raquis lumbar

MTODOS ESPECFICOS DE Terapia manual. INTERVENCIN EN FISIOTEAPIA I.

DETECCIN Y EVALUACIN DE UNA LESIN O SUFRIMIENTO VERTEBRAL Para realizar una correcta exploracin del paciente ser necesario realizar un conjunto de maniobras o procedimientos de una forma ordenada. Este conjunto lo podramos ordenar de la siguiente manera:

1.- Inspeccin y evaluacin de la actitud postural, podemos encontrar posturas de defensa, actitudes posturales adquiridas

2.- Exploracin y evaluacin de la movilidad articular de los segmentos vertebrales, podemos encontrar rigidezes, prdidas de movilidad, de origen muscular o articular

3.- Exploracin y evaluacin de la zona donde se sospecha que est la disfuncin, lo que llamamos signos locales, la piel y sus reacciones

Para la exploracin de la piel la maniobra ms importante ser la pinza rodada ( desenganchar y rodar).

El encontrar un dolor unilateral con engrosamiento y reacciones vasculares en la zona de la piel, sern signos de padecimiento segmentario

4.- Busqueda de dolor local a nivel de las estructuras vertebrales.

Consiste en realizar presiones en las siguientes zonas:

Presin postero-anterior en las apfisis espinosas Presin transversal en la cara lateral de las apfisis espinosas Presin transversal opuesta en la cara lateral de las apfisis espinosas Presin sobre la zona de las apfisis articulares Presin sobre los ligamentos interespinosos y supraespinosos

5.- Exploracin y evaluacin de los signos a distancia, a travs de la inervacin segmentaria, dermatomas, esclerotoma, miotoma

Estas manifestaciones pueden ser:

Trastornos de la sensibilidad, hipoestesias, hiperestesias, situados en el dermatoma correspondiente.

Trastornos motores, pueden ser de importancia variable, desde la simple disminucin de la fuerza hasta una parlisis grave.

Trastornos de la respuesta de los reflejos, su presencia nos manifiesta y demuestra el nivel de afectacin de una manera precisa

Trastornos trficos, estos trastornos se suelen pasar por alto, normalmente son de origen simptico, y se manifiestan a nivel cutneo, muscular y tendinoso.


EXPLORACIN MANUAL DE LA COLUMNA

Dentro de los principios de la exploracin en fisioterapia la interpretacin de los tejidos del

paciente a travs de nuestras manos es algo muy importante.

Los principios generales son:

La profundidad del tejido debe ser proporcional a la fuerza que realizamos con

nuestras manos.

Hay que concentrarse en lo que se est palpando.

Debemos dedicar el tiempo necesario a la palpacin. El msculo lo palparemos transversalmente

a las fibras.

Para palpar el estado de la piel es suficiente con apoyar las manos sobre ella. Para los puntos

gatillo no deberemos aplicar una fuerza mayor a 4 kg/cm2.

Piel

Debemos evaluar la capacidad de deslizamiento de nuestros dedos sobre ella, porque en dnde

observemos una prdida de la capacidad de deslizamiento ser debido a un exceso de secreciones

sudorparas (SNA: el simptico est activado); existir una sensibilizacin central.

Debemos tambin evaluar la sensibilidad, temperatura y textura de la piel.

Debemos explorar a cada lado del raquis y siguiendo los dermatomas. D3 se corresponde con la

parte superior de la regin dorsal interescapular, mientras que a partir de D6 cada vrtebra se

corresponde a un dermatoma. D12 se encuentra encima de las crestas ilacas. Podemos regirnos segn

la siguiente regla: el dermatoma se encuentra 3 segmentos vertebrales por debajo de la raz que

queremos valorar.

Apfisis espinosas.

Localizarlas nos sirve para:

Saber qu segmento estamos trabajando (debemos saber dnde empieza una espinosa

y termina la otra).

Valorar posiciones alteradas del segmento vertebral.

Conocer si existe sensibilizacin central a nivel de ese segmento (alodinia de la espinosa: dolor

frente a estmulos normales).

La palpacin de las espinosas la podemos realizar:

Posteriormente.

Lateralmente.

En la valoracin de las espinosas debemos evaluar:

La distancia entre espinosas. Si la distancia entre dos apfisis es mayor, debemos pensar que

la vrtebra superior se encuentra en flexin, con el ligamento supraespinoso en tensin. Si la

distancia es menor, podemos pensar que la vrtebra superior se encuentra en extensin.

Rotacin de las espinosas: desplazamientos laterales.

En posicin anatmica:


ngulo superointerno de la escpula: D1.

Espina de la escpula: D3.

ngulo inferior de la escpula: D7.

Crestas ilacas: L3-L4.

