raynaud fenomeno

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Med Clin (Barc). 2009;132(18):712–718

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0025-77

doi:10.1

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Revision

El fenomeno de Raynaud

Carles Tolosa Vilella a,�, Carmen Pilar Simeon Aznar b y Lourdes Gabarro Julia a

a Servicio de Medicina Interna, Hospital de Sabadell, Institut Universitari Parc Taulı, Universidad Autonoma de Barcelona, Barcelona, Espanab Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Historia del artıculo:

Recibido el 30 de septiembre de 2008

Aceptado el 5 de noviembre de 2008On-line el 6 de marzo de 2009

Palabras clave:

Fenomeno de Raynaud

Anticuerpos antinucleares

Capilaroscopia

Diagnostico

Tratamiento

53/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espa

016/j.medcli.2008.11.017

or para correspondencia.

eo electronico: [email protected] (C. Tolosa Vil

R E S U M E N

El fenomeno de Raynaud (FR) es un motivo de atencion medica frecuente ya que afecta del 3 al 5% de lapoblacion general. Se caracteriza por episodios subitos, transitorios y recurrentes de palidez o cianosisdigital, desencadenados por el frıo o por situaciones de estres emocional. En el 80% de los casos no seidentifica ninguna causa desencadenante y se denomina FR primario. Entre las multiples causassecundarias que lo pueden provocar destacan las enfermedades autoinmunitarias sistemicas, en particularla esclerodermia. Por tanto, ademas de la anamnesis y de la exploracion fısica, las exploracionescomplementarias mas utiles para identificar una causa subyacente son la capilaroscopia periungueal y ladeterminacion de los anticuerpos antinucleares. Las crisis leves de FR suelen mejorar con la aplicacion demedidas generales basicas. Sin embargo, cuando aparece una afectacion vascular importante, es preciso untratamiento vasodilatador de una potencia adecuada al grado de isquemia tisular. Cuando la isquemia escrıtica, el tratamiento intravenoso con analogos de las prostaglandinas y la cirugıa pueden ser de utilidad.

& 2008 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

Raynaud’s phenomenon

Keywords:

Raynaud’s phenomenon

Antinuclear antibodies

Capillaroscopy

Diagnosis

Treatment

A B S T R A C T

Raynaud’s phenomenon is a frequent reason for seeking of medical attention, since it affects 3–5% of thepopulation. It is characterized by sudden, transient and recurrent episodes of pallor and/or digital cyanosis,after exposure to cold or stressful situations. No known underlying illness is identified in over 80% ofcases and consequently these cases are classified as primary Raynaud’s phenomenon. Connective tissuediseases, particularly systemic sclerosis, are the main causes of the phenomenon. Once a complete clinicaland physical evaluation rule out other causes, a nailfold capillaroscopy and antinuclear antibodiesdetermination are the most useful adjunctive tests. Mild Raynaud’s phenomenon can be managed almostexclusively with conservative non-pharmacological lifestyle modifications. However, if a patient develops asevere vascular condition a suitable vasodilator treatment is needed. When critical digital ischemiadevelops, intravenous treatment with prostaglandin analogues and surgery may be useful.

& 2008 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

En 1862, Maurice Raynaud publico en su tesis doctoral laprimera descripcion del fenomeno que lleva su nombre; estefenomeno se caracteriza por episodios subitos, transitorios yrecurrentes de un cambio de coloracion de los dedos de las manosy de los pies, aunque tambien puede afectar a otras zonas acras,como las orejas, los pezones o la nariz1. Fisiologicamente, cuandola circulacion arterial cutanea se expone a un ambiente frıo,intenta minimizar la perdida de calor corporal a traves de unareduccion del flujo sanguıneo, que se manifiesta como palidezcutanea. El fenomeno de Raynaud (FR) es la traduccion clınica deuna respuesta vasoespastica exagerada de las arterias digitales,arteriolas precapilares y shunts arteriovenosos subcutaneosdesencadenada por el frıo o por situaciones de estres emocional2,3.

na, S.L. Todos los derechos reserva

ella).

