raspunsuri la examenul de cardiologie

Download Raspunsuri La Examenul de Cardiologie

Post on 28-Dec-2015

45 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

USMF Cardiologie

TRANSCRIPT

23

23. STENOZA MITRAL. ETIOLOGIE. FIZIOPATOLOGIE. (REGURGITAREA AORTIC ACUT I CRONIC, ADAPTAREA LA EFORT, ISCHEMIA MIOCARDULUI).

Definiie:

Stenoza mitral- reprezint leziunea valvei mitrale care produce un obstacol la trecerea sngelui din atriul stng n ventricolul stng n diastol.

Etiologie:

1) SM postreumatismal - cea mai frecvent - evolueaz dup o infecie cu streptococul beta-hemolitic prin lezarea valvei n

decursul febrei reumatismale acute (maladia Bouillard)

- leziunea valvular const dintr-o fuziune comisural asociat unei modificri la

nivelul aparatului subvalvular.

- mai frecvent afecteaz femeile tinere 2/3 din cazuri

- n rile dezvoltate este n regresie datorit diagnosticului precoce i tratamentului

adecvat anginei streptococice.

2) SM congenital

3) SM prin calcificarea masiv a aparatului mitral (virstnici)

4) SM prin vegetaii exuberante n endocardite infecioase

5) Valvulopatie cronic n lupus eritematos de sistem

6) Artrit reumatoid

7) Amiloidoz, etc

Clasificare: Aria orificiului mitral (a/v stng ) la aduli n norm este de 4 - 6 cm2.

stenoza mitral uoar cu orificiul a/v stng >1,5 cm2,

stenoza mitral medie cu orificiul a/v stng 1,1 1,5 cm2

stenoza mitral sever cu orificiul a/v stng diapedeza hematiilor >dezvoltarea hemosiderozei pulmonare i a semnelor de plmn cardiac, putnd evolua spre EP (Edem pulmonar acumularea lichidului ]n spaiul alveolar) (pentru o presiune capilar pulmonar de peste 30 mmHg);

La nivelul cavitilor drepte, creterea presiunilor pulmonare> reflexul Kitaev(ngustarea arteriolelor i arterelor pulmonare) >crete presiunea n trunchiul pulmonar, cu apariia unei hipertrofii apoi a unei dilataii a VD astfel nct apare o cretere a presiunii n AD i a presiunii venoase centrale, putnd evolua spre o ICD.

Simptomatologie:

Dispneea de efort simptomul dominant pentru majoritatea pacienilor.

Edemul pulmonar acut, apare mai frecvent dup un efort fizic mai mare sau dup un alt factor declanant

Tusea persistent, seac, este expresia compresiunii bronhiei principale stngi de ctre atriul stng dilatat.

Disfonia (rgueala) este consecina compresiunii nervului recurent stng de ctre artera pulmonar dilatat.

Hemoptizia este consecina hipertensiunii pulmonare (ruperea venelor bronice) i a infarctelor pulmonare.

Durerile precordiale sunt date de distensia arterei pulmonare sau ischemia ventriculului drept.

24.STENOZA MITRAL. DIAGNOSTICUL. TRATAMENTUL.

Tabloul clinic:Boala rmine asimptomatic muli ani.

Cianoza feei, mai exprimat

la buze i pomei,

faciesul mitral,

ca i cianoza periferic

reflect o irigaie

neuniform a plmnilor.

Turgescena venelor jugulare reflect creterea presiunii n atriul drept

Deficit de puls

(n cazul FA)

Edeme gambiene

La auscultaie:

1. Zgomotul I clacant la apex

2. clacmentul de deschidere al valvei mitrale3. Suflu diastolic :

de tonalitate joas

cu localizare strict apexian

ce continu componenta a doua a dedublrii Z1 (clacmentul de deschidere a mitralei)

se termin printr-o ntrire presistolic

4. accentuarea i dedublarea Z2 la pulmonar

n stenozele mitrale strnse cu hipertensiune pulmonar sever se mai pot ausculta:

La focarul pulmonar un suflu diastolic de regurgitare datorat insuficienei pulmonare funcionale (suflul Graham-Steel), de difereniat cu insuficiena aortic asociat;

suflul sistolic de insuficien tricupsidian funcional datorat dilatrii orificiului atrioventricular drept, de difereniat cu insuficiena mitral asociat.

ECG: Hipertrofia i dilatarea atriului stng- apariia undei P mitrale

o treime din pacienii cu stenoz mitral au ns fibrilaie atrial

Axul QRS poate fi un indicator al hipertensiunii arteriale pulmonare, cnd este de peste +900

unda R n precordialele drepte este expresia hipertrofiei ventriculului drept

Examenul radiologic: dilatarea atriului stng;

lrgirea trunchiului arterei pulmonare;

reducerea butonului aortic;

modificri pulmonare parenchimatoase cu semne de HTP;

hipertrofia i dilatarea atriului drept i ale ventriculului drept.

EcoCG:

metoda de elecie pentru diagnosticul i evaluarea neinvaziv a pacienilor cu stenoz mitral

ECO modul M

confirm diagnosticul

evidenierea aspectului n platou al valvei mitrale

micarea anterioar a valvei mitrale posterioare

reducerea deschiderii diastolice i a pantei EF.

