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Introduzione

La progressiva presa di coscienza scientifi-ca e clinica dellultimo decennio, che la fi-siopatologia e i substrati patologici dellacardiopatia ischemica (CI) rosa non sono

Key words:Gender; Menopause;Recommendations;Women.

Per la corrispondenza:

Prof. Maria GraziaModena

Cattedra di CardiologiaUniversit degli Studidi Modena e Reggio EmiliaPoliclinicoViale del Pozzo, 7141100 ModenaE-mail:modena.mariagrazia@unimo.it

RassegneIl cuore delle donneDocumento a cura del Gruppo di Lavoro della Societ Italianadi Cardiologia

CoordinatoreMaria Grazia Modena (Universit degli Studi di Modena e Reggio Emilia)

ComponentiEloisa Arbustini (IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo, Pavia), Claudio Borghi(Universit degli Studi, Bologna), Simona Giampaoli (Istituto Superiore di Sanit, Roma),Salvatore Panico (Universit degli Studi Federico II, Napoli), Rosario Rossi (Universitdegli Studi di Modena e Reggio Emilia), Diego Vanuzzo (Agenzia Regionale della Sanitdel Friuli Venezia Giulia), Massimo Volpe (Universit degli Studi La Sapienza, Roma),Augusto Zaninelli (SIMG, Universit degli Studi, Firenze)

Heart diseases in women have a very different incidence and prognosis from that of men. However,the selected diagnostic tools are very different in relation to gender. In a gender-related approach toatherosclerotic disease, one of the most important topic is the evaluation of risk to develop cardio-vascular events in women.

This review represents the opinion of a task force of the Italian Society of Cardiology, on all de-bated issues regarding the relationship between women and heart diseases. This working group hasanalyzed the literature published in the last years, integrating the concepts emerged from the experi-ence of physicians accustomed to the study and treatment of women with heart diseases.

First of all, we analyzed the epidemiology of coronary heart disease in women, emphasizing thedifferences in the risk of developing cardiovascular events between European and American women.Then, we illustrated the new risk factors for ischemic heart disease that have specifically been stud-ied in large female populations. These new risk factors could be used for a better evaluation of thecardiovascular risk, and for analyzing gender differences in diagnosis, response to therapy and prog-nosis of atherosclerotic disease. Some considerations about postmenopausal hormone replacementtherapy were done, by providing suggestions for a corrected diagnosis and therapeutic approach inwomen with known cardiovascular disease.

Atherosclerosis represents a really different disease in females with respect to males. The analy-sis of the literature supports the hypothesis that the pathophysiological mechanisms of this diseasemay be different or peculiar according to gender. We therefore suggest a tailored approach to this dis-ease, in order to better quantify global cardiovascular risk, treat and prevent cardiovascular diseases,with the aim to reduce cardiovascular mortality and morbidity.

(G Ital Cardiol 2007; 8 (1): 3-27)

Le malattie cardiovascolari (MCV) sono la pri-ma causa di morte nella popolazione femmini-le in Europa, Italia inclusa, e la loro incidenza largamente superiore ad ogni altra causa dimorte, incluso il tumore della mammella. Dopo i 75 anni la prevalenza delle MCVnelle donne supera quella riportata per gli uo-mini. A causa del progressivo invecchiamen-to della popolazione, le MCV costituirannonel prossimo futuro un fattore primario di-stintivo tra i due sessi. La letalit a breve termine risulta superiorenelle donne rispetto agli uomini: il 36% del-

le donne colpite da un attacco cardiaco muo-re entro 28 giorni, contro il 27% degli uomi-ni. Vi una diffusa percezione che vi sia unasottostima delle MCV del sesso femminile,sia fra i clinici che fra le stesse donne. Questa sottostima del problema ha rilevan-za clinica, sociale ed economica. Lerrata co-noscenza e consapevolezza delle MCV nelledonne il peggior nemico della donna stessa.

semplicemente il trasferimento al genere femminiledellinsieme dei meccanismi che caratterizzano la CIazzurra ormai consolidata. A questa consapevolez-za corrisponde oggi una preoccupante carenza dei datinecessari per un inquadramento diagnostico, terapeuti-co e prognostico basati sullevidenza.

