Pathophysiology of GERD and GERD spectrum

Diagnosis and Treatment

น.พ.สยาม ศรนธรปญญา อายรแพทยโรคระบบทางเดนอาหาร

ร.พ. ราชวถ

โรคกรดไหลยอน Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

• ภาวะทน ายอยจากกระเพาะอาหารไหลยอนขนไปในหลอดอาหาร

• ของทไหลยอนสวนใหญจะเปนกรดในกระเพาะอาหาร สวนนอยอาจเปนดางจากล าไสเลก

• อาจมหรอไมมหลอดอาหารอกเสบกได • ผปวยจะมอาการแสบยอดอกและ/หรอ

รวมกบมภาวะเรอ เปรยว

โรคกรดไหลยอน Gastroesophageal Reflux Disease (GERD)

• อาจท าใหเกดหลอดอาหารอกเสบหรอเปนมากจนเกดแผลรนแรง

• ปลายหลอดอาหารตบหรอเกดการเปลยนแปลงเซลลของเยอบหลอดอาหาร

• บางรายอาจรนแรงจนถงขนเปนมะเรงหลอดอาหาร

สาเหตของโรคกรดไหลยอน

• การคลายตวของหลอดอาหารสวนปลายโดยทไมมการกลน – จ านวนครงของภาวะนเกดขนบอยกวาใน

คนปกต – เปนภาวะทพบบอยในโรคน

• ความดนของหรดของหลอดอาหารสวนปลายลดลงต ากวาในคนปกต

• การเลอนของกระเพาะอาหารเขาไปในหลอดอาหาร ท าใหเพมโอกาสการไหลยอนของกรดจากกระเพาะอาหารมากขน

• ความผดปกตของการบบตวของกระเพาะอาหารหรอหลอดอาหาร

Acid pocket

• ชนของกรดทลอยอยเหนอ อาหารในกระเพาะอาหารหลงจากรบประทานอาหาร

• มความเปนกรดสง • พบไดในคนปกต มความยาว 2 ซม. • ยาว 4-6 ซม.ในผปวยโรคกรดไหลยอน

ในผปวยทมภาวะกรดไหลยอน • เปนปจจยส าคญปจจยหนงในการเกด

โรคกรดไหลยอน

ความส าคญของ acid pocket

• มกเกดหลงจากรบประทานอาหาร

• ต าแหนงของ acid pocket ทสมพนธกบ

ระดบของกระบงลมเปนปจจยส าคญทท า

ใหเกดอาการกรดไหลยอน

• ปจจยทท าใหมอาการมากขน

– กลามเนอกระบงลมหยอนยาน

– การม acid pocket เหนอกระบงลมใน

ภาวะไสเลอนของหลอดอาหาร

อาการ

• ปวดแสบตรงลนปหรอยอดอก –หลงกนอาหาร 30-60 นาท –หลงนงงอตว โคงตวลงต า รดเขมขดแนน หรอใสกางเกงคบเอว

–อาการมากกวา 2 ครงตอสปดาห • ปวดแสบราวจากยอดอกขนไปถงคอหอย (คลายอาการของโรค

กลามเนอหวใจตาย) • จกแนนยอดอก (คลายอาหารไมยอย) หรออาจมอาการคลนไส

เรอบอย หรอมกอนจกทคอหอย

อาการ

• ขยอนหรอเรอเอาน ายอยรสเปรยว (เรอเปรยว)ขนไปทคอหอย หรอรสกมรสขมของน าดหรอรสเปรยวของกรดในปากหรอคอ

• อาการไอแหงๆ (โดยเฉพาะอยางยงหลงกนอาหาร หรออยในทานอนราบ)

• กลนล าบาก หรอเจบหนาอกเวลากลน • ขมคอ เปรยวปากหลงตนนอน • เสยงแหบ เจบคอ แสบลน หรอไอ

อาการ

เจบหนาอก (chest pain) อาการนอกหลอดอาหาร

(ไอเรอรง,เสยงแหบ etc)

