rcv 20consenso 202014

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    ENFOQUE DE RIESGO PARA LAPREVENCIN DE ENFERMEDADES

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    E N F O Q U E D E R I E S G O P A R A L A P R E V E N C I N D E E N F E R M E D A D E S C A R D I O V A S C U L A R E S

    13.2.1. Dislipidemia Estatinas Estatinas en personas mayores de 75 aos Inhibidor selectivo de la absorcin de colesterol (Ezetimiba) Fibratos cidos grasos Omega 3 13.2.2. Hipertensin arterial 13.2.3. Diabetes 13.2.5. Antiagregacin plaquetaria 13.3. Adherencia 14. Aspectos prcticos 14.1. Determinar la presencia de factores de riesgo mayores 14.2. Determinacin del riesgo cardiovascular 14.3. Consideraciones especiales 14.4. Frecuencia de controles segn riesgo cardiovascular ANEXO 1. Guas clnica seleccionadas y consultadas para la confeccin de este documento. ANEXO 2.Declaracin de conflictos de inters ANEXO 3. Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) ANEXO 4. Metas para el cumplimiento de los objetivos sanitarios de la dcada la ENS 2011-2020 56ANEXO 5. Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica y medicin de la funcin renal. ANEXO 6. Tablas de Framingham para la estimacin de riesgo coronario a 10 aos adaptadapoblacin chilena. ANEXO 7. Tcnica de medicin de la circunferencia de cintura ANEXO 8.Modelo de cesacin tabquica: A.B.C. Guas clnicas y documentos complementarios

    TABLA DE CONTENIDOSAlgoritmo 1. Estimacin del riesgo cardiovascular 4Glosario de trminos 6Resumen ejecutivo 8Usuarios a los que est dirigida la gua 9Metodologa de elaboracin 91. Introduccin 11 1.1. Descripcin de enfermedades cardiovasculares 11 1.2. Epidemiologa del problema de salud 11 1.3. Objetivos Sanitarios para la Dcada 2011-2020 122. Factores de Riesgo cardiovasculares 133. Riesgo cardiovascular (RCV) 144. Estimacin del riesgo cardiovascular 145. Riesgo cardiovascular alto 15 5.1 Fundamentos de los criterios de riesgo cardiovascular alto 16 5.1.1. ECV ateroesclertica documentada 16 5.1.2. Diabetes mellitus 16 5.1.3. Enfermedad Renal Crnica 17 5.1.4. Hipertensin arterial refractaria 18 5.1.5. Dislipidemia severa 196. Estimacin del Riesgo en personas sin criterios clnicos de alto riesgo 207. Factores que modifican la estimacin del Riesgo cardiovascular 21 7.1. Fundamentos 21 7.1.1. Antecedente de ECV prematura en familiares de primer grado 21 7.1.2. Sndrome metablico 218. Riesgo cardiovascular en edades extremas 23 8.1. Riesgo cardiovascular en personas menores de 35 aos 23 8.2. Riesgo cardiovascular en personas de 75 aos y ms 239. Riesgo cardiovascular a lo largo de la vida 2410. Riesgo cardiovascular en la mujer 25 10.1. Anticonceptivos hormonales 25 10.2. Sndrome de ovario poliqustico 26 10.3. Embarazo 26 10.4. Menopausia 26 10.5. Terapia de remplazo hormonal (TRH) 2711. Marcadores de riesgo no tradicionales 2812. Metas teraputicas segn riesgo cardiovascular 29 12.1. Fundamentos de las metas 29 12.1.1. Metas de colesterol 29

    12.1.2. Metas de presin arterial 31 12.1.3. Metas de presin arterial en personas de 80 aos y ms 31 12.1.4. Metas de control glicmico en pacientes con diabetes 33 12.1.5. Metas enfermedad renal crnica 3313. Tratamiento segn nivel de riesgo cardiovascular 34 13.1. Estilo de vida saludable 34 13.2. Tratamiento farmacolgico 36

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    Tablas de Framingham para la estimacin de riesgo coronario a 10 aosadaptadas a la poblacin chilena

    :

    ..

    ..

    . .

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    .

    .

    .

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    .

    10 11

    1112

    141710

    1110

    1315

    AltoModerado

    Bajo

    10%5-9%< 5%

    RIESGO A10 AOSAlto

    ModeradoBajo

    10%5-9%< 5%

    RIESGO A10 AOS

    1 ECV ateroesclertica documentada: IAM, angina estable/inestable, antecedente de angioplasta y/o bypass aorto-coronario, ACV o AIT, enferme-dad artica ateroesclertica, EAP.2 HTA refractaria: no se logra la meta de PA con el uso de 3 frmacos antihipertensivos en dosis mxima recomendada, de diferentes familias yacciones complementarias, uno de los cuales es un diurtico, o el paciente logra la meta con 4 o ms frmacos antihipertensivos.3 Sndrome metablico definido por la presencia de 3 criterios: CC 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres, PA 130/85mmHg o en tratamientocon antihipertensivos, TG 150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes, HDL190mg/dL

    Estimar RCV a 10 aos segn Tablas de Framingham para la estimacin deriesgo coronario a 10 aos adaptadas a la poblacin chilena, pg 5.

    Riesgo BAJO Riesgo MODERADO Riesgo ALTO

    Tiene 1 o ms criterios que suben una categora de riesgo?1. Antecedente de ECV prematura en familiares de 1 grado:

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    JBS Joint British Societies

    JNC Joint National Commission

    KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes

    MDRD Modification of Diet in Renal Disease

    MINSAL Ministerio de Salud de Chile

    NICE National Institute for Health and Care Excellence

    NZGG New Zealand Guidelines Group

    NVDPA National Vascular Disease Prevention AllianceOMS Organizacin Mundial de la Salud

    PA Presin arterial

    PAD Presin arterial diastlica

    PAS Presin arterial sistlica

    PSCV Programa de Salud Cardiovascular

    RAC Razn albmina creatinina en orina, expresada miligramos de albmina porde creatinina urinaria (mg/g)

    RCV Riesgo cardiovascular

    RPC Razn proteinuria creatinuria

    SGLT2 Sodium Glucose Cotransporter

    SOP Sndrome de ovario poliqusticoTARV Terapia anti retro viral

    TG Triglicridos

    TRH Terapia de reemplazo hormonal

    TZD Tiazolidinedionas

    VFGe Velocidad de filtracin glomerular estimada

    GLOSARIO DE TRMINOSAAA Aneurisma de la aorta abdominal

    AACE American Association of Clinical Endocrinologists

    AAS cido acetil saliclico

    ACC/AHA American College of Cardiology/ American Heart Association

    ACO Anticonceptivos orales

    ACV Ataque cerebrovascularAIT Ataque isqumico transitorio

    APS Atencin primaria de salud

    ARA Antagonista de receptor de angiotensina

    CC Circunferencia de cintura

    CCS Canadian Cardiovascular Society

    CHEP Canadian Hypertension Education Program

    Col-HDL Colesterol-Liporpoteina de alta densidad, (High density lipoprotein )

    Cols. Colaboradores

    Col-LDL Colesterol-Lipoprotena de baja densidad, (Low density lipoprotein)

    CV Cardiovascular

    DG Diabetes gestacionalDM Diabetes mellitus

    ECV Enfermedades cardiovasculares

    EMPA Examen de medicina preventiva del adulto

    CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration

    ERC Enfermedad renal crnica

    ESC/EAS European Society of Cardiology/ European Atherosclerosis Society

    ESH European Society of Hypertension

    FR Factores de riesgo

    GES Garantas Explcitas en Salud

    HbA1c Hemoglobina glicosilada A1c

    HTA Hipertensin arterialHVI Hipertrofia del ventrculo izquierdo

    IAM Infarto agudo al miocardio

    ICC Insuficiencia cardaca congestiva

    IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

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    USUARIOS A LOS QUE EST DIRIGIDA LA GUAEste documento est dirigido a profesionales de salud involucrados en la atencin de personastas, particularmente aquellos que se desempean en la atencin primaria en salud (APS): menfermeras y nutricionistas, en el contexto del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV); especialistas: internistas, cardilogos, diabetlogos, oftalmlogos, nefrlogos y neurlogosdiantes de las carreras del rea de la salud.

    METODOLOGA DE ELABORACINEl documento es una actualizacin de la Implementacin del Enfoque de Riesgo en el ProgrSalud Cardiovascular del Ministerio de Salud de Chile publicado el ao 2009. Considera rdaciones de guas clnicas internacionales sobre RCV, DM, HTA, dislipidemia, ERC y factode organizaciones o sociedades cientficas reconocidas, publicadas entre enero del 2009 y ju2014.

    Para su identificacin, se hizo una bsqueda en las siguientes bases de datos: TRIP databasecy for Healthcare Research and Quality, US Preventive Taskforce, entre otras, adems de loweb de sociedades cientficas distinguidas tales como la American Heart Association, la EuSociety of Cardiology y el National Institute for Health and Care Excellence. Tras esta bsseleccionaron y analizaron un total de 20 guas de prctica clnica, ANEXO 1.

    El trabajo realizado fue asesorado por un comit de expertos, que adems del trabajo a distatravs de comentarios y sugerencias a los borradores, se congreg en tres reuniones presendurante el ao 2014, llegando al consenso publicado.

    Grupo de trabajo

    Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de este documento. La declaracin dflictos de inters se encuentra disponible en el ANEXO 2.

    El Ministerio de Salud reconoce que algunos de los criterios o metas seleccionadas pueden s jeto de discusin, y que estos no representan necesariamente la posicin de cada uno de loscipantes en el CONSENSO.

    Autor principal

    Dra. Mlanie Paccot Magster en Salud Pblica, Depto. Enfermedades No Transmisibles, Dde Prevencin y Control de Enfermedades, Ministerio de Salud

    Editoras

    Dra. Mara Cristina Escobar Jefa Depto. Enfermedades No Transmisibles, Divisin de Prevencin ytrol de Enfermedades, Ministerio de Salud

    Dra. Mara Fernanda Rozas Magster en Epidemiologa, Depto. Enfermedades No Transmisibles, Mterio de Salud

    Dra. Andrea SrurMagster en Administracin, Depto. Enfermedades No Transmisibles, sin de Prevencin y Control de Enfermedades, Ministerio de Salud

    RESUMEN EJECUTIVOLas enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en Chile las que se debena la combinacin de diferentes factores de riesgo como hipertensin arterial, diabetes mellitus, ta-baquismo, sobrepeso, consumo excesivo de alcohol y sedentarismo. Es por esto que a partir del ao2009, el Ministerio de Salud ha promovido que se realicen evaluaciones del riesgo global de presen-tar un evento cardiovascular.

