Rapporto tra depressione e consapevolezza nella malattia di Alzheimer

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Rapporto tra depressione e consapevolezza nella malattia di Alzheimer. Leonardo Sacco Servizio di Neurologia Ospedale Civico-Lugano. Depressione nella demenza. - PowerPoint PPT Presentation

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Rapporto tra depressione e consapevolezza nella malattia di Alzheimer Rapporto tra depressione e consapevolezza nella malattia di Alzheimer Leonardo SaccoServizio di NeurologiaOspedale Civico-Lugano1Depressione nella demenzaLumore spesso alterato nella demenza; la depressione , insieme allapatia, il sintomo pi frequente tra i disturbi comportamentali; si possono osservare anche disforia, euforia, ansia, labilit emotivaDal punto di vista psicopatologico si pu interpretare la depressione come una reazione comprensibile alla situazione, caratteristica dellinvecchiamento, caratterizzata dalla perdita (della forza, della salute, delle persone care, del ruolo, dellautonomia...) oppure come un fenomeno biologico legato alla patologia neurodegenerativa, allimpatto vascolare cerebrale con ripercussioni sui sistemi neurotrasmettitorialiDepressione e neuropatologiaLo studio di Tsopelas et al., 2011 sorprendentemente non ha trovato significative differenze neuropatologiche fra pazienti depressi e non depressi anziani nella corteccia per quanto riguarda alterazioni alzheimeriane o cerebrovasculari. E stata solo trovata una correlazione con i corpi di Lewy sottocorticali.BjPsych, 2011, 198:109-114Depressione e gravit della demenzaForsell et al. (1993) mostrano che la depressione peggiorerebbe con il deficit cognitivo nel passaggio tra mild cognitive impairment verso una demenza lieve-moderata e la depressione appare meno comune nella demenza severa. Depressione nella demenza: prevalenza La prevalenza di depressione nella fase preclinica di malattia o Mild Cognitive Impairment (MCI), di circa 40 %, risulta intermedia tra quella riscontrata nella popolazione generale (20 % circa) e quella riscontrata nei soggetti con diagnosi di AD (50-60 %). L'apatia la dimensione comportamentale pi grave nei pazienti con AD nella fase iniziale di malattia. Pi del 50% dei pazienti con AD soffre di apatia al momento della prima valutazione clinica. L'apatia si aggrava parallelamente all'aggravarsi del deficit cognitivo.( Scale di valutazione piu usateGeriatric depression scale (patologica se>10): sintomi cognitivi, motivazione, orientamento al passato e al futuro, immagine di s, perdita, agitazione, tratti ossessivi, umoreCornell Scale for Depression in Dementia (patologica se >8/38): alterazione umore, disturbi comprotamentali, segni fisici, funzioni cicliche, disturbi ideativiHamilton Depression Scale (umore deflesso, sensi di colpa, sucidio, insonnia, lavoro e attivit, rallentamento psico-motorio, ansia, ansia somatica, disturbi somatici gastrointestinali e generali, sintomi sessuali, perdita di peso, ipocondria, consapevolezza, variazione diurna, depersonalizzazione e derealizzazione sintomi paranoici, sintomi ossessivo-compulsivi)Neuropsicologia della depressionedepressione pura: test cognitivi sono patologici per la depressionedepressione reattiva: test sono patologici per il deficit cognitivo e sono amplificati dallo stato depressivosimulazione: test sono patologici per avere maggiori attenzioni, AI, riconoscimento di un danno biologicoNeuropsicologia della depressioneriduzione delle abilit esecutive e dei tempi di analisi degli stimolidifferenza tra memoria incidentale e memoria esplicita"Ora le legger una lista di nomi di animali, per ogni nome che le legger lei mi dovr dire il colore dellanimale, se non conosce lanimale me lo dica, se non sicuro del colore lo dica comunque".2- Leggere al soggetto un nome alla volta e segnare il colore riferito (non importa se il colore corrisponde a quello reale). Per gli animali che possono avere pi di un colore farsene dire almeno uno o due.3- Al termine chiedere al soggetto di