เรอเปรยว

แสบหนาอก

กลนล าบาก

เลอดออก

อาการ

อาการนอกระบบทางเดนอาหาร

• ในบางรายผปวยอาจมาดวย –อาการทางดานของโรคห คอ จมก อาท ไอเรอรง เสยงแหบเรอรง

–อาการทางระบบหายใจ เชนหอบหด –อาการเจบหนาอกทไมไดเกดจากโรคหวใจ

–มกลนปาก

ปจจยกระตนใหโรคก าเรบ • การกนอมมากไป

– กระตนใหมน ายอยหลงออกมามาก – การขยายตวของกระเพาะอาหารท าใหหรดคลาย

ตวมากขน • การนอนราบ

– โดยเฉพาะภายใน 2 ชวโมงหลงกนอาหาร – การนงงอตว ท าใหน ายอยไหลยอนไดงายขน

• การรดเขมขดแนน • การดมเครองดมแอลกอฮอลหรอกาเฟอน

– กระตนใหหลงกรดในกระเพาะอาหารมากขน,เสรมใหหรดคลายตวมากขน

• การกนอาหารทไขมนสง ขาวผด ของทอดและมน – กระเพาะอาหารเคลอนไหวชาลง

ปจจยกระตนใหโรคก าเรบ • การสบบหร การดมเครองดมทมคารบอเนต

– น าอดลม การกนอาหารเผดจด หวหอม กระเทยม ซอสมะเขอเทศ น ามะเขอเทศ น าองน น าผลไมเปรยว (เชน น าสมคน) ผลไมเปรยว หรอสะระแหน

• การใชยาบางชนด – ยาขยายหลอดลม ยาแอนตโคลเนอรจก ยาลดความดนกลมปดกนบตาและกลม

ตานแคลเซยม ยาทางจตประสาท ฮอรโมนโพรเจสเตอโรน และยากลมอนพนธฝน

– เสรมใหหรดคลายตว หรอมกรดหลงมากขน • โรคหด

– การไอและหอบ ท าใหเพมแรงดนในชองทอง ท าใหกรดไหลยอน • แผลในกระเพาะอาหารและล าไสเลก

– ท าใหอาหารขบเคลอนลงสล าไสชาลง ท าใหมกรดไหลยอนได

ชนดของอาหารทท าใหมอาการแยลง –ผลไมทมรสเปรยว –ชอคโกแลต – เครองดมทมคาเฟอนและแอลกอฮอล –อาหารทอดและมไขมนมาก –หวหอมและกระเทยม –อาหารทมมนต –อาหารรสจด เคมจด เปรยวจด เผดจด –อาหารทมมะเขอเทศเปนสวนผสมเชน ซอสมะเขอเทศ ซอสพรก ซอสในสปาเกตตหรอพซซา

จะรไดอยางไรวาเปนโรคกรดไหลยอน • เเสบรอนบรเวณลนปแลวลามขนมาทหนาอกหรอคอ

– เปนมากขนหลงรบประทานอาหารมอหนก การโนมตวไปของหนา การยกของหนก หรอการนอนหงาย

• เรอเปรยว คอมกรดซงเปนน ารสเปรยวหรอรสขมไหลยอนขนมาในปาก • คนไขอาจมทง 2 อาการหรออาการใดอาการหนงกได • ในคนไทยทเปนโรคนบางครงอาจพบอาการนไมชดเจนอยางคนไขในแถบ

ตะวนตก หรอในอเมรกา • อาการอนๆทอาจพบได

– ทองอด แนนทอง คลนไส อาเจยนหรอกลนล าบากในรายทเปนมาก – อาการทไมใชอาการของหลอดอาหาร อาท เจบหนาอก จกทคอ มอาการคลายมอะไรตด

หรอขวางอยบรเวณคอ เสยงแหบ หรอเจบคอเรอรง หอบหด หรอ ปากมกลนโดยหาสาเหตไมได

การสองกลองตรวจ กรดไหลยอนแบบไมมแผล(NERD)

65%

หลอดอาหารอกเสบ

25%

Barrett’s

esophagus ... and additional

complications

10%

ความรนแรงของโรคกรดไหลยอน

การวนจฉยแยกโรค

• อาการแสบลนป จกแนนยอดอก หรอเรอเปรยวอาจเกดจากสาเหตอน เชน – แผลกระเพาะอาหารหรอแผลล าไสเลกสวนตน – มะเรงกระเพาะอาหาร

– มะเรงหลอดหลอดอาหาร

• โรคกลามเนอหวใจตาย • อาการเจบคอ เสยงแหบ ไอเรอรง

– อาจตองแยกออกจากสาเหตอนๆ เชน คออกเสบ กลองเสยงอกเสบ วณโรคปอด มะเรงกลองเสยง มะเรงปอด เปนตน

