ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

TITULO:

“COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA ABIERTA VS LAPAROSCOPICA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE

CIRUGIA DEL HOSPITAL VITARTE DURANTE EL PERIODO DE AGOSTO A DICIEMBRE DEL 2013”

TESIS

PRESENTADO POR:

Alvino García Jorge Luis.

Lima – Perú

2014

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TITULO

COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA ABIERTA VS LAPAROSCOPICA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VITARTE DURANTE EL PERIODO DE AGOSTO A DICIEMBRE DEL 2013.

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INDICE

CARATULA………………………………………………………………………………..1

TITULO…………………………………………………………………………………..…2

INDICE…………………………………………………………………………………..….3

CAPITULO I PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA……………………………………5

1.1 Formulación del problema……………………………………………………….5

1.1.1 Problema Principal………………………………….………………………5

1.1.2 Problema Especifico………………………………………………………..5

1.2 Objetivos………………………………………………………………...………...5

1.2.1 Objetivo general………………………...…………………...…………..…5

1.2.2 Objetivo específico……………………..…………………..…………..….5

1.3 Justificación del problema………………………………………………………6

1.4 Delimitación del área de estudio……………………………………………….6

1.5 Limitaciones de la investigación……………………………………………….6

CAPITULO II MARCO TEORICO………………………………………………..……...7

2.1 Antecedentes…………………………………………………………………......7

2.2 Base teórica………………………………………………………………………8

2.3 Marco conceptual……………………………………………………………....34

CAPITULO III HIPOTESIS Y VARIABLE…………………………………………….45

3.1 Hipótesis general……………………………………………………………….45

3.2 Hipótesis especifica…………………………………………………………….45

3.3 Variables…………………………………………………………………………45

3.3.1 Variable dependiente…………………………………………………….45

3.3.2 Variable independiente…………………………………………………..45

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CAPITULO IV METODOLOGÍA.………………………………………………………48

4.1 Tipos de investigación…………………………………………………………48

4.2 Método de investigación……………………………………………………….48

4.3 Población y muestra…………………………………………………………….48

4.4 Técnica de recolección de datos………………………………………………48

4.5 Técnica de procesamiento de datos……..…………………………………..48

4.6 Bioética…………………………………………………………………………..49

4.7 Análisis de resultados………………………………………………………….49

CAPITULO VADMINISTRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN……………………....50

5.1 Recursos humanos…………………………………………………………….50

5.2 Recursos materiales……………………………….…….……………………..50

5.3 Presupuesto…………………………………………….… ……………………50

5.4 Cronograma de actividades……………………………….…..………………51

5.5 Resultados………………………………………………………………………52

DISCUSIÓN………………………………………………………………………………56

CONCLUSIONES………………………………………………………………………..58

RECOMENDACIONES………………………………………………………………….60

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………………………..61

ANEXOS.................................................................................................................62

Anexo 01: Ficha de recolección de datos………………………….……………..62

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CAPITULO I PLANTAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1Formulación del problema.

1.1.1 Problema principal.

¿Complicaciones de la apendicectomia abierta vs laparoscópica en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte durante el periodo de Agosto a Diciembre del 2013?

1.1.2 Problemas secundarios.

¿Cuál es la incidencia de complicaciones de la apendicectomia laparoscópica en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte?

¿Cuál es la incidencia de complicaciones de la apendicectomia abierta en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte?

¿Qué tipo de cirugía tiene mayor incidencia de complicaciones entre la apendicectomia abierta y laparoscopica atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte?

1.2 Objetivos.

1.2.1 Objetivo general.

Determinar si la apendicectomia abierta tiene más complicaciones que la apendicectomia laparoscópica en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte durante el periodo de Agosto a Diciembre del 2013.

1.2.2 Objetivos específicos.

Determinar la incidencia de las complicaciones de la apendicectomia abierta en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte.

Determinar la incidencia de las complicaciones de la apendicectomia laparoscópica en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte.

Determinar cuál de los procedimientos quirúrgicos: laparoscópico o apendicectomia abierta es el más usado y tiene más complicaciones en pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte.

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1.3 Justificación.

La apendicitis aguda es una de las enfermedades más frecuentes dentro de la patología quirúrgica, al presentar dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos acude al hospital más cercano. En los niños cuyo cuadro clínico puede simular otros diagnósticos motivo por el cual los padres demoran en ir al hospital, esto es debido a que el cuadro clínico es más atípico cuando menor edad tiene el paciente que en adultos, al no acudir tempranamente a un centro de salud el paciente presentara una mayor cantidad de complicaciones postoperatorias y por consiguiente puede haber mortalidad. En nuestra población hay una falta de información y cultura medica producto de la baja condición económica de nuestro país lo que hace que el paciente antes de acudir al hospital acuda al farmacéutico o algún curandero quitando por consiguiente minutos que son importantes en el diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda y acuden recién cuando el paciente está complicado. Todo ello ha motivado el presente trabajo el cual busca aportar al conocimiento de esta patología y sus complicaciones.

Considero que es de gran importancia establecer y conocer las complicaciones de la apendicectomia abierta y laparoscópica en el manejo de la apendicitis aguda, por lo tanto, los resultados de mi investigación serán entregado en el departamento de Estadística y Docencia del Hospital Vitarte, para de esta manera contribuir a la actualización de datos estadísticos que permitan corroborar o modificar los factores actualmente establecidos en los factores de riesgo y complicaciones de la apendicectomia abierta vs laparoscópica y así brindar una atención rápida, adecuada y oportuna a los pacientes. Los resultados de dicha investigación serán entregados en la Biblioteca de la Escuela Profesional de Medicina Humana, Facultad de Ciencias de la Salud de la Asociación Universidad Privada San Juan Bautista, los mismos que serán de acceso y utilidad para docentes y estudiantes en futuras investigaciones.

1.4 Delimitación del área de estudio.

Delimitación geográfica: Pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte.

Delimitación temporal: pacientes atendidos en el periodo de Agosto a Diciembre del 2013.

Delimitación de conocimiento: Demostrar que la apendicectomia laparoscopica tiene menos complicaciones que la apendicectomia abierta.

1.5 Limitaciones de la investigación.

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El presente estudio cuenta con la factibilidad, con contar con el archivo de historias clinas e información de la unidad de estadística e informática del Hospital Vitarte.

CAPITULO II MARCO TEORICO.

2.1 Antecedentes.

Revista de la Complicaciones de la apendicectomía por apendicitis aguda, Zenén Rodríguez Fernández, Cuba, 2006: La apendicectomía por apendicitis aguda es la operación de urgencia más común en los servicios quirúrgicos, pero no está exenta de complicaciones condicionadas por factores poco conocidos, cuya determinación podría disminuir la morbilidad y mortalidad por esta causa. Fue objetivo de esta investigación identificar algunos factores relacionados con la aparición de complicaciones en los pacientes apendicectomizados por apendicitis aguda, El diagnóstico precoz de la enfermedad y la apendicectomía inmediata con una técnica quirúrgica adecuada previenen la aparición de complicaciones posquirúrgicas y determinan el éxito del único tratamiento eficaz contra la afección más común que causa el abdomen agudo, cuyo pronóstico depende en gran medida y entre otros factores, del tiempo de evolución preoperatoria y de la fase en que se encuentre el proceso morboso al realizar la intervención.5

Apendicectomia por cirugía de invasión mínima, VILLAZÓN DAVICO Oscar, ESPINOSA JARAMILLO Adriana, CÁRDENAS CASTAÑEDA Oscar, VALDES CASTAÑEDA Alberto, Hospital Ángeles de las Lomas, México, 2004.Cirugía de invasión mínima en gastroenterología, 2004:las indicaciones para la apendicectomía por cirugía de invasión mínima son las mismasque para la abierta, se realiza con seguridad y eficaciaen cualquier edad y en casos complicados; el éxitodepende de la experiencia del grupo, la infección de herida; el periodo de recuperación y el dolor postoperatorio son menores en la apendicectomía por laparoscopia.7

Apendicectomia abierta vs laparoscópica, CHOUSLEB K. Alberto, SHUCHLEIB C. Ariel, SHUCHLEIB CH. Samuel, Cirugía general, Vol. 32, Suplemento 1, 2010:Los resultados más recientes muestran índices de complicaciones menores que con la cirugía abierta, especialmente menor número de infección de heridas, estancia hospitalaria más corta, recuperación más rápida, menor tiempo de incapacidad, integración a las actividades normales más rápido, mejores resultados estéticos, menor incidencia de hernias post insiciónales, igual o menor número de abscesos residuales y en realidad el único argumento válido en el momento actual es su mayor costo. Este último factor puede ser mejorado con el uso de material reusable, ligaduras y suturas intracorpóreas, limitar el uso de engrapadoras y de trócares desechables; empleo de instrumentos de

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hemostasia bipolares o monopolares. Sin embargo, el factor más importante es elentrenamiento adecuado del cirujano en esta técnica. Con experiencia las complicaciones son menores, el tiempo quirúrgico es semejante y en pacientes obesos puede ser menor. La cirugía abierta sigue siendo una excelente opción en los sitios donde no se cuente con equipos de laparoscopia las 24 horas del día, o bien el cirujano no esté familiarizado con esta técnica.8

2.2 Base teórica.

Apendicitis aguda.

La apendicitis aguda continua siendo en la actualidad la patología quirúrgica de urgencia más frecuente. Según las estadísticas mundiales es la causa principal de abdomen agudo quirúrgico.

La apendicitis es la causa más común de dolor abdominal agudo que requiere intervención quirúrgica en los países occidentales. Se trata de una patología de tratamiento eficaz y mortalidad mínima, cuya importancia radica en la elevada incidencia; su principal problema es la morbilidad postquirúrgica (18%).