Prctica: con el paciente en DP, y con las espinosas entre las eminencias tenar e hipotenar,

movilizamos la columna, realizando empujes. Debemos notar qu zonas son ms elsticas (con ms

movimiento), y cules son las zonas menos mviles.

Las espinosas dorsales estn ms dirigidas hacia abajo. Por ejemplo, al palpar la espinosa de D8,

si buscamos las transversas estaremos sobre las de D9, a dos traveses de dedo de la espinosa. A tres

traveses de dedo ya nos encontramos sobre las costillas.

A nivel lumbar la sensacin no es sea: encontramos un tope duro a la palpacin. A dos traveses

de dedo encontraremos las transversas, mientras que a un travs de dedo estaremos sobre los

procesos mamilares.

Nos interesar valorar las transversas, porque nos indican las rotaciones de las vrtebras reales

(es mejor examinar las transversas que las espinosas para evaluar la rotacin).

Relieves musculares.

A nivel lumbar las masas musculares se originan juntas: dorsal largo (ms medial) e iliocostal

(ms lateral).

Debemos localizar la musculatura transversoespinosa (horizontal): rotadores cortos (1 nivel),

rotadores largos (2 niveles) y multfidos (3-4 niveles).

Relieves de la pelvis.

Con el paciente en DS, debemos localizar y valorar:

Crestas iliacas. Evaluar diferencia en altura

EIAS. Diferencia de altura y profundidad. Valorndolas podemos conocer si

existe torsin plvica y restricciones de movilidad de un coxal respecto al otro.

Colocamos la mano sobre el ombligo y la deslizamos hacia abajo.

Valoramos el pubis y observamos ambas ramas.

Ligamento inguinal, entre el pubis y la EIAS.

Tringulo de Scarpa. Colocamos los dedos en la ingle y debemos notar el latido. Desde

ah, ms medialmente tenemos el pectneo, y lateralmente el tendn del psoas

iliaco. Todava ms anteroexterno localizamos el nervio femoral. Si al paciente le pedimos

flexin resistida de cadera, observaremos el sartorio (ms interno), y en tensor de la

fascia lata (ms externo). Por detrs del tensor de la fascia lata podemos intentar sentir

la cintilla iliotibial. En el vrtice, a 4 dedos, pedimos extensin de rodilla y notaremos el

recto anterior del cudriceps.

Con el paciente en DP podemos palpar:


Siguiendo la cresta iliaca, llegamos a la EIPS. Medialmente, tenemos la proyeccin

posterior de la base del sacro. Ah debemos valorar posibles torsiones, flexiones,

unilaterales o bilaterales.

Si mantenemos la distancia entre los dedos y los desplazamos hasta el pliegue

interglteo, encontraremos los ngulos inferolaterales del sacro, y ms inferior, el

coxis.

En el 1/3 medio del pliegue glteo palparemos el isquion.

Entre el sacro y el isquion encontraremos el ligamento sacrotuberoso, grande y de

tacto duro, similar al hueso.


EL RAQUIS LUMBAR

Est formado por cinco vrtebras (L1-L2-L3-L4-L5). L1 y D12 forman la charnela traco-

lumbar.

Sus cuerpos vertebrales son anchos, gruesos, planos en su parte superior e inferior y con una

ligera convexidad anterior. Desde una vista superior, el cuerpo vertebral tiene forma

arrionada, y el canal vertebral es redondo. Tiene mayor grosos por su parte anterior, al igual que

los discos, para favorecer la posicin fisiolgica de lordosis.

Los discos intervertebrales son los ms grandes en relacin al tamao del cuerpo.

Encontramos un pedculo situado

en la parte posterosuperior del cuerpo,

muy grueso y prominente. Las lminas

son muy potentes, y las espinosas

cuadradas. Las apfisis transversas son

planas, alargadas y robustas, con

inclinacin ligeramente posterior.

Las carillas interapofisarias estn

orientadas en el plano sagital, siendo la

superficie cncava en sentido

posteromedial y convexa la inferior en

sentido anterolateral. An as, la

orientacin de las carillas puede variar

segn los sujetos.

La espinosa de L5 es roma, sus

carillas se encuentran ms laterales;

es la vrtebra ms grande del cuerpo

y su disco el ms ancho. Se produce en

ella el fenmeno de tropismo articular:

tiene una carilla en el plano frontal y

otra en el plano sagital.


Esto es muy frecuente, y puede ser responsable de lesiones discales.

La raz en esta regin sale ms cerca del pedculo superior por el agujero de

conjuncin; eso dificulta que el disco traumatice la raz. Cuando se afecte el disco de L4, la

raz traumatizada ser L5. Las hernias de L5 daarn casi siempre la raz S1.

