rcoi.mcko.rurcoi.mcko.ru/.../11/obrazci_picem_oo.docx · web view(для ГВЭ) 1. 2. 2 4....

БЛАНК ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Дата__________ № исх. документа__________

Председателю государственной экзаменационной комиссии для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

И.И. Калине

Уважаемый Исаак Иосифович!

Администрация _____________________________________________________________________________________ (краткое именование образовательной организации)

просит рассмотреть вопрос о внесении в региональную информационную систему обеспечения проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования (далее – РИС ГИА-11) сведений об обучающемся ________________ класса_____________________________________________________________________________________ (ФИО участника ГИА-11)

в соответствии с приложениями 1 и 2 к настоящему письму.Основанием для внесения в РИС ГИА-11 сведений об участнике ГИА-11 после 1 февраля

2020 г. является_______________________________________________________________________ (причина внесения сведений в РИС ГИА-11 после 01.02.2020)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ(ы), подтверждающий(е) наличие уважительной причины внесения сведений в РИС ГИА-11 об участнике:1.___________________________________________________________________________________2.___________________________________________________________________________________3.___________________________________________________________________________________ прилагается(ются).

Руководитель образовательной организации ___________________/___________________ (подпись) (ФИО)

Исп.: И. И. Иванов,(000)000-000-00

Приложение 1

№ п/п Перечень сведений Сведения об участнике ГИА

1. Фамилия, имя, отчество

2. Вид документа

3. Серия, номер документа

4. Дата рождения

5. Гражданство

6. Пол

7. СНИЛС (при наличии)

8. Класс

9. Форма обучения

10. Категория участника

11. Форма ГИА-11

12. Принцип рассадки

13. Имеются действующие результаты: итогового сочинения (изложения) математики (базовый уровень) русского языка

зачет/незачет (нужное подчеркнуть) ___________ (количество баллов) ___________ (количество баллов)

14. Перечень заявленных экзаменов на 2020 год (с указанием формы)

№п/п

Предмет Форма ГИА-11

Код КИМ(для ГВЭ)

1.2.24.

19. Полное наименование образовательной организации, из которой выбыл участник ГИА-11

20. Приказ о зачислении в образовательную организацию, в которую прибыл участник ГИА-11 после 01.02.2020 (копия приказа прикладывается к письму)

дата _________, № _____________

Приложение 2

Председателю государственной экзаменационной комиссии для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образованияИ.И. Калине

заявление.Я, Я,

фамилия

имя

отчество (при наличии)

обучающийся/обучающаяся _______класса _____________________________________ (краткое наименование образовательной организации)

Наименование документа, удостоверяющего личностьСерия Номер

Дата рождения: . .

мужской женский

Гражданство:

СНИЛС(при наличии)

прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования по следующим предметам:Наименование

предметаФорма ГИА-11 Период* Наименование

предметаФорма ГИА-11

Период*

ЕГЭ ГВЭ ЕГЭ ГВЭ

Русский язык

для ГВЭ

Сочинение

Изложение

Диктант**

Обществознание

Математика Английский язык***

Математика(базовый уровень)

Английский язык (устно)

Математика(профильный уровень)

Немецкий язык***

Физика Немецкий язык (устно)

Химия Французский язык***

Информатика и ИКТ

Французский язык (устно)

Биология Испанский язык***

История Испанский язык (устно)

География Китайский язык***

Литература Китайский язык (устно)

*Укажите «ДОСР», «ОСН» период.**Диктант при проведении ГВЭ по русскому языку предусмотрен для обучающихся с расстройствами аутистического спектра.***ЕГЭ по иностранному языку в письменной и устной формах проходят в разные дни. Максимальный результат экзамена по иностранному языку – 100 тестовых баллов, из них максимальный балл по письменной части составляет 80 баллов, по устной части – 20 баллов.

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ЕГЭ подтверждаемые:

копией рекомендаций Центральной психолого-медико-педагогической комиссии

оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей

факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

Увеличение продолжительности экзамена на 1,5 часа

(иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Участник ГИА-11 ___________________/______________________ (подпись) (ФИО)

Контактный телефон:

e-mail:

«____» _____________ 2020 г.