El diagnóstico de la apendicitis aguda es primordialmente clínico y se basa en los síntomas y los hallazgos en la exploración física. Sin embargo, este diagnóstico es a menudo difícil. Hasta 50% de los pacientes hospitalizados por una posible apendicitis no la tienen en realidad y en diferentes estudios prospectivos consultados se refieren tasas de apendicectomías negativas de 15-20% para la población general y de hasta 47% en mujeres en edad fértil.

Con el fin de reducir el número de hospitalizacionesy la frecuencia de apendicectomías negativas parece necesario reforzar el diagnóstico de esta patología con marcadores de laboratorio y con la introducción de las técnicas de imagen: la ecografía (US) y la Tomografía Computarizada (TC). Ante esta actitud diagnóstica, surgen detractores que argumentan que estas exploraciones producirían un retraso en la cirugía, con importantes consecuencias en casos de apendicitis evolucionadas, que avanzan rápidamente a la perforación con la alta morbimortalidad que suponen.

Actualmente nos encontramos en un punto en el que no existe una vía clínica clara de actuación ante una sospecha de apendicitis aguda y queda a criterio del médico emplear un mayor o menor esfuerzo en su diagnóstico.3

Es conocido que el diagnóstico de apendicitis aguda, por lo general suele ser de fácil reconocimiento clínico en manos de un cirujano con experiencia. Sin embargo, puede tener una presentación clínica muy variada, y ofrecer serias dificultades diagnósticas, especialmente en niños, ancianos, embarazadas,

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obesos y en pacientes inmunosuprimidos, lo que muchas veces logra confundir al médico tratante y llevarlo a tomar una conducta inadecuada.

Dadas las complicaciones que pueden seguir a un cuadro de apendicitis aguda, es importante mantener un alto índice de sospecha diagnóstica y una indicación relativamente “liberal” de exploración quirúrgica. Dieulafoy decía ya en 1898.

“La apendicitis aguda es la gran enfermedad del abdomen y es imposible saber el momento en que se pasa de apendicitis a peritonitis”; “Nunca se arrepentirán de operar la apendicitis aguda, y si, de no haberla operado o de haberla operado tardíamente”. Es por todo esto que en la actualidad se acepta que entre un 10 a un 15% de las apendicectomías que se realizan sean en apéndices normales.4

Historia.

En referencias históricas de la época medieval, aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una gran tumoración conteniendo pus en la parte inferior del abdomen, que fue denominada “Absceso de Fosa Ilíaca Derecha”.

En el año 1815, el Barón Dupuytren fue el primero en abrir y drenar un absceso en la fosa ilíaca derecha y lo consideró como consecuencia de una lesión cecal, creando el diagnóstico de tiflitis y peritiflitis. El concepto de que losabscesos de la fosa ilíaca eran originados por la inflamación del ciego y no del apéndice, y que su mejor tratamiento era el drenaje entre el 5 y 12 día, continuó aceptándose hasta fines de ese siglo.

El término apendicitis fue usado por primera vez por el patólogo Reginald H. Fitz, en la Primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington en 1886. Fitz identificó al apéndice como causante de la mayoría de la patología inflamatoria de la fosa ilíaca derecha, describió los signos y síntomas de la apendicitis y su progresión de una inflamación a la peritonitis y por último, enfatizó que el mejor tratamiento era su rápida extirpación.

En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa en un cuadro de apendicitis aguda y a partir de entonces la operación se popularizó.

En 1889 Charles McBurnney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que, realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante.

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El siguiente gran paso en la historia del tratamiento de la apendicitis aguda fue a partir de 1940 con la aparición de los primeros antibióticos que permitió reducir las complicaciones infecciosas.4

Etiopatogenia.

La apendicitis es un proceso secundario a la obstrucción de la luz del apéndice (fecalito, alimentos, bario, hipertrofia de tejido linfático). La obstrucción y la acumulación de moco distienden el órgano con la consecuente hiperemia pasiva, edema, hemorragia y eventualmente isquemia. La obstrucción estimula la proliferación y virulencia de gérmenes, que invaden el espesor de la pared y causan gangrena y licuefacción.

Los fecalitos o apendicolitos resultan de la acumulación de material fecal y sales inorgánicas en ellumen, son una causa frecuente de obstrucción y están presentes en 11% de los pacientes con apendicitis aguda según las series.

Hasta 7% de la población general se ve afectada por esta patología. La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 años de edad y es infrecuente en menores de 5 y mayores de 50 años. El sexo masculino tiene una incidencia de 20% más. Es rara en los extremos de la vida, pero tiene mayor mortalidad por la dificultad diagnóstica y por peor respuesta inmunológica.3

La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de allí las diversas manifestaciones clínicas y anatomopatológicas que suele encontrar el cirujano y que dependerán fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de allí que se consideren los siguientes estadios:

a. Apendicitis Congestiva o Catarral.

Cuando ocurre la obstrucción del lumen apendicular se acumula la secreción mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presión intraluminal produce una obstrucción venosa, acúmulo de bacterias y reacción del tejido linfoide, que produce un exudado plasmo leucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral.6

b. Apendicitis Flemonosa o Supurativa.

La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos neutrófilos y eosinófilos en

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todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien aún no hay perforación de la pared apendicular, se produce difusión del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.6

c. Apendicitis Gangrenosa o Necrótica.

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestión y rémora local y la distensión del órgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuemente purulento con un olor fecaloideo.6

d. Apendicitis Perforada.

Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en este momento estamos ante la perforación del apéndice.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR, éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y fétida.

Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el niño que presenta epiplón corto, la perforación del apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la complicación más severa de la apendicitis.6

Epidemiología.

La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en la actualidad. Recientes datos epidemiológicos han demostrado una disminución de su incidencia en los países desarrollados y un aumento en los en desarrollo. Se ha sugerido que esta disminución tiene relación con un aumento en el consumo de fibras en la dieta. Aunque la apendicitis puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente entre la segunda y tercera década de vida.

Es más común en los individuos de raza blanca. La relación entre sexos es similar y existe una leve diferencia a favor de los varones a medida que aumenta la edad.

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Se calcula que entre un 7% y un 12% de la población presentó una apendicitis aguda. Los cuadros de apendicitis perforadas sonmás frecuentes en niños y ancianos.4

Reseña anatómica.

El apéndice cecal se encuentra normalmente ubicado en la fosa ilíaca derecha, y es una prolongación del ciego.

Mide entre 6 y 10 cm. de largo y entre 3 y 5 mm de diámetro. Su implantación en el ciego es constante y se encuentra a 2 cm. del orificio ileocecal, donde convergen lastres tenías del colon. Posee un meso independiente que contiene a los vasos apendiculares. La arteria apendicular es una rama de la arteria cecal posterior, rama de la arteria ileocecoapendiculocólica. Las venas drenan a la vena mesentérica superior.4 (Fig. 1).

Anatómicamente posee las cuatro capas del intestino.

A nivel de la submucosa presenta folículos linfoides que están presentes desde la segunda semana de vida. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad y a los 30 años, se reduce a la mitad. Al mismo tiempo que se atrofia el tejido linfoide se produce una fibrosis progresiva que puede llegar a ocluir total o parcialmente su luz en los ancianos.4

Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se continúa con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado válvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo así hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempeña ningún papel en la patogenia de la apendicitis.6

Posición.

El apéndice, por estar ligado al ciego, sigue a este órgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apéndice puede adquirir una posición normal en fosa ilíaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la región lumbar derecha delante del riñón o debajo del hígado (posición alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posición baja) y muy raras veces en la fosa ilíaca izquierda (posición ectópica).

Sin embargo, independientemente de la posición del ciego, el apéndice en relación al mismo ciego presenta una situación que varía mucho según los casos. Sin

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embargo, hay un punto de este órgano que ocupa con todo una situación poco menos que fija, aquél en que aboca la ampolla cecal (base del apéndice). Si a nivel de ese punto trazamos una línea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situación del apéndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera según la posición con respecto a estas líneas.

Según esto la posición descendente interna es la más frecuente: 44%, le sigue la posición externa 26%, la posición interna ascendente 17% y después la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apéndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnóstico de apendicitis aguda.6

Fijación.

El apéndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porción terminal del íleon por el mesoapéndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilíaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicándolo contra el plano subyacente (apéndice subseroso).

El apéndice está constituido por cuatro túnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa.

La túnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apéndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentérica superior y que desciende por detrás del ángulo ileocecal, cruza la cara posterior del íleon y se introduce en el mesoapéndice.

La túnica muscular sólo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares.

La túnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilíndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glándulas tubulares. Sólo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amígdala o a una vasta placa de Peyer.6

Vasos y Nervios.

La arteria apendicular es la que va a irrigar dicho órgano y está acompañada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.

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Los linfáticos que se inician en los folículos linfoides atraviesan directamente la túnica muscular y van a continuarse con los linfáticos subserosos del apéndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.

Los nervios del apéndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior.6

Figura 1. Anatomía del apéndice cecal

Variantes anatómicas.

Si bien la implantación del apéndice en el ciego es constante, la localización del ciego y la posición del apéndice pueden variar. Las variantes posicionales del ciego son producto de una alteración en la rotación del ciego durante la etapa embrionaria. Kelly y Hourdon describen en 1905 las posiciones habituales del apéndice alrededor del ciego.

Es importante tener en cuenta la localización anatómica del ciego y del apéndice por las implicancias que tendrá desde el punto de vista clínico, para realizar el diagnóstico de una apendicitis aguda, y de su tratamiento quirúrgico.4

Fisiología.

