Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d’enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d’inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Investigation bureau for railway-, funicular and boat accidents

Joseph Zeder Monbijoustr. 51 A 3003 Berna Tel. +41 31 325 70 90, Fax +41 31 323 00 76, mobile +41 79 277 39 30 joseph.zeder@gs-uvek.admin.ch www.uus.admin.ch

Joseph Zeder

N. di reg.: 05090301

Rapporto finale del

Servizio d'inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici

relativo alla collisione fra treni del 3 settembre 2005 a Cadenazzo TI

Il presente rapporto è stato redatto esclusivamente allo scopo di contribuire alla prevenzione degli incidenti nei trasporti ferroviari, a fune e in battello. Conformemente all’art. 25 dell’ordinanza sulla notifica e l’inchiesta relative a infortuni e incidenti gravi nell’esercizio dei mezzi pubblici di trasporto (OII, RS 742.161), la valutazione giuridica delle circostanze e del-le cause dell’incidente non costituisce oggetto del presente rapporto. 0 CONSIDERAZIONI GENERALI 0.1 Breve descrizione dell’accaduto

Sabato 03 settembre 2005, alle ore 20:45 ca., durante una corsa di prova del treno 99967, composto da 1 Re 6/6 11622 più 1 carro di misurazione più 24 carri merci del tipo Rens (lunghezza dei convoglio ca. 550 m), dopo la stazione di Cadenazzo sul bi-nario in direzione di Magadino, al km 161.250, si verificava un tamponamento tra la locomotiva di coda Re 4/4 11178, non agganciata, e il treno di misurazione. La locomotiva di coda Re 4/4 11178 subiva gravi danni; un'asse dell’ultimo carro del treno di misurazione e uno del terzultimo deragliavano. Il macchinista della locomoti-va di coda rimaneva ferito gravemente, una persona che partecipava alla prova in qualità di assistente riportava ferite leggere.

0.2 Inchiesta

Il Servizio d'inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII veniva allarmato dalla centrale operativa REGA tramite pager il giorno 3.9.05 alle ore 21:32. Da una presa di contatto con le FFS, esercenti dell’infrastruttura, emergeva la necessità di un’inchiesta. Il Responsabile del SII, Walter Kobelt, si recava il giorno seguente sul luogo dell’incidente. Il rapporto d’inchiesta del SII riassume i risultati dell’inchiesta (art. 25 OII).

1 FATTI ACCERTATI 1.1 Antecedenti

Nel corso di una riunione preparatoria svoltasi a Berna il 19.7.05 si decideva di effet-tuare sulla linea del San Gottardo, fra il 15 agosto e il 6 settembre 2005, delle corse di misurazione con prove freno. I dettagli delle prove da effettuare sono stati definiti nel "Niederschrift über die Vorbereitung der Bremsversuchsfahrten mit einem mit LL- Bremssohlen ausgerüsteten Güterzug auf der Gotthardstrecke am 19.7.05 in Bern" (verbale della riunione preparatoria del 19.7.05, a Berna, concernente corse di prova con un treno merci dotato di suole dello zoccolo del freno LL sulla linea del San Got-tardo). Le disposizioni d’esercizio al riguardo venivano definite nella circolare 25260 del 25.08.05. Ulteriori disposizioni per la notte fra il 3 e il 4.09.05, in particolare le dispo-sizione del treno incidentato, sono riportate nella circolare integrativa 25840 del 02.09.05.

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1.2 Andamento della corsa

Andamento previsto della corsa con il treno 99967 secondo la circolare 25840: Secondo la circolare era prevista l’effettuazione di una corsa di prova (corsa di misu-razione), con manovra dei segnali e fino a una velocità di 70 km/h, con il treno 99967 (partenza da Giubiasco alle ore 20:20; arrivo a Magadino alle ore 21:00). Nelle sta-zioni intermedie era previsto, dal punto di vista della circolazione, il segnale di "Tran-sito". Andamento effettivo: Alle ore 20.27 circa, il treno di misurazione 99967 lasciava Giubiasco in direzione di Cadenazzo – Magadino. Il treno accelerava fino a ca. 86 km/h, per effettuare la prima fermata dopo ca. 4 km. Venivano poi percorsi 3,3 km con una velocità massima di ca. 70 km/h. A questo tratto faceva seguito una breve corsa (0,4 km) in avanti a ca. 50 km/h e una breve corsa a marcia indietro (0,3 km) con una V max. di ca. 32 km/h e poi una corsa di 1,6 km con V max. di ca. 51 km/h. Prima della corsa dell’incidente, venivano effettuate ancora tre brevi corse in avanti (0.8 km, 0.6 km, 0.4 km) con V max. di ca. 65 km/, 48 km/h e 32 km/h rispettivamente. Seguiva infine la corsa con V max. di ca. 100 km/h, durante la quale si verificava l’incidente. A questo riguardo, vedasi la registrazione grafica in allegato 1.

