rash y fiebre2015
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RASH Y FIEBRERASH Y FIEBRE
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA
EQUINOCCIAL EQUINOCCIAL -- PÆDS PÆDS -- VV
http://www.slideshare.net/MAHINOJOSA45/rash-y-fiebre2015
CONTINUUMCONTINUUM
AdolescentesAdolescentes
EmbarazoEmbarazo
Recién nacidoRecién nacido
NiñezNiñez
FIEBRE
ETIOLOGÍA
Pacientes con fiebre (definida como temperatura axilar
de 38º C o más), pero la causa de la fiebre no es
conocida
La mayoría de niños tienen una infección viral auto-
limitante que se resuelve sin secuelas, sin embargo, la
meningitis y la “bacteremia oculta” pueden estar
presentes
Los organismos causales dependen de edad, estación
y factores de riesgo
Las bacterias causales más comunes son:
Streptococcus pneumoniae, estreptococo del grupo B,
Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo B,
Listeria y Escherichia coli.
EXAMINAREXAMINAR
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Bacteremia
Infecciones del tracto
respiratorio
Meningitis
Infecciones del tracto
urinario
Bronquitis
Infecciones virales
Osteomielitis
Gastroenteritis
Endocarditis
Fiebre reumática
Malaria
Tuberculosis
Fiebre post-vacunación
EPIDEMIOLOGÍA
En 20% de niños la fiebre no tiene una causa
aparente
10-20% de las consultas de atención básica
son por fiebre
Comunmente observada en niños entre 1 mes
y 3 años de edad
Los niños < 2 meses tienen alto riesgo de
infecciones bacterianas serias
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Fiebre (38º C o más)
Letargia/inconsciencia
Irritabilidad
No quiere beber
Vómita todo lo que
ingiere
Apariencia tóxica
Llanto disminuido
Retiro social
Palidez
Diarrea
Signos vitales
anormales
Pérdida de peso
Erupción cutánea
Convulsiones
DIAGNÓSTICO
Historia y examen físico cuidadoso, incluyendo
contacto con enfermos e inmunizaciones
Repetir examenes clínicos diariamente
Conteo de sangre completa
Índice de sedimentación eritrocitaria o proteina C
reactiva
Cultivo de sangre
Cultivo y análisis de orina
Rayos X y punción lumbar en más pequeños
Cultivo y guayaco en heces debe considerarse
¿Tiene el niño fiebre?
SIGNOS
• Cualquier signo general de peligro, ó
• Opacidad de la córnea, ó
• Úlceras profundas y extensas en la boca
• Supuración de los ojos
• Úlceras en la boca
CLASIFICAR
EXANTEMA GRAVE
CON
COMPLICACIONES
EXANTEMA CON
COMPLICACIONES
EN LOS OJOS O
EN LA BOCA
Si tiene
EXANTEMA
ahora o si lo
tuvo en los
últimos 3
meses,
clasificar
TRATAMIENTO
► Dar vitamina A
► Dar la primera dosis de un antibiótico
apropiado
► Si presenta opacidad de la córnea o
supuración de los ojos, aplicar pomada
oftálmica de tetraciclina
► Referir URGENTEMENTE al hospital
► Dar vitamina A
► Si presenta opacidad de la córnea o
supuración de los ojos, aplicar pomada
oftálmica de tetraciclina
► Si tiene úlceras en la boca, tratar con violeta
de genciana
► Hacer el seguimiento 2 días después
• Tiene exantema ahora
o lo ha tenido en los
últimos 3 meses
EXANTEMA NO
COMPLICADO
► Consejería a los padres
► Alimentación adecuada paraq la edad
► Dar vitamina A
Otras complicaciones importantes del sarampión (neumonía, diarrea, infección de oído y desnutrición) están
clasificadas en otros cuadros
PRONÓSTICO
La mayoría de las fiebres sin una fuente
aparente son infecciones virales
benignas.
La infección bacteriana severa y la
malaria grave pueden resultar en muerte
o secuelas, especialmente en los más
pequeños
Muchos pacientes nunca tienen un
diagnóstico final
EXANTEMASEXANTEMAS
• Primera enfermedad: sarampión
• Segunda enfermedad: fiebre escarlatina
• Tercera enfermedad: rubéola
• Cuarta enfermedad: enfermedad de Filatow-Dukes (descrito en 1900, era un tipo distinto escarlatiniforme de rubéola que ya no se ve).
• Quinta enfermedad: eritema infeccioso
• Sexta enfermedad: roséola infantil (exantema súbito)
Única enfermedad que
ha sido erradicada con
la vacunación
300 millones de muertos
en el siglo XX. 30%
letalidad
El último caso de
viruela silvestre del
mundo ocurrió en
Somalia 1977
El exantema es una erupción
eritematosa difusa en la piel, de extensión y distribución variable,
habitualmente autolimitado formado
por una amplia variedad morfológica
de lesiones, eritematosas o purpúricas,
maculares, papulosas, vesiculares y
pustulosas
Según el agente etiológico, los exantemas
pueden ser:
• Infecciosos (bacterianos, virales, etc),
• Inmunológicos
• Fármacos
• Enfermedades sistémicas
• No especificados
Frecuentemente precedidos de
pródromos y acompañadas de
enantema.