Este cambio cromatico cutaneo es secuencial y suele desarrollarseen 3 fases, aunque una de estas puede faltar o ser poco aparente.Habitualmente, las crisis comienzan con una fase de palidez cereabien delimitada en los dedos (como si de un corte transversal setratara) provocada por la vasoconstriccion arterial. Al pocotiempo, la lentitud circulatoria produce una progresiva desoxige-nacion local de la hemoglobina y se desarrolla la fase cianotica(fig. 1). La tercera fase, de hiperemia por reperfusion vascular, seacompana de una rubicundez digital y da por finalizada laisquemia digital. La mayorıa de los episodios de FR leve tienenuna duracion de 15 a 20 min, aunque pueden ser mas duraderos sisubyace una vasculopatıa. Es tıpico que los episodios comiencenen uno o en varios dedos de una mano y que luego seextendiendan de forma simetrica al resto de los dedos de ambasmanos. Con frecuencia participan los dedos ındice, medio yanular, y es poco habitual que afecte al pulgar. Clınicamente, elsujeto presenta una combinacion variable de entumecimiento,

dos.

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Figura 1. Fenomeno de Raynaud. a) Fase de palidez cutanea tıpica, de aspecto cereo y bien delimitado; b) Fase de cianosis, producida por la desoxigenacion de la

hemoglobina.

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parestesias, quemazon y dolor distal, que depende de laintensidad del vasoespasmo y de la coexistencia de una lesionvascular estructural. Si la isquemia digital es lo suficientementeintensa y prolongada, puede originar infartos o ulceracionessuperficiales en los pulpejos de los dedos o agravarse con lanecrosis de tejidos mas profundos, lo que facilita la infeccion local.En ocasiones, la progresion a gangrena puede hacer necesaria laamputacion de alguna falange2–6.

Epidemiologıa

El FR tiene una distribucion mundial con prevalencia variablesegun regiones, que es significativamente mas alta en climas frıos,donde el riesgo de exposicion a una temperatura ambiental bajaes mayor. Estudios poblacionales realizados en areas con tempe-ratura templada estiman una prevalencia de FR del 4,1 al 5,8% y,caracterısticamente, la cifra es siempre algo mayor en el sexofemenino7. Esta prevalencia es similar a las publicadas para ellitoral mediterraneo de Espana, donde afecta de un 3,4 a un 4,7%de las mujeres y de un 2,8 a un 3,2% de los varones8,9. En regionescon una temperatura media inferior, la prevalencia puede alcanzarhasta el 20% de la poblacion7,10.

Se ha descrito una tendencia a la agregacion familiar del FR, asıcomo una mayor susceptibilidad de este fenomeno en gemelosmonocigotos, lo que pone de manifiesto que tambien participa unsustrato genetico11,12.

Diagnostico

El diagnostico del FR es siempre clınico y requiere solo larespuesta afirmativa a estas 3 preguntas: a) ¿sus dedos sonespecialmente sensibles al frıo?; b) ¿cambian de color cuando losexpone al frıo?, y c) ¿se vuelven blancos o azules?2. Es frecuenteque el cambio cromatico de la piel que define al FR llame laatencion de los individuos que lo experimentan. Sin embargo, eshabitual que no le den mayor importancia al no interferir con suactividad diaria y pueden pasar varios anos hasta que solicitenatencion medica13–16.

En raras ocasiones se pueden albergar dudas sobre eldiagnostico de FR y corresponde realizar un diagnostico diferen-cial con otros acrosındromes vasomotores, con signos o sıntomassuperponibles. La acrocianosis se caracteriza por una coloracion

cianotica persistente, a veces moteada, que suele afectar de formasimetrica y por completo a manos y pies, y que se acompana defrialdad y sudoracion. Nunca le precede una fase palida y, aunqueel frıo agrava las crisis, no suele provocar dolor intenso ni lesionesisquemicas distales. Es mas frecuente en mujeres y suele aparecerantes de los 20 anos17. La eritromelalgia es un sındrome raro quepredomina en mujeres adultas y se caracteriza por episodiosrecurrentes de rubicundez, hipertermia y dolor urente que afectaprincipalmente a las extremidades inferiores. Al contrario del FR,el calor ambiental, el ejercicio y la ingesta de alcohol o farmacosvasodilatadores pueden precipitar o empeorar las crisis; mas aun,la eritromelalgia mejora en ambientes frıos y con la elevacion delas extremidades afectadas. Aunque puede acompanar a multiplesenfermedades, es mas frecuente la forma idiopatica18. Finalmente,la livedo reticularis se manifiesta como una fina retıculaeritematocianotica que predomina en las extremidades inferioresmas que en el tronco o el abdomen y es mas o menos persistentesegun la causa que la origine. En la forma fisiologica, el cambio decoloracion suele ser tenue y transitorio en relacion con ambientesfrıos. Sin embargo, se ha descrito una mirıada de entidades queprovocan un cambio cromatico mas intenso y persistente, y quecomparten la reduccion del flujo arterial local o general como basepatogenica. Entre ellas, deben destacarse las enfermedades auto-inmunitarias sistemicas en general, el sındrome antifosfolipıdico ylas vasculitis, en particular19. Aunque en ocasiones puede persistirla duda sobre el diagnostico del FR, no se recomienda realizarpruebas de provocacion (como la inmersion de las manos en aguafrıa) ni otras pruebas diagnosticas mas complejas (como latermografıa o el laser Doppler) debido a que suelen ofrecerresultados poco consistentes o estan aun en fase de investiga-cion6,20.