In quest’ultima corsa era previsto di portare il treno di misurazione nel minor tempo possibile a 100 km/h, con l’ausilio anche della locomotiva di coda, che non era ag-ganciata. Alla velocità di ca. 90 km/h, il responsabile della prova ordinava alla loco-motiva di coda di "andare via", cioè di arrestarsi, in modo che il treno di misurazione potesse iniziare la prova del freno a una velocità di ca. 100 km/h. Con l’arresto imme-diato della locomotiva di coda e, dopo ca. 1,2 km, del treno di misurazione, che fino all’inizio della prova del freno aveva accelerato raggiungendo la velocità di 100 km/h, avrebbe dovuto crearsi una distanza di sicurezza sufficiente fra il treno di misurazione e la locomotiva di coda. Il macchinista della locomotiva di coda, invece, pur frenando la sua locomotiva fino a ca. 70 km/h, riaccellerava subito dopo fino a ca 100 km/h. La locomotiva di coda urtava così, con una velocità di ca. 58 km/h, contro il treno di mi-surazione ormai fermo. Il macchinista rimaneva incastrato nella macchina e subiva gravi ferite. L’accompagnatore che si trovava sulla stessa locomotiva rimaneva ferito lievemente. Alla domanda, come mai non si fosse arrestato immediatamente, il macchinista ri-spondeva nel modo seguente. Egli affermava di essersi improvvisamente reso conto che il treno di misurazione e la sua locomotiva dovevano transitare sul passaggio a li-vello posto al km 161.350. Se la distanza tra il treno di misurazione e la sua locomoti-va fosse stata troppo grande, la barriera si sarebbe riaperta dopo il passaggio del tre-

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no di misurazione ed egli sarebbe transitato sul passaggio a livello a barriera aperta, mettendo in pericolo gli utenti della strada eventualmente presenti sul posto. Per que-sta ragione, aveva cercato di ridurre per quanto possibile la distanza. La visibilità limitata (crepuscolo) e il fatto che il treno di misurazione stava frenando rendevano tuttavia impossibile una valutazione adeguata della distanza e della veloci-tà, cosicché si giungeva alla collisione. Quest’ultima si verificava al km 161.250 (carro di coda del treno di misurazione 99967), quindi ca. 100 m prima del passaggio a livel-lo (km 161.350). Ubicazione della testa del treno: km 161.800.

Passaggio a livello

Luogo dell’incidente. Foto: SII, kow

1.3 Danni alle persone

Personale ferroviario Passeggeri Terzi Feriti leggeri - - 1 Feriti gravi 1 - - Morti - - -

1.4 Danni al materiale rotabile e all’infrastruttura dell’impresa ferroviaria

La locomotiva di coda 11178 ha subito danni per ca. Fr 486'000.- I tre ultimi carri del treno di misurazione (31 85 3988 141-3, 135-5 e 111-6) hanno su-bito danni per ca. Fr 60'000.-. L’infrastruttura ferroviaria non ha subito alcun danno.

1.5 Danni materiali a terzi

Non vi sono stati danni a terzi.

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1.6 Persone coinvolte 1.6.1 Responsabile delle corse di prova

Responsabile team “Laufwerk – Schiene” (organi di rotolamento – rotaia) delle FFS Inizio servizio il giorno dell’incidente: ore 13:00 Nei giorni compresi fra il 30.8.06 e il giorno dell’incidente si era recato a Milano - Pa-rigi - Dresda - Berna.

1.6.2 Macchinista del treno di misurazione

Macchinista FFS Inizio servizio il giorno dell’incidente: ore 19:00 Fine servizio il giorno precedente: ore 17:00 Ultimi giorni di riposo: 07, 12, 21, 22, 30 e 31 agosto 2005 Le disposizioni della legge sulla durata del lavoro (LDL, RS 822.21) non sono state violate.