Sul piano della programmazione sanitaria il proble-ma crescente: laspettativa di vita media maggiorenel genere femminile, il rapporto costi/benefici degli at-ti medici inferiore a quello del genere maschile, la di-spersione di risorse nel tentativo di adattare alla donnaquello che efficace nelluomo (sia dal punto di vistadiagnostico che terapeutico) proporzionata rispettoai risultati. Ci nonostante, lapproccio diagnostico lostesso, gli standard dei test di laboratorio e i limiti dinormalit non sempre sono distinti per genere, i valoridi riferimento usati per definire i fattori di rischio sonocomunque quelli standardizzati prevalentemente nellapopolazione maschile. Chi ha mai dimostrato che i nor-mali livelli di colesterolemia nella donna debbano esse-re gli stessi di quelli delluomo? Chi ha mai dimostratoquali sono i valori di pressione consentiti allalbero ar-terioso femminile prima di diventare un insulto per learterie? Quale studio ricampionerebbe migliaia di don-ne sane nelle diverse fasce di et e ristandardizzerebbei valori biochimici di riferimento per i fattori di rischiometabolici? Quale studio analizzerebbe i dati morfolo-gici e funzionali ventricolari sinistri in riferimento aivalori pressori osservati in migliaia di donne sane stra-tificate per et, per definire a quali valori minimi e mas-simi lalbero arterioso da un lato e il miocardio dallal-tro cominciano a discostarsi dalla vera normalit? Sem-plici domande, forse lievemente e volutamente polemi-che, ma sicuramente senza risposta e probabilmente an-che senza prospettive di risposta. Allungare la vita me-dia, migliorare la qualit della vita e ottimizzare la ge-stione delle risorse mediche su riscontri di benefici mi-surabili e consistenti sono obiettivi comuni ai due ge-neri. Per il genere maschile ogni piccolo guadagno nel-le conoscenze consolidato. Per il genere femminile leincognite sono dominanti, spesso trascurate e non ri-spettate nella loro valenza di marker di allerta. La re-cente scoperta del broken heart un messaggio forte. Sidice che raro, ed vero, ma altrettanto vero che indue terzi dei casi dimostrabile un trigger emoziona-le forte e che non noto un quadro analogo nelluomo.Perch? Non si muore di broken heart, ma la donna pumorire pi delluomo di ischemia miocardica acuta concoronarie assolutamente sane! Non ci basta questo mes-saggio per riflettere sulla patogenesi della CI acuta? Aqueste domande non daremo risposta: lo sforzo mag-giore sar quello di esagerare per creare disagio e con-sapevolezza di inadeguatezza degli strumenti di oggiper la protezione del domani nei confronti della cardio-patia ischemica rosa.

Cos diverso? Sono diverse le caratteristiche di funzione cardiaca,

i fattori di rischio, le caratteristiche della patologia co-

ronarica, le sue modalit di espressione clinica, la re-sponsivit ai diversi trattamenti, nonch la prevalenza dicomplicanze in seguito ad interventi percutanei o chi-rurgici di rivascolarizzazione. Queste diversit sonoemerse nonostante luso di strumenti predittivi e indicidi riferimento ottimizzati per la CI del cuore maschile.Per la donna, tra i fattori di rischio acclarati sono inclu-si quelli classici: let, lipertensione arteriosa, liperco-lesterolemia, il fumo di sigaretta e il diabete. Esistonograndi differenze sul peso che ognuno di questi fattoriha nella donna rispetto alluomo, ma si devono fare al-cune considerazioni aggiuntive: nel genere femminilealcuni fattori incidono di pi rispetto alluomo, peresempio la sindrome metabolica, lobesit e la presenzadi ipertrofia ventricolare sinistra allecocardiogramma;altri fattori sono esclusivi del sesso femminile: la meno-pausa, soprattutto se precoce, e lipoestrogenismo di na-tura ipotalamica, che si verifica in donne ancora fertili.Non noto, viceversa, il peso dei diversi fattori di ri-schio quando si presentano in maniera concomitante, e,ancora dibattuti come importanza nel lungo periodo, ri-sultano il numero di gravidanze e il diabete gestaziona-le, fattori di rischio proposti da studi clinici, ma non an-cora entrati ufficialmente nella pratica clinica come po-tenziali elementi da valutare per stratificare il rischio.

Il rischio realistico nella donna diverso da quellodelluomo, in quanto limpatto del sesso maschile sulrischio assoluto maggiore. Manca nella stratificazio-ne del rischio della CI del genere femminile la soliditdel ruolo dei fattori di rischio classici nella CI maschi-le. Mancano anche riferimenti attendibili nei databasedei pi grandi studi internazionali da cui estrapolare illoro peso. un capitolo da riscrivere quello della stra-tificazione del rischio non basato sui soli fattori di ri-schio tradizionali azzurri. Vi sono segnali, ma nonsufficienti prove. Cos il valore predittivo dei fattori dirischio e le conseguenti azioni protettive nella donnacontinuano a essere semplicemente le stesse applicateal e ottenute dal modello maschile.

Le indicazioni e i trattamenti sono gli stessi, anche sela presenza femminile nelle popolazioni dei trial clinici stata in passato largamente insufficiente a validarne ibenefici osservati nel genere maschile. Nelle donne trat-tate con trombolisi, il rischio emorragico o di ictusischemico maggiore. In ambito di rivascolarizzazionepercutanea, il rischio di complicanze, anche fatali, maggiore, e anche il rischio chirurgico maggiore.

Le divergenze rispetto alla malattia tipica del generefemminile stanno delineandosi non solo nellambito spe-cifico della CI, ma in un pi vasto ambito di morbilit car-diovas