Infecciosas o no, actuan directamente o
por mecanismos inmunoalérgicos
VARIABILIDAD CLÍNICA Y SIMILITUD DE
PATRONES EXANTEMÁTICOS ES UN
DESAFÍO QUE REQUIERE DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
El eritema macular es por la dilatación
sostenida de los vasos dérmicos, es
papuloso si hay edema o infiltración
celular. Si el daño capilar es mayor,
salen los eritrocitos al intersticio en un
exantema purpúrico. En los exantemas
vésico-ampollares se produce
espongiosis y vesiculación
intraepidérmica. La descamación es por
aumento en la producción y recambio
epidérmico
Morbiliforme: máculo-papular-
eritematoso, rojo azulado, con zonas de
confluencia y piel sana interpuesta.
Suave al tacto.
Rubeoliforme: máculo-pápulo-
eritematoso rosado, no confluente, con
piel sana interpuesta.
Escarlatiniforme: máculo-micropápulo-
eritematoso, rojo escarlata, confluente
sin piel sana interpuesta. Áspero (lija).
Reticular o “en encaje”. Hay mucha piel
sana interpuesta.
Urticariforme: máculo-pápulo-
eritematoso, de bordes elevados,
regulares, fugaces y cambiantes.
Multiforme o polimorfo: máculo-pápulo-
eritematoso con lesiones ‘fijas’, y/o
polimorfismo evolutivo.
Purpúrico: máculas y/o pápulas
eritematosas purpúricas o pigmentarias
que no desaparecen a la diascopia.
Los exantemas virales son parte de
enfermedades autolimitadas. El
diagnóstico exacto no es solo clínico.
Numerosos factores dentro de la historia
clínica pueden ser de ayuda: contacto
reciente enfermedad exantemática,
calendario de vacunas, enfermedades
exantemáticas padecidas con
anterioridad, prodromos, incluso la
época del año.
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO
Morfología de la lesión: definir la forma y
el color de la lesión elemental.
Configuración: si se agrupa con alguna
forma/figura característica
Distribución: localización topográfica
Uniformidad o diversidad de la erupción
Cuantificación y tamaño de lesiones.
Forma de comienzo, progresión y
distribución
Cronología con la fiebre y clínica.
Regresión del exantema
Datos epidemiológicos :medio, edad,
inmunizaciones, endemia
Descamación: características y duración.
Enantema: tipo, topografía, cronología.
Signos y síntomas asociados: examen físico
completo del paciente
Estudios complementarios: serológicos
EJEMPLOS
ERUPTIVA:
VARICELA
ERUPTIVA: VARICELAVARICELA La enfermedad generalmente comienza de 14-16 días
después de la exposición, aunque el período de
incubación puede variar de 10 a 21 días.
Varicela subclínica es rara; casi todos los expuestos
experimentan una erupción.
Síntomas. Fiebre, malestar general, anorexia, cefalea
y dolor abdominal leve: 24 a 48 horas antes de que
aparezca la erupción. Fiebre moderada,
ocasionalmente alta como
Fiebre y otros síntomas sistémicos persisten durante
las primera 2-4 días después de la aparición de la
erupción
ERUPTIVA: VARICELA COMPLICACIONESVARICELA COMPLICACIONES
Hepatitis leve es relativamente común, pero rara vez
clínicamente sintomático.
Trombocitopenia leve en el 1-2% de ¿petequias?,
purpura, vesículas hemorrágicas, hematuria y
hemorragia gastrointestinal son raras
Ataxia cerebelosa se produce en 1 de c/ 4000 casos.
Otras complicaciones de la varicela: encefalitis,
neumonía, nefritis, síndrome nefrótico, síndrome
hemolítico-urémico, artritis, miocarditis, pericarditis,
pancreatitis, y orquitis.
