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Behandlung der Tabakabhängigkeit –

Grundlagen und derzeitige Leitlinien

Informationsveranstaltung Rauchfrei werden – in

Hamburgs Kliniken

Gesundheitsbehörde Hamburg sowie des Deutschen

Netzwerkes Rauchfreie Krankenhäuser und

Gesundheitseinrichtungen 16. Januar 2014 Asklepios Klinik St. Georg Hamburg

Dr. med. Robert Stracke

Chefarzt Fachklinik Hansenbarg für Abhängigkeitserkrankungen Hanstedt / Hamburg

Alida Schmidt - Stiftung Hamburg

www.hansenbarg.de

www.alida.de

Rauchstopp ist die Beste Medizin

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Fachklinik Hansenbarg für Abhängigkeits-

erkrankungen

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Seit über 25 Jahren ein Markenzeichen für engagierte

Suchtkrankenhilfe Wahrzeichen „Barca Haus“

„Der Hansenbarg“: natürlich rauchfrei (?) und seit

10 Jahren mit einem Raucherentwöhnungskurs …

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Rauchersprechstunde

am Klinikum Nord

Ochsenzoll

individuelle Beratung

Gruppenkurse

Initiator: ehem. Oberarzt Dr. Stracke, Projekt Startphase

1998

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Datenbasis laut Suchthilfebericht 2013 ist

Suchtsurvey des IFT ( Kraus et al) aus 2009

Kein Wort zu Tabak im Suchthilfebericht 2013

„Ambivalente“ Nichtraucherschutzpolitik des

Senats?

Rauschbarometer listet 11 Dienste unter dem

Stichwort Raucherentwöhung auf, 1 Angebot

explizit als „Rauchersprechstunde“

identifizierbar, sonst nur unter

„Suchtberatung“

Epidemiologische Aspekte Hamburg

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Suchtsurvey des IFT ( Kraus et al) aus 2009:

Trend: von 1990 – 1997 Abnahme der 30 Tages

Prävalenz bei 18-24 Jährigen, dann Konstanz

380.000 Menschen rauchen, nach DSM IV

davon 23,6 % abhängig = 99.000 ( 60.000

Männer / 39.000 Frauen)

Nach Expertenmeinung aber ca 60 % der

Raucher als abhängig zu sehen, da ICD und

DSM Ktiterien nicht greifen ( = 228.000 )

Epidemiologische Aspekte Hamburg

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Diagnostische Kriterien bei

Tabakabhängigkeit eingeschränkt !

Zwanghafter Zigarettenkonsum

Eingeschränkte Kontrolle über das

Rauchen

Körperliche Entzugssymptome

Toleranzentwicklung („gering“)

Vernachlässigung anderer Interessen

Anhaltender Konsum trotz des Nachweises

physischer oder psychischer Folgeschäden

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Epidemiologie nach Jahrbuch Sucht

2013 der DHS

Div. Quellen: 30 Tage Prävalenz 25 – 34

%

nach DSM IV Prävalenz 29,2 %, davon

19,9 % abhängig

Passivrauchbelastung 33 % Bevölkerung

13 % der Todesfälle tabakbedingt

Zigarettenkonsum seit 2010 abnehmend

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Letzter Stand der Dinge (Quelle Zeit Online, Januar

2014, Bezug auf JAMA 2014; 311(2):183-192)

in USA dtl Rückgang der Mortalität

durch konsequenten Nichtraucherschutz,

u.a.

BRD: von 2002 bis 2012 Rückgang der

Raucher um 3,9 Mill. ( „Top Ten“)

BRD: Zigkonsum von 145 Milliarden auf

82 von 2002 bis 2012)

Fazit laut DKFZ: Effekt des

Nichtraucherschutzes, Steuern u.a.

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Jugendliche und Rauchen

Suchtbericht der Drogenbeauftragten der BRD

aus 2013:

In den letzten 10 Jahren Rückgang der

Raucherprävalenz bei den 12 – 17 jährigen von

27,5 auf 11,2 % !!

Schulbusstudie Hamburg 2012:

Lebenszeitprävalenz von 70 auf 50 %

Handykosten versus Zigarettenkosten ?

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110 000 Todesfälle durch Rauchen / Jahr

3300 Todesfälle durch Passivrauchen

Zum Vergleich:

ca. 42.000 Alkohol

3.290 Verkehr

ca. 1.000 Drogen

365 Mordopfer

Tabakassoziierte und andere Todesfälle

Deutschland

die Entwicklung seit Columbus …

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Rauchen und Lungenkrebs werden die Männer von Frauen überholt?