    Dada la publicacin de nueva evidencia en los ltimos aos se decidi actualizar el documento Im-plementacin del Enfoque de Riesgo en el Programa de Salud Cardiovascular 2009. Esta actualiza-

    cin contempla la reduccin de cuatro categoras de riesgo (muy alto, alto, moderado y bajo) a tres,(alto, moderado y bajo).

    Adems, se incluyen como criterios independientes de riesgo alto la presencia de diabetes mellitus(DM), hipertensin arterial (HTA) refractaria y la enfermedad renal crnica (ERC) con albuminuriamayor a 30mg/g (albuminuria moderada o severa) y/o velocidad de filtracin glomerular estimadamenor a 45ml/min/1.73m2 (etapa 3b-5). Se incorpora la nueva nomenclatura de albuminuria mode-rada (RAC de 30-300mg/g) y albuminuria severa (RAC >300mg/g), que reemplazan los trminos micro y macroalbuminuria, as como una seccin detallada sobre mtodos diagnsticos y clasificacin dela ERC.

    Adicionalmente, se modificaron los criterios que aumentan el riesgo cardiovascular (RCV) incorpo-rando los antecedentes familiares de ECV prematura y/o el sndrome metablico como condicionesque aumentan el riesgo en una categora.

    Se modifican los puntos de corte de circunferencia de cintura (CC) que determinan diagnstico de

    obesidad abdominal, siguiendo la recomendacin internacional, por 90 y 80 cm para hombres ymujeres respectivamente.

    Se incluye una seccin exclusiva de RCV en mujeres durante el curso de vida y se introduce el con-cepto de riesgo cardiovascular a lo largo de la vida.

    Finalmente, se diferencian las metas de presin arterial, colesterol LDL y HbA1c segn RCV y edad,as como la conducta a seguir. Las metas y las conductas a seguir en los adultos mayores de 80 aosse tratan con mayor extensin, dado que las guas ministeriales no cuentan con informacin deta-llada al respecto.

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    1. INTRODUCCIN1.1. Descripcin de enfermedades cardiovasculares

    Las ECV son el resultado de un proceso patolgico inflamatorio, complejo y prevenible, la clerosis. Esta se presenta tras un largo perodo asintomtico, que lleva al engrosamiento y pde la elasticidad de la pared de grandes y medianas arterias con estrechamiento de su lumenfenmeno comienza en la infancia-adolescencia con el depsito de estras grasas, lesiones qugresan en el transcurso de la adultez a velocidad variable dependiendo de la presencia, severdel tiempo de permanencia de los FR CV1,2.

    Las placas ateroesclerticas, compuestas por lpidos, clulas inflamatorias y musculares, tejinectivo y depsitos de calcio, se clasifican en placas estables o inestables, de acuerdo al rieruptura.

    Las placas estables son asintomticas y de lenta progresin a menos que la estenosis exceda 80% del lumen arterial produciendo sntomas como angina o claudicacin intermitente.

    Por otra parte, las placas inestables se producen con menores niveles de estenosis, entre 30 y 6son ms vulnerables a fisuras y roturas, por lo tanto, propensas a complicaciones trombo-emagudas como angina inestable, infarto agudo al miocardio, ataque cerebrovascular y muerte s

    Segn la Clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-104, el conjunto de patologas cardiculares resultantes del proceso ateroesclertico se clasifican en 3 grupos:

    1. Enfermedades cardacas isqumicas (I20-I25)2. Enfermedades cerebrovasculares (I63-I67)3. Enfermedad de arterias, arteriolas y capilares (I70-I79)

    En el ANEXO 3 se detallan las patologas incluidas en cada uno de estos grupos.

    1.2. Epidemiologa del problema de saludLas enfermedades cardiovasculares (ECV), (isqumicas del corazn o coronarias, cerebrova y arteriales perifricas) son la principal causa de muerte en Chile, con 27,1% del total de las ciones el 20115. Las enfermedades cerebrovasculares son la primera causa especfica de mseguidos por las isqumicas del corazn, con 8.736 y 7.197 defunciones, 34% y 28% de las cardiovasculares, y una tasa de 50.65 y 41,73 x 100.000 hab. respectivamente, ese mismo a

    La Organizacin Mundial de la Salud estima que el 80% de los ataques cerebrovasculares,

    medades isqumicas del corazn y diabetes podran prevenirse a travs del control de sus p1 G. Berenson et al., Association between Multiple Cardiovascular Risk Factors and Atherosclerosis in Children and YouBogalusa Heart Study, The New England Journal of Medicine 338, no. 23 (1998): 1650-56.2 V. Fuster et al., Atherothrombosis and High-Risk Plaque Part I: Evolving Concepts, Journal of the American College ofno. 6 (2005).3 El manual Merck de diagnstico y teraputica. (Barcelona: Elsevier, 2006).4 Organizacin Panamericana de la Salud. Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas RelacionSalud. Dcima Revisin, 1995.5 Departamento de Estadsticas e Informacin de Salud (DEIS) y MINSAL, Indicadores Bsicos de Salud Chile 2013, (201

    Dra. Ada CuevasNutriloga, Jefa del Depto. de Nutricin, Clnica Las Condes, Sociedad Chi-lena de Endocrinologa y Diabetes, Chair Regional Executive Committee forAmerica, International Atheroesclerosis Society

    Dr. Alberto Maz * Diabetlogo, Depto. Nutricin, Diabetes y Metabolismo, Escuela de Medici-na, Pontificia Universidad Catlica

    Dr. Alejandro AbufheleCardilogo, Presidente Depto. de Prevencin Sociedad Chilena de Cardio-loga y Ciruga Cardiovascular, Unidad de Prevencin Cardiovascular ClnicaAlemana. Facultad de Medicina Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo

    Dr. Attilio Rigotti *Medicina interna, Depto. Nutricin, Diabetes y Metabolismo, Centro de Nu-tricin Molecular y Enfermedades Crnicas, Escuela de Medicina, Pontificia

    Universidad CatlicaDra. Carmen Antini Mdico cirujano, Doctora en Salud Pblica. Escuela de Salud Pblica, Uni-versidad de Chile. Departamento de Epidemiologa, Ministerio de Salud

    Dr. Carlos Ziga *Nefrlogo, Servicio de Salud Concepcin, Facultad de Medicina Universidadde la Santsima Concepcin, Presidente de la Sociedad Chilena de Nefrolo-ga

    Dra. Carolina Tanco Geriatra, Sociedad de Geriatra y Gerontologa de Chile

    Dr. Eduardo Fasce* Cardilogo, Sociedad Chilena de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Car-dilogo, Profesor Emrito de la Universidad de Concepcin

    Dr. Gilberto Gonzlez Endocrinlogo, Presidente Sociedad Chilena de Endocrinologa y Diabetes

    Dra. Gloria Icaza Bioestadstica PhD, Universidad de Talca

    EU. Margarita Barra Enfermera Universidad de Chile, Magster Salud Pblica, mencin Epide-miologa, Divisin Atencin Primaria

    EM. Mara Teresa Lira

    Enfermera Matrona. Especialista en Salud Cardiovascular de la Pontificia

    Universidad Catlica de Chile. Secretaria Ejecutiva Unidad de InvestigacinClnica Hospital FACh

    Dra. Mnica AcevedoCardiloga, Profesor Asociado Divisin de Enfermedades CardiovascularesPontificia Universidad Catlica, Coordinadora Campaa Mujeres en Rojo,Presidenta Fundacin Salud y Corazn, Sociedad Chilena de Cardiologa yCiruga Cardiovascular

    Dra. Paola Cadenasso Directora CESFAM, Anbal Arizta de Las Condes

    Dra. Paola Varleta Cardiloga, Depto. de Cardiologa, Hospital DIPRECA, Sociedad Chilena deCardiologa y Ciruga Cardiovascular

    Dr. Pablo LavadosNeurlogo, Director UTAC & Programa Neurologa Vascular, Servicio deNeurologa, Departamento de Medicina. Clnica Alemana, Universidad delDesarrollo

    Dr. Roberto Jalil Nefrlogo, Presidente de la Sociedad Chilena de Hipertensin, Departa-mento de Nefrologa Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica

    Dra. Soledad Cceres Geriatra, Sociedad de Geriatra y Gerontologa de Chile

    Dra. Sonia KunstmannCardiloga, Depto. de Cardiologa, Clnica Las Condes, Sociedad Chilena deCardiologa y Ciruga Cardiovascular

    *Se destaca con asteriscos a los profesionales que apoyaron en el desarrollo del documento con la bsquedade evidencia y redaccin de secciones especficas del documento.

    Revisores Revisaron la seccin de tratamiento farmacolgico los qumicos farmaceticos de la Divisin de AtencinPrimaria Karina Castillo, Ren Miranda y Karen Torres.

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    2. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARESLa OMS define a los FR como cualquier rasgo, caracterstica o exposicin de un individumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o lesin8. Estos actan de forma combinmultiplicativa promoviendo la progresin del proceso ateroesclertico. Se clasifican de acuerimportancia como factor causal en el desarrollo de la ECV en mayores o condicionantes, as cmodificables y no modificables,Tabla 2.

    Tabla 2. Clasificacin de factores de riesgo cardiovasculares

    Factores de RiesgoMayores

    ! Edad hombre 45 aos

    mujer 55 aos

    ! Sexo masculino y mujer postmenopausia

    ! Antecedente personal de ECV

    ! Antecedente de ECV prematura en familiar de 1er grado hombres 8

    1.3. Objetivos Sanitarios para la Dcada 2011-2020La prevencin y control de las ECV contribuir a lograr las metas comprometidas en los ObjetivosSanitarios para la dcada 2011-20207. Dentro de estas destaca aumentar la sobrevida al primer aoproyectada por infarto agudo al miocardio y ataque cerebrovascular en un 10% as como aumentarla cobertura efectiva de hipertensin arterial (HTA) en un 50%, de la DM tipo 2 en un 20%, y dismi-nuir 10% la tasa de incidencia proyectada de tratamiento de sustitucin renal crnica con hemo-dilisis en poblacin menor a 65 aos. Tambin reducir la prevalencia de los FR asociados, ANEXO 4.