Las estructuras de sostn de esta regin son:

Ligamento vertebral comn anterior

(LVCA). Se ensancha en sentido

caudal, une el occipital y el sacro tapizando

toda la parte anterior de los cuerpos

vertebrales. No toma insercin en los

discos. Procesa poca informacin

nociceptiva.

Ligamento vertebral comn posterior

(LVCP). Une los cuerpos vertebrales y los

discos a nivel posterior. Se estrecha en

sentido caudal. Es responsable de la

debilidad del disco a nivel lumbar. Tiene

inserciones en los discos, pero la parte

lateral de los mismos no se encuentra

protegida. Est ricamente inervado sensitiva

y nociceptivamente. Da dolor central a nivel

de la columna, por irritacin de un disco o

del propio ligamento.

Ligamentos leolumbares. Unen L4 y L5 con

la parte anterior, superior y

posterior del coxal; algunas fibras se dirigen

al sacro. Se describen 5 tipos diferentes de

fibras. Es responsable de la estabilidad de

L5 sobre el sacro. Las patologas

anteroposteriores del sacro pueden afectar

a la artrocinemtica de L5.

Ligamentos amarillos. Van de la cara anterior de las carillas, uniendo dos

lminas de dos vrtebras adyacentes. Tienen un alto contenido en elastina, lo que

permite la recuperacin de su situacin inicial, evitando repliegues en el canal

medular.

Cpsula articular.

Ligamento interespinoso.

Ligamento supraespinoso.

El ligamento amarillo, interespinoso y supraespinoso tienen relacin con la fascia

toracolumbar; la tensin de sta ser en parte responsable de la estabilidad de la regin

lumbar.


La fascia toracolumbar se divide en tres fascculos:

Anterior. Incluye al cuadrado lumbar; llega al cuerpo vertebral.

Medio. Toma unin con la apfisis transversa y los ligamentos

intertransversos.

Posterior. La musculatura erectora espinal se une a la fascia del oblicuo externo,

unindose al ligamento amarillo, supraespinoso e infraespinoso. Esto proporciona

estabilidad al raquis lumbar. Tambin toma insercin en los ligamentos de la pelvis.

La musculatura de la regin lumbar la componen los

erectores espinales:

Parte lumbar del dorsal largo o longsimo.

Parte lumbar del iliocostal.

Unen la fascia de origen de los erectores espinales con las

vrtebras lumbares.

El longsimo es el ms medial al raquis lumbar, y su principal

funcin es coaptar el raquis desde la parte posterior. La

contraccin bilateral de este msculo


produce la extensin del tronco, mientras la contraccin unilateral provoca la lateralizacin

homolateral.

El iliocostal se encuentra ms externo. Su contraccin bilateral produce extensin,

mientras que la contraccin unilateral produce inclinacin homolateral. Tambin se le

atribuye la capacidad de impedir que las vrtebras se desplacen anteriormente

(hiperlordosis).

El psoas une la parte anterolateral de los cuerpos vertebrales (L1-L5) y la parte

anterior de las transversas, unindose estos dos vientres con el iliaco, e insertndose en el

trocnter menor. Tiene fibras que se insertan en el disco intervertebral.

Es un estabilizador muy importante de la parte anterior del raquis lumbar. Su contractura

puede ser causa de compresin lumbar, por lo que deberemos relajarlo en las lumbalgias.

Si los erectores espinales se encuentra hipertnicos, el psoas actuar como msculo

hiperlordosante. En cambio, si se contrae juntamente con abdominales, cifosa el

raquis lumbar.

Las hipertonas de psoas cursarn con hiperlordosis o hipolordosis.

El cuadrado lumbar une la cresta iliaca, la 12 costilla y las transversas lumbares.

Consta de varias fibras:

De la cresta iliaca a la 12 costilla.

De la 12 costilla a las apfisis transversas (lumbocostal).

De la cresta iliaca a las transversas (leolumbar).

El ligamento leolumbar es una fibrosis de la parte inferior del cuadrado lumbar. Su

principal funcin es estabilizar la columna e inclinarla homolateralmente.

La tensin pasiva o la contraccin excntrica son las responsables de que cuando

inclinamos el raquis hacia un lado las vrtebras lumbares roten hacia el lado contrario.

En la escoliosis, ambos cuadrados lumbares se vern afectados.

Si existe inclinacin hacia la derecha, la parte derecha del cuadrado lumbar estar

acortado, pero ambos contribuirn a fijar la escoliosis. Comportamiento biomecnico del raquis lumbar.

Se produce una transmisin de fuerzas estabilizadores que provienen del tronco. Para

que esta funcin resulte efectiva, necesitamos unas vrtebras lumbares estables, que

transmitan y disipen esas fuerzas.