La teoría más aceptada sobre la patogénesis de la apendicitis aguda, es la que postula la obstrucción de la luz del apéndice como desencadenante. La obstrucción de la luz estaría causada principalmente por una hiperplasia linfoidea en el 60% de los casos, un fecalito en el 35%, y por cuerpos extraños, parásitos y estenosis inflamatorias o tumorales en el resto. La presencia de hiperplasia linfoidea es más frecuente en individuos jóvenes y los fecalitos en los adultos. Una vez obstruida la luz apendicular, se produce una acumulación de las secreciones normales de la mucosa del apéndice y un sobre crecimiento bacteriano, esto

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determina un aumento de la presión intraluminal, generando una distensión de la pared, que estimula los nervios del dolor visceral y el paciente comienza con dolor abdominal difuso (Apendicitis congestiva). A medida que la presión intraluminal aumenta, se produce una elevación de la presión intersticial en la pared del apéndice hasta que esta sobrepasa primero la presión venosa y luego la arterial, generando congestión e isquemia (Apendicitis flemonosa). En este momento se producen ulceras a nivel de la mucosa e invasión de la pared por bacterias que liberan toxinas y aparece fiebre, taquicardia y leucocitosis. Cuando la infección alcanza la serosa y el peritoneo, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha y comienzan los signos de irritación peritoneal. Si el proceso continúa su evolución se produce gangrena y perforación (Apendicitis gangrenosa), con la formación de un absceso localizado o si la perforación es libre en cavidad, peritonitis.

Si bien la hipótesis anterior es la más aceptada hay autores que ponen en duda que la obstrucción de la luz apendicular sea el desencadenante del proceso inflamatorio.4

Bacteriología.

La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de los organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El más importante patógeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una bacteria anaeróbica Gram negativa y que en situaciones normales es uno de los menos frecuentes.

Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aeróbica, Escherichia coli; una variedad de otras especies aeróbicas y anaeróbicas se ven con menos frecuencia.

En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de líquido peritoneal son a menudo estériles. En los estados flemonosos hay un aumento en los cultivos aeróbicos positivos, pero los anaeróbicos son raramente vistos. El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo.

La presencia de apéndice gangrenoso coincide con cambios clínicos y bacteriológicos dramáticos; el patógeno anaeróbico más comúnmente encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su aparición en la flora, portando un incremento alarmante de complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.6

Manifestaciones clínicas.

Si bien se han reportado avances en el diagnóstico de la apendicitis aguda por medio de estudios complementariosde diagnóstico, ninguno ha demostrado superar a la evaluación clínica realizada por un cirujano con experiencia.

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Un estudio prospectivo sobre 111 pacientes mostró que entre un 83% y un 97% de los cuadros de apendicitis aguda, fueron diagnosticados correctamente basados exclusivamente en la evaluación clínica, y que el porcentaje de diagnósticos correctos dependía de la experiencia del cirujano. Por lo tanto, la historia y la cronología de los síntomas, junto con la evaluación del paciente, son los datos más importantes para el diagnóstico de esta enfermedad.4

Síntomas.

El síntoma inicial y el más frecuente es el dolor abdominal, que se acompaña luego de náuseas y anorexia. La cronología del dolor en la apendicitis aguda fue descripta por Murphy en 1902 y se encuentra en aproximadamente en el 60% de los pacientes con apendicitis aguda. Al principio, el dolor es de tipo visceral y de una intensidad moderada, de localización no muy bien definida, que es referida como epigástrica o periumbilical. En la medida que la inflamación del apéndice progresa y compromete el peritoneo parietal (entre 4 y 12 horas del inicio del cuadro), el dolor se vuelve somático, comienza a aumentar en intensidad y se va localizando en la fosa ilíaca derecha. La anorexia es otro de los síntomas que está presente en prácticamente la totalidad de los casos. Las náuseas aparecen habitualmente posteriores al comienzo del dolor. Si no hay anorexia o las náuseas comenzaron antes del dolor, el diagnóstico de apendicitis es improbable. Los vómitos pueden estar presentes entre un 50% y 60% de los casos, pero nunca son profusos ni prolongados. Es frecuente que los pacientes refieran estreñimiento, aunque en los niños es común la asociación con diarrea.4

Signos.

El paciente presenta fiebre moderada, que aumenta entre un grado y un grado y medio. El aumento de la temperatura es mayor cuando el apéndice se perfora y presenta alguna complicación. La taquicardia guarda relación con la hipertermia. El sitio de mayor dolor depende de la localización del apéndice, pero en general se sitúa en el punto de Mc Burnney, que se encuentra en la unión de los dos tercios proximales con el tercio distal de una línea que une el ombligo con la espina ilíaca antero superior derecha. La presencia de dolor a la descompresión en fosa ilíaca derecha es conocido como signo de Blumberg e indica irritación peritoneal. Cuando la localización del apéndice es retrocecal, los signos abdominales son más leves, lo que puede dificultar el diagnóstico temprano. La defensa, localizada inicialmente en el cuadrante inferiorderecho, va progresando a medida que el proceso avanza hacia la perforación y peritonitis. Existe una relación directa entre el grado de defensa y el tiempo de evolución del cuadro. Un signo que puede estar presente cuando el apéndice se encuentra en la pelvis, es el signo del psoas.

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Para evaluarlo, con el paciente en decúbito lateral izquierdo, se extiende el muslo derecho del paciente, y es considerado positivo cuando la maniobra despierta dolor. En general no hay distensión abdominal franca salvo en caso de peritonitis o plastrón. La hiperestesia cutánea se presenta tempranamente y corresponde al territorio inervado por los nervios raquídeos derechos T10, T11 y T12. Otros signos que pueden estar presentes son el signo de Rovsing, presencia de dolor en fosa ilíaca derecha al palpar la fosa ilíaca izquierda, y el signo del obturador, dolor en hipogastrio al rotar internamente el muslo derecho.

El examen físico de estos pacientes debe incluir la Maniobra de Yodice-Sanmartino, que consiste en realizarun tacto rectal con palpación abdominal. Esta maniobra permite una mejor localización del dolor en los casos de apendicitis con peritonitis, donde el diagnóstico de origen de la peritonitis es dudoso.

Debemos tener en cuenta que existe un grupo de pacientes que presentan una cronología y sintomatología atípica. Las edades en ambos extremos de la vida no solo presentan una mayor frecuencia de perforación, sino que también las perforaciones se producen antes que en otros grupos etarios. Son estos pacientes los que tienen un mayor índice de morbi-mortalidad. El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser dificultoso durante el embarazo en especial durante el último trimestre.4

Examen clínico.

El diagnóstico precoz y por ende la apendicectomía temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clínica breve y examen clínico compatible, pero en otros casos el diagnóstico se hace muy difícil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnóstico correcto confirmado por cirugía en un 90% de casos.

El examen físico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patología que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda.

Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.

Punto de McBurnney: Se obtiene presionando la fosa ilíaca derecha en un punto que corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada de la espina ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad.

Signo de Blumberg: Se obtiene presionando la pared de la fosa ilíaca derecha con toda la mano y retirándola bruscamente, el dolor que se produce es la

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manifestación de la inflamación del peritoneo apendicular y vecino.El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilíaca izquierda y despertando dolor en fosa ilíaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy: Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.

Signo de Rousing: Se despierta dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la fosa ilíaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensión del ciego y compresión indirecta del apéndice inflamado.

Punto de Lanz: El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. Se obtiene cuando el apéndice tiene localización pélvica.

Punto de Lecene: Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha. Es casi patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.

Punto de Morris: Situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.

Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situación ectópica del ciego y apéndice. De ellos los más frecuentes son los subhepáticos.

Hiperestesia cutánea de Sherren: Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular.

Prueba del Psoas: Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este músculo.

Signo de Roque: La presión continua en el punto de Mc Burnney provoca en el varón el ascenso del testículo derecho por contracción del cremáster.

Tacto rectal: Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastrón o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos ginecológicos.6

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Estudios complementarios.

Laboratorio.

La mayoría de los pacientes con apendicitis aguda, tienen una leucocitosis moderada, con desviación a la izquierda. El recuento es de entre 10.000 y 18.000 leucocitospor mm3. Existe un grupo de pacientes, especialmente entre los ancianos, que pueden presentarse con valores normales de glóbulos blancos. En estos últimos casos la desviación a la izquierda en la formula suele también estar presente. Otro estudio que ha demostrado su utilidad es la cuantificación sérica de la proteína C reactiva, aunque por su costo su uso es limitado. En el análisis de orina se pueden detectar leucocitos o eritrocitos, y ante la presencia de bacterias, se debe sospechar la posibilidad de una infección urinaria.4

Diagnóstico de apendicitis aguda.

Se considera una entidad de diagnóstico básicamente clínico. El sistema de Alvarado se basa en signos y síntomas clínicos: migración del dolor, anorexia, náusea/vómito, dolor en fosa iliaca derecha (FID), dolor al rebote y fiebre. De todos los signos clínicos mencionados, la migración del dolor de la región periumbilical (en las primeras horas) al cuadrante inferior derecho es el que muestra mayor especificidad (95%) y mayor valor predictivo positivo (84%).

Los datos de laboratorio tienen alta sensibilidad (85%) pero una especificidad baja (60%). Son útiles para apoyar el diagnóstico y establecer el diagnóstico diferencial. En el hemograma el dato analítico más importante es la cifra de leucocitos (superior a 10.000) y el porcentaje de neutrófilos (más de 75%). La ausencia de leucocitosis y neutrofilia excluye apendicitis en el 90% de los casos.3

Diagnóstico por imágenes.