„Wenn Frauen rauchen wie Männer,

sterben sie wie Männer.“

Quelle: B. Junge, aus Bundesgesundheitsblatt, 41. Jahrgang, Nov 1998, Nr.11

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Modelle der Abhängigkeit Nikotinwirkungen auf die Neurotransmitter

Dopamin

Adrenalin

Acetylcholin

Vasopressin

Serotonin

Beta-endorphin

Freude, verringertes

Hungergefühl

Wachheit, verringertes

Hungergefühl

Wachheit, Steigerung

kognitiver Funktionen

Verbesserte

Gedächtnisleistung

Affekte,

verringertes Hungergefühl

Nachlassen von Angst und

Anspannung

Benowitz, 1999

Nikotin

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Vermeiden von direkten

unangenehmen Erscheinungen

Entspannung bei Stress

Hunger

Vermeiden von

Entzugserscheinungen

(Konzentrationsabfall, Unruhe)

Direkte positive Verstärkung

Belohnung

Wohlbehagen, Genuß

erhöhte Aufmerksamkeit

verbessertes

Konzentrationsvermögen

Gründe zur Aufrechterhaltung des

Rauchens (Lerntheorie)

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Wie entsteht Sucht im menschlichen Gehirn?

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Nikotinwirkungen

Up-regulation

Normal Entzug Nikotin

Up-

regulation

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Nikotinentzug „Hungrige Nikotinrezeptoren“

Craving

Reizbarkeit, Unruhe

Frustration oder Ärger

Ängstlichkeit

Schlafstörungen

Konzentrationsstörungen

verminderte Herzfrequenz

gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme

Quelle: J.Henningfield

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Was ist Sucht? Diagnostische Kriterien (ICD 10 F17.2)

Zwanghafter Zigarettenkonsum

Eingeschränkte Kontrolle über das

Rauchen

Körperliche Entzugssymptome

Toleranzentwicklung („gering“)

Vernachlässigung anderer Interessen

Anhaltender Konsum trotz des Nachweises

physischer oder psychischer Folgeschäden

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Messung der Tabakabhängigkeit Fagerström Test I

Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?

– Innerhalb von 5 Minuten • 3 Punkte

– Innerhalb von 6-30 Minuten • 2 Punkte

– Innerhalb von 31-60 Minuten • 1 Punkt

– Nach 60 Minuten • 0 Punkte

Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist, das Rauchen sein zu lassen?

– Ja • 1 Punkt

– Nein • 0 Punkte

Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?

– Die erste am Morgen • 1 Punkt

– Andere • 0 Punkte

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Messung der Tabakabhängigkeit Fagerström Test II

Wie viele Zigaretten rauchen Sie im allgemeinen pro Tag?

– Bis 10 • 0 Punkte

– 11 - 20 • 1 Punkt

– 21 - 30 • 2 Punkte

– Mehr als 30 • 3 Punkte

Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Aufstehen im allgemeinen mehr als am Rest des Tages?

– Ja • 1 Punkt

– Nein • 0 Punkte

Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen? – Ja • 1 Punkt

– Nein • 0 Punkte

Auswertung: 0-2: leicht, 3-7: mittel - schwer, 8-10 sehr schwer

Bat

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Messung des Kohlenmonoxidgehaltes (CO-

Wert) in der Ausatemluft

Die Fa. Bedford bietet CO Meßgeräte für

die Ausatemluft an, die in der Raucher-

Enwöhnung für Status, Verlauf und

motivierendes Feedbackinstrument für

Patienten genutzt werden kann.

„Smokelyzer Micro II“

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Smoking Cessation Guidelines

AWMF Leitlinie Tabakentwöhnung (2004)

basierend auf

Treating Tobacco Use And Dependence / 6 - 2000

http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm

U.S. Department of Health and Human Services

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Grundhaltung

Kurzinterventionen

Raucherentwöhnung

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t

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Tipps für die Entwöhnung Therapeutische Grundhaltung

Kontakt herstellen

Einfühlendes Verstehen

Gefahren erläutern

Positive Änderungen und Verantwortung betonen

Chancen aufzeigen

Therapieangebot machen

Anhaltendes Interesse zeigen

Erfolge verstärken

Verständnis für Mißerfolge

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Motivierende Gesprächsführung

Empathie für Situation des Süchtigen

Keine Etikettierungen

Keine Verurteilungen / Beweisführungen

Selbstexploration fördern

Vor und Nachteile des Rauchens benennen

Veränderungsschritte beim Raucher lassen

Ziele vereinbaren

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Stadien der Änderungsbereitschaft (TTM)