1.6.3 Macchinista della locomotiva di coda

Tecnico delle FFS, con formazione di macchinista Inizio servizio il giorno dell’incidente: ore 19:00 Fine servizio il giorno precedente: ore 17:00 Ultimi giorni di riposo: 07 e 21 agosto 2005 Durata media del lavoro degli ultimi 28 giorni: > 9.5 ore (267 ore incl. 2 giorni di riposo) Durata massima secondo LDL, art. 4: ∅ 7 ore

1.7 Materiale rotabile

Proprietario: FFS-Cargo, Basilea Composizione del convoglio: 1 Re 6/6, 1 carro di misurazione DB, 24 Rens (vuoti), 1 Re 4/4 Unità motrice: locomotiva di testa: Re 6/6 11622 locomotiva di coda: Re 4/4 11178 Dati del convoglio: 100 assi, 600 t, 500 m Categoria treno / rapporto di frenatura: A 95 Dispositivi di frenatura disinseriti: nessuno

1.8 Condizioni meteorologiche, stato dei binari

Crepuscolo, con conseguente visibilità limitata. Rotaie asciutte.

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1.9 Impianti di sicurezza

La tratta Giubiasco - Magadino è equipaggiata con contaassi. Le stazioni di Giubiasco e Cadenazzo sono dotate di un impianto di sicurezza del tipo SIMIS C (con percorsi di manovra assicurati e segnali bassi); la stazione di Magadino è equipaggiata con un banco di manovra a commutatori del tipo Integra. Le stazioni di Giubiasco e Cadenazzo sono comandate dal CER (Centro d'Esercizio Regionale) at-traverso l’interfaccia ILTIS. Le motrici sono equipaggiate con il dispositivo di sicurezza elettronico e con il sistema di protezione automatico a sonda magnetica, nonché con il sistema di controllo della marcia ZUB 121. I sistemi di sicurezza ferroviari hanno funzionato normalmente e non sono rilevanti ai fini della dinamica dell’incidente.

1.10 Comunicazioni radio

Le motrici sono equipaggiate con il sistema di radiocomunicazione 88 (ZFK 88). La comunicazione fra la locomotiva di testa e quella di coda si sono svolte attraverso un apparecchio radio del tipo SE125. Le conversazioni non vengono registrate. Le con-versazioni effettuate via radio non sono rilevanti ai fini della dinamica dell’incidente.

1.11 Impianti ferroviari

Non sono state riscontrate carenze per quanto riguarda gli impianti ferroviari. 1.12 Registratore dei dati di marcia

La locomotiva Re 4/4 11178 è dotata di un misuratore di velocità HASLER modello RT 12 con indicatore ottico e banda di registrazione. La locomotiva Re 6/6 11622 è dotata di un impianto elettronico di misurazione della velocità e del percorso HASLER Teloc "E".

Dall’analisi dei dati di marcia emerge che, prima della prova del freno, il macchinista ha accelerato il treno fino a una velocità di 100 km/h. Così facendo, non ha superato la velocità prescritta per questo tratto di linea. La velocità di 70 km/h prevista per la prova conformemente alla circolare 25840 non è stata però rispettata. Il macchinista della locomotiva di coda, contrariamente alla disposizione di frenare fi-no all’arresto completo una volta che il treno di misurazione era “andato via“, ha fre-nato la locomotiva fino a una velocità di ca. 70 km/h e poi ha riaccelarato fino a 100 km/h. Rendendosi conto del pericolo di urtare il treno di misurazione, ha attivato la frenatura rapida, ma non ha potuto evitare la collisione, che è avvenuta a una velocità di ca. 58 km/h. Le analisi delle registrazioni dei dati di marcia sono riportate negli allegati 2 - 4.

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1.13 Accertamenti relativi ai veicoli ferroviari

Non sono note contestazioni in merito allo stato dei veicoli. Tutti i freni e il sistema di protezione del treno erano inseriti e funzionavano in modo ineccepibile.

1.14 Accertamenti medici

Non vi sono notizie di disturbi di carattere medico per le persone coinvolte nell’incidente. Al momento dell’entrata in servizio, i macchinisti si sentivano fisicamente in forma. La polizia ha effettuato su di loro un test dell’alito che ha dato risultato negati-vo (0,0‰).

1.15 Incendio

Non si è verificato alcun incendio.

1.16 Accertamenti particolari

• Rispetto delle disposizioni della LDL, RS 822.21 • Prescrizioni particolari in relazione alle corse di prova.

1.17 Informazioni sull’organizzazione e sulle procedure • Le corse di prova devono essere effettuate in conformità alle vigenti prescrizioni

sulla circolazione dei treni PCT, R 300 e, in particolare, in conformità a R 300.6, punto 6.1, Corse di prova.