Hasta el empleo de las pruebas de imagen (US y TC) el diagnóstico de la apendicitis se basaba únicamente en la historia clínica, exploración física y hallazgos de laboratorio. Esto conllevaba una tasa de apendicectomías negativas de 15-20% en la población general y de hasta 47% en mujeres en edad fértil.3

Radiología simple.

Los hallazgos que se relacionan con el diagnóstico de apendicitis son:

Cierta disminución de aire en el tracto intestinal como consecuencia de los vómitos y anorexia.

Presencia de asa dilatada (centinela) en el cuadrante inferior derecho.

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Escoliosis lumbar con desviación hacia la derecha (estiramiento del psoas y músculos paraespinales).

Borramiento de la línea grasa del músculo psoas. Aire en el apéndice. Fecalito calcificado en el cuadrante inferior derecho (figuras 2 y 3). Pérdida de planos grasos pélvicos (figura 2). Aumento de densidad/efecto de masa en FID.3

Figuras 2 y 3. Fecalitos. Se visualizan sendas imágenes radiopacas de apendicolitos en fosa iliaca derecha; borrosidad de planos.

Ecografía.

Los primeros estudios sobre el uso de la ecografía en el diagnóstico de la apendicitis aguda fueron publicados a principios de los años 80 y se limitaban a una serie de casos individuales o complicados. Pero la era del diagnóstico ecográfico comenzó en 1986 con la descripción de la técnica de compresión gradual de Puylaert, que despejó todas las dudas sobre la habilidad de la ecografía para visualizar el apéndice inflamado. Tras la llegada de la ecografía preoperatoria, la decisión de operar no dependía ya sólo de la impresión clínica y las tasas de apendicectomías negativas disminuyeron significativamente.

El US presenta una sensibilidad y especificidad de 75-97% y de 83-97%, respectivamente. La resolución espacial del US de alta frecuencia es mejor que la proporcionada por la imagen de TAC, lo que permite una mejor diferenciación de

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las capas de la pared apendicular y añade la ventaja de la interacción médico-paciente; además puede valorar el área de mayor dolor o masa palpable (en casos de plastrón apendicular).

Cabe destacar que la eficacia de la prueba se encuentra definida principalmente por dos factores: la experiencia del explorador y la resolución del equipo utilizado. Entre los aspectos menos favorables se encuentra la fiabilidad limitada en obesos, cierta molestia para el paciente y la limitación de la ecografía para valorar otras patologías que entran dentro deldiagnóstico diferencial de la apendicitis.

La técnica que utilizamos en el examen de la FID se realiza de manera sistemática con el paciente en decúbito supino con sonda de 3-5 MHz. Después de estudio del abdomen superior de rutina, se comienza por un barrido axial desde el nivel subhepático, siguiendo el colon ascendente hasta su extremo inferior para buscar el ciego, válvula ileocecal, íleon terminal y la salida del apéndice. Se consigue una buena orientación espacial y diagnosticar patologías alternativas (ileítis, carcinoma de ciego, diverticulitis de ciego, infarto omental).

Con sonda lineal de 8 MHz se obtienen imágenes en el plano de los vasos iliacos, puesto que el apéndice normalmente cruza por encima de ellos y caudalmente a íleon. En todos los casos se realiza estudio doppler para valorar la vascularización de las paredes del apéndice. Puede ser necesario realizar parte de la exploración con el paciente en posición oblicua posterior izquierda, que permite valorar el espacio posterior al ciego y diagnosticar apendicitis retrocecales.

Se ha descrito en ultrasonidos como una estructura tubular, colapsable y llena de líquido, que mide en promedio 3-6 mm de diámetro transverso, con un extremo ciego en el eje longitudinal y una configuración ovoide en el plano axial. El apéndice es usualmente curvo y puede ser tortuoso. El espesor de su pared no debe exceder de 2 mm, con contenido líquido en su interior e hiperecogenicidad de la mucosa. Se diferencia de las asas intestinales delgadas por la ausencia de peristaltismo y de cambios en su configuración durante todo el examen (figuras 4a, 4b y 5).3

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Figuras 4a y 4b. Aspecto ecográfico normal del apéndice. En la imagen se visualiza apéndice en planos longitudinal y axial. Se muestra la característica

estructura en capas: túnica serosa lineal y ecogénica, túnica muscular hipoecogénica, submucosa hiperecogénica y mucosa hipoecogénica.

Figura 5. Apéndice e íleon normales durante la compresión.

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Criterios de diagnóstico de apendicitis aguda por imágenes.

Los criterios utilizados para el diagnóstico de apendicitis aguda son:

Visualización de una estructura tubular con clásica apariencia en capas, de sección circular, con un extremo distal ciego y no compresible (figuras 6a y 6b).

Apéndice en posición fija en la zona de máxima sensibilidad para el paciente.

El diámetro anteroposterior debe ser mayor de 7 mm (figura 7). Hipervascularización de la pared en el estudio con eco-doppler (figura 8a y

8b).

Entre los criterios de segundo orden que apoyan el diagnóstico de apendicitis destacan:

Fecalito: imagen hiperecogénica con sombra acústica, que posee alto valor predictivo positivo (figura 9).

Líquido rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada (figura 10).

Aspecto brillante de la serosa periapendicular. Aumento en la ecografía de la grasa mesentérica. Engrosamiento de la pared del ciego y del íleon. Líquido periapendicular libre intrabdominal. Adenopatías regionales (figura 11).

En los casos de apendicitis más evolucionadas se añaden además otros hallazgos como:

Visualización de áreas hipoecogénicas en la submucosa del apéndice: la pérdida de definición de las capas de la pared indica la presencia de fenómenos isquémicos y gangrenosos, con posibilidad de una perforación inminente (figura 12).

Perforación: el apéndice pierde turgencia, su sección es oval y puede dejar de ser visualizado por quedar digerido en el seno del plastrón (figura 13).

Presencia de plastrón apendicular: es una zona más o menos amplia de hipoecogenicidad mal definida en el seno de la serosa tumefacta y brillante en cuyo interior se puede ver en ocasiones el apéndice o sus restos.

Formación de abscesos que suelen ser difíciles de diferenciar del plastrón e incluso de identificar en el US por la presencia de aire en su interior.

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Figuras 6a y 6b. Apendicitis. Estructura tubular de sección circular con capas no compresible, con diámetro mayor de 7 mm. (Secundario al engrosamiento de sus

paredes).

Figura 7. Apendicitis con líquido libre periapendicular. Apéndice inflamado con pequeña cantidad de líquido periapendicular.

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Figuras 8a y 8b. Apendicitis con aumento de vascularización de la pared. Se muestra el apéndice engrosado y con desestructuración de las capas. En la

imagen anexa el mismo apéndice inflamado con aumento de vascularización de su pared en el estudio con Doppler.

Figura 9. Apendicitis con fecalito. En la imagen se visualiza apéndice inflamado con fecalito en su interior (obsérvese la sombra posterior que deja debido a su

calcificación).

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Figura 10. Líquido rellenando la luz en un apéndice de pared desestructurada.

Figura 11. Adenopatías periapendiculares.

Figura 12. Apendicitis con desestructuración focal de la pared. Apéndice inflamado que muestra una pequeña interrupción de la estructura en capas de su pared, que

indica progresión transmural de la infección y el riesgo de una perforación inminente.

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Figura 13. Apéndice perforado. No se visualiza la punta apendicular en relación con perforación.

Entre las causas de error que conducen a diagnósticos falsos negativos en la ecografía están laapendicitis confinada a la punta del apéndice, laapendicitis retrocecal, la apendicitis perforada (en la que las paredes del apéndice desestructurado no son identificables), el apéndice lleno de gas o un apéndice marcadamente aumentado de tamaño que puedeconfundirse con un segmento de intestino delgado. Entre las causas de error que conducen a diagnósticos falsos positivos en la ecografía se encuentran la posibilidad de resolución espontánea, un apéndice normal de más de 7 mm de diámetro transverso, la confusión de la estructura apendicular con una trompa de Falopio dilatada, con fibras del músculo psoaso con un íleon engrosado, y la inflamación del mesoapéndice, que también aparece en otras patologías como la enfermedad de Crohn o los abscesos tubo-ováricos.3

Tomografía computarizada.

La TC en el diagnóstico de la apendicitis en adultos fue popularizada a finales de 1990 tras la publicación de un estudio prospectivo que proponía el uso de la TC con contraste por vía rectal. Este estudio de Rao y cols se encontró que la TC tenía una exactitud de 98%, aunque la técnica no era la comúnmente utilizada.

Otro estudio prospectivo randomizado de Horton y cols26 en pacientes con síntomas atípicos de apendicitis determinó que la exactitud y fiabilidad de la TC sin contraste era superior a la de la ecografía.

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En la literatura reciente se ha demostrado que el uso de rutina de esta técnica no consigue una mejora estadísticamente significativa en las tasas de apendicectomías negativas. Por el contrario, produce una innecesaria exposición a contraste intravenoso y radiaciones ionizantes de un gran número de pacientes y retrasa la intervención quirúrgica con el consiguiente riesgo de perforación. Concluyen que sólo debe de utilizarse en determinados casos, de forma selectiva.

Pero la controversia en el uso de la TC en la apendicitis todavía no se ha solventado. Se han publicado trabajos que propugnan el uso de rutina de la TC sin contraste, que proporciona un beneficio que supera los riesgos, y dejar el uso de contraste intravenoso para casos especiales.