С заявлением ознакомлен (а) ___________________________/_______________________________ (подпись родителя (законного представителя) (ФИО)

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _______________________________________________________________________________ (ФИО участника)

_________________________________________________________________________________________________________________

________________________________ ________________ __________________________(наименование документа, удостоверяющего личность) (серия) (номер)

выдан ___________________________________________________________________________ (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес регистрации: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных Государственному автономному образовательному учреждению дополнительного профессионального образования города Москвы «Московский центр качества образования».

Цель обработки персональных данных: исполнение части 4 статьи 98 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», формирование и ведение федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования г. Москвы в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.08.2013 №755.

Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, удостоверяющего личность; информация о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС); гражданство; образовательная организация; класс; информация о форме обучения; информация о праве на прохождение государственной итоговой аттестации; информация о форме прохождения государственной итоговой аттестации; информация о результатах итогового сочинения (изложения); информация о выбранных экзаменах; информация о результатах экзаменов, информация о решениях государственной экзаменационной комиссии по проведению государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования города Москвы в отношении меня, информация об отнесении к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детям-инвалидам, инвалидам и иных, необходимых для достижения заявленных целей обработки.

Согласие дается на операции, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (Департаменту образования и науки города Москвы, Департаменту информационных технологий города Москвы, Федеральному государственному бюджетному учреждению «Федеральный центр тестирования», Федеральной службе

по надзору в сфере образования и науки) обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Общее описание используемых оператором способов обработки: смешанная обработка (автоматизированная и неавтоматизированная).

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Получив такое заявление, оператор обязан прекратить обработку персональных данных, если дальнейшая обработка не является правом или обязанностью оператора, которые установлены законодательством Российской Федерации.

«____»___________ 20__ г

/________________________/________________________________________________________ (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ/ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯНА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Я,_______________________________________________________________________________(ФИО родителя или законного представителя)

_________________________________________________________________________________,________________________________ _________________ ____________________________(наименование документа, удостоверяющего личность) (серия) (номер)

выдан ___________________________________________________________________________(когда и кем выдан)

________________________________________________________________________,

являясь законным представителем несовершеннолетнего___________________________(фамилия несовершеннолетнего)

______________________________________________________________________________,(имя, отчество несовершеннолетнего)

приходящегося мне _____________ на основании__________________________________ (наименование, подтверждающего документа)

_________________________________ __________________________________________,(номер) ( дата выдачи)

зарегистрированного по адресу: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

подтверждаю Государственному автономному образовательному учреждению дополнительного профессионального образования города Москвы «Московский центр качества образования» согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего, относящихся исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; реквизиты документа, удостоверяющего личность; информация о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС); гражданство; образовательная организация; класс; информация о форме обучения; информация о праве на прохождение государственной итоговой аттестации; информация о форме прохождения государственной итоговой аттестации; информация о результатах итогового собеседования по русскому языку; информация о выбранных экзаменах; информация о результатах экзаменов; информация о решениях государственной экзаменационной комиссии по проведению государственной итоговой аттестации по образовательным программам основного общего образования города Москвы в отношении несовершеннолетнего, информация об отнесении к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья, детям-инвалидам, инвалидам и иных, необходимых для достижения заявленных целей обработки.

Цель обработки персональных данных: исполнение части 4 статьи 98 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации», формирование и ведение федеральной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы основного общего и среднего общего образования, и приема граждан в образовательные организации для получения среднего профессионального и высшего образования и региональной информационной системы обеспечения проведения государственной итоговой аттестации обучающихся, освоивших основные образовательные программы

основного общего и среднего общего образования г. Москвы в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.08.2013 №755.

Настоящее согласие предоставляется мной на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией (Департаменту образования и науки города Москвы, Департаменту информационных технологий города Москвы, Федеральному государственному бюджетному учреждению «Федеральный центр тестирования», Федеральной службе по надзору в сфере образования и науки) обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации.

Общее описание используемых оператором способов обработки: смешанная обработка (автоматизированная и неавтоматизированная).

Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению. Получив такое заявление, оператор обязан прекратить обработку персональных данных, если дальнейшая обработка не является правом или обязанностью оператора, которые установлены законодательством Российской Федерации.

«____» ___________ 20__ г

_____________ /__________________________________________________________(подпись заявителя) (расшифровка подписи)


заявление.