rievocare tutte le parole che ricorda fra quelle che gli sono state lette.IL SOGGETTO NON DEVE SAPERE PREVENTIVAMENTE CHE SI TRATTA DI UNA PROVA DI MEMORIA!Neuropsicologia della depressione-fenomeni qualitativiTendenza del depresso ad accentuare i propri disturbi, anticipare le conclusioni, ritenere la propria situazione senza speranzatendenza nella depressione reattiva/negazione dei sintomi a dire di non riuscire in quanto si stanchi, le prove sono troppo difficili, lesaminatore troppo severo, si ha una scarsa scolarizzazione, vi uno scarso interesse verso le richieste del test. Nelle situazioni piu gravi si puo riempire i vuoti con confabulazioni. il paziente depresso ha pochi ricordi (memoria esplicita), a contenuto negativo (congruenza dellumore nellapprendimento), ai quali accede anche in maniera involontaria (richiamo generativo e memoria implicita) e che agiscono nella costruzione dei ricordi futuri (apprendimento su base emozionale negativa e mantenimento dello stato depressivo)Terapia della depressione nella demenza (Cochrane review, 2009)Sono stati inclusi sette studi per un totale di 1140 soggetti dei quali 769 soddisfavano i criteri di inclusione. Quattro studi soli riportavano sufficienti dettagli per essere inclusi nella meta-analisi, per un totale di 137 soggetti. Due di questi studi analizzavano le propriet di farmaci non comunemente utilizzati in queste popolazioni e solo due studi (Petracca 2001 and Lyketsos 2003) che utilizzavano i piu comuni inibitori del reuptake della serotonina (SSRIs). Lyketsos 2003 trovavano due significative differenze a favore del tratamento utilizzando la Cornell Scale per la depressione nella demenza a 12 settimane e nella psychiatrists' global rating. Comunque la Cornell non era usata negli altri studi e non poteva essere inserita nello studio di meta-analisi. Terapia della depressione nella demenzaTerapia della depressione nella demenzaTerapia della depressione nella demenzaSertralina e Mirtazapina nella demenza con depressionestudio multicentrico a gruppi paralleli, doppio cieco, controllato con placebo, randomizzatopazienti affetti da malattia di Alzheimer con depressione da piu di 4 settimanetarget 150 mg di sertralina e 45 di mirtazapinala depressine stata misurata con la CSDD (cornell scale for depression in dementia)Lancet neurology 2011Sertralina e Mirtazapina nella demenza con depressione111 pazienti assumevano placebo107 pazienti sertralina108 pazienti mirtazapina39 settimane di trattamenticoncludevano lo studio rispettivamente in 82, 68, 76Lancet neurology 2011Sertralina e Mirtazapina nella demenza con depressioneLe due classi di antidepressivi piu comunemente prescritte nella malattia di Alzheimer non sono piu efficaci del placebo. In questo studio vi sono piu effetti collaterali nei pazienti trattati con il farmaco che nel gruppo placebo. I clinici devono riconsiderare la prescrizione routinaria di questi farmaci nei malati di Alzheimer con depressione.Lancet neurology 2011La consapevolezza dei deficit nella malattia di AlzheimerIl termine anosognosia riguarda la situazione di chi, in seguito ad una lesione focale del cervello, non consapevole del difetto neurologico provocato dalla lesioneIl termine awareness impiegato prevalentemente in psichiatria per indicare la coscienza di malattiaIl termine insight di uso comune nella letteratura psichiatrica e specialmente psicoanalitica e riguarda in sostanza quella che si puo chiamare capacit di introspezione e, quindi, la capacit di riconoscersi malato, la compliance al trattamento, la capacit di correlare eventi mentali abnormi a un fenomeno patologico17Aspetti psicodinamiciNella letteratura sulla consapevolezza si sottolineato il fatto che gran parte della ricerca stata basata sullassunzione del caregiver come gold standard, assunzione che per non tiene conto dei fattori psicodinamici che possono intervenire, sia dal lato del paziente, che pu sia negare (in questo caso si parlerebbe di denial) i suoi difetti a scopo difensivo, sia accentuarli in un