    6 Organizacin Mundial de la Salud, Informe sobre la situacin mundial de las enfermedades no transmisibles 2010, World Health Or-ganization, accedido 24 de abril de 2014, http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report2010/es/.7 Ministerio de Salud, Gobierno de Chile, Estrategia Nacional de Salud para el Cumplimeinto de los Objetivos Sanitarios de la Dcada2011-2020, (2011).

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    5. RIESGO CARDIOVASCULAR ALTOExisten condiciones clnicas que determinan un alto riesgo CV por su sola presencia, la ms cida es el haber tenido un evento CV. Sin embargo, existe otro grupo de condiciones que, auriesgo es inferior al antecedente anterior, se asocian a un elevado riesgo CV; dislipidemia DM, ERC e HTA refractaria.Dado lo anterior, y considerando los 12 aos de experiencia de aplicacin del enfoque de rienuestro pas, el grupo de expertos acord considerar los siguientes criterios clnicos para cona un paciente como de alto RCV,Tabla 3.

    Tabla 3. Criterios clnicos que determinan un riesgo cardiovascular alto

    !" Enfermedad cardiovascular ateroesclertica documentada

    #$ Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedente de angioplastia y/o bypasaortocoronario

    %$ Ataque cerebrovascular isqumico o ataque cerebral isqumico transitorio&$ Enfermedad artica ateroesclertica (aneurisma artica abdominal), enfermedad renovascu

    enfermedad carotdea'$ Enfermedad arterial perifrica

    $" Diabetes mellitus

    %" Enfermedad renal crnica

    #$ Albuminuria moderada o severa (persistente)%$ ERC etapa 3b-5

    &" Hipertensin arterial refractaria

    #$ Paciente que no logra la meta teraputica con el uso de 3 o ms frmacos antihipertensivodosis mxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de los les es un diurtico.

    %$ Paciente que logra la meta teraputica con la combinacin de 4 o ms frmacos antihipertevos.

    '" Dislipidemia severa

    #$ Colesterol LDL>190mg/dL

    En las siguientes secciones se analizarn los fundamentos que determinan que cada una de condiciones sea considerada de alto riesgo.

    3. RIESGO CARDIOVASCULAREl RCV absoluto o global se define como la probabilidad de una persona de tener una enfermedadCV en un plazo definido, entre 5 y 10 aos. Est determinado por el efecto combinado de los FR,que habitualmente coexisten y actan en forma multiplicativa. Un individuo con una elevacin enmltiples FR apenas sobre lo considerado normal puede tener un RCV global superior a otro con unaelevacin considerable en solo un factor de riesgo.

    Los objetivos de esta evaluacin son los siguientes: Identificar a personas de alto riesgo que requieren intervenciones teraputicas intensivas e

    inmediatas. Identificar a personas de riesgo moderado en quienes un tratamiento ms enrgico puede

    evitar un evento CV en el futuro. Evitar el uso excesivo de frmacos en pacientes de bajo riesgo. Motivar a los pacientes a cambiar su estilo de vida. Optimizar el uso de los recursos disponibles.

    4. ESTIMACIN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR4.1. Fundamentos para una nueva clasificacin de RCVDesde el ao 2002 en Chile, se ha promovido la utilizacin del enfoque de riesgo CV global, inicial-mente a travs de una metodologa cualitativa,11 y a contar del 2009, el uso de Tablas de puntuacinbasadas en el estudio de Framingham adaptadas a la poblacin chilena12.

    Chile tiene tasas de mortalidad por ECV entre las ms bajas del mundo 13,14, lo que explica los bajos pun-tajes de riesgo de las Tablas nacionales. El uso de estas Tablas ha sido resistido por los clnicos, ya queclasifican a la mayora de las personas como de bajo riesgo, lo que no concuerda con la apreciacin clnica.

    La tendencia internacional es reducir el nmero de categoras de riesgo. Es as como en el ReinoUnido, la NICE (National Institute for Health and Care Excellence) y en los Estados Unidos, la AHA/ACC(American College of Cardiology/ American Heart Association) proponen slo dos categoras: alto ybajo riesgo, con puntos de corte de 10% y 7.5%, respectivamente15,16.

    En esta nueva revisin y dado el contexto anterior, se acord mantener el uso de las Tablas chilenas,reduciendo el nmero de categoras de RCV de 4 a 3, fusionando las categoras de alto y muy altoriesgo, simplificando la clasificacin en consideracin al bajo riesgo poblacional de los chilenos.

    A pesar de ser un proceso imperfecto, la estimacin cuantitativa, combinando mltiples FR ha mos-trado ser el mejor mtodo de evaluacin de RCV en personas aparentemente sanas y asintomticas 17 .

    11 Ministerio de Salud de Chile, Reorientacin de los programas de hipertensin arterial y diabetes, 2002.12 G. Icaza et al., Estimacin de riesgo de enfermedad coronaria mediante la funcin de Framingham adaptada para la poblacin chilena,Revista mdica de Chile 137, no. 10 (2009): 1273-82, doi:10.4067/S0034-98872009001000001.13 World Health Organization, World Heart Federation and World Stroke Organization, WHO | Global atlas on cardiovascular diseaseprevention and control, (2011), http://www .who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/.14 Organisation for Economic Co-operation and Development, Health at a Glance 2013: OECD Indicators, (2013), http://www.oecd.org/els/health-systems/Health-at-a-Glance-2013.pdf.15 National Institute for Health and Care Excellence, Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of BloodLipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease (update) , (2014), http://www.nice.org.uk/guidance/cg181.16 D. Goff et al., 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/Amer-ican Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation 129, no. 25 (2013): 49-73, doi:10.1161/01.cir.0000437741.48606.98.17 Task Force Members, European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, 2012: The Fifth Joint Task Force ofthe European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention i n Clinical Practice, European Heart Journal33, no. 13 (2012): 1635-1701, doi:10.1093/eurheartj/ehs092.

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    En sntesis, se incorpora la DM como criterio independiente de RCV alto, con el propsito de la morbi-mortalidad en este grupo a travs de intervenciones teraputicas basadas en evidenc

    5.1.3. Enfermedad Renal Crnica

    La ERC se define por disminucin de la funcin renal y/o la alteracin de la estructura renalde tres meses, independiente de la etiologa. Se diagnostica con al menos uno de los sigucriterios :

    1. Velocidad de filtracin glomerular

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    Los pacientes con HTA refractaria presentan una alta prevalencia de dao orgnico, particularhipertrofia del ventrculo izquierdo, retinopata hipertensiva y enfermedad renal crnica, otorun mayor RCV en este grupo37, 38.

    En sntesis, el diagnstico de HTA refractaria se incorpora como criterio independiente de RC

    5.1.5. Dislipidemia severa

    La hipercolesterolemia es la principal causa de ateroesclerosis, existiendo una relacin directre los niveles de colesterol LDL y el riesgo de enfermedad coronaria. Existe congruencia ediferentes quas de prctica clnica en definir que niveles de colesterol LDL mayores a 190mconsideran de alto RCV independientemente de la presencia y /o ausencia de otros FR39, 40.

    37 R. Hernndez-del Rey et al., Target-Organ Damage and Cardiovascular Risk Profile in Resistant Hypertension. InfluenceCoat Effect, Blood Pressure Monitoring 3, no. 6 (1998): 331-37.38 A. Myat et al., Resistant Hypertension, BMJ 345 (2012): e7473.39 Stone et al., 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic CardiovascularA Report of the American College of Ca rdiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.40 Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and TreaBlood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report, Circulation 106, no. 25 (2002): 3143-3143.

    Tabla 4. Riesgo relativo de mortalidad cardiovascular segn dao renal y disminucin de la funcin renal 31

    "#$%&'(%)'* (+)&*# +#',-)*&-(.- -#-/*0*

    ()%*+,-*.,# +/'0.#'# ()%*+,-*.,#

    1020.#

    345 45678 956955 :955

    :45; 5

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    El mecanismo exacto del efecto del sndrome metablico en el RCV an es desconocido, aunque secree que los componentes de esta patologa aumentan sinrgicamente el riesgo mediante hipergli-cemia, disfuncin endotelial, hipercoagulabilidad e inflamacin54.

    Existen varias definiciones de este sndrome con variaciones en los valores de corte de los crite-rios as como la presencia imperativa de algunos de ellos para su diagnstico. El 2009, se logr unacuerdo internacional sobre los criterios diagnsticos del sndrome metablico55, que requiere de lapresencia de 3 o ms de los siguientes:

    1. Obesidad abdominal: circunferencia de cintura (CC) 90cm en hombres y 80cm en mujeres2. Presin arterial 130/85mmHg o en t ratamiento con antihipertensivos3. Triglicridos 150mg/dL o en tratamiento con hipolipemiantes4. HDL

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    10. RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA MUJERLos FR CV son los mismos en hombres y en mujeres, sin embargo, las mujeres tienen otros tanto protectores como de riesgo asociados a caractersticas hormonales y reproductivos prdel sexo femenino.

    10.1. Anticonceptivos hormonales

    No hay evidencia que indique que el uso de anticonceptivos orales (ACO) combinados en doincremente el RCV en mujeres menores de 30 aos y/o en mujeres no fumadoras sin otros f

    de riesgo y sin trombofilia familiar67

    .Los ACO combinados estn contraindicados en mujeres mayores de 35 aos, fumadoras de15 cigarrillos da68. Los anticonceptivos que contienen estrgenos aumentan considerablemeriesgo trombtico, caractersticamente de IAM, aumentando 7 veces en mujeres mayores daos y fumadoras69,70.

    El antecedente de migraa con aura contraindica el uso de anticonceptivos combinados a cuaedad, dado un aumento en 1,5 veces del riesgo de ACV71.

    El uso de anticonceptivos combinados producira un leve pero significativo aumento de la arterial72. Las mujeres usuarias de anticonceptivos orales combinados por ms de 6 aos tieriesgo mayor de desarrollar HTA73, sin embargo, la discontinuacin del uso mejora la presin aa los niveles previos al inicio de estos frmacos74. Se recomienda la toma de la presin arterial del inicio de los anticonceptivos mencionados. Estn contraindicado en mujeres con HTA dpensada (PAS 160 mmHg, PAD 100mmHg)75. Los riesgos superan los beneficios en mujerepresiones arteriales sistlicas entre 140-159mmHg y diastlicas entre 90-99mmHg67.