ECO M permite de asemenea evaluarea gradului calcificrii valvulei i inelului mitral.

Metoda ECO 2D permite:

determinarea suprafeei orificiului mitral n calcificrile aparatului valvular

dimensiunilor atriului stng

evidenierea trombilor intracavitari

evaluarea funcional a ventriculului stng

ECO-Doppler spectral permite:

msurarea orificiului mitral

gradientul presional transvalvular

Studiul hemodinamic:

permite:

msurile date de cateterismul drept sau stng

msurarea presiunii arteriale pulmonare

diagnosticarea hipertensiuni arteriale pulmonare precapilare cu un gradient PAP medie - PCP peste 15 mmHg

precizarea i msurarea IM asociate

Coronarografia Se efectuiaz preoperator la pacienii cu vrsta dup 50 de ani, nainte de nlocuirea valvular mitralComplicaii: Fibrilaia atrial survine mai frecvent la pacienii trecui de 40 de ani, este precedat de extrasistole atriale i tahiaritmii supraventriculare paroxistice.

scade debitul cardiac

induce sau agraveaz insuficiena cardiac

favorizeaz tromboemboliile.

Hipertensiunea pulmonar survine tardiv n evoluia stenozei mitrale i prezint tabloul clinic al cordului pulmonar cronic.

Endocardita infecioas

Infeciile bronhopulmonare sunt complicaii frecvente ale stenozei mitrale, favorizate de congestia vascular pulmonar

Tratament:

Profilaxia reumatismului articular acut i a endocarditei infecioase.

Diureticele, pe cale oral sau i.v., sunt indicate la pacienii cu dispnee i edem pulmonar.

Doze mici i moderate de blocante n SM cu FA.

Tratamentul anticoagulant este indicat pe o durat de cel puin un an n cazurile cu fibrilaie atrial i embolii sistemice sau pulmonare.

Conversia la ritm sinusal a fibrilaiei atriale amelioreaz performana cardiac. Dup conversia medicamentoas sau prin oc electric extern se va administra terapie anticoagulant.

Tratament chirurgical:

Indicat n cazurile simptomatice (clasa funcional NYHA II-III) cu stenoz mitral pur i cu orificiul mitral egal sau mai mic de 1 cm2/m2 suprafa corporal.

Intervenia chirurgical este posibil i n clasa funcional NYHA IV, dac aceasta nu s-a efectuat la momentul optim.

Nu se indic intervenia chirurgical la pacieni asimptomatici sau cu simptome uoare.

Comisurotomia mitral pe cord nchis, este de preferat ca prim intervenie la pacienii tineri cu stenoz mitral pur, cu aparat valvular moderat remaniat.

Comisurotomia pe cord deschis este recomandat n cazurile de stenoz mitral pur cu valve rigide, profund remaniate, cu interesarea structurilor subvalvulare i suspiciune de trombi intraatriali

Protezarea orificiului mitral reprezint soluia terapeutic a stenozei mitrale strnse, cu aparat valvular imobil, calcificat, i a celor la care se asociaz insuficiena mitral semnificativ.

Pacienii cu proteze mecanice necesit terapie anticoagulant continu.

Complicaiile tardive ale protezrii sunt reduse i constau n: tromboembolii, hemoragii (consecina tratamentului anticoagulant), disfuncia mecanic a protezei valvulare i endocardita infecioas

Pronosticul:

Prognosticul pacienilor cu stenoz mitral este determinat de: gradul stenozei, starea miocardului, asocieri lezionale, modul de via, recidiva reumatic i grefa septic

25. INSUFICIENA MITRAL. ETIOLOGIE (REGURGITAREA MITRAL ORGANIC, ISCHEMIC I FUNCIONAL). FIZIOPATOLOGIE (MECANISMELE APARIIEI REGURGITRII MITRALE ISCHEMICE I FUNCIONALE, MODIFICRI HEMODINAMICE, FUNCIA VS).

Definiie

Insuficiena mitral valvulopatie cu flux sistolic retrograd din VS n AS ca urmare a afectrii aparatului valvular mitral.

Clasificare:

1) dup substratul afectat:

- IM organic (se dezvolt ca urmare a afectrii structurilor valvei mitrale)

- IM funcional (reprezint dilatarea inelului valvular mitral secundar dilatrii

ventricolului stng)

2) dup timpul de dezvoltare:

IM acut (atriul stng nu are timp s se adapteze)

IM cronic (atriul stng se dilat treptat)

Etiologie:

n cazul IM funcionale leziunile valvei mitrale lipsesc, iar regurgitarea este cauzat de dilatarea inelului mitral, secundar dilatrii VS. Deci cauzele IM funcionale sunt: cardiopatiile hipertensive

cardiopatiile ischemice

valvulopatiile aortice

cardiomiocardiopatiile non obstructive, etc

n cazul IM organice sunt afectate componentele valvei (cuspele, cordajele sau pilierii(muchii)). Deci cauzele IM organice sunt:

- procese distrofice sau degenerative ( se manifest prin elongarea i/sau ruptura de cordaje, sau prin prolaps de valv)

- endocardita reumatic (IM reumatismal) (retracia fibroas postinflamatorie duce la deformarea i micorarea pnzelor valvulare i la