Clasificacion

En alrededor del 80% de las personas diagnosticadas de FR nose identifica ninguna causa y se denomina FR primario. Previa-mente, es imprescindible haber realizado una anamnesis y unaexploracion fısica minuciosas que ayuden a descartar todas lasetiologıas que lo pueden desencadenar (tabla 1) y que lo clasificancomo FR secundario2,3,14,15,21–30. Ası pues, deben ser de interes laedad de inicio y la gravedad de las crisis, la profesion y lamedicacion que recibe, ası como la exploracion de los pulsosarteriales perifericos y la auscultacion de los territorios arteriales

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Tabla 1Causas de fenomeno de Raynaud secundarioa

Enfermedades autoinmunes Esclerodermia

Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Lupus eritematoso sistemico

Sındrome de Sjogren

Dermatomiositis y polimiositis

Artritis reumatoide

Cirrosis biliar primaria

Farmacos y toxicos Derivados ergotamınicos, metisergida

Bleomicina, cisplatino, vinblastina, tegafur

Ciclosporina, interferon a y bBloqueadores b, clonidina

Anfetamina, cocaine

Exposicion al cloruro de polivinilo

Nicotina

Endocrinopatıas Feocronocitoma

Hipotiroidismo

Sındrome carcinoide

Diabetes mellitus

Enfermedad arterial Arteriosclerosis

Sındrome del operculo toracico superior

Vasoespasticas (migrana, angina de prinzmetal)

Vasculitis sistemicas (p. ej.: enfermedad de

Takayasu, enfermedad de Horton)

Tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger)

Tromboembolismo arterial

Traumatismos Martillo neumatico

Maquinas pulidoras o moledoras

Enfermedades

hematologicas y

neoplasicas

Policitemia vera, trombocitosis

Leucemias, linfomas

Metaplasia mieloide

Mieloma multiple, macroglobulinemia

Crioglobulinemia, criofibrinogenemia,

crioaglutininas

Neoplasias malignas (pulmon, ovario, etcetera)

Coagulopatıa de consumo

Infecciones Parvovirus B19

Helicobacter pylori

Miscelanea Sındrome del tunel carpiano

Sındrome de dolor regional complejo

a Segun referencias2,3,14,15,21–30.

Tabla 2Criterios para el diagnostico de fenomeno de Raynaud primarioa

Crisis simetricas de palidez o cianosis acra, desencadenadas por el frıo o el estres

Pulsos perifericos simetricos e intensos

Ausencia de lesiones cutaneas que indiquen edema, necrosis o gangrena local o de

cualquier proceso subyacente, segun la tabla 1

Capilaroscopia periungueal normal

Anticuerpos antinucleareso1: 100

Velocidad de sedimentacion globularo20

a Adaptado de LeRoy y Medsger32.

Tabla 3Criterios que ayudan en la diferenciacion del fenomeno de Raynaud primario y

secundario

Fenomeno de Raynaud

primario

Fenomeno de Raynaud

secundario

Prevalencia 2,5–4% 0,4%

Edad de inicio p30 anos 430 anos

Isquemia Simetrica, con parestesias Asimetricaa, dolor intenso

Gravedad Raramente es grave la isquemia Ulceras o cicatrices en pulpejo

Etiologıa No es evidente Sı es evidente

Exploracion No es concluyente Orientativa

Analıticac Normal Anormal

Capilaroscopia Normal Anormalb

Evolucion Estabilizacion o mejorıa Empeoramiento frecuente

Tratamiento Ocasionalmente Frecuentemente

a Demuestra arteriopatıa obstructiva regional.b Demuestra enfermedad autoinmune sistemica.c Incluye velocidad de sedimentacion globular, hemograma, bioquımica renal y

hepatica, proteinograma, factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y sedimen-

to urinario.

