este obligatoriu.

Diagnostic paraclinic.

Laborator. Se vor lua analizele curente de hematologie, biochimie şi grupul

de sânge, în pregătirea pentru intervenţia chirurgicală. Dacă există revărsat

articular se va recolta prin puncţie lichid articular, pentru examen citologic şi

bacteriologic.

Imagistica. Radiografia în două incidenţe a articulaţiilor interesate şi

toracopulmonară, electrocardiogramă, eventual RMN pentru articulaţia

genunchiului, dacă este afectată.

Indicaţia operatorie. Va fi stabilită de medicul ortoped în funcţie de

gravitatea leziunilor constatate pe radiografie, eventual pe RMN, de importanţa

acuzelor dureroase, de activitatea şi vârsta pacientului.

Pagina 8

NEVOI

SURSE DE

DIFICULTATE

MANIFESTARI

DE

DEPENDENTA

DIAGNOSTIC

DE NURSING 1. de a respira

şi a avea o

bună circulaţie

- anxietate

- durere

- posibil tahipnee

- potenţial

dificultatea

de a respira

2. de a bea şi

de a manca

- constrângeri fizice

-anxietate, durere

- incapacitatea de a

se hrăni fără ajutor

- dificultate în a se

alimenta şi hidrata

3. de a elimina

- alimentaţie

insuficienta

- lipsa exerciţiilor fizice

- absenţa scaunelor de

mai multe zile

- dificultate de a

defeca

- constipaţie

4. de a se

mişca şi de a

menţine o

postură

corectă

- constrângeri fizice

- anxietate

- durere

- incapacitatea de a se

mişca, ridica, aşeza şi

merge

-imobilitate

5. de a dormi

şi de a se

odihni

- mediu

necorespunzător

- evenimente

ameninţătoare

- incomoditate

- durere

- anxietate

- astenie, oboseală

- nelinişte

- descurajare

- dificultatea în a dormi

- trezire frecventă

- agitaţie

- epuizare

- insomnie

6. de a se

îmbrăca şi

dezbrăca

-constrângeri fizice

- imobilitate şi durere

- dificultate în a se

îmbrăca şi dezbrăca

-stângăcie

7. de a-si

menţine

temperatura

corpului în

limite normale

- alterarea circulţiei

periferice

- scăderea temperaturii

sub limitele normale

- extremităţi reci

- hipotermie

8. de a fi

curată,

îngrijită şi a

proteja

mucoasele şi

tegumentele

curate

-constrângeri fizice

- imobilitate

- durere

- nu poate să-şi acorde

îngrijiri de igiena

membrului inferior

- dificultate în a-şi

acorda îngrijiri de

igienă membrului

inferior

Pagina 9

9. de a evita

pericolele

- durere la nivelul

genunchiului

- neacceptarea bolii

- constrângeri fizice

- lipsa autocontrolului

- agitaţie

- nelinişte

- insomnie

- iritabilitate

- plângeri

- temeri

- panică

- anxietate

- durere la nivelul

focarului artrozic

- frică, teamă

10. de a

comunica

- spitalizare

- boală

- mediu neadecvat

- expresia sentimentelor

de respingere

- respingere

11. de a

acţiona

conform

propriilor

convingeri şi

valori, de a

practica religia

- neacceptarea bolii

- incapacitate de a

desfăşura practici

religioase

- dificultate de a

participa la activităţi

religioase

12. de a fi

preocupată în

vederea

realizării

- anxietate

- epuizare şi stre

depresivă

- evenimente

ameninţătoare

- incapacitatea de a

răspunde aşteptărilor

altora

- sentimentul de

incompetenţă

- devalorizare

13. de a se

recrea

- anxietate

- spitalizare

- imobilitate

- incapacitatea de a se

recrea

- incapacitatea de a se

recrea

14. de a învăţa - lipsa de informaţii şi

de cunoştiinţe necesare

menţinerii sănătăţii

- teama de necunoscut

- anturaj şi mediu

necunoscut

- lipsa de cunoaştere a

bolii, a măsurilor de

prevenire a

complicaţiilor

- insuficientă

cunoaştere

Pagina 10

PLAN DE INGRIJIRI PREOPERATOR

PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII

AUTONOME

INTERVENŢII DELGATE

EVALUARE

Durere la nivelul

membrului

Inferior drept.