    Los anticonceptivos orales de ltima generacin combinan drospirenona, una progestina conantimineralocorticoide y antiandrognico, con etinilestradiol. Esta combinacin disminuyesin arterial 1-4mmHg 76 , por lo que estos anticonceptivos podran ser usados en mujeres hipertensas.

    Asi mismo, los dispositivos intrauterinos medicados con progesterona, el dispositivo subcutprogesterona, los ACO de progesterona y las inyecciones de progesterona, al no tener estrgeproducen un aumento de la presin arterial y pueden ser usados en mujeres con HTA77.

    67 T. de Villiers et al., Updated 2013 International Menopause Society Recommendations on Menopausal Hormone Therapytive Strategies for Midlife Health, Climacteric: The Journal of the International Menopause Society 16, no. 3 (2013): 316-37/13697137.2013.795683.68 Center for Disease Control and Prevention, U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2010, (2010), httpMMWr/preview/mmwrhtml/rr6205a2.htm?s_cid=rr6205a2_w.69 World Health Organization, Medical eligibility criteria for contraceptive, 4th ed., (2010), http://whqlibdoc.whotions/2010/9789241563888_eng.pdf.70 M. McNamara, R. Bonnema y A. Spencer, Contraception Choices in Women with Underlying Medical Conditions, APhysician 82, no. 6 (2010): 621-628, http://www.aafp.org/afp/2010/0915/p621.html.71 C. Bushnell et al., Guidelines for the Prevention of Stroke in Women: A Statement for Healthcare Professionals from tHeart Association/American Stroke Association 2014, Stroke 45, no. 5 (2014): 1545-88, doi:10.1161/01.str.0000442009.06672 J. Woods, Oral Contraceptives and Hypertension, Hypertension 11, no. 3, (1988): 11-15.73 B. Abramson y R. Melvin, Cardiovascular Risk in Women: Focus on Hypertension, The Canadian Journal of Cardiolog553-59, doi:10.1016/j.cjca.2014.02.014.74 G. Mancia et al., 2013 ESH/ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, Blood Pressure 23, no. 1 (2014): 3-16.75 World Health Organisation, Medical eligibility criteria for contraceptive, 4th ed., (2010), http://whqlibdoc.whotions/2010/9789241563888_eng.pdf.76 W. Oelkers, Drospirenone in Combination with Estrogens: For Contraception and Hormone Replacement Therapy, ClJournal of the International Menopause Society 8 (2005): 19-27 Suppl 3, doi:10.1080/13697130500330341.77 R. Bonnema, et al., Contraception choices in women w ith underlying medical conditions, (2010), American Family Ph82: 621-628.

    9. RIESGO CARDIOVASCULAR A LO LARGO DE LA VIDAA pesar que la mayora de las ECV se manifiestan en pacientes mayores de 50 aos, el proceso deateroesclerosis se inicia precozmente en la vida y se ve acelerado por la exposicin acumulativa alos FR. A diferencia de esto, la evaluacin de RCV a lo largo de la vida traduce el riesgo acumulativode desarrollar una enfermedad CV durante el resto de la vida del individuo66, incorporando comovariable adicional el tiempo de exposicin a los FR. A mayor duracin, nmero y severidad de los FR,mayor riesgo cardiovascular a lo largo de la vida.

    La determinacin del riesgo a lo largo de la vida es particularmente til en personas menores de 50

    aos, con un bajo RCV a 10 aos y sensacin de invulnerabilidad a pesar de tener FR de ECV. Esta es-trategia permite visualizar la disminucin en el riesgo CV si se modifica uno o ms FR, y motivar a lapersona a realizar cambios en su estilo de vida y controlar sus FR a travs de una mejor comprensindel riesgo a lo largo de la vida y sus repercusiones.

    A pesar que las Tablas chilenas de riesgo no incorporan an este concepto de forma explcita, sepuede extrapolar el riesgo a 25 aos o incluso ms segn los FR del paciente para sealar que laausencia de medidas preventivas resultar en un aumento muy significativo del riesgo absoluto.Considerando el bajo riesgo poblacional, se sugiere ilustrar estos resultados como duplicacin, tri-plicacin del riesgo en vez de mostrar el nmero absoluto.

    66 D. Lloyd-Jones et al., Lifetime Risk of Developing Coronary Heart Disease, Lancet 353, no. 9147 (1999): 89-92, doi:10.1016/S0140-6736(98)10279-9.

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    dos estudio WHI (Women Health Initiative)87, HERS88 (Hormone Estrogen Replacement Study) yII89 y mltiples metaanlisis se concluy que en la post menopausia, la TRH no es efectiva envencin primaria ni secundaria de las ECV y que produce un aumento de ataques cerebrovastrombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar tras 5 aos de uso90,91. Es posible terapia proteja el sistema CV de la mujer ms joven que inicia el tratamiento en la peri-menoprecoz92.

    87 J. Rossouw et al., Risks and Benefits of Estrogen plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results Fens Health Initiative Randomized Controlled Trial, JAMA 288, no. 3 (2002): 321-33.88 S. Hulley et al., Randomized Trial of Estrogen plus Progestin for Secondary Prevention of Coronary Heart Disease in PoWomen. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group, JAMA 280, no. 7 (1998): 605-13.89 D. Grady et al., Cardiovascular Disease Outcomes during 6.8 Years of Hormone Therapy: Heart and Estrogen/progestinStudy Follow-up (HERS II), JAMA 288, no. 1 (2002): 49-57.90 D. Magliano et al., Hormone Therapy and Cardiovascular Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis, BJOG: Journal of Obstetrics and Gynaecology 113, no. 1 (2006): 5-14, doi:10.1111/j.1471-0528.2005.00797.x.91 C. Main et al., Hormone Therapy for Preventing Cardiovascular Disea se in Post-Menopausal Women, The Cochrane Datematic Reviews 4, (2013): CD002229, doi:10.1002/14651858.CD002229.pub3.92 S. Kunstmann, R. de Grazia, y D. Gainza, Aterosclerosis en la mujer: factores de riesgo y prevencin, Revista Chilena deno. 2 (2012): 142-47, doi:10.4067/S0718-85602012000200009.

    10.2. Sndrome de ovario poliqustico

    El sndrome de ovario poliqustico (SOP) es una endocrinopata que afecta entre el 5 y 10% de lapoblacin femenina en edad frtil78. Este sndrome, caracterizado por anovulacin, hiperandroge-nismo y resistencia a la insulina, se asocia a obesidad, HTA y sndrome metablico, con un mayorriesgo tanto de IAM como de DM79. Su tratamiento se basa en modificaciones del estilo de vida,tratamiento de la insulino-resistencia, dislipidemia e HTA y en el uso de progestgenos intermiten-tes o anticonceptivos orales80.

    10.3. Embarazo

    Aunque es excepcional tener un evento CV durante el embarazo, este riesgo es mayor que en muje-res no embarazadas, sobre todo en el tercer trimestre y en el postparto. Sin embargo, la mayora delas mujeres se ven mas afectadas por los FR tradicionales asociados al embarazo como el tabaco,HTA, DM, dislipidemia, obesidad e inactividad fsica, que a los riesgos propios del embarazo81.Adems, el antecedente de preeclampsia (PE), diabetes gestacional (DG) e hipertensin inducidapor el embarazo, se asocian a un mayor RCV en el futuro. Las mujeres con historia de PE tienen unmayor riesgo de desarrollar enfermedad renal y 2 a 10 veces mayor riesgo de hipertensin crnica82.El 50% de las mujeres con DG desarrollar diabetes tipo 2 a los 5-10 aos despus del embarazo83.

    10.4. Menopausia

    La menopausia marca el comienzo de una serie de cambios hormonales que se asocian a un aumentodel RCV84. En el periodo de la pre-menopausia los estrgenos tienen un efecto protector que retra-san la aparicin de enfermedades ateroesclerticas en 10 aos en las mujeres en comparacin conlos hombres. Sin embargo, despus de la menopausia estos riesgos se igualan79. El dficit de estr-genos deteriora el perfil lipdico, con una disminucin del colesterol HDL y aumento del colesterolLDL, reduce la tolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina, y se asocia a una reduccin delefecto vasodilatador, entre otras consecuencias85.

    10.5. Terapia de remplazo hormonal (TRH)

    La evidencia apoya el uso seguro de TRH en la peri menopausia, en mujeres sanas y por menos de 5aos; su continuacin por ms de 5 aos debe basarse en el perfil de riesgo de la mujer86.

    A pesar de que inicialmente la evidencia observacional sugera que la TRH, estrgenos slos o com-binados a progesterona, tena efectos potencialmente beneficiosos sobre las ECV, tras los reconoci-

    78 F. Gia llauria et al., Cardiovascular Risk in Women with Polycystic Ovary Syndrome, Journal of Cardiovascular Medicine (Hagerstown,Md.) 9, no. 10 (2008): 987-92, doi:10.2459/JCM.0b013e32830b58d4.79 American Association of clinical Endocrinologists, Position statement on metabolic and cardiovascular consequences of polycysticovary syndrome, Endocrine practice 11, no. 2 (2005).80 ACOG Committee on Practice Bulletins--Gynecology, ACOG Practice Bulletin No. 108: Polycystic Ovary Syndrome, Obstetrics andGynecology 114, no. 4 (2009): 936-49, doi:10.1097/AOG.0b013e3181bd12cb.81 A. Poppas y P. Douglas, Determinants and management of cardiovascular risk in women, UpToDate (Waltham, MA, 2013).82 E . Oyarzn y G. Valds, Sndrome Hipertensivo del Embarazo, accedido 11 de agosto de 2014, http://escuela.med.puc.cl/paginas/departamentos/obstetricia/altoriesgo/SHE.html.83 B. Shah, R. Retnakaran, y G. Booth, Increased Risk of Cardiovascular Disease in Young Women Following Gestational Diabetes Mellitus,Diabetes Care 31, no. 8 (2008): 1668-1669.84 J. Roeters van Lennep et al., Risk Factors for Coronary Heart Disease: Implications of Gender, Cardiovascular Research 53, no. 3 (2002):538-49, doi:10.1016/S0008-6363(01)00388-1.85 S. Kunstmann, R. de Grazia, y D. Gainza, Aterosclerosis en la mujer: factores de riesgo y prevencin, Revista chilena de cardiologa 31,no. 2 (2012): 142-47, doi:10.4067/S0718-85602012000200009.86 American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG Practice Bulletin No. 141: Management of Menopausal Symptoms, Ob-stetrics and Gynecology 123, no. 1 (2014): 202-16, doi:10.1097/01.AOG.0000441353.20693.78.