โรคนพบในเดกไดไหม? • สามารถพบโรคนไดตงแตทารกจนถงเดกโต • ในเดกเลกอาการไดแก –อาเจยนบอยหลงดดนม –โลหตจาง –น าหนกและการเจรญเตบโตไมสมวย –ไอเรอรง –หอบหด –ปอดอกเสบเรอรง –การหยดหายใจขณะหลบ

จะวนจฉยโรคนไดอยางไร

• สามารถวนจฉยโรคนไดจากอาการดงทกลาวมา • ในผปวยทมอาการทงแสบยอดอกและ/หรอเรอเปรยว • ในบางรายอาจมความจ าเปนตองไดรบการตรวจคนพเศษ

เพมเตม เชน –การสองกลองทางเดนอาหาร –การตรวจวดการบบตวของหลอดอาหาร –การตรวจวดความเปนกรดดางในหลอดอาหาร

จะปฏบตตวอยางไรถาเปนโรคน • เปาหมายของการรกษา – รกษาอาการของผปวยดขน – รกษาอาการอกเสบของแผลในหลอดอาหาร –ปองกนผลแทรกซอน

• การรกษาประกอบไปดวย –การเปลยนพฤตกรรมการด าเนนชวต –การใหยา –การสองกลองรกษาและการผาตด

การเปลยนพฤตกรรมการด าเนนชวต • หากทานสบบหร ใหเลกสบบหร

• หลกเลยงอาหารและเครองดมทท าใหอาการแยลง

• ถาอวนใหลดน าหนกลงดวย • ทานครงละนอยๆในแตละมอ แตทานบอยขน

• สวนเสอผาหลวม ไมควรใสเสอผารดรปจนเกนไป

• หลกเลยงการนอนภายใน 3 ชวโมงหลงอาหาร

• นอนหนนเตยงใหดานหวสง 6-8 นว การใชหมอนหนนจะไมไดผลเนองจากมการงอบรเวณล าตว

การปฏบตตวเมอเปนโรคกรดไหลยอน

• กนยาใหครบถวนและตอเนองตามค าแนะน าของแพทย • ลดน าหนก • พยายามหลกเลยงสงทท าใหอาการก าเรบ • หลกเลยงการกนอาหารปรมาณมาก ควรกนอาหารมอเยนในปรมาณ นอย และทง

ชวงหางจากเวลาเขานอนอยางนอย 3 ชวโมง • หลงกนอาหาร ไมควรนอนราบหรอนงงอตว โคงตวลงต า ควรนงตวตรง ยน หรอ

ใหรสกสบายทอง • หลกเลยงการยกของหนกและการออกก าลงกายหลงอาหารใหมๆ • ออกก าลงกายและผอนคลายความเครยด • นอนหนนศรษะสง 6-10 นว • ไมแนะน าใหใชวธหนนหมอนหลายใบใหสงเพราะอาจท าใหทองโคงงอ ท าให

ความดนในชองทองเพมมากขน ดนใหน ายอยไหลยอนได

การรกษาโรคกรดไหลยอนดวยวธใชยา

• ยาลดกรด (Antacids)

– มกจะเปนยาตวแรกทแนะน าใหใชในการรกษาอาการแสบหนาอก(Heartburn)

– ผลขางเคยง • เกลอของแมกนเซยม:การทองเสย • เกลอของอลมเนยม:ทองอด ทองเฟอ • แคลเซยมคารบอเนต:ทองอดทองเฟอ

• ยาลดการผลตกรด (H2 blockers) – ชวยรกษาผ ทเปนโรคกรดไหลยอนไดในกรณทอาการไมรนแรงนก

ยาหยดการผลตกรด (Proton pump inhibitors)

• มชอสามญลงทายดวยค าวา -prazole ทงหลาย เชน – omeprazole

– lansoprazole

– pantoprazole – rabeprazole

– esomeprazole

• มประสทธภาพสงกวากลม H2 blockers

• รกษาผ ทเปนโรคกรดไหลยอนไดทงอาการระดบปานกลางและรนแรง

ยาชวยปรบการท างาน (Prokinetics)

• ชวยใหกลามเนอในระบบทางเดนอาหารมการท างานไดดขน • ท าใหอาหารมเคลอนตวออกจากกระเพาะอาหารไดเรวขน

ช นเจล

ยาAlginate(GAVISCON)

ประกอบดวยตวยาSodium alginateท าปฏกรยากบกรดกอใหเกดชนเจลปองกนการเกดการไหลยอนของกรดและอาหารจากกระเพาะสหลอดอาหาร