Absichts-

losigkeit Vor-

bereitung

Hand-

lung

Aufrecht-

erhaltung

Absichts-

bildung

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Aufrechterhaltung Absichtslosigkeit Absichtsbildung Handlung Vorbereitung

Sportliche Aktivität nach Feststellung kardiovaskulärer Risikofaktoren

Arztpraxen, n = 451 nach Gesundheits-Check-up, 59% m, 69 % berufstätig

51 %

25 % 3 %

6 %

12 %

Quelle: Schmid et al. 1999

TTM: Verteilung bei gesundheitsförderlichen

Verhaltensweisen

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Smoking Cessation Guidelines

Selbst 3-minütige Kurzinterventionen

sind wirksam

Je intensiver die Unterstützung, desto

höher die langfristige Abstinenzaussicht

Medikamentöse Therapien und

Selbstkontrollmethoden unter

therapeutischer Anleitung erzielen die

höchste Effektivität !

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Evidenz der Ärztliche Anweisung

Therapieform Studienarme OR Abstinenzquote

Keine Anweisung 9 1,0 7,9

Ärztl. Anweisung 10 1,3

(1,1-1,6)

10,2

(8,5-12,0)

Jeder Arzt sollte seinen rauchenden Patienten

dringend raten, den Tabakkonsum aufzugeben

(Evidenz A)

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Kurzinterventionen - 5 „A“ - für aufhörbereite Raucher -

Ask

– Systematische Identifikation des Raucherstatus

Advise to quit

– Empfehlung eines Rauchstopps

Assess willingness

– Identifikation aller entwöhnungswilligen Raucher

Assist in quit attempt

– Unterstützung der Raucher bei einem Aufhörversuch.

Arrange followup

– Weiterbetreuung

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Kurzinterventionen 5 „R“ - für nicht aufhörmotivierte Raucher -

Relevance

– persönliche Bedeutung der Abstinenz betonen

Risks

– Aufzeigen und Ausarbeiten relevanter Risiken

Rewards

– individuelle positive Konsequenzen betonen

Roadblocks

– Hindernisse (Angst, Gewicht,...) besprechen

Repetition

– nicht nachlassende Bemühungen

Bat

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Aufhören lohnt sich immer!

Nach... 20 Minuten Puls und Blutdruck normal, Hände und Füße normale Temperatur

8 Stunden Sauerstoff- und Kohlenmonoxid-Spiegel wieder normal

24 Stunden Rückgang des Herzinfarktrisikos

48 Stunden Nervenenden beginnen sich zu regenerieren, Verbesserung der

Geruchs- und Geschmacksorgane

2-3 Monaten Kreislauf stabilisiert sich, Lungenfunktion verbessert sich

1-9 Monaten Rückgang von Hustenanfällen, Verstopfung der Nasennebenhöhlen,

Infektionsgefahr, Kurzatmigkeit, Abgespanntheit,

1 Jahr Herzinfarktrisiko sinkt auf die Hälfte

5 Jahren Risiko für Lungen-, Mund- und Speiseröhrenkrebs halbiert.

10 Jahren Lungenkrebsrisiko gleich hoch wie bei Nichtrauchern

15 Jahren Herzinfarktrisiko wie bei Nichtrauchern

Quelle: American Cancer Society

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Verdopplung der Erfolgsrate durch

Nikotinersatz (NET)

Effizienz der Nikotinersatztherapie

0

5

10

15

20

25

30

Kaugummi

2mg

Kaugummi

4mg*

Pflaster Nasalspray

Ab

sti

ne

nzra

ten

in

%

Placebo

Verum

Daten auf der Basis von 55 kontrollierten Studien, Silagy et al. Issue 2, 1999

Lutschtabletten, Bupropion („Zyban“) und Varencyclin („Champix“) effektiv wie NET

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Vorgehensweise bei

Tabakabhängigkeit

•Jeder Arzt sollte seinen rauchenden Patienten

dringend raten, den Tabakkonsum aufzugeben

(Evidenz A)

• Der Einsatz von Nikotinersatzpräparaten und

Anticravingmedikation beeinflußt signifikant das

Rauchverhalten und sollten demnach in der

ärztlichen Praxis angeboten werden (A)

• Die Kombination von Verhaltenstherapeutischen

Interventionen und Medikation erzielt die höchsten

Abstinenzraten (A)

Bat

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Nikotinersatzpräparate (NET)