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en busca de soplos. Se ha de tener en cuenta que las enfermedadesautoinmunitarias sistemicas (en particular la esclerodermiay la enfermedad mixta del tejido conectivo) son las entidadescon mayor prevalencia de FR14,22–25 y, por tanto, las que provocanhabitualmente un FR secundario. Es frecuente que este sıntomasea la primera manifestacion clınica de una enfermedad auto-inmunitaria sistemica y, por tanto, obliga a investigar si el sujetopresenta alguna manifestacion clınica que lo demuestre, comofotosensibilidad, erupcion malar o discoide, artralgias, edema oesclerosis cutanea de manos, roces tendinosos, ulceracioneso cicatrices digitales, telangiectasias, disfagia o regurgitaciongastroesofagica, sındrome seco o problemas cardiorrespiratorios.El hallazgo de algun dato indicativo de enfermedad ayuda adirigir las exploraciones complementarias, en las que no debefaltar una analıtica que incluya hemograma, bioquımica renal yhepatica, proteinograma, velocidad de sedimentacion globular,factor reumatoide, determinacion de anticuerpos antinucleares(ANA), sedimento urinario, radiografıa de torax y de manos y unacapilaroscopia periungueal.

La distincion entre FR primario y secundario es trascendental,dado que la intensidad de la isquemia digital y, por tanto, elpronostico y el tratamiento, suelen diferir notablemente entreambas formas clınicas2–5,20,31. En este sentido, LeRoy y Medsgerpropusieron algunos criterios para catalogar a los sujetos con FRprimario (tabla 2)32. Este grupo esta formado mayoritariamentepor mujeres jovenes que refieren el inicio del fenomeno a una

edad media de 14 anos, aunque en un 27% de los casos aparece apartir de la cuarta decada33. En un 26% de los sujetos se recoge elantecedente de FR en algun familiar de primer grado11. Las crisissuelen tener un curso benigno, con episodios leves y recurrentesque no interfieren con la actividad diaria y que, en un 10 a un 64%de los casos, pueden llegar a desaparecer. Esto ocurre particu-larmente en aquellos individuos que trasladan su lugar deresidencia a zonas mas calidas11,13,15,26,27,33. No obstante, esrecomendable realizar un seguimiento clınico de las personascon FR primario por un perıodo prolongado y con una frecuenciaanual, ya que aparece una causa secundaria en el 9,2 al 14,7% delos casos, bien de los 2,4 a los 5 anos del diagnostico de FRprimario o bien de los 10,4 a los 11,9 anos del inicio del sıntoma.En el 73 al 98% de los casos, el diagnostico final sera el de FRsecundario a una enfermedad autoinmunitaria sistemica, enparticular la esclerodermia15,26,28,34. En la tabla 3 se recogenalgunas caracterısticas que ayudan a distinguir entre sujetos conFR primario y pacientes con FR secundario.

Pruebas complementarias utiles en el fenomeno de Raynaud

Las exploraciones complementarias que mas ayudan a identi-ficar una causa secundaria en individuos diagnosticados de FR sonla determinacion de los ANA y la capilaroscopia periungueal. Estose debe a que a la mayorıa de los FR secundarios los causa unaenfermedad autoinmunitaria sistemica15,26–28,31.

Los ANA se detectan con frecuencia en enfermos conenfermedad autoinmunitaria sistemica. Son positivos casi siempreen pacientes con lupus eritematoso sistemico pero tambien enun alto porcentaje de sujetos con esclerodermia y enfermedadmixta del tejido conjuntivo, que son las entidades que mas seacompanan de FR14,25,35,36. No obstante, la determinacion de los

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Figura 2. Imagenes obtenidas por capilaroscopia periungueal. Patrones de capilaroscopia: a) Patron normal, con capilares dispuestos en empalizada, en numero y

morfologıa normal; b) Patron esclerodermiforme lento, con dilataciones capilares (*) y mınima desestructuracion; c) Patron esclerodermiforme activo, en el que

predominan la destruccion capilar y las areas avasculares (k) sobre la dilatacion capilar.



ANA tiene mas interes por su alto valor predictivo negativo detransicion a una enfermedad autoinmunitaria sistemica (cifradoen el 93%) que por su escaso valor predictivo positivo (solo alcanzael 30%)15,31. En el caso de sospecha clınica de alguna enfermedadautoinmunitaria sistemica en particular, no debe olvidarse que lapositividad de algunas especificidades antigenicas aumentasignificativamente el valor predictivo positivo. Esto ocurre conlos anticuerpos anticentromero y antitopoisomerasa I para laesclerodermia (en sus formas limitada y difusa, respectivamente)y con los anticuerpos contra el acido desoxirribonucleicobicatenario y anti-Sm para el lupus eritematoso sistemico.Tambien puede ser util la determinacion de los anticuerposcontra la ribonucleoproteına, anti-Ro y anti-La35–38.