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    12. METAS TERAPUTICAS SEGN RIESGO CARDIOVASEl nivel de RCV individual define las metas teraputicas que la persona debe alcanzar en el de los FR modificables para disminuir la probabilidad de presentar manifestaciones clnicasECV. Sin embargo, existen metas comunes independientes del nivel de RCV, cuyo objetivo esel nivel de salud a travs de la adopcin de un estilo de vida ms saludable en todas las perEstas metas son no fumar, realizar actividad fsica de intensidad moderada en forma regular, mner una alimentacin saludable, y si se bebe alcohol hacerlo en forma moderada,Tabla 6. El dede estos temas se tratan en otras publicaciones ministeriales94,95,96,97,98.

    Tabla 6. Metas teraputicas segn RCV

    ALTO MODERADO BAJO

    Promover un estilo de vida saludable:

    Cesacin del hbito tabquico, realizar actividad fsica de intensidad moderada en forma regular, maner una alimentacin saludable y si se bebe alcohol hacerlo de forma moderada.

    ! Col-LDL 50% de reduccinsi no es posible lograrel objetivo anterior.

    ! HbA1c

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    12.1.2. Metas de presin arterial

    Las metas de presin arterial han sido motivo de discusin a lo largo del tiempo. Durante lo2013 y 2014 se publicaron diversas guas clnicas con metas significativamente diferentes. controvertidas recomendaciones del JNC8 simplifican las metas de presin arterial independel nivel de riesgo y patologas especficas (

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    12.1.4. Metas de control glicmico en pacientes con diabetes

    El buen control glicmico mantenido en los primeros aos desde el diagnstico de la diabetduce las complicaciones microvasculares122. La meta de tratamiento de los pacientes con diabes lograr un nivel de HbA1c inferior a 7%123. Del mismo modo que en la hipertensin arterialmetas se formulan desde la perspectiva de salud pblica, por lo tanto, se pueden considerar ms exigentes en personas jvenes o recientemente diagnosticadas, y menos exigentes en aqucon antecedentes de hipoglicemia recurrente, expectativa de vida limitada o complicaciones y macrovasculares avanzadas124,125.

    Debido a la falta de evidencia y al mayor riesgo de efectos adversos de tratamientos intenespecialmente de hipoglicemias en poblacin vulnerable, las metas de HbA1c son ms flexisujetos jvenes sin enfermedad cardiovascular, se propone mantener niveles de HbA1c < 7%,

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    Por otra parte, los cambios observados en los niveles de TG pueden ser de mayor magnitudisminuciones de hasta 50%, especialmente si se logra bajar de peso, disminuir la ingesta caproveniente de carbohidratos refinados y eliminar el consumo de alcohol136.

    Las Guas Alimentarias de Chile 2013 entregan 11 mensajes educativos destinados a orientpoblacin en la seleccin de una alimentacin saludable137.

    Alcohol

    El consumo abusivo de alcohol se asocia a efectos dainos para la salud como cirrosis hepancreatitis, cardiomiopata, hipertrigliceridemia, HTA, sobrepeso y ataque cerebrovascular

    rrgico, entre otros138

    .En pacientes bebedores, se recomienda limitar el consumo de alcohol a un mximo de 1 unidtndar al da en la mujer y 2 unidades en el hombre, con un mximo de 14 tragos en la semanhombres y 7 para mujeres, dejando 2 das a la semana sin beber. En Chile, se considera unaestndar 14 gramos de alcohol lo que equivale a 1 copa (150mL) de vino al 12%, un vaso (de cerveza al 5% o 40-50mL de licores fuertes al 40%139. Estas recomendaciones son tantopoblacin general como para pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular (excluyembarazadas y en madres amamantando)140. En personas que no consumen alcohol en formnaria, no se recomienda el inicio de este hbito.

    En caso de requerir informacin adicional referirse a: Intervenciones breves para reducir el code alcohol de riesgo, Gua tcnica para atencin primaria en salud, Ministerio de Salud, 201

    Control del sobrepeso y obesidad

    Existe una relacin lineal positiva entre el nivel de sobrepeso y obesidad con la mortalidad polas causas. Por otro lado, a mayor baja de peso, se logran mayores beneficios en salud; redude tan slo 5% del peso corporal provocan disminucin de la glicemia, TG, HbA1c y del riessarrollo de DM141. Una mayor baja de peso se ha asociado adicionalmente a mejoras en los de colesterol LDL y HDL y reduccin de la presin arterial, con la consiguiente disminucin d

    Para mayor informacin referirse a: Manejo alimentario del adulto con sobrepeso u obesidanisterio de Salud, 2002.

    hypertension-factsheet-whd-2013.html136 M. Miller et al., Triglycerides and Cardiovascular Disease A Scientific Statement From the American Heart Association123, (2011): 2292-2333.137 Ministerio de Salud de Chile, Guas alimentarias para la poblacin, (2013).138 S. Costanzo et al., Cardiovascular and Overall Mortality Risk in Relation to Alcohol Consumption in Patients With

    Disease, Circulation 121, no. 17 (2010): 1951-59, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.865840.139 Ministerio de Salud de Chile, Consumo Problema y la Dependencia de Alcohol y otras Sustancias psicoactivas en la ateria, (2005).140 N. Boon et al., Joint British Societies: Consensus Recommendations for the Prevention of Cardiovascular Disease (JBS100, no. 2 (2014): 1-67, doi:10.1136/heartjnl-2014-305693.141 Diabetes Prevention Program, Guiding Principles for Diabetes Care, (2009), http://ndep.nih.gov/publications/Pubaspx?PubId=108142 M. Jensen et al., 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults A Report oCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society, Circulatio(2013): 139-140, 01.cir.0000437739.71477.ee, doi:10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee.

    13. TRATAMIENTO SEGN NIVEL DE RIESGO CARDIOVASCULARUna vez establecidas las metas segn el nivel de RCV, se define el manejo teraputico de la persona.Este tratamiento se basa en dos pilares: lograr un estilo de vida saludable y el tratamiento farma-colgico.

    13.1 Estilo de vida saludableLa evidencia es consistente en afirmar que un estilo de vida saludable se asocia a una disminucin dela morbi-mortalidad por enfermedades CV, y se recomienda independientemente del nivel de RCV.Un estilo de vida saludable incluye: abandono del hbito tabquico, actividad fsica de intensidad

    moderada regular, alimentacin saludable, consumo de alcohol en forma moderada y la prdida depeso en individuos con sobrepeso.

    Cesacin del hbito del tabquico

    Los beneficios asociados al abandono del tabaquismo estn ampliamente documentados. En breve,tras 5 aos de cesacin del hbito, el riesgo de IAM se reduce en un 50% versus un fumador activo ytras 15 aos, se asemeja al de una persona que nunca ha fumado. A edades avanzadas, el abandonodel hbito tambin tiene beneficios: a los 66 aos, los hombres y las mujeres ganan 2 y 3,7 aos devida, respectivamente130.

    Por lo anterior, se debe ser enftico en recomendar el abandono del hbito en todos los pacientesfumadores a travs de una intervencin costo-efectiva como lo es el modelo ABC (Averiguar, Breveconsejo y apoyo a la Cesacin, ANEXO 8). A pacientes con RCV alto, motivados a abandonar el hbitopero que no lo hayan conseguido, considerar el uso de terapia farmacolgica131.

    Actividad fsica

    La actividad fsica regular reduce la morbi-mortalidad CV a travs de la reduccin del colesterol LDL(entre 3-6mg/dL), la presin arterial sistlica (entre 2-5mmHg), la diastlica (1-4mmHg) y aumentodel colesterol HDL (2.5mg/dL)132. Estos beneficios para la salud se incrementan con una actividadfsica de mayor duracin e intensidad. Las personas de todas las edades deben realizar actividadfsica de intensidad moderada-vigorosa como mnimo 150 minutos a la semana, idealmente 30 mi-nutos al da, todos los das133. La evidencia sugiere que el ejercicio prescrito por el mdico tratanteu otro profesional de salud, aumentara la tasa de inicio as como la adherencia a este cambio en elestilo de vida134.

    Dieta saludable

    Los hbitos alimentarios influyen sobre el RCV al estar directamente relacionados a la presin arte-rial, diabetes, colesterol y peso. Una dieta rica en verduras y frutas, productos lcteos bajos en grasas y con bajo contenido de grasas totales y saturadas se asocia a reducciones de PA de entre 8-14mmHg 135 .

    130 World Heart Federation, Tobacco: the totally avoidable risk factor of cardiovascular disease, (2014), http://www.world-heart-feder-ationo.rg/press/fact-sheets/tobacco-totally-avoidable-risk-factor-of-cvd/.

    131 Ministerio de Salud de Chile, Revisin sistemtica de evidencia cientfica sobre intervenciones individuales para apoyar a los fuma-dores a dejar el hbito de fumar,(2012).132 S. Kodama et al., Effect of Aerobic Exercise Training on Serum Levels of High-Density Lipoprotein Cholesterol: A Meta-Analysis,Archives of Internal Medicine 167, no. 10 (2007): 999-1008, doi:10.1001/archinte.167.10.999.133 R. Eckel et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College ofCardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of the American College of Cardiology 63, no. 25 (2014):2960-84, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.003.134 American College of Sports Medicine , Exercise is Medicine, Evidence for EIM - Physical Activity and Non-Communicable Diseases(NCDs) (2009)135 World Health Organization, Diet, nutrition and hypertension, (2013), http://www.emro.who.int/world-health-days/2013/nutrition-

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    Tabla 7 Clasificacin de las estatinas segn su capacidad de reduccin del colesterol LDL 151

    Reduccin Alta:

    50% de reduccin en coles-terol LDL

    Reduccin Moderada:

    30-50% de reduccin en coleste-rol LDL

    Reduccin Baja:

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    Las estatinas estn contraindicadas durante el embarazo. Se recomienda suspender su uso 3 mesesantes de iniciar la planificacin de la gestacin158.