Să calmez

durerea în cât

mai scurt timp

posibil.

Supraveghez

funcţiile vitale.

Creez condiţii de

microclimat.

Asigur o poziţie

cât mai

comodă pacientei.

Imobilizez

frecvent pentru

prevenirea

escarelor.

Inspectez sediul

şi carcterul

durerii.

Psihoterapie.

Aplic punga cu

gheaţă.

Algocalmin fiole II i.m. la nevoie

După 30 minute scade durerea.

Stare de

imobilitate partiala

spre totala impusă

de afectiune.

Să-i asigur toate

îngrijirile

necesare.

Să previn

imobilitatea pe

parcursul

celor 3 zile.

Ii explic

necesitatea

imobilizării

pentru a nu se

agrava boala.

Servesc pacienta

la pat cu cele

necesare atât

pentru alimentaţie

cât şi pentru

eliminare.

Investighez

capaciatatea de

mobilizare.

Urmăresc punctele de

presiune.

Efectuez toaleta.

Previn

imobilitatea.

Atela provizorie. Pacienta colaborează. Stă în poziţie comodă şi se mobilizează.

Pagina 11

Frica, teama de

intervenţia

chirurgicală.

Să o linistesc cu

privire la

intervenţia

chirurghicală.

Încerc să o

liniştesc

satisfăcându-i

cererea de

informaţii cu

privire la

intervenţia

chirurghicală.

Încurajez, încerc

să o acomodez la

mediul de spital.

O aduc în contact

cu alţi pacienţi cu

evoluţie favorabilă.

Fenobarbital 2x1 tabletă / zi.

Să o liniştesc în privinţa

intervenţiei chirurghicale.

Insomnie Să creez

condiţii optime

de odihnă şi

somn.

Aerisesc salonul şi

port discuţii cu

pacienta.

Mă interescez de

programul ei de somn.

Îi explic

necesitatea

odihnei pentru

oragnism.

O educ să evite

mesele copioase.

Diazepan 0,010 mg/ zi.

Prezintă perioade de somn liniştit.

Dificultate de a se

alimenta.

Să fie

alimentată

corespunzător.

O ajut să se

alimenteze.

Investighez

obiceiurile şi

cunoştinţele

despre o

alimentaţie corectă.

Înlătur alimentaţia

ce predispune la

constipaţie.

Îi asigur un aport

de minim

Regim comun. Curba ponderală se menţine. Aport caloric

calitativ corespunzător.

Pagina 12

2 L lichide.

Păstrarea curbei

ponderale.

Dificultate de a-şi

menţine

tegumentele

curate.

Să-i asigur

iigiena corporală.

Efectuez toaleta

parţială pe regiuni.

Îi asigur lenjerie

de pat şi corp

curate.

Igiena corectă a

regiunii perianale

Este curată şi îngrijită.

Constipaţia Eliminări

fiziologice

Urmăresc un aport de

2 L de lichide.

Elimin alimentele

care favorizează

constipaţia.

Evitarea meselor

copiase seara.

Masajul

abdominal

postprandial.

Respect

intimitatea în

timpul eliminării.

Purative : Dulcolax

1 tableta / zi.

A 2-a zi are scaun.

Insuficienta

cunoaştere a bolii

Să o informez

despre starea sa

actuală.

Informez pacienta

despre cauzele.,

factorii

favorizanţi

ai bolii.

Îi solicit ajutorul

în toate

intervenţiile pe

care le fac.

Evaluez

complianţa la

diferite manevre.

Pacienta înţelege şi pune îmtrbări

în legătură cu starea sa actuală.