La capilaroscopia periungueal es una tecnica sencilla, segura,no invasiva y con una buena relacion entre coste y beneficio quepermite el estudio detallado de la microcirculacion periungueal invivo. Habitualmente, se realiza en una habitacion tranquila, a unatemperatura de entre 20 y 23 1C, tras un perıodo mınimo deaclimatacion de 15 min. Se utiliza un capilaroscopio, que es unestereomicroscopio con capacidad para magnificar la imagen de10 a 200 veces. Este instrumento requiere de una fuente de luzfrıa, con un eje de iluminacion a 451 para evitar la vasodilatacioncapilar y los reflejos luminosos. Con el sujeto sentado, se situa lamano a la altura del corazon, se aplica una gota de aceite de cedroo de inmersion en la zona que se va a evaluar y se examinan todoslos dedos, excepto el pulgar. La investigacion debe centrarse en lahilera de capilares mas distal y cercana al pliegue ungueal, que esdonde mejor y con mas frecuencia se observan alteraciones. Laindicacion fundamental de la capilaroscopia es la valoracionde sujetos con FR aislado, dado que sirve de ayuda en ladiferenciacion entre la forma primaria y la forma secundaria39.La visualizacion de un patron capilaroscopico normal tiene unvalor predictivo negativo del 93% y orienta a que el sujeto tiene unFR primario. En cambio, la visualizacion de un patron capilaralterado identifica a un grupo de sujetos con probabilidad de tenerFR secundario, y supone un riesgo de transicion a enfermedadautoinmunitaria sistemica del 47%15,32,34,39. Se ha descrito unavariedad de patrones morfologicos en distintas enfermedades,tanto de origen autoinmunitario como de origen no autoinmuni-tario39. Sin embargo, es en la esclerodermia donde el examen delos capilares tiene una mayor utilidad, dado que la incidencia delFR en estos sujetos supera el 90% y, en la mayorıa de los casos,suele ser la primera manifestacion de la enfermedad15,16,26,33,39.La capilaroscopia pone de manifiesto el dano microvascularcaracterıstico en mas del 80% de los pacientes con esclerodermia,bien al mostrar un predominio de la dilatacion capilar (mas propiode la forma cutanea limitada), bien al identificar un predominio dela perdida capilar y de la desorganizacion del lecho vascular, que

suele indicar una mayor intensidad de la enfermedad conpresencia de esclerosis cutanea difusa y afectacion visceral precoz(fig. 2)39,40. Aunque muy indicativos, estos cambios estructuralesdel lecho capilar no son patognomonicos de la esclerodermia, yaque pueden estar presentes en el 86% de los individuos condermatomiositis, en el 56% de los sujetos con enfermedad mixtadel tejido conectivo y, en ocasiones, en trabajadores con martilloneumatico39.

La combinacion de un patron capilaroscopico anormal y unosANA positivos (en particular, si son anticuerpos anticentromero oantitopoisomerasa I) identifica a un grupo de sujetos con altaprobabilidad clınica de desarrollar una enfermedad autoinmuni-taria sistemica15,31,35. En la mayorıa de los casos, el diagnosticofinal es esclerodermia en alguna de sus formas clınicas:preesclerodermia (cuando no hay esclerosis cutanea ni lesionorganica indicativa de la enfermedad), sine scleroderma (cuandose observa alguna afeccion organica caracterıstica pero no sedetecta esclerosis cutanea), o bien las formas cutaneas limitada ydifusa (su catalogacion depende del grado de extension de laesclerosis cutanea)3. Contrariamente, la normalidad del estudiocapilaroscopico y la negatividad de los ANA en un sujeto con FRindican que la probabilidad de que se desarrolle una enfermedadautoinmunitaria sistemica es muy baja15,28,31,34.

Patogenesis

La circulacion arterial regula el flujo sanguıneo mediante uncomplejo equilibrio entre sistemas vasoconstrictores y sistemasvasodilatadores. Es muy probable que el FR sea el reflejo de undesequilibrio entre factores vasculares, neurogenos y humorales,que favorece la vasoconstriccion arterial. La implicacion de cadauno de estos factores difiere si el fenomeno es primario o essecundario y, en este caso, segun la etiologıa subyacente20,41,42.