POST ERUPTIVA:
VARICELA
ERUPTIVA:
SARAMPION
RUBEOLA
ROSEOLA I
ERUPTIVA:
SARAMPION
RUBEOLA
ROSEOLA I
SARAMPIÓNSARAMPIÓN
Es una enfermedad aguda, muy contagiosa, causada por un virus
de la familia paramixovirus
La infección primaria ocurre en el epitelio respiratorio de la
nasofaringe
Después de 2-3 días la viremia resulta en infección del sistema
retículo endotelial
Una segunda viremia ocurre 5-7 días después de la infección inicial
La erupción cutánea (exantema) aparece 14 días después de la
exposición inicial
Altamente contagioso durante los dos períodos de viremia – se
puede transmitir desde 3-5 días de iniciada la fiebre y tos y hasta 4
días después que aparecen las ronchas y el exantema
Se transmite vía respiratoria por expulsión de gotas al hablar, toser
o estornudar
ETIOLOGÍA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Infección por enterovirus
Infección por parvovirus
Rubéola
Roseola
Enfermedad de Kawasaki
Síndrome de choque tóxico
Reacción por drogas (ej. Síndrome de
Stevens-Johnson)
EPIDEMIOLOGÍA
Típicamente en preescolares y escolares
Distribución mundial
Reducción > 99% post-inmunización
Se ha erradicado en la mayoría de países de ALC
Vacuna SRP rutina a los 12-15 meses
Fracaso de la vacuna con una sóla dosis ocurre en
2-5%
Ecuador: Ultimo caso 1997. Ultimo importado 2008
Reaparece en 2012 con 56 casos
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Prodrómicos:
Fiebre, coriza, tos, conjuntivitis no purulenta
Manchas de Koplik (puntos blanco-azulados de 1 mm opuestos
a los premolares inferiores y mucosa oral)
Fase exantemática:
Erupción máculo papular después de 5-7 días; típicamente
empiezan en cara/nuca y progresan hacia manos/pies
Puede ocurrir descamación
Linfadenopatía generalizada
Anorexia
Diarrea (especialmente en infantes)
La fiebre puede persistir de 7-10 días
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico (manchas de Koplik
son patognomónicas)
Leucopenia/linfopenia
Transaminasas elevadas
La serología es el método más común de diagnóstico:
Una sola medición de IgM para sarampión confirma
el diagnóstico; puede ser detectada tan temprano
como el primer día del exantema, pero pueden haber
falsos negativos en un 20%
La medición de IgG para sarampión ayuda a
distinguir entre infección aguda y vacunación previa
TRATAMIENTO
Cuidado de apoyo (incluyendo apoyo nutricional)
Si la fiebre dura más de 3-4 días sospeche infección
bacteriana sobreagregada e inicie antibióticos
Si la fiebre es > 39º C dele paracetamol
Suplementación con vitamina A : 200.000 UI
Si tiene úlceras en la boca trátelas con limpieza con
solución salina y aplicación de violeta de genciana al
0.25%
Si tiene conjuntivits trátela con unguento oftálmico de
tetraciclina 3 veces al día por 7 días
PRONÓSTICO
Las complicaciones son más frecuentes en niños < 5 años
de edad (30%)
Otitis media aguda (10%)
Diarrea y/o deshidratación (10%)
Conjuntivitis y daño corneal/retiniano
Infección respiratoria inferior (bronquiolitis,
bronconeumonía, laringotraqueobronquitis, neumonía)
Úlceras en la boca
Desnutrición grave
Encefalitis aguda (0.1%): ocurre 6 días después de
iniciado el exantema
Togaviridæ Rubivirus
Transmisión aérea y de fómites.
Periodo de incubación (14 a 21 días).
Febrícula, cefalea, malestar general,
mialgias, tos, coriza, exantema
maculopapular céfalo-caudal.
Afectación mucosa oral y ocular
Pródromo y exantema
Complicaciones: Encefalitis, Purpura
trombocitopenica, Sind de rubeola
congénita, Panencefalitis rubeolica
Tto sintomático
HERPESVIRUS 6 HERPESVIRUS 6 y 7 (HHV6 – HHV7) Afecta a Afecta a
lactantes y niños de corta edad, FIEBRE lactantes y niños de corta edad, FIEBRE
ALTA 4 o 3 días desaparece justo o poco ALTA 4 o 3 días desaparece justo o poco
después de la Erupción macular después de la Erupción macular
o o maculopapulosamaculopapulosa
en el tronco. en el tronco. ((DorlandDorland, 28ª , 28ª eded))
PARVOVIRUS B19. Afectación 5 a 14 a. PARVOVIRUS B19. Afectación 5 a 14 a. Fiebre, cefalea, nausea, artralgia, Fiebre, cefalea, nausea, artralgia, diarrea, contagio respiratorio desde 7 d. diarrea, contagio respiratorio desde 7 d. antes de antes de rashrash en encaje y en mejillas . en encaje y en mejillas .
ERUPTIVA:
QUINTA
PREVENCIÓN :
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
BCG › recien nacidos con peso inferior a 2000 gr
DPTw (*) › antecedentes convulsivos documentados. Mayores
de cinco años por riesgo de afectación SNC.
Antipolio › Diarrea intensa (revacunación 3 semanas después) ,
infectados VIH
SRP › alergia al huevo, infectados VIH, embarazo
Hib y HB › Hiperreactividad. Embarazadas si pueden recibir HB * DPTa Sin contraindicaciones
enfermedades febriles agudas
(severa)
leucemia, linfoma, cáncer en
general
terapia inmunosupresiva,
incluyendo radioterapia,
corticosteroides, antimetabolicos,
agentes alquilantes y citotóxicos
uso reciente de gammaglobulina,
plasma o transfusión sanguinea (8
semanas previas a la vacunación)
estados de inmuno-deficiencias
personas con SIDA
administracion simultánea de otra
vacuna de virus antenuado (a
excepción de las que se ha demostrado
que pueden aplicarse juntas)
reacción alérgina severa previa a la
misma vacuna o sus componentes.
embarazo, contraindicación relativa.
Cuidado porque puede causar algun
conflicto en caso de que el niño salga
con algun problema que no tenga que
ver con la vacuna.
infecciones respiratorias agudas
enfermedades diarreicas con vómitos
banales
desnutrición