GAVISCON

• ไมมผลตอการท างานตามปกต

ของกระเพาะอาหาร

• ผลขางเคยงพบนอยมาก

• สามารถใชไดในคนเกอบทก

ประเภท รวมถง คนทอง และ

ผสงอาย

• ออกฤทธไดยาวนานกวายาลด

กรด

Antacid

กลไกการออกฤทธทแตกตางกนระหวางยาลดกรดทวไป (antacid) กบยา Gaviscon

Gaviscon – A Unique Mode of Action

Antacid Gaviscon

GAVISCON

• สามารถก าจด acid pocket ได

• ไปเคลอบ acid pocket และสามารถลดจ านวนครง

ของการเกดกรดไหลยอนขนไปในหลอดอาหาร

• ท าใหความเปนกรดลดลงไดมากกวายาลดกรด

• ผปวยทไดยา Gaviscon รวมกบ Omeprazole นนม

สดสวนของผปวยทอาการแสบรอนกลางอกหายไป

มากกวากลมทไดยา Omeprazole ตวเดยว

Gaviscon ออกฤทธบรรเทาอาการไดอยางรวดเรวและยาวนาน กวาเมอเทยบกบยาลดกรด

0

20

40

60

80

100

Symptom relief Onset of effect in

15 minutes

Duration of effect

for > 4 hours

Gaviscon Liquid

Antacid

Patients

(%

)

44 patients diagnosed with heartburn and epigastric pain patients received each of two preparations for 15 days Gaviscon Liquid (10 ml) antacid gel (349 mg AlOH3 and 399 mg MgOH2/10 ml)

การบรรเทาอาการแสบรอนกลางอกระหวางวน

0

50

100

150

200

250

300

350

Before treatment After treatment

0 episodes

12 episodes

34 episodes

56 episodes

> 6 episodes

Num

ber

of patients

51% 16%

การบรรเทาอาการแสบรอนกลางอก ชวงกลางคน (Night-time heartburn relief)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

52% 24%

0 episodes

12 episodes

34 episodes

56 episodes

> 6 episodes

บรรเทาอาการรวดเรว ( Rapid symptom relief )

0

20

40

60

80

100

5

Test

s (c

um

ula

tive

%)

2 10 4 3 1 15

23%

51%

74% 69%

87% 84%

62%

Time (minutes)

Aubertin et al 1985

Gaviscon ลดสภาวะความเปนกรดในหลอดอาหาร

0

2

4

6

8

10

12

14

1st hour 2nd hour 3rd hour 4th hour

Gaviscon Liquid

omeprazole

ranitidine

no treatment

Perc

en

tag

e o

f ti

me w

ith

pH

< 4

period after administration of treatment

** **

*

* P = 0.003 (Gaviscon Liquid versus ranitidine) ** P = 0.0001 (Gaviscon Liquid versus omeprazole / no treatment)

•Gaviscon Liquid has a faster onset of effect than PPIs or H2-RAs •Gaviscon Liquid helps reduce oesophageal acid exposure immediately

Dettmar et.al 2006

Liquid Gaviscon อยในกระเพาะไดนาน

0

20

40

60

80

100

120

0 20 40 60 80 100 120 140

Meal with antacid

Meal with Gaviscon Liquid

Antacid

Gaviscon Liquid

% r

em

ain

ing

in

sto

ma

ch

Time (minutes)

Wilson et al 1983

ทางเลอกของการรกษาโรคกรดไหลยอนในสตรมครรภ

• ยาทใชในสตรมครรภตองค านงถงความปลอดภยเปนอนดบแรก

• omeprazole นนควรหลกเลยงการใชในระหวางตงครรภ รวมถงยาลดกรดบางชนดไมควรใชะหวางตงครรภในชวง 3 เดอนแรก

• Alginate

• เหมาะส าหรบสตรมครรภ เนองจาก มประสทธภาพด, ไมดดซมเขากระแสโลหต

• ไมพบผลขางเคยงทรนแรงจากการใชยา

1ใน 5 ของผปวยกรดไหลยอนจะมอาการอดอดทอง

ส าหรบผ ปวยทมอาการแสบรอน

กลางอกและอาการอดอดทอง

Willianms D L Haigh G G. The symptomatic Treatment of Heartburn and Dyspepsia with Liquid Gaviscon. J Int Med Res 1979.