La TC presenta una mayor sensibilidad (90-100%) y especificidad (68-97%) que la ecografía, aunque tiene sus limitaciones. Se trata de una exploración que somete al paciente a radiaciones ionizantes (por lo que no se debe utilizar en gestantes ni en niños, y de forma especial en mujeres en edad fértil), presenta un mayor coste y tiene una menor sensibilidad en el estudio de pacientes con poca grasa corporal.

No es operador-dependiente pero sí intérprete-dependiente, lo que significa que las imágenespueden ser valoradas por otro explorador en otro momento. Los protocolos son variados dada la controversia en cuanto al uso de contraste oral, rectal, intravenoso y en lo que respecta a la extensión del área a valorar. El contraste oral permite identificar las asas ileales,facilita la identificación del apéndice y ayuda en el diagnóstico de otras posibles patologías. Sin embargo, es desagradable de ingerir en un paciente con dolor abdominal, con frecuencia no se consigue ingerir todo el volumen deseado y la opacificación de todas las asas requiere 1-2 horas de tiempo de tránsito, con el consiguiente retraso en el diagnóstico.

Otra opción es la administración de contraste por vía rectal, que consigue una opacificación del marco colonico y ciego en un tiempo mucho menor. Resulta incómoda y engorrosa, y no siempre se logra la distensión de todo el colon.

El apéndice inflamado capta intensamente contraste intravenoso y esto facilita su identificación en pacientes delgados, apendicitis perforadas o apendicitis precoces. Es de ayuda en la demostración de patología extraapendicular, por lo que se aconseja su administración cuando el paciente tiene una función renal normal.

La exploración limitada a FID es más rápida, más barata y emite menos radiación, pero no se detectan apéndices fuera de la fosa iliaca ni patología extraapendicular, por lo que parece más conveniente extender el estudio a todo el abdomen, incluyendo la pelvis.

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Los criterios de apendicitis en el TC incluyen:

Apéndice mayor de 6 mm en su diámetro máximo. La utilización de contraste intravenoso es útil porque permite demostrar la pared engrosada y con realce circunferencial (figura 14a).

Ausencia de contraste oral en la luz apendicular. Visualización de uno o varios apendicolitos (figuras 14a y 14b). Presencia de cambios inflamatorios en grasa periapendicular, burbujas de

gas extraluminal, colecciones líquidas y/o presencia de adenopatías ileocecales (figura 15).

Como signos secundarios de la apendicitis se encuentran engrosamiento de fascias cercanas, aumento difuso de densidad en el mesenterio adyacente o engrosamiento secundario de las paredes del ciego.

Figuras 14a y 14b. Apendicitis. Corte axial y reconstrucción coronal oblicua de TC, con apéndice inflamado mayor de 10 mm que sale del ciego; aumento de

densidad de la grasa periapendicular y fecalitos.

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Figura 15. Apendicitis con fecalito. Corte axial de abdomen en FID, El recuadro muestra el apéndice de paredes engrosadas con un fecalito en su interior y una

alteración de la grasa adyacente.

Se descarta apendicitis cuando se observa que el apéndice está completamente lleno de contraste o de aire, su diámetro máximo es menor a 6 mm, la pared apendicular es menor de 2 mm8,35, o no existe inflamación periapendicular. Tampoco si el apéndice aparececolapsado o no se visualiza, siempre que no existan alteraciones periapendiculares.3

Estudio por imágenes.

El principal valor de la radiografía simple de abdomen,reside en colaborar en el diagnóstico diferencial deotras patologías. Puede mostrar distensión o un nivel hidroaereo a nivel del íleon terminal. También se puede observar la presencia de un fecalito o aire en la luz del apéndice.

A pesar de la existencia de muchas publicaciones que se han referido a la utilización de la ecografía en el diagnóstico de la apendicitis aguda, no se ha logrado demostrar hasta la fecha, que su uso en forma sistemática aporte más información que la obtenida con el cuadro clínico o sea suficiente para definir un diagnóstico. Orr y col. realizaron una meta-análisis cuyo objetivo era evaluar la performance de la ecografía y su utilidad en el diagnóstico de los casos potenciales de apendicitis aguda. Hallaron que la sensibilidad y especificidad promedio de la ecografía fue de un 84,7% y 92,1% respectivamente, y concluyeron que: no debe ser utilizada en los pacientes que tiene una signo-sintomatología clásica por su alto índice de falsos negativos, que su mayor utilidad estaría dada en los pacientes que

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se presentan con duda diagnóstica y que no es recomendada en los pacientes con baja sospecha clínica de apendicitis dado su alto índice de falsos positivos que tiene en este grupo. También se debe tener en cuenta que a pesar que la ecografía es un método auxiliar muy accesible, sus resultados dependen, al igual que la evaluación clínica, de la experiencia del operador.

La tomografía computada ha demostrado ser el estudio complementario de mayor eficacia para el diagnóstico de apendicitis aguda, permitiendo no solo realizar el diagnóstico, sino también mostrar sus complicaciones y hacer diagnósticos diferenciales. Sin embargo su mayor costo, la necesidad de exponer al paciente a medios de contraste, y a las radiaciones hacen que su realización en forma rutinaria no esté justificada. Su indicación quedaría reservada a los casos de pacientes de alto riesgo (ancianos, inmunosuprimidos, niños), donde el diagnóstico no es claro y el riesgo de perforación es más alto. También cuando se requiera descartar otra patología de tratamiento no quirúrgico o ante la sospecha de un plastrón apendicular.4

Laparoscopía.

El uso de la laparoscopia en la evaluación del abdomen agudo ha sido motivo de interés en los últimos tiempos.

Su uso en el diagnóstico de la apendicitis aguda tiene valor en los casos de duda diagnóstica, principalmente en los pacientes de sexo femenino que pueden presentar cuadros de origen ginecológico de fácil solución laparoscópica.

Su principal desventaja es su carácter invasivoy que requiere anestesia general.4

Diagnósticos diferenciales.

Los diagnósticos diferenciales de la apendicitis aguda incluyen prácticamente a todas las patologías que puedan cursar con dolor abdominal. Es tan preocupante tener un índice de diagnóstico menor al 85% como mayor al 95%. Uno por la posibilidad de estar realizando operaciones innecesarias y otro por estar pasando por alto cuadros de apendicitis que deberían ser resueltos en forma quirúrgica.

Las situaciones más frecuentemente encontradas durante una operación por un presunto diagnóstico de apendicitis aguda, incluyen: adenitis mesentérica, ausencia de enfermedad orgánica, patologías de origen ginecológico (enfermedad

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inflamatoria pélvica, ruptura de quistes o folículos, endometriosis, embarazo ectópico) y la gastroenteritis aguda.

Otros diagnósticos diferenciales son: diverticulitis de Meckel, invaginaciones intestinales (en los niños menores de 2 años), úlcera péptica perforada, patologías de origen urinario (infección, litiasis), enfermedad de Crohn, diverticulitis colonica, tumores de ciego y apéndice, colecistitis aguda, pancreatitis, infecciones por citocitomegalovirus (en inmunocomprometidos) y patologías extraabdominales como la neumonía basal derecha en los niños y las alteraciones a nivel de los genitales masculinos (epididimitis, torsión testicular).4

Tratamiento.

El tratamiento de elección de la apendicitis aguda es la apendicectomía, con lavado y drenaje de las colecciones que puedan presentarse.

Existe un bajo porcentaje de casos donde el diagnóstico se realiza en forma tardía y es posible encontrar un proceso localizado en la fosa ilíaca derecha conocido como plastrón apendicular, que puede o no, presentarse con un absceso. En estos casos el tratamiento quirúrgico inmediato esta controvertido. Existen cirujanos que proponen el tratamiento quirúrgico agresivo al momento del diagnóstico, pero la mayoría se inclina por un tratamiento conservador (antibióticoterapia endovenosa y drenaje percutáneo del absceso) y eventual apendicetomía posterior si recurren los síntomas.

La preparación preoperatoria incluye la hidratación parenteral y antibiótico terapia. El tratamiento preoperatorio con antibióticos debe instituirse de rutina y se debe continuar en el postoperatorio de acuerdo a los hallazgos intraoperatorios.

La apendicetomía puede realizarse hoy tanto por vía abierta como por vía laparoscópica.4

Diagnóstico diferencial.

Si el paciente presenta sintomatología de Murphy el diagnóstico es fácil. Si esta sintomatología se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al inicio de 39°C o más, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe, amigdalitis, procesos virales.

Cuando el síndrome es muy doloroso y rápidamente evoluciona a peritonitis, pensar en perforación de úlcera gastroduodenal.

El diagnóstico diferencial se debe realizar con todas las patologías abdominales y las más frecuentes son:

Neumonía basal derecha.

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Peritonitis primaria. Colecistitis aguda. Diverticulitis de Meckel. Adenitis mesentérica. Parasitosis intestinal. Divertículos. Perforación tífica Gastroenterocolitis aguda. Enteritis regional. T.B.C. peritoneal. Tumoraciones Litiasis renal o ureteral. Infección urinaria. Quiste de ovario a pedículo torcido. Embarazo ectópico. Perforación uterina. Endometritis. Eclosión de óvulo. Púrpura de Henoch Schonlein Hernia inguinal o crural incarcerada. Uremia.6

Tratamiento.

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnóstico presuntivo, por lo cual no se deben dar antálgicos ni antibióticos previos.

El tratamiento es la apendicectomía, sin embargo se debe considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y postoperatorio.

Tratamiento preoperatorio.

Todo paciente debe ser evaluado completamente; iniciándose un tratamiento de hidratación endovenosa que puede durar de 2 a 4 horas.

Tratamiento operatorio.