    Efectos adversos de las estatinas

    En trminos generales las estatinas son frmacos bien tolerados. Los efectos adversos dependendel tipo de estatina, dosis y la interaccin con otros medicamentos, Tabla 8. El principal efectoadverso son las miopatas caracterizadas por debilidad muscular proximal y/o mialgias, reportadaen hasta el 10% de los pacientes. Pueden presentarse con o sin aumento de la creatinfosfoquinasa(CK) y su frecuencia de presentacin es dosis dependiente producindose generalmente dentro delos 3 meses desde el inicio del tratamiento. La complicacin de menor frecuencia y ms temida es

    la rabdomiolisis, que puede ser fatal. Se presenta con dolores musculares severos asociado a valoresde CK elevados, ms de 10 veces el valor basal, mioglobinuria y enfermedad renal aguda159,160. Serecomienda medir niveles basales de CK y en el caso que el paciente presente dolor, debilidad y sen-sibilidad muscular, controlar los niveles y evaluar otras patologas que aumentan la sintomatologamuscular, como hipotiroidismo, patologas reumatolgicas, abuso de alcohol o ejercicio extremo. Sise constata un aumento de la CK mayor a 10 veces el nivel basal suspender el frmaco. Si el aumentoes menor a 10 veces el valor basal, mantener el tratamiento slo si los sntomas son tolerables, delo contrario suspender el uso de la estatina y considerar alternativas161.

    Por otra parte, se recomienda medir los niveles basales de transaminasas hepticas (ALT) y controlardentro de los 3 meses desde el inicio del tratamiento157. Si se constata un aumento de las transa-minasas mayor a 3 veces el nivel basal, cambiar o suprimir el frmaco temporalmente o disminuir ladosis y monitorear frecuentemente.

    Aun cuando se ha documentado un aumento de riesgo de desarrollar DM en pacientes en tratamien-to con estatinas, mayor en aquellos en tratamiento con altas dosis y mltiples FR, los beneficios dela reduccin del riesgo CV y mortalidad asociados al uso de estatinas superan con creces los riesgosde desarrollar DM y este antecedente no debiesen restringir su uso.

    Tabla 8 Combinaciones farmacolgicas que aumenta el riesgo de miopatas. Estatinas ms uno de lossiguientes

    Ciclosporina, tacrolimus Macrlidos (azitromicina, claritomicina, eritromicina) Antifngicos azoles (ketoconazole, fluconazole, itraconazole) Antagonistas de calcio (amlodipino, diltiazem, verapamilo) Inhibidor de la proteasa de VIH (ritonavir, indinavir, ampremavir, saquinavir) Fibratos, particularmente gemfibrozilo

    158 National Institute for Health and Care Excellence, Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of BloodLipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease (update) (2014), http://www.nice.org.uk/guidance/cg181.159 M. Spalvieri y M. Oyola,Estatinas: incidencia de efectos adversos, Acta bioqumica clnica latinoamericana 45, no. 4 (2011): 727-38.160 G. Mancini et al., Diagnosis, Prevention, and Management of Statin Adverse Effects and Intolerance: Canadian Working Group Con-sensus Update, Canadian Journal of Cardiology 29, no. 12 (2013): 1553-68, doi:10.1016/j.cjca.2013.09.023161 R. Bitzur et al., Intolerance to Statins: Mechanisms and Management, Diabetes Care 36, n.o Supplement 2 (2013): S325-30,doi:10.2337/dcS13-2038.

    Estatinas en personas mayores de 75 aos

    La recomendacin del manejo de la hipercolesterolemia mediante el uso de estatinas para vencin primaria y secundaria de eventos cardiovasculares de origen ateroesclertico cuentamplia evidencia para poblacin entre 40 y 75 aos. Aunque las estatinas se estn usanfrecuencia en adultos mayores, el beneficio real de este tratamiento en mayores de 75 aos nototalmente fundamentado. Esta indicacin generalmente se basa en una extrapolacin de los rtados en poblaciones ms jvenes, los hallazgos obtenidos en un b ajo porcentaje de pacientestos mayores incluidos en estos estudios o en el beneficio demostrado para el uso de pravasten sujetos de 70 a 82 aos de edad de alto riesgo o con antecedente de enfermedad cardiovas162,163,164.

    Por otro lado, la decisin de uso de estatinas en esta poblacin no debe basarse solamente en neficio cardiovascular, sino que debe considerar la condicin biolgica basal, la existencia debilidades, la polifarmacia y la amplia variabilidad en la calidad y expectativa de vida de losmayores.

    En los adultos mayores, el beneficio cardiovascular se ha demostrado con uso de estatinas ebajas y moderadas. Actualmente, existe consenso en mantener el tratamiento en aquellos sucon buena tolerancia a las estatinas y que no presentan efectos adversos165. Considerar redudosis o suspender las estatinas si surgen efectos adversos, comorbilidades, interacciones poteles con otros medicamentos o deterioro y mayor fragilidad general de los pacientes166.

    En personas mayores de 75 aos sin terapia hipolipemiante previa y que presentan un evento cvascular, se recomienda el inicio de prevencin secundaria con estatinas en dosis bajas a moddespus de descartar condiciones que predispongan a un riesgo mayor de efectos adversos.

    En personas mayores de 75 aos sin eventos cardiovasculares previos, se podra sugerir el inestatinas en dosis bajas o moderadas para prevencin primaria cuando existen otros factorriesgo mayores como diabetes, hipertensin arterial o tabaquismo, balanceando el potencial bcio en comparacin con el riesgo de desarrollo de efectos adversos, la presencia de comorbiliel uso de polifarmacia y la opinin del paciente167,168.

    El estudio STAREE (Statins for Reducing Events in the Elderly) en curso debiera permitir funcon mayor evidencia esta recomendacin169.

    162 N. Stone et al., Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Adults: SynopsAmerican College of Cardiology/American Heart Association Cholesterol Guideline, Annals of Internal Medicine 160, no. 5 (doi:10.7326/M14-0126.163 T. Strandberg, L. Kolehmainen y A. Vuorio, Evaluation and Treatment of Older Patients with Hypercholesterolemia: A CJAMA 312, no. 11 (2014): 1136-44, doi: 10.1001/jama.2014.10924.164 J. Shepherd et al., Pravastatin in Elderly Individuals at Risk of Vascular Disease (PROSPER): A Randomised Control360, no. 9346 (2002): 1623-30.165 N. Stone et al., Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Adults: SynopsAmerican College of Cardiology/American Heart Association Cholesterol Guideline, Annals of Internal Medicine 160, no. 5 (

    doi:10.7326/M14-0126.166 T. Strandberg, L. Kolehmainen y A. Vuorio, Evaluation and Treatment of Older Patients with Hypercholesterolemia: A CJAMA 312, no. 11 (2014): 1136-44, doi: 10.1001/jama.2014.10924.167 N. Stone et al., Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk in Adults: SynopsAmerican College of Cardiology/American Heart Association Cholesterol Guideline, Annals of Internal Medicine 160, no. 5 (doi:10.7326/M14-0126.168 T. Strandberg, L. Kolehmainen y A. Vuorio, Evaluation and Treatment of Older Patients with Hypercholesterolemia: A CJAMA 312, no. 11 (2014): 1136-44, doi: 10.1001/jama.2014.10924.169 Monash University y National Health and Medical Research Council, Australia , Clinical Trial of STAtin Therapy for Rthe Elderly (STAREE), (2014), http://clinicaltrials.gov/show/NCT02099123.

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    Inhibidor selectivo de la absorcin de colesterol (Ezetimiba)

    La ezetimiba es un inhibidor selectivo y potente de la absorcin de colesterol a nivel intestinal, sinalterar la absorcin de triglicridos o vitaminas liposolubles. En dosis de 10mg al da, disminuye elcolesterol LDL en alrededor de un 17% y su combinacin con una estatina, reduce el colesterol LDLentre un 15 y 20% adicional a la estatina por si sola170. Adems reduce los eventos CV en pacientesde alto riesgo con antecedente de un sndrome coronario agudo171.

    Fibratos

    Los fibratos son un conjunto de drogas derivadas delcido fbrico que disminuyen la secrecin y aumentan

    el catabolismo de partculas ricas en TG. No son fr-macos de primera eleccin para reducir el colesterolLDL. Su mayor efecto es la disminucin de los TG en un35-50% y en menor medida, el aumento del colesterolHDL en un 5-20%171. Se usan fundamentalmente parala reduccin de los TG cuando estos se encuentran enconcentraciones mayores a 500mg/dL dado el riesgode desarollar de pancreatitis aguda172,173. Cifras menores de TG pueden ser tratadas con medidas nofarmacolgicas. La combinacin de estatinas con fibratos se reserva para pacientes con dislipidemiamixtas no controladas con monoterapia y es de resorte de especialista dado la mayor incidencia demiopatas174. El uso concomitante de gemfibrozilo y estatinas estcontraindicado 175.

    cidos grasos Omega 3

    Los cidos grasos Omega 3 (cido eicosapentaenoic (EPA) y cido docosahexaenoic (DHA)) en dosisde 2 a 6 gramos diarios producen una disminucin de los TG entre 25 y 45%, dependiendo de la se-

    veridad de la hipertrigliceridemia y son una alternativa al uso de fibratos176

    .

    170 National Institute for Health and Care Excellence, Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of BloodLipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease (update) (2014), http://www.nice.org.uk/guidance/cg181.171 M. Blazing et al., Evaluating cardiovascular event reduction with ezetimibe as an adjunct to simvastatin in 18,144 patients afteracute coronary syndromes: Final baseline characteristics of the IMPROVE-IT study population, American Heart Journal 168, no. 2 (2014):205-12.e1, doi:10.1016/j.ahj.2014.05.004.172European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation et al., ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae-mias: The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclero-sis Society (EAS), European Heart Journal 32, no. 14 (2011): 1769-1818, doi:10.1093/eurheartj/ehr158.173Miller et al., Triglycerides and Cardiovascular Disease A Scientific Statement From the American Heart Association.174 National Institute for Health and Care Excellence, Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and the Modification of BloodLipids for the Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease (update) (2014), http://www.nice.org.uk/guidance/cg181. 175 S. Bellosta, R. Paoletti, y A. Corsini, Safety of Statins Focus on Clinical Pharmacokinetics and Drug Interactions, Circulation 109, No.23 suppl 1 (2004):, doi: 10.1161/01.CIR.0000131519.15067.1f.\\i Circulation\\i0{} 109, n.\\super o\\nosupersub{} 23 suppl 1 (15 de junio de2004176 A. Pirillo y A. Catapano, Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids in the Treatment of Hypertriglyceridaemia, International Journal of Cardiology 170, no. 2 Suppl 1 (2013): S16-20, doi:10.1016/j.ijcard.2013.06.040.container-title:International Journal ofCardiology,page:S16-20,volume:170,issue:2 Suppl 1,source:NCBI PubMed,abstract:Hypertriglyceridaemia (HTG

    13.2.2. Hipertensin arterial

    Considerando que la HTA es un FR mayor modificable de ECV, y cuantitativamente el princmortalidad prematura por estas enfermedades177, su control es fundamental para disminuir eSe estima que la reduccin de la PA reducira el riesgo de IAM en un 20-25%, de ataque cevascular en 35-40% y de ICC en 50%178. El nivel de RCV es determinante en la decisin defarmacoterapia en la persona hipertensa, Tabla 9.