Ofman J, Etchason J. Management Strategies for helicobacter pylori-seropositive patents with Dyspepsia. Ann Intern Med 1997.

กาวสคอน ดอล แอคชน เหมาะส าหรบ ผปวยอาการแสบรอนกลางอกรวมกบอาการอดอดทอง

กลไกการออกฤทธของ กาวสคอน ดอล แอคชน

กาวสคอน ดอล แอคชน สวนประกอบและรปแบบผลตภณฑ

กาวสคอน ดอล แอคชน ชนดเมด

• โซเดยม อลจเนต 250 มก.

• โซเดยม ไบคารบอเนต 106.5 มก.

• แคลเซยม คารบอเนต 187.5 มก.

กาวสคอน ดอล แอคชน ลควด

• โซเดยม อลจเนต 500 มก.

• โซเดยม ไบคารบอเนต 213 มก.

• แคลเซยม คารบอเนต 325 มก.

150 ml 16 เมด

ขอดของการเพมปรมาณแคลเซยมคารบอเนตใน กาวสคอน ดอล แอคชน

• เพมฤทธของยาลดกรด จงบรรเทาอาการอดอดทองจากกรดเกนในกระเพาะไดอยางมประสทธภาพ

• แคลเซยมคารบอเนตไมดดซมเขาสกระแสเลอด

• เพมความแขงแรงของชนเจลทลอยอยบนของเหลวในกระเพาะอาหาร ท าใหชนเจลปองกนกรดไหลยอนไดดยงขน

ตารางเปรยบเทยบยารกษาอาการกรดไหลยอน

บทบาทของการใช Gaviscon

• ผปวยโรคกรดไหลยอนทไมมการอกเสบของหลอดอาหาร ทมอาการเรมตนไมรนแรง อาการเปนไมบอย

• หลงจากผปวยทมอาการดขน อยในระหวางการลดยา

• ใชเปนยาเสรม ในผปวยทมยงมอาการหลงไดยามาตรฐานแลวยงมอาการอย

• ผปวยทตงครรภหรอใหนมบตร

• ผปวยทมอาการของโรคกรดไหลยอนนอกหลอดอาหาร

• ผปวยกลมทมอาการของโรคกรดไหลยอนทไมสมพนธกบกรด ทอาการไมดขนหลงไดยาลดกรด

กรดไหลยอนและบทบาทของรานยา

แบบท 1: ดแลคนไขตอเนองจากโรงพยาบาล •ตดตามอาการ สงเกต อาการเตอนทควรแนะน าใหกลบไปพบแพทย

แบบท 2: วนจฉยและรกษาเบองตน

• ซกถาม ปจจยเสยง อาการ ประวตการใชยา • วนจฉย อาการกรดไหลยอน • แนะน าการปรบเปลยนพฤตกรรม จ าหนายยาทเหมาะสม

• สอบถาม อาการเตอน ทควรแนะน าไปพบแพทย

มวธการรกษาโรคกรดไหลยอนอยางไรหากทานยาและปรบพฤตกรรมแลวยงไมไดผล?

• ทานอาจจะตองรบการตรวจทดสอบดวยวธตางๆ ดงน – การฉายรงสดวยการกลนแบเรยม (Barium swallow radiograph)

– การสองกลอง (Upper endoscopy)

– การวดสภาพกรดดาง (pH monitoring examination)

การฉายรงสดวยการกลนแบเรยม (Barium swallow radiograph)

• เปนการใชรงสเอกซเรยถายภาพบรเวณทองเพอวเคราะหหาความผดปกตทางกายภาพเชน – การอกเสบหรอแผลในหลอดอาหาร – เนองอกหรอสงอนในระบบทางเดนอาหารรวมถงมะเรง

• ขอจ ากด

– ความไวต า – ไมสามารถน าชนเนอมาตรวจได – มผลบวกลวงและลบลวงได

การสองกลอง (Upper endoscopy)

• ความแมนย าสงกวาการฉายเอกซเรย • ใชอปกรณพเศษซงเปนเลนสขนาดจวพรอม

ไฟฉายตดอยปลายทอพลาสตกออนท าหนาทเปนกลองสอดเขาทางปากผานเขาไปในหลอดอาหารจนถงบรเวณกระเพาะอาหาร

