SURAT PERMOHONAN

Nomor : , ... 2008Lampiran :1 berkas

Perihal :Permohonan pembutan SKT

Baru

PerpanjanganNomor Rekanan :

Kepada Yth,

Procurement Section

Logistics Department

PT Badak NGL Bontang 75324

Kalimantan Timur

Up. Bapak Fauzi Sharief

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti pendaftaran menjadi rekanan PT Badak NGL di Bontang Kalimantan Timur.

Bersama ini kami lampirkan persyaratan dan dokumen lainnya yang diperlukan beserta pasphoto warna, pimpinan perusahaan kami dengan gambar terakhir dan ukuran 3 X 4 sebanyak 2 lembar.

Demikian permohonan kami dan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur

_________________

Nama/cap Perusahaan

Catatan :

Beri tanda ( yang diperlukan

Kepada Yth.

Kementrian Keuangan RI

Direktorat Jenderal PajakYang bertanda tangan dibawah ini :Nama : 30197 Dede Rahayu

Jabatan : Operator Logistic Section 2Alamat : Kp. Poncol Desa segara Makmur 17211Bertindak untuk Perusahaan :PT.AEM INDONESIAMenyatakan bahwa Surat BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN yang sudah saya terima rusak dan mohon untuk kesediaannya mencetak ulang kembali. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan yang sebenar-benarnya.

Bekasi, 9 Maret 2015

Materai

__________________

Dede RahayuForm 2DJ

DATA ADMINISTRASIA. KANTOR

A.1 PUSAT

Nama Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

No. Telepon / HP:

No. Facsimile/E-mail:

Nama Direktur :

Alamat Direktur :

A.2 CABANG / PERWAKILAN

Alamat Cabang / Perwakilan :

No. Telepon / HP:

No. Facsimile / E-mail :

Nama Kepala Cabang / Perwakilan :

Alamat Kepala Cabang / Perwakilan :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

B.1 AKTA PENDIRIAN PERUSAHAAN

Nama Notaris:

Nomor Akte Notaris :

Tanggal :

B.2 AKTA PERUBAHAN TERAKHIR

Nama Notaris:

Nomor Akte Notaris:

Tanggal:

B.3 KEPUTUSAN MENHUKHAM

Nama Perusahaan :

Nomor :

Tanggal:

, , 2008

(Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur

__________________

Nama/cap Perusahaan

CATATAN :

KANTOR CABANG / PERWAKILAN DILAMPIRI AKTA NOTARIS

DATA ADMINISTRASIC. PAJAK

Surat Pengukuhan Kena Pajak (PKP) :

Tanggal :

No. NPWP :

Tanggal :

C. 1 SPT TAHUNAN

Tgl. SPT :

Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP) :

No. Bukti Setoran Pajak:

Tgl. Bukti Setoran Pajak:

C. 2Laporan Bulanan PPh psl 25

atau psl 21/23 atau PPN

Tgl. Surat Setoran Pajak (SSP) :

No. Bukti Setoran Pajak:

Tgl. Bukti Setoran Pajak:

D. PERIZINAN

No Surat Usaha Izin Perdagangan/SIUP:

Tanggal SIUP :

Nomor Tanda Daftar Perusahaan(TDP):

Berlaku s/d tanggal:

Surat Izin Tempat Usaha (SITU):

Berlaku s/d tanggal:

Surat Ket. Domisili Perusahaan/ HO:

Berlaku s/d tanggal:

, ., 2008

(Nama Perusahaan)

..

Pimpinan/Direktur

__________________

Nama/cap Perusahaan

DATA ADMINISTRASIE. DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN PERUSAHAAN

1.Nama Perusahaan / tempat :

No. Kontrak / tanggal :

Sub bidang pengadaan:

2.Nama Perusahaan / tempat :

No. Kontrak / tanggal :

Sub bidang pengadaan:

3.Nama Perusahaan / tempat :

No. Kontrak / tanggal :

Sub bidang pengadaan:

4. Dan seterusnya, kalau masih ada pengalaman dengan perusahaan lainnya.

, .., 2008

(Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur

__________________

Nama/cap Perusahaan

SURAT PERMOHONAN

Nomor : , ... 2008Lampiran :1 berkas

Perihal :Permohonan Bidang Pengadaan Barang yang didaftar

Kepada Yth,

Procurement Section

Logistics Department

PT Badak NGL Bontang 75324

Kalimantan Timur

Up. Bapak Fauzi Sharief

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendaftarkan .. items (maximum 10 items) sub bidang Pengadaan Barang yang sesuai SIUP Perusahaan kami, dengan Kualifikasi : K / NON KECILAdapun nama sub bidang yang dimaksud adalah sebagai berikut : SHAPE \* MERGEFORMAT

Demikian permohonan kamidan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

(Nama Perusahaan)

..

Pimpinan/Direktur

_________________

Nama/cap Perusahaan

CONTOH STRUKTUR ORGANISASI

Hormat kami,

(Nama Perusahaan)

Pimpinan/Direktur

_________________

Nama/cap Perusahaan

PT ....

NERACA

Per /..../..

(Dalam Rupiah/Dollar)

AKTIVA:

Aktiva Lancar

Rupiah/Dollar

Jumlah Aktiva Lancar

Aktiva Tetap

Jumlah Aktiva Tetap

Aktiva Lain-lain

Jumlah Aktiva Lain-lain

Total Aktiva

PASSIVA:

Pasiva Lancar

Jumlah Hutang

Modal

Jumlah Modal

Total Passiva

PT

Materai Rp 6.000

Pimpinan

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

PHOTO

DILEM SEDIKIT SAJA

PHOTO

DILEM SEDIKIT SAJA

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

FORMULIR PRA KUALIFIKASI

REKANAN PT BADAK NGL BONTANG KALIMANTAN TIMUR

NOMOR NAMA SUB BIDANG PENGADAAN BARANG MAIN GROUP

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Catatan : (*)

Klasifikasi bidang pengadaan dapat dipilih sesuai SIUP, syaratnya jumlah sub bidang tidak lebih 10 items

- Coret yang tidak perlu