• Pflaster

• Kaugummi

• Tabs

• Lutschtabletten

• Inhaler

• Nasenspray (nur über internat. Apotheke)

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Nikotinersatz – Nikotindosis im Blut

Bat

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Entwöhnungsmedikamente

mindern Entzugserscheinungen, Craving

(„Suchtdruck“) und Heißhunger

erst als Medikation der 2. Wahl wegen

Nebenwirkungen empfohlen

ebenso wie bei Nikotinersatzpräparaten am

sinnvollsten als Begleitmedikation psychosozialer

Interventionen in der Arztpraxis

Bupropion („Zyban“) und Varenicline („Champix“)

zugelassen

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E- Zigarette

Enthält kein Tabak, sondern Nikotin, deshalb Nikotinprodukt

Kein Angebot der Tabakindustrie

Wirkung über Verdampfung einer aromatisierten Lösung mit und ohne Nikotin (50 „Liquids“ am Markt)

Verbrennungsprodukte entstehen nicht

Verwendung vom Konsumenten als „gesunde“ (?) Alternative zur Zigarette zur Konsumreduktion

Verwendung zum Ausstieg

Indikationen nicht belegt

1,2 Millionen Konsumenten laut Industrie

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Kinder und Jugendliche

Kinder, Jugendliche und deren Eltern sollten bzgl.

ihres Tabakkonsums angesprochen und beraten

werden (C)

psychotherapeutische Strategien sollten auch bei

Kindern / Jugendlichen zum Einsatz kommen (C)

Bei abhängigen Jugendlichen kann der Einsatz

von Medikamenten erwogen werden (C)

Eltern sollten zur Abstinenz gemahnt werden (B)

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Schwangere

Dringlichkeit der Raucherentwöhnung bei Schwangeren erfordert ausführlichere Interventionen (A)

Therapie macht zu jedem Zeitpunkt der Gravidität Sinn (B)

Pharmakotherapie ist erwägenswert, wenn eine Abstinenz andernfalls nicht erreicht wird (C)

Spezifische Therapien sind wirkungsvoll (OR 2,8 (2,2-3,7; 16,8 vs. 6,6%) (A)

Bat

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Gewichtszunahme

Abstinenz bedingt eine Gewichtszunahme,

– diese ist weniger relevant als der durch

Zigaretten verursachte Gesundheitsschaden

– und lässt sich durch Diät und Bewegung

kontrollieren

– Die Gewichtszunahme lässt sich durch eine

medikamentöse Unterstützung (zeitweilig)

reduzieren

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„Harm reduction“

Reduzierter Konsum

– (mit/ohne medikamentöse Begleitbehandlung)

modifizierte Tabak- / Nikotinprodukte

– cave: gesundheitsgefährdende Wirkung bleibt

zahlreiche Forschungsfragen:

– Erfolg

– Methoden

– Begleitmedikation

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Auch Selbsthilfemanuale sind

effektiv

Arbeitskreis Raucherentwöhnung (1997) Nichtraucher in sechs Wochen.

Ratingen: Preuss

Becker, H. (1995) Aktion Nichtraucher! Wege zur Suchtüberwindung.

Marburg: Hartmut Becker

Mohl, H. (1995) Rauchen? Der erfolgreiche Ausstieg. Berlin: Springer

Proschaska, J., Norcross, J., Di Clemente, C. (1997) Jetzt fange ich neu

an. Das revolutionäre Sechs-Schritte-Programm für ein dauerhaft

suchtfreies Leben. München: Knaur

Rihs, M., Lotti, H. (1993) Frei vom Rauchen. Gezielt aufhören - und das

Leben neu genießen. Bern: Huber

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DGPPN Kongress Berlin Nov.2012 (Vortrag Prof. Anil Batra, Uni Tübingen )

Entwicklungsstand der S3–Leitlinie

tabakbezogene Störungen

(Diagnostik), Psychotherapie und Pharmakotherapie

Vorläufige Empfehlungen

Bat

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1. Kurzinterventionen/ Beratungen sind zu empfehlen

2. Motivierende Gesprächsführung ist zu empfehlen

3. Telefonberatung ist zu empfehlen

4. Onlineprogramme sind zu empfehlen

5. Selbsthilfematerialien sind zu empfehlen

6. Verfahren zur „harm reduction“ (Schadensreduzierung)

sind zu empfehlen

Vorläufige Empfehlungen zu Interventionen zur Tabakentwöhnung (AG 2)

Bat

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:

7. Verhaltenstherapeutische Gruppenbehandlungen sind zu empfehlen

(Batra)