• สามารถมองเหนพนผวของหลอดอาหารเพอตรวจหาความผดปกตหรอแผล

• ตดชนเนอตวอยางมาตรวจหาสาเหตวาเปนแผลทเกดจากโรคกรดไหลยอนหรอสาเหตอนๆ เชน การตดเชอหรอมะเรง

อาการเตอน • บงบอกวาอาจมโรครายแรงรวมดวย

– กลนล าบาก – กลนแลวเจบ – น าหนกลดลง – โลหตจาง – อาเจยนหรอถายเปนเลอด – อาเจยนรนแรง – ไข – อายมาก – ไมตอบสนองตอการรกษา

• จ าเปนตองไดรบการตรวจเพมเตม

– ตรวจเลอด

– สองกลองตรวจทางเดนอาหารสวนตน

– ตรวจทางรงสวทยาอนๆ

ภาวะแทรกซอน • หลอดอาหารอกเสบ (esophagitis)

– เจบหนาอกเวลากลนอาหาร • แผลหลอดอาหาร (esophageal ulcer)

– เลอดออก เชน อาเจยนเปนเลอด ถายด า • หลอดอาหารตบ (esophageal stricture)

– กลนอาหารล าบาก อาเจยนบอย – จ าเปนตองรกษาดวยการใชเครองมอถางหลอดอาหารเปนครงคราว – ถาเปนมากอาจตองรกษาดวยการผาตด

• ปอดอกเสบ (aspiration pneumonia)

– พบบอยในทารกอาย 1-4 เดอน • ไซนสอกเสบเรอรง • ผวฟนกรอนจากการกดของน ายอยเปนเวลานาน

หลอดอาหารอกเสบ (esophagitis)

• การอกเสบของหลอดอาหารจากการระคายเคองจากกรดหรอดางจากกระเพาะอาหาร

• แสบหนาอก,เปรยวในปาก(กรด) • กลนล าบาก

• ภาวะแทรกซอน – เลอดออก – หลอดอาหารตบ

– มะเรงหลอดอาหาร

หลอดอาหารตบ (esophageal stricture)

การกลนแปง การสองกลองตรวจ

รตบ

การขยายหลอดอาหารโดยใชบอลลน

Barrett’s esophagus

• การเปลยนแปลงของเยอบหลอดอาหารจากการถกระคายเคองจากกรดหรอน าด

• มโอกาสกลายเปนมะเรงหลอดอาหารประมาณรอยละ 2-5

• วนจฉยดวยการสองกลองลงไปทหลอดอาหารและน าชนเนอไปพสจน

• เจบเวลากลนอาหาร กลนล าบาก อาเจยนบอย น าหนกลด

ปจจยเสยงของ Barrett’s esophagus

– อายมากกวา 50-55 ป

– เพศชาย

– ระยะเวลาทเปนนานกวา5ป

– การสบบหร

มะเรงหลอดอาหาร

การกลนแปง การสองกลองตรวจ

การผาตด • ขอบงช

– มผลขางเคยงจากการใชยา

– หลอดอาหารอกเสบรนแรง

– หลอดอาหารตบ – Barrett's esophagus

– มอาการทางเดนหายใจทรนแรงและเปนซ าบอยๆเชน การส าลก,ปอดอกเสบ

Typical symptoms

- Heartburn - Regurgitation

PPI plus antacid or

alginate+antacids for Breakthrough reflux

Alarm symptoms

- Dysphagia - Frequent vomiting - GI bleeding

- Weight loss

Non-alarm symptoms

- Asthma - Chronic cough - Chronic hoarseness

- Nausea and vomiting - unexplained chest pain

Maintenance dose PPI plus

antacid or alginate+antacids for breakthrough reflux followed by step-down therapy

Symptoms recur

Treatment success

Recurrent symptoms

Previous effective regimen

Relief

Refer for diagnostic evaluation

Intensify therapy with

PPI plus antacids or alginate+antacids for breakthrough reflux

Initiate maintenance therapy PPI

plus antacid or alginate+antacids for breakthrough reflux followed by step-down therapy

Refer for diagnostic evaluation

Relief

Recurrent symptoms

Refer for diagnostic evaluation NERD

Relief

Primary Care Consultation

Incre

asin

gly

Tro

ub

leso

me S

ym

pto

ms

Tytgat GN, et al., Aliment Pharmacol Ther 2008

PPI + antacid or

alginate+antacids for 4-8 wks

PPI on-demand/

maintenance for 3-6 months

success

“Gstaad Treatment Guideline for reflux disorders”

Thank you for your attention!!