    Tabla 9. Conducta teraputica en personas con niveles elevados de PA segn nivel de RCV

    ()* )+,-./01

    2345! Favorecer estilos de vida saludables, pg. 34.

    ! En personas con PA 140/90mmHg indicar tratamiento farmacolgico

    ! Considerar frmacos especficos e inicio con terapia combinada deacuerdo a patologas asociadas y cifras de presin arterial segn GuClnica GES HTA u otras orientaciones tcnicas ministeriales.

    6578(275

    92:5

    ! En personas con PA 140/90mmHg, indicar cambios en el estilo de vidpor un plazo de 3 meses*.

    ! Si estas medidas no son suficientes para lograr niveles de PA

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    13.2.3. Diabetes

    El principal objetivo de incorporar la DM como riesgo CV alto es la prevencin de las complicaciones:retinopata, nefropata, neuropata y de las enfermedades cardiovasculares. Reducciones de 1 puntoporcentual en la HbA1c se asocia a una reduccin de 21% en el riesgo de muerte asociado a la dia-betes y 14% de reduccin en el riesgo de IAM en los 10 aos siguientes180. El control de la glicemia,presin arterial y colesterol en estas personas es fundamental en reducir el riesgo de complicacio-nes,Tabla 10.

    Tabla 10. Conducta teraputica en personas con DM

    ()* )+,-./01

    2345

    ! Favorecer estilos de vida saludables, pg. 34.

    ! En personas HTA, considerar frmacos especficos (IECA, ARA II).

    ! El uso de estatinas se recomienda para la reduccin del riesgo CV en la DM,particularmente en las personas mayores de 40 aos, independiente de susniveles basales de colesterol LDL. La meta a lograr es Col- LDL < 70mg/dL oreducciones de 50% de los valores basales.

    ! Para mayor informacin respecto al manejo de la DM, referirse a la Gua GESde DM u otra orientacin tcnica ministerial.

    Hipoglicemiantes en mayores de 80 aos

    No hay estudios que evalen la intensidad del tratamiento de la hiperglicemia y esquemas tera-

    puticos para modificar el alto RCV en adultos mayores. La expectativa de vida de estas personases menor en comparacin a los adultos mayores sin diabetes por su mayor dao vascular, comorbili-dades asociadas que limitan los tratamientos o los exponen a graves efectos adversos. Muchos sonsujetos frgiles con una funcin renal reducida, aumento del riesgo de cadas y fracturas, alteracio-nes cognitivas, dificultades para alimentarse y una polifarmacia con eventual interaccin de drogas.

    En cuanto al tratamiento farmacolgico, se debe privilegiar su seguridad. Hay dos hipoglicemiantesinsulino-sensibilizadores con muy bajo riesgo de hipoglicemias, la metformina y las tiazolidine-dionas (TZD), sin emabrgo tienen otros efectos adversos. La metformina es ampliamente usada ybien tolerada, aunque puede producir intolerancia digestiva y su dosis o indicacin debe limitarsesi hay reduccin de la funcin renal. Las TZD en este grupo de pacientes tienen indicaciones muyrestringidas debido a que aumentan el riesgo de insuficiencia cardaca y de fracturas seas.Su usose reserva para especialistas.

    Si fuera necesario asociar un frmaco secretagogo de insulina a la metformina, se pueden indicarsulfonilureas pero con precaucin debido al mayor riesgo de hipoglicemias en los mayores de 80aos. Dentro de este grupo, la glibenclamida, por su vida media ms larga y mayor potencia, tieneun elevado riesgo de hipoglicemia y debe evitarse su uso en los mayores de 80 aos. La mejor al-ternativa de sulfonilureas en este grupo etario es la glipizida o el glimepiride, por el momento nodisponibles en la atencin primaria de salud. En caso de no tener acceso a uno de estos frmacos,

    180 I. Stratton et al., Association of Glycaemia with Macrovascular and Microvascular Complications of Type 2 Diabetes (UKPDS 35):Prospective Observational Study, BMJ (Clinical Research Ed.) 321, no. 7258 (2000): 405-12.

    la glibenclamida podra usarse conextremo cuidado , en caso que la funcin renal est conseriniciando con una dosis de 2.5mg y titulando segn la respuesta del paciente.

    Drogas ms seguras son los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (gliptinas) y los inhibidcotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), que no producen hipoglicemias.

    Si existe indicacin de insulina para controlar la hiperglicemia, especialmente si esta es sintca, prescribir esquemas ms simples con menores posibilidades de error, recordando que lasde control en los adultos mayores podran ser menos exigentes para evitar las hipoglicemiamayor informacin referirse a la Gua clnica GES de Diabetes mellitus tipo 2181.

    13.2.4. Enfermedad renal crnica

    El principal objetivo de incorporar la ERC (etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa) coalto es la prevencin de la progresin de esta patologa. El pronstico depende tanto de la redude la VFG como del grado de albuminuria182, Tabla 11.

    En relacin al tratamiento farmacolgico, los agentes bloqueantes del sistema renina angioteinhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o antagonistas de los recde la angiotensina II (ARA II), constituirn la base del tratamiento antihipertensivo farmacolpacientes tanto no diabticos como diabticos con RAC 30 mg/g.

    Aun cuando no existen estudios que establezcan como objetivo teraputico un especfico nproteinuria, existe fuerte evidencia que el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosteronms efectivo en reducir el riesgo de ERC y ECV en presencia de albuminuria. La utilizacin de este tipo de frmacos en pacientes con RAC entre 30 y 300 mg/g es una sugerencia* , mienque en pacientes con RAC > 300 mg/g, o proteinuria equivalente (> 500 mg/24 horas), es umendacin* 183.

    La mayora de los pacientes necesitarn ms de un frmaco antihiperten-sivo para el control adecuado de la HTA,. No existe evidencia suficiente pararecomendar la combinacin IECA y ARA II para prevenir la progresin de laERC. Por el contrario se describen efectos adversos como deterioro agudo defuncin renal o hiperpotasemia.

    No combinaIECA y ARA

    * Las palabras se sugiere y se recomiendan hacen alusin a las recomendaciones dbiles y fuertes respectivamente, del sistemVer Manual metodolgico Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, MINSAL (2014).181 Ministerio de Salud de Chile, Gua clnica GES de Diabetes Mellitus tipo 2, (2010). Dispo nible en: www.redcronicas.182 M. Gorostidi et al., Revista Nefrologia - Documento de la Sociedad Espaola de Nefrologa sobre las guas KDIGO par y el tratamiento de la enfermedad renal crnica, Nefrologa 34, no. 2 (2014): 302-16, doi:10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.1183 Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group., KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluationof Chronic Kidney Disease, Kidney Internationnal 3 (2013): 1-150.

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    Tabla 11. Conducta teraputica en personas con ERC etapa 3b-5 y/o albuminuria moderada/severa

    ()* )+,-./01

    2345

    ! Favorecer estilos de vida saludables, pg. 34.

    ! El principal objetivo es el tratamiento de la HTA segn la metas descritas: con-siderar frmacos especficos, IECA, ARA II, particularmente en presencia dealbuminuria. Controlar el potasio plasmtico a la semana de inicio del trata-miento con estos frmacos, dado el riesgo de hiperkalemia.

    ! El uso de estatinas se recomienda para la reduccin del riesgo CV en la ERC.

    La meta a lograr es Col- LDL < 70mg/dL o reducciones de 50% de los valoresbasales*.

    ! Lograr un buen control glicmico en personas con DM.

    ! En ERC 3b-5, referir al especialista para control y eventual manejo.* En pacientes con ERC etapa 5, el beneficio de las estatinas es incierto por lo que no se recomienda su uso.

    13.2.5. Antiagregacin plaquetaria

    Al considerar el uso de antiagregantes plaquetarios [cido acetil saliclico (AAS) u otros] se debenevaluar los beneficios y posibles riesgos asociados a su uso, particularmente el riesgo de ataquecerebral hemorrgico y hemorragia digestiva.

    La evidencia ha confirmado que en pacientes con antecedente de ECV el tratamiento con AAS tieneun beneficio sustancial independiente del sexo y la edad, disminuyendo el riesgo de un nuevo eventovascular en un 25%184. Se recomienda su uso en prevencin secundaria.

    En pacientes sin antecedente de ECV, el AAS tiene un rol controversial. Un meta anlisis del ao 2011concluy que este frmaco en prevencin primaria disminuye los eventos cardiovasculares en un10% (OR 0.90, 95% IC 0.85-0.96), pero no reduce la mortalidad CV (OR 0.99, 95% IC 0.85-1.15) yaumenta las hemorragias extracraneanas no fatales en un 54%185. Los beneficios netos del AAS sonpor lo tanto discutibles en prevencin primaria y no se recomienda su uso en pacientes de bajo ymoderado RCV. Sin embargo, en pacientes de alto RCV sin antecedente de ECV, no existe consenso,quedando esta indicacin a criterio del mdico tratante, Tabla 12.

    184 Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collabora-tive meta-analysis of individual participant data from randomised trials, Lancet 373, no. 9678 (2009): 1849-60, doi:10.1016/S0140-6736(09)60503-1.185 S. Seshasai et al., Effect of aspirin on vascular and nonvascular outcomes: Meta-analysis of randomized controlled trials, Archivesof Internal Medicine 172, no. 3 (2012): 209-16, doi:10.1001/archinternmed.2011.628.

    Tabla 12. Indicacin de AAS segn RCV

    GHB H/-'*&J#

    2345

    (-J0&0'0-J01 '0KHB

    ! Prescribir tratamiento con AAS 100mg/da en el casIAM, 100-325mg/da en caso de ACV, de forma indda, tras exclusin de contraindicaciones.