Factores vasculares

En el FR primario, la alteracion vascular es fundamentalmentefuncional debido a una alteracion endotelial. Hay datos quedemuestran que el predominio del sistema vasoconstrictor estainducido por una hiperactividad de los sistemas vasoespasticospotentes, como el alfa-2-adrenergico y la endotelina 1, y tambiende la tirosina cinasa, la angiotensina II y la serotonina. Estedesequilibrio esta amplificado al coexistir una afectacion en lossistemas vasodilatadores, principalmente del oxido nıtrico y laprostaciclina. Contrariamente, en los sujetos con FR secundario(en particular el asociado a esclerodermia), la vasculopatıaestructural predomina sobre la disfuncion endotelial, como es

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evidente en los cambios proliferativos de la ıntima y en la fibrosisde la media y adventicia descritos en estudios histologicos. Enrealidad, ambos factores vasculares tienen una evidente relacionde interdependencia, dado que la lesion endotelial altera su propiofuncionamiento y algunos peptidos vasoactivos secretados por elendotelio son capaces de inducir cambios estructurales en lapared del vaso20,41,42.

Factores neurogenos

El sistema nervioso autonomico desempena un papel impor-tante en la termorregulacion. Actualmente, se considera que ladisfuncion de los sistemas simpatico y parasimpatico y de lasfibras sensitivas aferentes en la zona de la union neurovascular,promueve una menor liberacion de neuropeptidos vasodilatado-res (peptido relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP], lasustancia P, la neurocinina A, el peptido intestinal vasoactivo y elneuropeptido Y) con un resultado favorable a la vasoconstriccion.En el mismo sentido, tambien se ha comprobado una mayorrespuesta vascular de los receptores alfa-2c-adrenergicos frente aestımulos adrenergicos, lo que incrementa la vasoespasticidad.Aunque se han descrito mecanismos neurogenos centrales quecontribuyen a la patogenesis del FR, estos tienen menorimportancia que los mecanismos perifericos comentados20,41,42.

Factores humorales

En sujetos con FR secundario a esclerodermia y en trabajadorescon martillo neumatico se han implicado algunos factoresintravasculares que pueden comprometer el flujo de la microcir-culacion arterial, como la hipofibrinolisis, la hiperactividadplaquetaria, la reducida deformidad de los hematıes y lahiperviscosidad, la activacion leucocitaria y el estres oxidativo.Sin embargo, la implicacion de estos factores humorales tienemenor trascendencia20,41,42.

En la actualidad no hay una prueba clara de que el tabaquismoo el uso de estrogenos contribuya al desarrollo de FR, aunque elconsumo de cigarrillos puede incrementar la gravedad de lascrisis29,30,43,44.

Tratamiento

El tratamiento del FR debe ir dirigido, siempre que seaposible, a evitar la causa que lo desencadena y a reducir almınimo el numero, la intensidad y la duracion de los episodios devasoespasmo3–6.

Medidas generales

La mayorıa de los sujetos con FR primario, y mas raramenteaquellos con FR secundario, suelen presentar crisis leves. En estoscasos, es esencial la aplicacion de medidas generales basicas,como evitar los ambientes frıos o protegerse con guantes,calcetines y ropa de abrigo adecuados. Es igualmente importanteevitar realizar trabajos que puedan desencadenar crisis de FR,ası como evitar la toma de farmacos o sustancias con accionvasoconstrictora, como los bloqueadores betaadrenergicos, losergotamınicos, la cafeına, la cocaına o la nicotina, entre otros(tabla 1). Por este motivo, tambien se debe aconsejar la supresiondel habito tabaquico. Un estudio reciente indica que las mujerescon una ingesta importante de alcohol tienen un mayor riesgo devasoespasmo. Sin embargo, el consumo moderado suele serbeneficioso44. En sujetos con crisis de FR con un claro desenca-denante emocional, las tecnicas de relajacion pueden ser de

ayuda, aunque su potencial efecto beneficioso no siempre esevidente45.

Tratamiento farmacologico

El tratamiento vasodilatador esta indicado cuando el FR seacompana de una afectacion vascular mas importante y aparecensıntomas que interfieren con la actividad diaria del individuo,como dolor o lesiones isquemicas. En general, los vasodilatadoresson mas efectivos en sujetos con FR primario que en sujetos conFR secundario, en gran parte debido a la ausencia de vasculopatıasubyacente en el primero3,4,6. En los ultimos anos se ha asistido aun incremento significativo del arsenal terapeutico y se disponede varios grupos farmacologicos que permiten aliviar tanto lossıntomas como las complicaciones del FR grave:

1.
Antagonistas de los canales del calcio: aun son los farmacosde primera eleccion en el tratamiento del FR. Es un grupoheterogeneo de medicamentos con diferente poder vasodila-tador, pero los derivados de la dihidropiridina destacan por sugran actividad sobre el sistema arterial periferico. La nifedi-pina, la amlodipina y la felodipina son de uso habitual, pero elprimero es el representante que mas se ha estudiado de estegrupo y el que ha demostrado una mayor eficacia. Su potenteaccion vasodilatadora en la zona arteriolar consigue reducir elnumero y la intensidad de las crisis de vasoespasmo en un 66%y un 35%, respectivamente. El tratamiento se inicia con unadosis baja, de 10 a 20 mg/24 h, y se incrementa hasta conseguirla eficacia terapeutica o la aparicion de efectos secundarios. Engeneral, se prefieren las presentaciones de liberacion retarda-da, hasta una dosis maxima de 120 mg/24 h, debido a su mejortolerancia4,6,20,45–47.
2.
Inhibidores del sistema renina-angiotensina: son una buenaalternativa cuando los antagonistas de los canales del calcio noson eficaces o provocan efectos adversos. El captopril en dosisde 25 mg/8 h o, mejor aun, el losartan en dosis de 12,5 a 50 mg/24 h son capaces de reducir el numero y la intensidad de lascrisis de FR, con una tasa menor de efectos adversos. Sinembargo, la experiencia con estos medicamentos aun eslimitada6,48,49.
3.
Antagonistas de los receptores de la endotelina 1: la endotelina1 es uno de los peptidos vasoconstrictores mas potentes que seconocen y, ademas, desempena un papel importante adiferentes escalas en la patogenesis de la vasculopatıa depacientes con esclerodermia. Bosentan es un potente farmacoantagonista dual de los receptores de la endotelina 1 tipo A ytipo B. Aunque no se ha demostrado que reduzca el tiempo decuracion de las ulceras digitales existentes, sı se ha demostradoque es eficaz en la reduccion del numero, la duracion y lagravedad de las crisis de FR, ası como en la prevencion de lasulceras digitales en sujetos con FR secundario a escleroder-mia5,20,50. Por este motivo, en 2007, la Agencia Europea delMedicamento (EMEA) aprobo la indicacion de bosentan por vıaoral en la prevencion de las ulceras digitales en la esclero-dermia, con una posologıa inicial de 62,5 mg/12 h durante 4semanas que continua con 125 mg/12 h.
4.
Inhibidores de la fosfodiesterasa: el sildenafilo es un inhibidorpotente y selectivo de la fosfodiesterasa 5, y su efectovasodilatador se produce a traves de un aumento de laconcentracion del monofosfato de guanosina cıclico y deloxido nıtrico. En un estudio reciente, la administracion oral delsildenafilo en dosis de 50 mg/12 h consiguio un incremento 4veces superior de la velocidad del flujo capilar digital que sereflejo, clınicamente, en una disminucion significativa de lafrecuencia, la duracion y la gravedad de los episodios de

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FR secundario resistente a otros tratamientos vasodilatadores.El tadalafilo y el vardenafilo son otros representantes deeste grupo farmacologico, con una eficacia probablementesimilar al sildenafilo, pero la informacion sobre ellos es aunlimitada51,52.

5.
Analogos de las prostaglandinas: la prostaciclina y la prosta-glandina E1 son potentes vasodilatadores y, ademas, inhiben laagregacion plaquetaria, disminuyen la migracion leucocitaria yposeen un efecto fibrinolıtico. Sus respectivos analogos(iloprost y alprostadil) tienen como indicacion principal eltratamiento de individuos con FR grave que cursa con dolormantenido, ulceracion o gangrena digital. En esta situacion deurgencia medica se recomienda la administracion de prosta-noides por vıa intravenosa en ambito hospitalario (iloprost endosis de 0.5 a 2 ng/kg/min en perfusion de 6 h diarias durante 5a o alprostadil en dosis de 40mg/12 horas o 60mg/24 h enperfusion de 3 a 5 ng/Kg/min durante 3 a 4 semanas), ymantener un control estrecho de la presion arterial y de lafrecuencia cardıaca durante la perfusion2–5,20. Un estudiocomparativo concluyo que la eficacia de ambos analogos paramejorar los sıntomas del FR grave era similar, pero una menortasa de efectos secundarios y un menor coste aventajaban alalprostadil53. Ninguno de los analogos de las prostaglandinaspor vıa oral (iloprost, beraprost, cicaprost y misoprostol) handemostrado su eficacia en esta situacion clınica2,3,5,20.
Otros tratamientos farmacologicos

En sujetos con FR grave y dolor es esencial prescribir untratamiento con analgesicos potentes para evitar que este actueperpetuando el deterioro vascular. De la misma manera, no debeolvidarse el uso de antibioticos en caso de observar indicios deinfeccion en las lesiones isquemicas.