Tratamiento operatorio convencional.

El objetivo estará centrado en resecar el órgano enfermo y si existe una peritonitis se procederá además a lavar y drenar la cavidad abdominal, la vía de abordaje dependerá del estado del proceso. En los procesos de pocas horas de evolución, bastará una incisión de Mac Burnney o una incisión transversa a lo Roque Davis (Arce)

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Si el proceso tiene varias horas o días de evolución, será necesario abordar con una incisión amplia (Paramediana derecha, transrectal infraumbilical) que permita una buena exéresis, un buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.

La extirpación del apéndice puede ser en forma clásica con sección del meso apendicular y su arteria y luego sección del apéndice desde su base previa ligadura de la misma, a su vez el muñón apendicular puede ser dejado libremente o ser invaginado mediante una jareta.

Cuando la apendicitis está complicada se debe dejar drenaje con salida diferente a la herida operatoria.6

Tratamiento por vía Laparoscópica.

En la actualidad se emplea la técnica laparoscópica para el tratamiento quirúrgico de las diferentes formas de la apendicitis, aprovechando que dicha técnica ofrece un buen campo operatorio, una excelente iluminación, permite un completo lavado de la cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la posibilidad de absceso residual. Como las pequeñas incisiones no contactan con el pus ni con la pieza operatoria, no se infectarán, no habrá o serán mínimas las posibilidades de infección de herida operatoria, la pequeñez de las incisiones también minimiza la posibilidad de eventración.6

2.3 Marco conceptual.

Técnica quirúrgica en apendicetomía abierta.

Las variedades de presentación de la apendicitis aguda, los hallazgos intraoperatorios que el cirujano puede encontrar, así como las variantes anatómicas hacen que la apendicectomía por vía abierta o convencional no sea siempre un procedimiento sencillo. La gran cantidad de diagnósticos diferenciales posibles hacen que todo cirujano que lleve a cabo esta intervención deba estar en condiciones de resolver los hallazgos en caso de error diagnóstico.

Vías de abordaje.

Existen múltiples tipos de incisiones descriptas para abordar el apéndice cecal. La empleada más comúnmente es la incisión de Mc Burnney. Existen también otras vías de abordaje oblicuas, pararrectales y transversas, menos utilizadas en la actualidad que describiremos someramente. (Fig. 16). Ante la duda diagnóstica, la incisión mediana infraumbilical brinda un campo suficiente para la exploración abdominal, pero es en estos casos donde la laparoscopia ofrece el beneficio de certificar el diagnóstico y permite realizar una incisión menor según la localización del apéndice o, directamente, la apendicectomía por vía laparoscópica.

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La incisión de Mc Burnney se realiza cortando la piel y el tejido celular subcutáneo siguiendo la dirección de las fibras del oblicuo mayor. La incisión pasa por el punto de Mc Burnney que se encuentra en la unión del tercio externo y los dos tercios internos de una línea que une el ombligo con la espina ilíaca antero superior. La incisión de la aponeurosis del oblicuo mayor se realiza siguiendo la misma dirección (Fig. 17). Se procede a continuación a divulsionar las fibras musculares de los músculos oblicuos mayor, menor y transverso, como si fueran uno solo con pinzas de hemostasia hasta llegar a la fascia tranversalis (Fig. 18). Se colocan entonces dos separadores angostos y se procede a la divulsión de todas las capas musculares en el sentido de la incisión con una sola y firme maniobra (Fig. 19). Una vez separados los músculos se colocan dos separadores anchos y se procede a tomar el peritoneo con dos pinzas, cuidando de no tomar las vísceras que se encuentran debajo del mismo. La apertura del peritoneo se realiza con bisturí y se continúa con tijera (Fig. 20).

Otras incisiones oblicuas son las de Roux, Sonnenburg y Albanese.

La incisión de Jalaguier es una laparotomía pararrectal derecha infraumbilical. La incisión en la piel se realiza en forma vertical sobre la vaina anterior de los rectos dos centímetros por dentro de su borde externo. Una vez abierta la piel y el celular, se secciona la vaina anterior del recto siguiendo la misma dirección de la piel. Seccionada la aponeurosis, se separa el recto de la misma y se lo tracciona con 2 separadores por su borde externo hacia la línea media. Al quedar expuesta la vaina posterior del recto se la secciona verticalmente junto con el peritoneo.

Otras incisiones paramedianas utilizadas para abordar el apéndice son las de Battle-Kammerer y Lennander.

Apendicectomia.

Una vez abierto el peritoneo, es útil realizar una exploración digital para identificar la posición del apéndice. Visualizado el ciego, se lo toma con una gasa mojada y se lo tracciona hacia la herida para localizar la base apendicular (Fig. 21).

La base apendicular se encuentra en la unión de las bandeletas del ciego por debajo del ángulo ileocecal. Una vez localizada la base, si el apéndice se encuentra libre, se procede a exteriorizarlo. A continuación se pasa una pinza curva a través del mesoapéndice tan cerca del apéndice como sea posible y se liga y secciona el meso a un centímetro de la ligadura (Figs. 22 y 23). Se debe cuidar durante esta maniobra de no tomar el apéndice con pinzas traumáticas para evitar que el mismo se desgarre.

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Cuando el apéndice esta liberado, se lo levanta por su meso seccionado y se procede a realizar la forcipresión de la base apendicular sobre la cual se coloca una ligadura de catgut. Cinco milímetros por encima de la ligadura se coloca una pinza de Kocher y se secciona el apéndice (Fig. 24) (Apendicectomía típica). Si una vez individualizado el apéndice este presenta adherencias al ciego o al peritoneo, se deberá realizar una ligadura escalonada del meso hasta liberarlo por completo (Apendicectomía atípica).

La jareta invaginante para la base apendicular puede realizarse en casos en que exista una friabilidad de los tejidos a este nivel de la base apendicular (Fig. 25). En casos extremos donde el compromiso del ciego es importante y el cirujano considera que el riesgo de fístula es alto, se podrá realizar una cecostomía.

Otra posibilidad es que el cirujano encuentra que el apéndice es subseroso o retroperitoneal. En estos casos puede ser necesario abrir el parietocólico derecho para movilizar el ciego. La primera maniobra en estos casos es ligar la base apendicular pasando una pinza curva a nivel de la base y luego de la forcipresión se liga de igual forma que en la apendicectomía típica (Fig. 26). Sección del apéndice. Una vez seccionado el apéndice se procede a separarlo del ciego, ligando los vasos apendiculares en la medida que se vayan presentando (Apendicectomía retrograda).

Luego de la apendicectomía se lava profusamente y se procede a cerrar el peritoneo con un surget hilo reabsorbible.

De ser necesario se aproximan los planos musculares con puntos separados en U, y por último se cierra la aponeurosis del oblicuo mayor con una sutura continua (Fig. 27). En los casos que hay certeza de contaminación de la herida se la puede dejar abierta o aproximar la piel con un par de puntos separados.4

Incisión de Mac Burnney

(Figura 16)

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Apertura de la aponeurosis.

(Figura 17)

Divulsión de los planos musculares 1

(Figura 18)

Divulsión de los planos musculares 2

(Figura 19)

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Apertura del peritoneo

(Figura 20)

Identificación del ciego

(Figura 21)

Exteriorización del ciego

(Figura 22)

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Ligadura del mesoapendice

(Figura 23)

Ligadura del mesoapendice

(Figura 24)

Sección del apéndice

(Figura 25)

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Apendicectomia retrograda

(Figura 26)

Cierre de la aponeurosis

(Figura 27)

Técnica quirúrgica en apendicectomia laparoscópica.

La aparición de la laparoscopía y su utilización en el abdomen agudo quirúrgico, no solo significo un cambio importante a la hora del diagnóstico de la apendicitis aguda, sino también en su tratamiento. Según los reportes mundiales y la experiencia personal desarrollada, el abordaje laparoscópico presenta ventajas en cuanto a morbilidad postoperatoria, tiempo de interacción y retorno a la actividad laboral, que han llevado a la generalización de su uso en los últimos años. La técnica laparoscópica está demostrando que en la medida que los cirujanos se capaciten en ella ofrece diversas ventajas entre las que se destacan la posibilidad de efectuar una exploración abdominal más completa en los casos de error en el

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diagnóstico, la posibilidad de realizar una apendicectomía “profiláctica” con mínima morbilidad, el menor porcentaje de infección de las heridas y todos los beneficios de la cirugía mínima mente invasiva. Otra ventaja observada es reconocer la posición anómala de cuadros de apendicitis encontradas en hipocondrio derecho vecinas al hígado, retrocecales, retroileales, de posición pélvica e incluso en fosa ilíaca izquierda, lo que hubiera exigido una amplia extensión de la herida inicial o en su defecto realizar una segunda incisión.

Sin embargo, el cirujano debe estar capacitado para resolver por ambas técnicas los cuadros de apendicitis aguda o cualquier otra patología, por cuanto existen algunas contraindicaciones para realizar una cirugía laparoscópica, o la necesidad de convertir durante la intervención.

Vía de abordaje.

Con el paciente en decúbito dorsal, el cirujano y el ayudante se sitúan a la izquierda del paciente y el equipo de laparoscopia a la derecha. La posición y el número de trócares pueden variar según necesidad. En nuestra experiencia, la utilización de tres trócares, dos de 10 mm y uno de 5 mm, alcanza para resolver la mayoría de los casos (Fig. 28). El primer trocar es de 10 mm y se coloca subumbilical. Se realiza entonces una laparoscopia exploradora, preferentemente con una óptica de 30° y se confirma el diagnóstico preoperatorio. A continuación se colocan los dos trocares restantes, uno suprapúbico y otro en el cuadrante inferior izquierdo, cuidando de no lesionar la arteria epigástrica.