contesto depressivo, sia sul versante del caregiver, che specie quando sia preda dello stress tende ad accentuare i deficit del paziente, innescando il ben noto processo delleccesso di disabilit.18Aspetti bioetici Limportanza della consapevolezza dal punto di vista bioetico consiste soprattutto nel fatto che soltanto la consapevolezza pu consentire al malato di partecipare al processo decisionale che lo riguarda e in particolare alle decisioni di cura. La c.d. competence o capacit di agire non si identifica con la consapevolezza, in quanto richiede anche altre abilit (di comprendere informazioni di una certa complessit e di riferirle a se stesso, di ragionare comparando diverse scelte), ma la consapevolezza puo essere un suo requisito preliminare Spesso si richiede al paziente, allo scopo di verificare la sua consapevolezza, di aderire a un modello biomedico di malattia (vd MCI).19Aspetti neuropsicologiciLa consapevolezza stata correlata con la disfunzione dellattenzione e delle funzioni esecutive valutate mediante test psicometrici (WCST, fluenze verbali, serie di Luria) e con comportamenti frontali (prensione, comportamenti di utilizzazione, di imitazione, inerzia, indifferenza)Nella maggior parte degli studi non stata trovata correlazione tra consapevolezza e deficit mnesici, afasici e prassici La consapevolezza stata correlata con ipoperfusione a indagini SPECT dei lobi frontali (in particolare la zona dorso-laterale dx)20Consapevolezza, demenza e MCII deficit di consapevolezza sono frequenti in tutte le demenze, ma sono stati studiati soprattutto nella malattia di Alzheimer, dove sono presenti in circa il 50-70% dei pazienti sin dallesordio della patologia. Dati analoghi sono stati ottenuti anche per lMCI, al punto di mettere in discussione i criteri diagnostici inerenti il deficit soggettivo di memoria I deficit di consapevolezza sono pi caratteristici della variante frontale della Degenerazione Lobare Fronto-Temporale (FTLD), tanto che erano stati inseriti nei criteri diagnostici di Lund e Manchester (1998) Sembrano essere meno gravi nelle demenze vascolari, ma i dati di Letteratura sono contrastanti Non sono disponibili dati sulla demenza a corpi di Lewy. 21Consapevolezza e metodi di valutazioneQuestionari (paziente e caregiver) con valutazione della discrepanza fra le due valutazioniMetodi basati sulla performance, con valutazione della discrepanza rispetto alla valutazione del pazienteScale compilate dal clinico Metodi combinati22Correlazioni in letteraturaNon sono state evidenziate correlazioni tra consapevolezza, genere e scolarit Vi sono dati contrastanti sulla correlazione con let e con la gravit di malattia. Le ricerche sin qui condotte tendono a dimostrare che la consapevolezza per lo pi conservata nelle fasi iniziali dellAlzheimer mentre generalmente assente nelle fasi avanzate ed variabilmente compromessa nelle fasi intermedie. I fattori psicosociali intervengono soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, quelli neurologici sono del tutto prevalenti nelle fasi avanzate e in unampia fascia intermedia i due fattori interagiscono in maniera imprevedibile. 23Consapevolezza e comportamentoUn buon livello di consapevolezza associato, secondo alcuni studi, a maggior incidenza di depressione, ma il dato non confermato da altri. Sembra esistere una certa correlazione tra ansia e consapevolezzaLapatia spesso un indice di scarsa consapevolezzaSintomi psicotici sono associati a un basso livello di consapevolezza24Obiettivi del nostro studio Validare un test per la consapevolezza dei deficitValutare la prevalenza della depressione al momento della diagnosi e/o del ricovero temporaneo; Valutare la correlazione tra depressione e consapevolezza dei deficit Valutare la correlazione tra consapevolezza/depressione e gravit del deterioramento cognitivo dei disturbi comportamentali, dello stress del caregiver, del livello socioculturale; Valutare la correlazione tra consapevolezza dei deficit e delle corrispondenti funzioni neuropsicologiche testate (memoria, linguaggio, funzioni esecutive);25Validazione del QIDCriteri di inclusione:Pazienti affetti da malattia di Alzheimer probabile secondo i criteri NINCDS-ADRDA e DSM IV Score alla Clinical Dementia Rating compreso tra 1 e 3Calcolo del tau B di Kendall per verificare lInter rater reliability e la Test-retest reliability26Risultati della validazione 1NMedia (range)Deviaz. StandardFemmine8Maschi6Et79.298.89MMSE16.695.9Durata di malattia4.351.84Rapporto di anosognosia15.0425.7727Risultati della validazione 2Inter-rater reliability = 0.824Test-retest reliability = 0.73528Conclusioni della validazioneIl test fattibile anche in pazienti affetti da malattia moderata-severaE ripetibile ed affidabileLimiti del test: non avere una soglia tra presenza e assenza del sintomo29Soggetti studio consapevolezza-depressioneSono stati reclutati 62 pazienti (41 donne e 21 uomini) con una diagnosi di Alzheimer lieve-moderato (MMSE 16) e relativi caregivers.I pazienti erano afferenti allambulatorio o ricoverati presso un Centro Alzheimer riabilitativo^Let media risultata di 79 anni (range 64-91, DS=6) e il deterioramento cognitivo medio indicato dal MMSE 21 (DS= 3,36), range 15,4-27,9La durata media di malattia superiore a 2 anni e mezzo (DS=1,9). La scolarit media di 6 anni (DS=2,66).Si verificato il drop-out di 3 soggetti; uno di questi stato incluso comunque nello studio.Ogni soggetto partecipante ha espresso il proprio consenso informato previa spiegazione del tipo e dei fini di questa ricerca.30MaterialiCIR: Clinical Insight Rating (Ott,1997): motivo della visita, deficit cognitivi, funzionali, progressione di malattiaUn set di domande generali sulla consapevolezza di malattia, intese a formulare un Indice Generale di Consapevolezza (IGC) basato sul giudizio clinico con punteggi: 0=consapevole; 1=parzialmente consapevole; 2=non consapevoleQID: Questionario sullidentificazione dei deficit (memoria, linguaggio, attivit strumentali, funzioni esecutive, emotivit) modificato da Smyth et al. (2002). Il punteggio globale va da 0 (assenza di deficit) a 52 (massima compromissione). GDS: geriatric depression scaleNPI e CBI31MaterialiTest globali : MMSE, Mini Mental State Examination CDR, Clinical Dementia Rating FAB, Frontal Assessment BatteryTest specifici: Memoria: Memoria di prosa: breve racconto, 6 Dicembre (Babcock 1930, Spinnler e Tognoni,1987)Linguaggio: Token test (De Renzi e Vignolo, 1962), Test delle fluenze (su chiave fonologica e semantica, Novelli et al. 1986)Attenzione: Trail Making Test (vers. A/B -Reitan 1958)32Esempio: 1. MemoriaHa difficolt di memoria? No =0Ogni tanto =1Spesso =2Fa fatica a ricordare i nomi?No =0Ogni tanto =1Spesso =2Di solito ricorda che cosa ha fatto nei giorni scorsi?No =2Ogni tanto =1Quasi sempre =0Di solito ricorda che cosa ha fatto unora prima?No =2Ogni tanto =1Quasi sempre =0Ricorda bene le cose del passato?No =2Ogni tanto =1Quasi sempre =0Di solito ricorda il giorno della settimana?No =2Ogni tanto =1Quasi sempre =0Sa di che cosa si parlato sulle prime pagine dei giornali nei giorni scorsi? No =2Ogni tanto =1Quasi sempre =033Risultati studio consapevolezza e depressioneIn 21 casi su 62 il paziente non consapevole di ci che sta accadendo, di avere una malattia e del decorso che seguirIn 22 casi parzialmente consapevole, cio in grado di riconoscere di avere dei problemi di memoria, ma non li ritiene sintomo di una malattia, bens una conseguenza naturale della vecchiaia, oppure un disturbo lieve che non destinato a peggiorareIn 11 soggetti la consapevolezza sembra conservata. Per quanto riguarda la depressione sono risultati depressi circa il 40 % dei pazienti del nostro campione34Risultati studio consapevolezza e depressioneAD patientsSex ratio (M:F)AgeEducationMMSEADLIADLNPIAICBIDepressed (num= 20)2:1880.25 5.114.90 0.9720.60 3.984.85 1.693.55 2.0634.55 18.4320 26*25.90 14.34Non-depressed (num= 39)17:2278.38 6.206.13 2.8721.67 3.274.72 1.653.56 2.2928.18 18.9441 24*27.54 19.57* p

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