Я,фамилия

имя


выпускник текущего года

выпускник общеобразовательной организации, не завершивший среднее общее образование

обучающийся общеобразовательной организации, завершивший освоение образовательной

программы по учебному предмету

обучающийся/обучающаяся ________класса ______________________________________________ (краткое наименование образовательной организации)

прошу добавить в ранее заявленный перечень экзаменов ГИА экзамен(ы) по предмету/предметам:_____________________________________________ наименование предмета

_____________________________________________ наименование предмета

Данный экзамен не был заявлен ранее по причине __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Документ(ы) _________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа)

____________________________________________________________________________________подтверждающий(ие) наличие уважительной причины, прилагается(ются).



e-mail:

«____» _____________ 2020 г.


Председателю государственной экзаменационной комиссии для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования

И.И. Калине

заявление.

Я, фамилия

имя






обучающийся/обучающаяся _______класса _______________________________________________(краткое наименование образовательной организации)

прошу повторно допустить меня к сдаче экзамена по предмету

________________________________________________________________________(наименование предмета)

в связи с тем, что я не явился(лась) на данный экзамен ________________________________ (дата проведения экзамена)

по причине________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ(ы) ______________________________________________________________(наименование и реквизиты документа)

________________________________________________________________________подтверждающий(ие) наличие уважительной причины, прилагается(ются).



e-mail:

«____» _____________ 2020 г.


БЛАНК ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

Дата__________ № исх. документа__________Председателю государственной экзаменационной комиссии для проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образованияИ.И. Калине

Уважаемый Исаак Иосифович!Администрация___________________________________________________________

(наименование образовательной организации)

просит внести следующие изменения в региональную информационную систему обеспечения проведения государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования города Москвы в отношении участника ГИА-11 _____________________________________________________________________________________ (ФИО участника ГИА-11)

на основании_______________________________________________ (копия прилагается):

(наименование и реквизит документа)

Изменение формы проведения экзаменов ГИА-11

Наименование предмета

Форма ГИА до изменения Форма ГИА после изменения

Код КИМ (для ГВЭ в

соответствии с заключением

ЦПМПК)ЕГЭ ГВЭ* ЕГЭ ГВЭ*

Русский языкСочинение

Изложение

Диктант**

Сочинение

Изложение

Диктант**

Математика (базовый уровень)Математика (профильный уровень)Математика

Физика

Химия

Информатика и ИКТ

Биология

История

География

Обществознание

Литература

Английский языкАнглийский язык (устно)Немецкий язык

Немецкий язык (устно)

Французский языкФранцузский язык (устно)Испанский языкИспанский язык (устно)Китайский языкКитайский язык (устно)

*форма ГВЭ – для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья, обучающихся – детей-инвалидов и инвалидов при представлении установленных документов.**Диктант при проведении ГВЭ по русскому языку предусмотрен для обучающихся с расстройствами аутистического спектра.

Руководитель образовательной организации __________/_____________________ (подпись) (ФИО)

Исп.: И. И. Иванов.(000)000-00-00)


заявление.

Я, фамилия

имя






обучающийся/обучающаяся ________класса _______________________________________(краткое наименование образовательной организации)

прошу изменить форму проведения ГИА-11 по предмету/предметам:

Предмет Форма ГИА-11 до изменения Форма ГИА-11 после изменения*

*в случае смены формы экзамена с ГВЭ на ЕГЭ по математике обязательно указать уровень (базовый или профильный)

Форму экзамена необходимо изменить по причине ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ(ы) ______________________________________________________________,(наименование и реквизиты документа)

_____________________________________________________________________________________подтверждающий необходимость изменения формы ГИА-11, прилагается(ются).

Участник ГИА-11 _______________/________________________________ (подпись) (ФИО)


e-mail:

«____» _____________ 2020 г.

С заявлением ознакомлен (а) ___________________________/_______________________________

(подпись родителя (законного представителя) (ФИО)


заявление.

Я, фамилия

имя




обучающийся/обучающаяся ______класса ____________________________________ (краткое наименование образовательной организации)

прошу повторно допустить меня к сдаче экзамена по обязательному предмету математика (_________________________________)

уровень экзамена по математике, форма ГИА в связи с получением неудовлетворительного результата.



e-mail:

«____» _____________ 2020 г.

С заявлением ознакомлен (а) ______________________/_________________________ (подпись родителя (законного представителя) (ФИО)


заявление.