Apendicectomia.

La primera maniobra consiste en la localización del apéndice, esto es sencillo en la mayor parte de los casos, pero puede resultar dificultoso cuando el apéndice es retrocecal o subseroso. En estos casos puede ser necesario la apertura y disección del parietocólico derecho y la movilización del ciego. Una vez localizado el apéndice, se lo toma con una pinza de prensión a traumática, preferentemente del meso para evitar lesionar el mismo, y se lo lleva hacia el cenit para exponer el mesoapéndice (Fig. 29).

Esta disección puede requerir la liberación de adherencias que deben ser realizadas con maniobras delicadas debido a la fragilidad de los tejidos inflamados. En los casos en que la disección del apéndice sea dificultosa y no se logre individualizar correctamente la base apendicular, se debe tener siempre presente la posibilidad de convertir la cirugía a un procedimiento convencional para evitar lesiones o dejar un segmento del apéndice por una identificación

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errónea de su implante en el ciego. La sección del mesoapéndice puede realizarse mediante la utilización de un cauterio bipolar o bisturí armónico. Otras alternativas pueden ser la ligadura escalonada con clips o con sutura mecánica (Fig. 30).

Una vez liberado el apéndice de su meso y disecado hasta su base, se colocan entonces dos ligaduras a 3-4 mm de su implantación en el ciego y se secciona con tijera entre las mismas (Fig. 31). Cuando la base apendicular es friable es posible realizar unos puntos invaginantes.

Para retirar el apéndice del abdomen se lo debe extraer en bolsa para evitar la contaminación de la herida (Fig. 32). Si se observó la presencia de absceso o peritonitis está indicado realizar un lavado de la cavidad peritoneal rotando las posiciones del paciente para lograr un mejor resultado.4

Incisiones para la apendicectomia laparoscópica

(Figura 28)

Exposición del mesoapéndice

(Figura 29)

42

Ligadura del mesoapéndice

(Figura 30)

Ligadura de la base apendicular

(Figura 31)

Extracción del apéndice en bolsa

(Figura 32)

43

CAPITULO III HIPOTESIS Y VARIABLES.

3.1 Hipótesis global.

La apendicitis aguda es la enfermedad quirúrgica más frecuente, siendo la apendicectomia laparoscópica el procedimiento más utilizado y con menos complicaciones.

3.2 Hipótesis derivada.

Las complicaciones de la apendicetomía abierta es mayor que la apendicectomia laparoscópica en el Hospital Vitarte.

Las complicaciones de apendicetomía laparoscópica es menor en relación de la apendicectomia abierta en el Hospital Vitarte.

La apendicectomia laparoscópica es el procedimiento quirúrgico más usado y tiene menos complicaciones que la apendicectomia abierta en el Hospital Vitarte.

3.3 Variables.

3.3.1. Variable dependiente.

Apendicitis aguda.

44

3.3.2. Variable independiente.

Edad. Sexo. Diagnóstico de ingreso (pre-operatorio). Diagnóstico de egreso (post-operatorio). Complicación quirúrgica. Tipo de cirugía empleada

Variable dependiente.

45

Variable independiente.

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CAPITULO IV METODOLOGÍA.

4.1 Tipo de investigación.

47

Es un estudio observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal de cohortes.

4.2 Método de investigación.

Se revisarán las historias clínicas y los reportes operatorios de los pacientes intervenidos quirúrgicamente con el diagnostico de apendicitis aguda en el servicio de cirugía del Hospital Vitarte en el periodo de Agosto a diciembre del 2013.

4.3 Población y muestra.

Población:

Representada por todos los pacientes que acudieron al Hospital Vitarte al servicio de emergencia de Cirugía General por presentar apendicitis aguda y sometidos a Apendicectomia abierta y Laparoscópica en el periodo de Agosto a Diciembre del 20013, quedando establecida una población de 100 pacientes adultos, tanto de sexo masculino y femenino.

Muestra:

Constituida por las Historias clínicas de 100 pacientes adultos mayores con diagnóstico de apendicitis aguda intervenidos quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía General del Hospital Vitarte por Apendicectomia abierta y Laparoscópica, en el período de Agosto a Diciembre del 2013, extraídas al azar.

4.4 Técnicas de recolección de datos.

Instrumento: Ficha de recolección de datos. Fuente: Archivo de Historia clínica del Hospital Vitarte.

4.5 Técnica de procesamiento de datos.

La recopilación de la información de datos se realizara a través del Servicio de archivo, área de estadística e informática e historia clínica del servicio de cirugía general del Hospital Vitarte, previa aprobación de la solicitud para realizar el trabajo de investigación.

Luego de la recolección de datos se procesara en forma manual en tablas de código y tablas matriz para obtener resultados en graficas.

4.6 Bioética.

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Para la realización del estudio de investigación se tomara en cuenta los principios

éticos, haciéndose énfasis en la autonomía y privacidad de los pacientes.

- La fuente de recolección de dato será las historias clínicas de los pacientes.

- Se considerara necesario contar con la autorización de la institución

mediante proveído de la Dirección.

- La información obtenida será utilizada únicamente para el estudio.

- Los nombres de las usuarias y la información se utilizaran en forma

confidencial.

- Debido al tipo de estudio no es necesario la firma de consentimiento

informado.

- Este proyecto de investigación no transgrede las normas estipuladas en la

declaración de Helsinki.

4.7 Análisis de resultados.

Para el análisis de resultados se utilizara:

Medida de resumen: La media aritmética, la mediana, moda, percentiles y desviaciones estándar, para demostrar las características de la muestra.

Medida de asociación: Chi-cuadrado, para identificar si las variables presentan alguna relación significativa.

Recolectada la información será tabulada manualmente y para datos estadísticos con la base de datos SPSS V.15 presentados graficas con el programa Word.

Para la interpretación, discusión y análisis de resultados, se tendrá en cuenta las variables de estudio, la formulación del problema, los objetivos e hipótesis planteados.

CAPITULO V ADMINISTRACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.

5.1 Recursos humanos.

Se coordina con el servicio de cirugía, oficina de estadística y la aprobación del trabajo tesis por la dirección y área de investigación del Hospital Vitarte.

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5.2 Recursos materiales.

Los recursos materiales es autofinanciado por el mismo investigador.

5.3 Presupuesto.

MATERIALES COSTOS

Libreta de apuntes. S/. 3.00

Lapicero. S/. 3.00

Impresión. S/. 60.00

Folder y faster. S/. 10.00

Papel bond. (100 hojas) S/. 15.00

Subtotal 1 S/. 91.00

SERVÍCIOS COSTOS

Movilidad. S/.25.00

Refrigerios. S/. 50.00

Anillado. S/. 40.00

Empastados. S/. 10.00

CD. S/. 15.00

Internet. S/. 25.00

Telefonia cellular. S/. 10.00

Otros gastos. S/. 20.00

Subtotal 2 S/. 190.00

TOTAL. S/. 281.00

5.4 Cronograma de actividades.

ACTIVIDADES / MESES E F M A M J J A S O N D

50

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

X

MARCO TEÓRICO

X X

HIPÓTESIS Y VARIABLES

X

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

X

ADMINISTRACIÓN DE LA INVESTIGACION

X

BIBLIOGRAFÍA Y ANEXOS

X X

PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN: X

REVISION DEL PROYECTO DE INVESTIGACION

X X

EJECUCION DEL PROYECTO DE INVESTIGACION

X X X

PRESENTACION Y EXPOSICION DEL PROYECTO DE INVESTIGACION X

5.5 Resultados:

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La población objetiva atendida por apendicitis aguda por el servicio de cirugía está representada en un 60% en el distrito de Vitarte, seguido de Huachipa por 20%, Chosica 10% y San juan de

Lurigancho de un 10%.

La ocupación de la población objetiva a tendida por el servicio de cirugía está representada por el 45% de trabajadores (independientes – dependientes), 35% por ama de casa, 15% por estudiantes

superiores y 5% estudiante en etapa escolar.

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En condiciones de genero el 57.5% está representado por el sexo masculino y el 42.5% por el sexo femenino.

El diagnostico operatorio es de 59% apendicectomia abierta y 45% por apendicectomia laparoscópica.

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El 96.86% representa las apendicectomias sin complicaciones y el 3.15% las apendicectomias con complicaciones.

Las complicaciones post operatorias de la apendicitis aguda por apendicectomia abierta es de 2.7%,de los cuales los pacientes presentaron después de 3 días post operados como dolor abdominal sobre todo en zona

de herida operatoria, fiebre, signo de flogosis, presencia de secreción serohematica de mal olor, diarreas, nausea y vómitos remitiendo posteriormente con tratamiento médico. El 0.45% está representado por

apendicectomia laparoscópica por presentar dolor en herida operatoria, fiebre, náuseas y diarreas.

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El 1.35% de las historias clínicas revisadas están incompletas, falta de información del paciente y falta de hoja de informe médico post operatorio de sala de operaciones y el 0.45% resulta de

información según informe médico post operatorio por apendicitis aguda, resultando un quiste de ovario a pedículo torcido, siendo atendido por el servicio de cirugía y ginecología en sala

operatoria.

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DISCUSIÓN

Cuando se inició el estudio, todos los pacientes se hospitalizaron durante el periodo de agosto a diciembre del 2013.