    ! En casos de alergia al AAS, considerar clopidogrel da como alternativa.

    G,01I/ (ELM< ;

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    13.3. Adherencia

    La adherencia al tratamiento farmacolgico en prevencin primaria CV es de aproximadamente un50% y aumenta a 66% en prevencin secundaria a los 24 meses de seguimiento independiente deltipo de frmacos y de los efectos secundarios187. Esta situacin motiv el desarrollo de una for-mulacin farmacolgica que asocia dos o ms principios activos a dosis fijas, que han demostradoseparadamente beneficios en prevencin de enfermedades cardiovasculares como AAS, estatinas,beta-bloqueadores, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y/o diurticos188, 189. Existendiversos ensayos clnicos en curso particularmente promisorios en prevencin secundaria.

    Las ventajas asociadas a este nuevo preparado son una mejor adherencia (aumento de 30%)190, re-

    duccin de los costos de los tratamientos y disminucin, eventualmente, de la morbi-mortalidadcardiovascular, mejorando la calidad de vida de las personas186,191.

    Estos frmacos no se encuentran disponible en Chile, por lo que reforzar la adherencia en cada con-sulta es indispensable para mejorar la compensacin de los pacientes.

    187 S. Naderi, J. Bestwick, y D. Wald, Adherence to Drugs That Prevent Cardiovascular Disease: Meta-Analysis on 376,162 Patients, TheAmerican Journal of Medicine 125, no. 9 ( 2012): 882-87.e1, doi:10.1016/j.amjmed.2011.12.013.188 V. Fuster y G. Sanz, Fixed-dose compounds and the secondary prevention of ischemic heart disease, Revista Espaola De Cardiolo-ga 64 Suppl 2 (2011): 3-9, doi:10.1016/j.recesp.2011.02.027.189 C. Nguyen y A. Cheng-Lai, The Polypill: A Potential Global Solution to Cardiovascular Disease, Cardiology in Review 21, no. 1 (2013):49-54, doi:10.1097/CRD.0b013e3182755429.190 G. Sanz, J. Castellano, y V. Fuster, Polypill: Chimera or Reality?, Revista Espaola de Cardiologa 67, no. 9 (2014): 689-92, doi:10.1016/j.rec.2014.05.002.191 S. Thom et al., Effects of a Fixed-Dose Combination Strategy on Adherence and Risk Factors in Patients with or at High Risk of CVD:The UMPIRE Randomized Clinical Trial, JAMA: The Journal of the American Medical Association 310, no. 9 (2013): 918-29, doi:10.1001/ jama.2013.277064.

    14. ASPECTOS PRCTICOSLa estimacin del riesgo permite obtener una aproximacin del riesgo CV del paciente, sin emno tiene como intencin reemplazar el criterio del mdico por lo que la evaluacin individindispensable.

    14.1. Determinar la presencia de FR mayores

    Durante la consulta clnica, es esencial identificar los diferentes FR para realizar una atencigral, evaluando el riesgo global del paciente y no de patologas o condiciones especficas ais

    Factores de RiesgoMayores

    ! Edad hombres 45 aos

    mujeres 55 aos! Sexo masculino y mujer postmenopausia! Antecedente personal de ECV! Antecedente de mortalidad CV en familiar de 1er grado

    hombres

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    E N F O Q U E D E R I E S G O P A R A L A P R E V E N C I N D E E N F E R M E D A D E S C A R D I O V A S C U L A R E S

    14.2. Determinacin del riesgo cardiovascular

    La clasificacin del riesgo CV se realiza entres pasos secuenciales, algoritmo 1 (pg. 4) :

    1. Criterios clnicos de alto riesgo CV

    Descartar o confirmar la presencia de condiciones clnicas que determinan que el paciente tengaalto riesgo CV. Ante la presencia de una o ms de las siguientes condiciones, corresponde clasificarde forma inmediata como RCV alto, prescindiendo del uso de las Tablas de riesgo,Tabla 13.

    Tabla 13. Criterios clnicos que determinan un riesgo cardiovascular alto

    !" Enfermedad cardiovascular ateroesclertica documentada

    #$ Infarto agudo al miocardio, angina estable/inestable, antecedente de angioplastia y/o bypassaortocoronario

    %$ Ataque cerebrovascular isqumico o ataque cerebral isqumico transitorio&$ Enfermedad artica ateroesclertica (aneurisma artica abdominal), enfermedad renovascu-

    lar, enfermedad carotdea'$ Enfermedad arterial perifrica

    $" Diabetes mellitus

    %" Enfermedad renal crnica

    #$ Albuminuria moderada/severa (Razn albumina-a-creatinina urinaria 30mg/g)%$ ERC etapa 3b-5 (Velocidad de filtracin glomerular estimada < 45 mL/min/1.73m2 )

    &" Hipertensin arterial refractaria

    #$ El paciente no logra la meta teraputica con el uso de 3 o ms frmacos antihipertensivos endosis mxima recomendada, de diferentes familias y acciones complementarias, uno de loscuales es un diurtico

    %$ El paciente logra la meta teraputica con la combinacin de 4 o ms frmacos antihiperten-sivos

    '" Dislipidemia severa

    #$ Colesterol LDL>190mg/dL

    2. Estimar el riesgo con las Tablas

    Tras haber descartado la presencia de una o ms de las condiciones clnicas que determinan un altoriesgo CV, corresponde estimar el nivel de riesgo utilizando las Tablas chilena, ANEXO 6. La clasificacinactual se simplifica y slo considera tres categoras: riesgo CV bajo, moderado y alto, Algoritmo 2.

    Algoritmo 2. Clasificacin actualizada de riesgo CV

    Riesgo CV

    ALTO MODERADO BAJO

    Criteriosclnicos

    10% 5-9%

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    E N F O Q U E D E R I E S G O P A R A L A P R E V E N C I N D E E N F E R M E D A D E S C A R D I O V A S C U L A R E S

    14.3. Consideraciones especiales

    Hipertensin arterial refractaria

    El paciente que inicia un tratamiento antihipertensivo debe ser evaluado frecuentemente para ellogro de las metas teraputicas dentro del primer mes de tratamiento evitando as la inercia tera-putica y reforzando la adherencia a la terapia farmacolgica y estilo de vida saludable.

    El rol del equipo de salud es crucial para el logro de estos objetivos. Controles semanales con pro-fesional, para el control de la presin, y una eventual interconsulta al mdico para ajuste de dosis yaumento de la intensidad del tratamiento son indispensables.

    Deben ser remitidos al especialista los casos en los que se sospecha HTA secundaria (ver Gua clnicaHTA) y las personas con HTA refractaria que no hayan logrado las metas de PA dentro de los 3 prime-ros meses desde el inicio del tratamiento farmacolgico.

    Enfermedad renal crnica

    En el ANEXO 5 se detallan los mtodos diagnsticos as como la clasificacin de la ERC.

    Clasificacin del riesgo CV en edades extremas

    En los adultos menores de 35 aos, el riesgo CV estimado se homologar al de las personas de 35-44aos, a no ser que el criterio mdico indique algo distinto.

    En personas de 75 aos o ms, al no existir un consenso, se estimar de acuerdo a los siguientescriterios:

    Personas de 75 a 79 aos, homologar a personas de 65-74 aos, tras haber excluido criterios

    clnicos de alto riesgo,Tabla 3. En personas de 80 o ms aos, la clasificacin ser en base al criterio clnico del mdico, segn

    las comorbilidades y estado general del individuo.

    14.4. Frecuencia de controles segn RCV

    La frecuencia de los controles depende del riesgo de la persona: a mayor riesgo, mayor frecuenciade controles. Sin embargo, es indispensable compensar las diferentes patologas y factores de riesgolo antes posible de acuerdo a las metas establecidas segn el RCV de las personas. Se debe citar alos pacientes cada 7-14 das para el ajuste inicial de las dosis, monitoreo de los efectos adversos yrefuerzo de la adherencia, Tabla 15.

    Tabla 15. Frecuencia de controles

    Riesgo ALTO Riesgo MODERADO Riesgo BAJO

    Frecuenciadecontroles

    Control c/7-14 das hasta lograr las metas

    Control mdicocada 3 meses tras ellogro de las metas.

    Control mdico cada6 meses tras el logrode las metas.

    Control mdicocada 12 mesestras el logro delas metas.

    ANEXOS

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    ANEXO 1. Guas clnica seleccionadas y consultadas para la confeccin de este documento

    Tema Publicacin Gua Origen

    RCV 2014 Joint British Societies consensus recommendations for theprevention of cardiovascular disease JBS3

    RCV 2013 Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk ACC/AHA

    RCV 2012 European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention inClinical Practice ESC

    RCV 2012 Guidelines for the management of absolute cardiovasculardisease risk NVDPA

    RCV 2012 New Zealand Primary Care Handbook 2012: CardiovascularDisease Risk Assessment (updated 2013) NZGG

    RCV 2010 Prevention of cardiovascular disease NICE

    Diabetes 2013 Guidelines on Diabetes, pre-diabetes, and cardiovasculardiseases ESC

    Diabetes 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention andManagement of Diabetes in CanadaCanadianDiabetesAssociation

    Diabetes 2014 Clinical Practice Recommendations ADA

    Dis lipidemia 2014Cardiovascular risk assessment and the modification ofblood lipids for the primary and secondary prevention ofcardiovascular disease

    NICE

    Dis lipidemia 20132012 Update of the Canadian Cardiovascular SocietyGuidelines for the diagnosis and treatment of dyslipidemiafor the prevention of cardiovascular disease in the adult

    CCS

    Dis lipidemia 2013 Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to ReduceAtherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults ACC/AHA

    Dislipidemia 2012 Guidelines for management of dyslipidemia and preventionof atherosclerosis AACE

    Dis lipidemia 2011 Guideline for the management o f dyslipidemi a ESC/EAS

    Dislipidemia 2014Lipid Modification: Cardiovascular Risk Assessment and theModification of Blood Lipids for the Primary and SecondaryPrevention of Cardiovascular Disease

    NICE

    HTA 2013 Guideline for the management for hypertension ESH/ESC

    HTA 2013 2014 Evidence-Based Guideline for the Management Of HighBlood Pressure in Adults JNC

    HTA 2013

    The 2013 Canadian Hypertension Education Program(CHEP) recommendations for blood pressure measurement,diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment ofhypertension

    CHEP

    ERC 2013 Clinical Practice Guideline for the evaluation andMana