Los nitratos topicos de liberacion sostenida ayudan a mejorarlos sıntomas provocados por el vasoespasmo pero su efectoadverso mas frecuente (la cefalea) suele limitar su uso. Otrosvasodilatadores directos, como los antagonistas alfaadrenergicos(prazosina), o indirectos, como los antagonistas de la serotonina(quetanserina) o los inhibidores de la recaptacion de serotonina(fluoxetina) ofrecen una mejorıa clınica modesta en determinadossujetos. Sin embargo, algunos estudios muestran resultadosdiscordantes y, en ocasiones, los efectos secundarios provocadospor estos farmacos restringen su uso2–6,20.

Se han probado otros farmacos, como la pentoxifilina, latimoxamina, el naftidrofurilo, la relaxina y el nicotin-inositol, perono hay estudios contrastados que avalen su eficacia2,5. Tampocohay pruebas suficientes para recomendar el uso sistematico deantiagregantes, anticoagulantes o fibrinolıticos en casos graves deFR. Sin embargo, en sujetos con isquemia crıtica o refractaria aotros tratamientos, no parece una medida desorbitada la admi-nistracion de antiagregantes en dosis baja, o de heparina de bajopeso molecular en dosis anticoagulante durante un perıodo detiempo prudencial5,6,54.

Tratamiento quirurgico

La intervencion quirurgica mas habitual en el FR grave es eldesbridamiento del tejido necrotico o infectado. Sin embargo,algunos sujetos con FR invalidante y refractario al tratamientomedico pueden beneficiarse con tecnicas quirurgicas, como lasimpatectomıa cervical o, mejor aun, el abordaje selectivo digital,la microcirugıa revascularizadora de la mano y la reconstruccionde las arterias digitales. Estos procedimientos pueden incrementarcon rapidez el flujo arterial digital y conseguir un alivio deldolor, ası como la curacion de las ulceras y la prevencion de

nuevas lesiones isquemicas. Actualmente, se considera que larevascularizacion precoz (mediante tecnicas de descompresionvascular realizada en centros especializados) ofrece mayorbeneficio que la simpatectomıa por sı misma. Lamentablemente,las complicaciones posquirurgicas son frecuentes y no son raras nila recurrencia de la isquemia ni la necesidad de amputacion dealguna falange2,5,6,55.

Conclusiones y protocolo terapeutico

El FR es un motivo de atencion medica frecuente que secaracteriza por episodios subitos, transitorios y recurrentes depalidez o cianosis digital, desencadenados por el frıo o porsituaciones de estres emocional. En el 80% de los casos no seidentifica ninguna causa desencadenante; este tipo se denominaFR primario. Entre las multiples causas secundarias que lo puedenprovocar destacan las enfermedades autoinmunitarias sistemicas,en particular la esclerodermia. Por tanto, ademas de la anamnesisy la exploracion fısica, las exploraciones complementarias masutiles para identificar una causa subyacente son la capilaroscopiaperiungueal y la determinacion de los ANA. El tratamiento del FRdebe adecuarse a la gravedad del deterioro vascular y a suscomplicaciones. En sujetos con crisis leves, la aplicacion demedidas generales basicas suele ser suficiente. Si la intensidadde las crisis aconseja iniciar un tratamiento vasodilatador, losantagonistas de los canales del calcio son los farmacos de eleccion.En caso de intolerancia al tratamiento, el cambio a losartan es unabuena opcion. Sin embargo, si el problema es una respuestaclınica insuficiente puede ser util la adicion de losartan, nitratostopicos o fluoxetina. Las formas graves de FR, con dolor persistentey ulceras digitales, requieren un tratamiento mas energico. Estossujetos suelen beneficiarse con un tratamiento vasodilatadorcombinado que incluya bosentan, y puede valorarse la indicacionde antiagregantes. Si el deterioro vascular fuese aun notoriose puede probar la asociacion con sildenafilo, y plantear lanecesidad de anticoagulacion con heparina de bajo peso molecu-lar. No obstante, cuando la respuesta clınica a la escaladaterapeutica propuesta no es la esperada y persisten los signosde necrosis hıstica, es recomendable la prescripcion de prosta-noides por vıa intravenosa en ambito hospitalario. En cualquierade estas situaciones, debe tenerse en cuenta el tratamientoadecuado del dolor y el uso de antibioticos si se detectan signosde infeccion.

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