La apendicectomía laparoscópica sigue siendo un tema de discusión. La gran mayoría de estudios de los últimos 10 años, tanto retrospectivos como prospectivos, se han inclinado a favor de la cirugía laparoscópica porque disminuye el trauma, el dolor posoperatorio y la estancia hospitalaria, se explora la cavidad abdominal completamente, mejora la tasa de infecciones posoperatorias y, por lo general, tiene mejores resultado cosméticos.

En este trabajo se evidencia que la laparoscopia disminuye significativamente la tasa de infección en el sitio operatorio; no obstante, no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al dolor posoperatorio ni al tiempo de estancia hospitalaria.

El diagnóstico de la apendicitis es y será clínico es alta la tasa de ecografías en relación con la evaluación inicial por medicina general de urgencias, con la intención de precisar el diagnóstico en forma precoz para descongestionar el servicio y evitar su colapso. Por protocolo del Servicio de Cirugía, se solicitan imágenes en casos dudosos; la TC se reserva para pacientes obesos, con enfermedades concomitantes o con cuadro clínico atípico.

A pesar de que el menor tiempo quirúrgico se obtuvo con la apendicectomía laparoscópica, la media de tiempo de los dos grupos fue mayor, lo que coincide con la literatura médica internacional; esto se relaciona con la experiencia, la mayor frecuencia de la apendicitis complicada y el uso de insumos no rutinarios en el inicio de la experiencia con la técnica laparoscópica. Sin embargo, al comparar la media de tiempo con otros estudios, fue menor.

A pesar de que la técnica laparoscópica es menos invasiva, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el dolor posoperatorio entre ambas técnicas, contrario a lo observado en muchos estudios, por lo menos, durante las primeras 24 horas. Interpretamos esto como una imprecisión en la historia clínica, al diferenciar el dolor de las heridas del causado por el neumoperitoneo en la apendicectomía laparoscópica, pues no correspondía con la evolución clínica de muchos de los pacientes intervenidos por laparoscopia.

Las complicaciones infecciosas de la herida fueron significativamente menores en la apendicectomía laparoscópica, debido a que el apéndice se extrae dentro de los trocares y no tiene contacto directo con los bordes de la herida.

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Al tener en cuenta factores como la hora de la cirugía y el tiempo de hospitalización, entre otros, no se encuentra sino la relación descrita anteriormente, la cual favorece la apendicectomía abierta. Sin embargo, hay que analizar los costos, no solo de la técnica, sino también, los del periodo posoperatorio.

57

CONCLUSIONES

Los resultados de este estudio demuestran que hay una diferencia significativa en la disminución de la infección del sitio operatorio con la apendicectomía laparoscópica, con un “incremento” en los costos y en el tiempo quirúrgico. Consideramos que se requieren estudios ciegos de asignación aleatoria, que permitan sacar conclusiones sobre el costo-beneficio y la aplicación de la técnica laparoscópica, resaltando las bondades generales de la mínima invasión y por estadio, en el tratamiento de la apendicitis.

Existen múltiples factores que constituyen causa para la complicación de una apendicitis aguda en todos los pacientes atendidos en el servicio de cirugía del Hospital de Vitarte.

La presencia de algunas condiciones así como la procedencia, la automedicación o falta de conocimiento de la naturaleza de la enfermedad son factores que dificultan o retrasan el diagnóstico de apendicitis debido a que los signos y síntomas clásicos, suelen ser enmascarados porque estas condiciones producen algún grado de inmunosupresión que hace a los pacientes menos sintomáticos.

El tiempo de enfermedad prolongada al momento del ingreso al hospital y la demora innecesaria en la programación para la cirugía por falta de disponibilidad de sala de quirófano, set de cirugía y anestésicos constituyen factores importantes y terminantes para la complicación de las apendicitis agudas.

Sin lugar a dudas las tendencias van en aumento en la preferencia del cirujano por la vía laparoscópica, los resultados más recientes muestran índices de complicaciones menores que con la cirugía abierta, especialmente menor número de infección de heridas, estancia hospitalaria más corta, recuperación más rápida, menor tiempo de incapacidad, integración a las actividades normales más rápido, mejores resultados estéticos, menor incidencia de hernias postincisionales, igual o menor número de abscesos residuales y en realidad el único argumento válido en el momento actual es su mayor costo.

Sin embargo, creemos que el factor más importante es el entrenamiento adecuado del cirujano en esta técnica. Con experiencia las complicaciones son menores, el tiempo quirúrgico es semejante y en pacientes obesos puede ser menor.

La cirugía abierta sigue siendo una excelente opción en los sitios donde no se cuente con equipos de laparoscopia las 24 horas del día, o bien el cirujano no esté familiarizado con esta técnica.

58

El abordaje por vía laparoscópica debe convertirse en el tratamiento de elección de la apendicitis aguda, ya que contando con una endocámara permite la visualización directa de toda la cavidad, en los casos que esta se complique con peritonitis generalizada y se necesite realizar un búsqueda exhaustiva de focos purulentos para poder abordarlos y proceder al lavado y remoción de placas de fibrina, o cuando el caso desde el punto de vista clínico-quirúrgico no esté muy claro.

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RECOMENACIONES

Todos los pacientes que llegan al hospital por dolor abdominal deben ser evaluados por el cirujano de guardia y cuando se tenga el diagnóstico de apendicitis aguda procurar proceder con la intervención a la brevedad posible.

Dar importancia y ser muy delicados en la elaboración de las historias clínicas siguiendo una guía para mejorar la detección o diagnóstico oportuno y con ello su tratamiento quirúrgico.

Debe considerarse que todo paciente que llega a la emergencia con dolor abdominal debe ser sospechoso de apendicitis aguda mientras no se demuestre lo contrario.

Evitar las múltiples complicaciones que puedan presentarse durante el post-operatorio.

Si bien la apendicectomía laparoscópica presenta muchos beneficios, es posible que no convenga para algunos pacientes. Una apendicitis no perforada que se diagnostica en forma temprana por lo general se puede extirpar por vía laparoscópica. La apendicectomía laparoscópica es más difícil de realizar si hay una infección severa o si el apéndice se ha perforado. Es posible que en dichos pacientes sea necesario efectuar un procedimiento a cielo abierto en el que se use una incisión mayor a fin de quitar de modo seguro el apéndice infectado.

Teniendo en cuenta los beneficios: corta estadía hospitalaria, menores complicaciones con respecto a la herida quirúrgica, movilización y realimentación oral precoz, poco ausentismo laboral, y en el caso de los pacientes obesos evitando un herida quirúrgica importante, deberían satisfacerse todas las expectativas de cualquier cirujano en formación de los servicios de cirugía de los hospitales públicos.

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Revista Horizonte médico, volumen 11, número 1, enero – Junio 2011: Apendicitis aguda: incidencia y factores asociados, Hospital Nacional Dos de mayo, lima – Perú 2009.

2. Apendicectomia laparoscópica vs abierta, revista de Colombia, 2012: MOSQUERA Manuel, KADAMANI Akram, Pacheco Maikel, VILLARREAL Ricardo, AYALA Juan Carlos, FAJARDO Lina Paola, PRIETO Mauricio, GARCÍA Oscar, CONTRERAS Haylmanrth, SÁNCHEZ Gabriel, HERRERA David, GARCÍA Jorge.

3. Diagnóstico por imágenes, Apendicitis aguda, Hospital Universitario La Princesa, Servicio de Radiodiagnóstico, Unidad de Cuidados Intensivos, PENA FERNANDEZ, PARRA GORDO, MULA REY, Setiembre 2008.

4. Patología quirúrgica del apéndice cecal, CASTAGNETO Gustavo Horacio, Hospital británico, Buenos Aires, pagina 1 – 11.

5. Complicaciones de la apendicectomía por apendicitis aguda, RODRIGUEZ FERNANDEZ Zenén, Especialista de II Grado en Cirugía General. Máster en Informática en Salud. Investigador Agregado. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente «Saturnino Lora». Santiago de Cuba, Cuba, 2006.

6. Apendicitis aguda, Cirugía general, PUJADA WONG Pedro, MORÓN ANTONIO Pedro, ESPINO VEGA Carlos, ARÉVALO TORRES Carlos, VILLASECA CARRASCO Raúl, Universidad Mayor de San Marcos, Lima, PERÚ.

7. Apendicectomia por cirugía de invasión mínima, Cirugía de invasión mínima en gastroenterología, VILLAZÓN DAVICO Oscar, ESPINOSA JARAMILLO Adriana, CÁRDENAS CASTAÑEDA Oscar, VALDES CASTAÑEDA Alberto, Hospital Ángeles de las Lomas, México, 2004.

8. Apendicectomia abierta vs laparoscópica, CHOUSLEB K. Alberto, SHUCHLEIB C. Ariel, SHUCHLEIB CH. Samuel, Cirugía general, Vol. 32, Suplemento 1, 2010.

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ANEXOS

Anexo 01: Ficha de recolección de datos.

ASOCIACIÓN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIA DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

COMPLICACIONES DE LA APENDICECTOMIA ABIERTA VS LAPAROSCOPICA EN PACIENTES ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL VITARTE DURANTE EL PERIODO DE AGOSTO A DICIEMBRE DEL 2013.

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

N° Código: Fecha de ingreso: Fecha de egreso:

A. Afiliación. Ocupación: Edad: Sexo:

B. Diagnóstico.

Diagnóstico de ingreso: …………………………………………………………. Diagnóstico de egreso:

Apendicectomia abierta ( )Apendicectomia laparoscópica ( )

C. Complicaciones. Si ( ) No ( )

D. Tipo de complicaciones.1. ………………………………………………………………………………………..2. ………………………………………………………………………………………..3. ………………………………………………………………………………………..4. ………………………………………………………………………………………..

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