8. Verhaltenstherapeutische Einzelbehandlung ist zu empfehlen (Batra)

9. Psychodynamische Therapie ist zu empfehlen (Mühlig)

10. Hypnotherapie ist zu empfehlen (Schweizer)

11. Aversionstherapie ist zu empfehlen (Kröger)

12. Verhaltenstherapeutische Behandlungen sollen spezifische Techniken

enthalten (Mühlig)

13. Minimale und optimale Dauer der psychosozialen Behandlungen ist zu

empfehlen (Kröger)

14. Akupunktur ist zu empfehlen (Schweizer)

15. Die Kombination der empfohlenen psychosozialen Interventionen und der

durch AG 4 empfohlenen Medikation ist zu empfehlen (Kröger)

16. Sonstige somatische Interventionsverfahren (Physiotherapie, Ent-

spannungsverfahren, …) sind zu empfehlen (Mühlig)

Vorläufige Empfehlungen zu Interventionen zur Tabakentwöhnung (AG 3)

Bat

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17. Nikotinersatztherapie ist zu empfehlen

18. Antidepressiva sind zu empfehlen

19. Partielle nikotinerge Agonisten sind zu empfehlen

20. Andere zentral wirksame Medikamente (z.B.

Anxiolytika, Antisympathotonika u.a.) sind zu

empfehlen

21. Homöopathika sind zu empfehlen

22. Naturheilmittel sind zu empfehlen

23. Sonstige medikamentös gestützte Verfahren (z.B.

Impfung u.a.) sind zu empfehlen

Vorläufige Empfehlungen zu Interventionen zur Tabakentwöhnung (AG 4)

Bat

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Die Arbeit ist damit nicht getan!

Leitlinien müssen in Qualitätsmanagementprogramme einfließen

„Die „Wirksamkeit“ einer Leitlinie ist entscheidend davon

abhängig, dass die Anwender sich deren Empfehlungen zu eigen

machen, diese für die eigenen Bedürfnisse adaptieren und in

internes Qualitätsmanagement integrieren.“

Implementierung in Klinikabläufe medizinisch

fächerübergreifend sinnvoll

(Diabetiker / Herz-Kreislauf / Karzinom / Rauchersprechstunde )

Erfolgreiche Klageinitiative des WAT zur Erstattung von

Raucherentwöhnungsmassnahmen durch die KV wäre ein

wichtiger Schritt

Bat

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Tabakabhängigkeit

Aktuelle Beratungstelefone

• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: 01805 31 31 31

• Deutsches Krebsforschungszentrum: 06221 – 42 42 00

• Helpline – Bayern wird rauchfrei : 0800 – 141 81 41

• Institut für Raucherberatung und Tabakentwöhnung: 089 – 68 99

95 11

• Rauchertelefon des Instituts für Nikotinforschung und

Raucherentwöhnung : 0361 – 645 08 16

• Rauchersprechstunde am Klinikum Nord Ochsenzoll Hamburg

040 – 18 18 87 - 3330

Bat

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Tabakabhängigkeit

Buch- und Schulungsempfehlungen

Batra, A. (2004) Tabakentwöhnung – Ein Leitfaden für Therapeuten

Kohlhammer Verlag, Stuttgart

Batra, A. (2001) Nichtraucher in sechs Wochen – Ein

Selbsthilfeprogramm für alle, die das Rauchen aufgeben wollen

Preuss Verlag, Ratingen

DKFZ (2000) Die Rauchersprechstunde – Beratungskonzept für

Gesundheitsberufe über www.dkfz.de

www.suchttherapietage.de (Hamburg)

Suchtherapietage Tübingen

Institut für Therapieforschung (www.ift.de)

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Tabakabhängigkeit

Aktuelle Adressen

www.dkfz.de

(Bestellung der Anleitung für Durchführung einer Raucherberatung

/Fakten zum Thema Tabakabhängigkeit)

www.dnrfk.de

( Aufbau von Raucherentwöhnungsangeboten u.a. )

www.bzga.de

(Bestellung von Patientenbroschüren)

www.ift.de

(Ausbildung für Trainer für Entwöhnungskurse)

www.rauchfrei-im-betrieb.de

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Tabakabhängigkeit

Aktuelle Adressen

www.anbieter-raucherberatung.de

(Verzeichnis von Anbietern von

Tabakentwöhnungsbehandlungen)

www.wat-ev.de

(wissenschaftlicher Arbeitskreis Raucherentwöhnung)

www.tabakkontrolle.de

(WHO Kollaborationszentrum beim DKFZ)

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