Pagina 13

PLAN DE ÎNGRIJIRE ÎN ZIUA INTERVENŢIEI ŞI POSTOPERATOR

PROBLEMA OBIECTIVE INTEREVNŢII

AUTONOME

INTERVENŢII

DELEGATE

EVALUARE

Risc de apariţie

a complicaţiilor.

Să îngrijesc

corect plaga şi

să observ orice

modificare a ei.

Efectuez toaleta

zilnică a plăgii cu

alcool sanitar în

jurul ei, pe urmă

cu alcool iodat şi

aplic pansament

cu Rivanol,

respectând

regulile de asepsie şi

antisepsie.

Toaleta şi

pansamentul

plăgii.

Plaga evoluează

normal.

Tulburări de

somn: insomnie.

Să-i creez

condiţii optime

de somn şi

odihnă.

Aerisesc salonul.

Îi explic

necesitatea

odihnei pentru

organism.

Îi spun să evite

consumul de

cafea înainte de

culcare.

Diazepan tb.

0,010 mg / zi sau

o fiolă / zi.

Pacienta prezintă

perioade de somn

liniştit.

Dificultate de a

se mişca şi de a-

şi menţine o

postură corectă.

Să-i asigur o

poziţie cât mai

corectă şi cât

mai comodă

Aşez membrul

operat pe o pernă

mai dură.

O ajut să-şi

schimbe poziţia.

Efectuez toaleta

partialş ori de

câte ori este

nevoie.

Iau măsuri

necesare pentru

prevenirea

escarelor de

decubit.

Servesc pacienta

Starea de

disconfort se

ameliorează.

Pagina 14

la pat.

Investighez

capaciatatea de

mobilizare.

Îi fac masaj usor

la genunchiul operat

şi în zonele

predispuse escarelor.

Riscul apariţiei

escarelor.

Prevenirea

escarelor şi a

pneumoniei de

decubit.

Îi fac masaj uşor

şi o pudrez cu

pudră de talc.

Protejez călcâiele,

cu colaci de vată.

Îi schimb poziţia

în pat cât mai

des din 30 în 30 de

minute.

Întind cearceaful

pentru a nu avea

cute.

Respect măsurile

pentru prevenirea

infecţiilor

nosocomiale.

Starea de

amorţeală se

ameliorează.

Senzaţie de

mâncărime la

nivelul plăgii şi

cunoştinţe

insuficiente

despre boală.

Îi ofer

informaţii

despre

comportamentul

în perioda de

convaleşcentă.

Efectuez toaleta

zilnică a plăgii.

Îi explic că

senzaţia de

mâncărime pe

care o are este

un semn al

vindecării plăgii.

Îi dau informaţii

despre regimul

de cruţare şi cel

fizic.

O informez

despre pericolul

Evolutia plagii

este favorabila.

Pacienta a inteles

cerintele pentru o

evolutie

favorabila.

Pagina 15

recidivei in cazul

nerespectării

regimului.

O urmăresc

dacă întelege şi

respecta cele

spuse.

Anxietate,

teama, frica de

scoaterea

firelor.

Să-i înlătur

starea de frică.

Încurajarea

pacientei.

Îi explic că scoaterea

firelor nu este

dureroasă şi

depinde de

evoluţia plăgii.

Îi explic că poate fi

neplăcută dar nu

dureroasă.

Scoaterea firelor

Suportă bine

scoaterea firelor.

EVALUARE FINALĂ

După o spitalizare de 11 zile, pacienta M.I. este externată cu o stare generală

ameliorată, apetitul reluat, capacitate de mobilizare bună.

Capaciatea de odihnă satisfăcătoare şi necesităţile fiziologice

corespunzătoare.

Este instruită în privinţa :

o respectării regimului de cruţare fizică

o continuarea tratamentului prescris de medic

o revenirea la control periodic (primul peste 7 zile)

o recunoşterea apariţiei eventualelor semne de complicaţie locală a

plăgii şi prezentarea la medic

o familia este instruită săa urmărească regimul de viaţă al pacientei