Я, фамилия

имя


обучающийся/обучающаяся ________класса ______________________________________________ (краткое наименование образовательной организации)

прошу освободить меня от сдачи экзамена по учебному предмету________________________________________________________________________

(наименование учебного предмета)

в связи с тем, что я являюсь победителем/призером (нужное подчеркнуть) в текущем учебном году ________________________________________________________________________

(наименование олимпиады)

________________________________________________________________________

Копия диплома победителя/призера (нужное подчеркнуть) прилагается.

Участник ГИА-11 ___________________/________________________________ (подпись) (ФИО)


e-mail:

«____» _____________ 2020 г.

С заявление ознакомлен (а) _________________________/__________________________ подпись родителя (законного представителя) (ФИО)


заявление.

Я, фамилия

имя



выпускник общеобразовательной организации, не завершивший среднее общее образование ранее


прошу изменить уровень сдачи ЕГЭ по математике.

Предмет Уровень ЕГЭ по предмету до изменения

Уровень ЕГЭ по предмету после изменения

математика

Уровень ЕГЭ по математике необходимо изменить по причине __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ(ы) ______________________________________________________________,(наименование и реквизиты документа)

_____________________________________________________________________________________подтверждающий необходимость изменения формы ГИА-11, прилагается(ются).

Участник ГИА-11 _______________/________________________________ (подпись) (ФИО)


e-mail:

«____» _____________ 2020 г.

С заявлением ознакомлен (а) ___________________________/_______________________________

(подпись родителя (законного представителя) (ФИО)


заявление.

Я, фамилия

имя



выпускник общеобразовательной организации, не завершивший среднее общее образование ранее


прошу перенести сроки участия в ГИА-11:

Предмет Ранее указанные сроки участия в ГИА-11

Необходимые сроки участия в ГИА-11

Сроки участия в ГИА-11 необходимо перенести по причине _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Документ _______________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа)

подтверждающий наличие уважительной причины, прилагается.

Участник ГИА-11 __________________ /__________________________/ (подпись) (расшифровка подписи)


e-mail:

«____» _________________ 2020 г.


заявление.Я,

фамилия

имя






прошу разрешить участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования без внесения персональных данных в региональную и федеральную информационные системы обеспечения проведения ГИА-11 по следующим предметам:

Наименование предмета

Форма ГИА Период* Наименование предмета

Форма ГИА Период*ЕГЭ ГВЭ ЕГЭ ГВЭ

Русский язык Сочинение

Изложение

Диктант**

Литература

Математика Английский язык***

Математика (базовый уровень)

Английский язык (устно)

Математика (профильный уровень)

Немецкий язык***

Физика Немецкий язык (устно)

Химия Французский язык***

Информатика и ИКТ Французский язык (устно)

Биология Испанский язык***

История Испанский язык (устно)

География Китайский язык***

Обществознание Китайский язык (устно)

*Укажите «ДОСР», «ОСН» период.** Диктант при проведении ГВЭ по русскому языку предусмотрен для обучающихся с расстройствами аутистического спектра.***ЕГЭ по иностранному языку в письменной и устной формах проходят в разные дни. Максимальный результат экзамена по иностранному языку – 100 тестовых баллов, из них максимальный балл по письменной части составляет 80 баллов, по устной части – 20 баллов.

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для сдачи ГИА-11, подтверждаемые:

справкой об установлении инвалидности рекомендациями ЦПМПК г. Москвы

Увеличение продолжительности экзамена на 1,5 часа


________________________________/________________________________________________ (подпись заявителя) (ФИО)

«____» _____________ 2020 г.

С заявление ознакомлен (а) _____________________________/_______________________________ подпись родителя (законного представителя) (ФИО)

Контактный телефон

e-mail:


заявление.Я, Я,

фамилия

имя


обучающийся/обучающаяся ________класса _____________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личностьСерия Номер

Дата рождения: . .

мужской женский

Гражданство:

СНИЛС(при наличии)

прошу назначить дату проведения итогового сочинения (изложения) сочинении изложении

позже установленного срока по причине _______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________.

Прошу для написания итогового сочинения (изложения) создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, подтверждаемые:

копией рекомендаций Центральной психолого-медико-педагогической комиссии

оригиналом или заверенной в установленном порядке копией справки, подтверждающей

факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на 1,5 часа


___________________________/___________________________________

(подпись заявителя) (ФИО)

«____» _____________ 2020 г.


e-mail:

rcoi.mcko.rurcoi.mcko.ru/.../11/obrazci_picem_oo.docx · web view(для ГВЭ) 1. 2. 2 4....

Documents