Los principales movimientos del raquis lumbar son: FLEXO-EXTENSIN INCLINACIN

LATERAL ROTACIN


La rotacin est muy limitada, es de aproximadamente 2 por segmento.

Artrocinemtica de la flexin.

La columna lumbar al completo se inclina hacia delante. En flexin mxima asume un

alineamiento recto o ligeramente curvado hacia delante. Se produce una inversin en los

niveles lumbares superiores. Disminuye la compresin posterior del disco intervertebral y

de las articulaciones interapofisarias. Las vrtebras superiores rotan ms hacia delante y

comprimen anteriormente el disco.

Durante la flexin, no tiene porqu desaparecer la lordosis fisiolgica

completamente, ni cifosarse la regin.

A nivel de las carillas interapofisarias, cuando se produce la flexin, la vrtebra rota

anteriormente y se desliza en sentido anterosuperior. Se produce una apertura de las

articulaciones interapofisarias.

Este movimiento est resistido por la cpsula, el LVCP...

Artrocinemtica de la extensin.

Se produce un aumento de la hiperlordosis, una rotacin posterior y un deslizamiento

posteroinferior; se cierran los espacios interapofisarios. Se puede producir un choque seo

entre las espinosas y las superfcies articulares.

Artrocinemtica de la rotacin.

En la rotacin izquierda se comprime la carilla derecha; si la rotacin es

forzada, el eje cambia y se desplaza sobre la carilla articular, en vez de encontrarse en en

cuerpo vertebral. Si esto ocurre, la carilla impacta, y despus se traslada desde ese punto

lesionando el disco, la cpsula y pudindose producir una fractura por impactacin.

Aumento de la tensin discal.

Exploracin lumbar.

1. Anamnesis del paciente.

Investigamos sobre el origen del dolor de nuestro paciente, cmo se produci la

lesin, en qu momentos tiene ms dolor, etc.

Observamos la postura del paciente: podemos encontrar un morfotipo cruzado

inferior, en el cual se produce una alteracin en los diferentes grupos musculares,

un desequilibrio. Aumenta la tensin de los erectores espinales y del psoas,

y disminuye la tensin del glteo mayor y de la musculatura abdominal. El paciente

presenta una anteversin plvica, con un aumento de la lordosis lumbar.

Tambin es frecuente encontrar hiperlordosis baja y cifosis lumbar alta.


Debemos tener en cuenta algunos situaciones que pueden dar la seal de alarma:

Dolor severo que no remite.

Dolor que no se modifica por cambios de posicin o por la

medicacin.

Dolor nocturno severo.

Dolor severo sin antecedentes traumticos.

Espasmo muscular severo.

En cambio, en otros casos deberemos tener mucha precaucin:

Pensamientos o creencias sobre el dolor y la disfuncin propia.

Actitudes, comportamientos y perspectivas.

Cuestiones relativas al diagnstico y tratamiento.

Compensaciones econmicas.

Emociones.

Familia.

Trabajo.

2. Exploracin objetiva. Realizaremos:

Anlisis de la postura. Para ello, nos fijaremos en:

Aumento o disminucin de la lordosis fisiolgica.

Movilidad en flexin (disminucin de la lordosis). No tiene porqu

aparecer una cifosis. Si no existe hiperlordosis, puede haber

tensin de la musculatura erectora espinal. Debemos observar como

todas las vrtebras lumbares se separan las unas de las

otras y se vuelven ms prominentes, desde una vista lateral; lo

podemos valorar pasando con las manos por encima de las espinosas.

Movilidad en extensin. Para ello daremos un punto de apoyo en

la pelvis con la mesa o la camilla; la lordosis debe aumentar.

Inclinacin a un lado y al otro. El paciente debe ser capaz de

sobrepasar las rodillas con la mano. La curva debe ser armnica. Si

existen zonas planas, las vrtebras estn inclinadas al lado contrario o

existe una disfuncin a nivel de las carillas articulares.

Rotacin. La valoraremos para observar cmo cambian los sntomas

del paciente. Se realiza en SD.

Anlisis del movimiento pasivo, activo y con sobrepresin.

Anlisis del movimiento fisiolgico y accesorio. Valoraremos:

Amplitud de movimiento.

Comportamiento del dolor durante el movimiento y al final del

mismo.

Restricciones durante el movimiento y al final del mismo.

Respuesta de espasmo local.

Sensacin de final de movimiento.

Palpacin discriminativa.


Puesta en tensin y elongacin miofascial y neural.

Valoracin de la fuerza muscular.

Pruebas ortopdicas y de provocacin.

Exploracin neurolgica.

raquis lumbar

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