• Inoltre si applicano le “Disposizioni esecutive per le corse di prova secondo il

R300.6, cifra 6.1 " (FFS I-30023). • Le disposizioni d’esercizio sono state fissate nella circolare 25840 (integrazione a

SYFA 25260). • Esiste un "Programm für die Abhängeversuche mit einem Einzelwagen Sgnss

und dem Ganzzug mit einer Länge von 500m" (programma per prove di sgancio con un carro singolo e treno intero di lunghezza pari a 500 m). Esso non è però datato e non si capisce chi ne sia in possesso. In questo programma, al punto 2.3, Pianificazione provvisoria, si stabilisce che le corse con la massima velocità (> 70 km/h) sarebbero state effettuate esclusivamente sulla tratta chiusa Giubia-sco – Cadenazzo, e che questa chiusura sarebbe avvenuta fra le ore 22:25 e le 01:00.

• In relazione all’impiego di macchinisti collaudatori (Versuchlokomotivführer) per le

corse di misurazione, sono disponibili i seguenti documenti: o Scritto del 20.6.1997 (TZ GD-3-1) "Pilotversuch: Versuchlokomotivführer für

Messfahrten RM" (Prova pilota: macchinista collaudatore per corse di misura-zione RM). In esso sono descritti i compiti, le condizioni, le particolarità e il modo di procedere. L’obiettivo di questa prova pilota è descritto così:

Una pianificazione semplice e ragionevole dell’intervento dovrà con-sentire un impiego economico del personale grazie alla possibilità di evitare il complesso lavoro di introduzione di nuovi macchinisti e di ri-

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nunciare, in determinati casi, all’accompagnamento da parte di un capo macchinista di locomotive.

L’impiego di macchinisti collaudatori esperti e formati a tale scopo con-sente di aumentare la sicurezza.

o Scritto del 25.7.1997 (TZ-1/Rg) "Pilotversuch: Versuchslokomotivführer für Messfahrten bei RM, Lokomotivführer, Ressort TZ Bn, Lokomotivführer, Res-sort TZ Bs" (Prova pilota: macchinisti collaudatori per corse di misurazione presso RM, macchinista, settore TZ Bn, macchinista, settore TZ Bs). In esso, i due macchinisti collaudatori sono indicati per nome. Vengono inoltre fissate disposizioni di carattere amministrativo.

o Scritto del 29.10.1998 (RM-PO-Cg; data modificata a mano in 02.10.1998). In esso si conferma il successo della prova pilota e si chiede la creazione di due nuovi posti per macchinisti collaudatori. Si ribadisce inoltre l’obiettivo consi-stente nella possibilità di rinunciare, in determinati casi, all’accompagnamento da parte di un capo macchinista di locomotive.

o Con scritto del 10.05.01 (I-AM-EB) si chiede la nomina di un collaboratore ad "assistente tecnico" con funzione permanente di macchinista collaudatore, tut-tavia con compiti supplementari presso I-AM.

1.18 Rispetto delle prescrizioni • Secondo la circolare 25840 erano previste diverse corse di misurazione con prove

freno, fino ad una velocità di 70 km/h. in occasione dell’incidente sono state raggiunte velocità fino a 100 km/h.

• Secondo le PCT, punto 6.1.3 "i provvedimenti eventualmente necessari ………

devono essere stabiliti in forma scritta dal gestore dell'infrastruttura in collabora-zione con l'impresa di trasporto ferroviaria ".

6.1.3 Esecuzione I provvedimenti eventualmente necessari, le deroghe alle prescrizioni sulla circolazio-

ne dei treni o l'accompagnamento straordinario devono essere stabiliti in forma scritta dal gestore dell'infrastruttura in collaborazione con l'impresa di trasporto ferroviaria.

Estratto dalle PCT, R 300.6

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Nella circolare 25840, al punto 7, è indicato quanto segue: Estratto dalla circolare 25840 Nella circolare non si parla né di fermate lungo la tratta, né di corse a marcia

indietro, né di un distacco della locomotiva di coda. • Secondo le Disposizioni esecutive FFS I-30023, punto. 2.2, per le deroghe alle

prescrizioni esistenti (prescrizioni sulla circolazione dei treni, disposizioni esecuti-ve alle PCT...) occorre chiedere un’autorizzazione scritta a FW-IO. non risulta alcuna autorizzazione di questo genere. Il punto 2.4.2 prevede, tra l’altro, la con-sultazione dei servizi interessati in merito agli impianti di sicurezza (BA-SK) per le condizioni legate agli impianti fissi nonché al loro servizio e alla Gestione dell’esercizio (BF-SB) per le particolarità legate all’esecuzione delle corse di pro-va. in particolare per gli effetti legati alla chiusura e alla riapertura automatica di barriere.

• Il punto 3 delle Disposizioni esecutive FFS I-30023 prevede che le corse di prova

siano accompagnate da un CAP [capo macchinista di locomotive] (o da un altro collaboratore espressamente designato a questo scopo). a questo riguardo, la circolare 25840 indica, al punto 5, Accompagnamento, solamente un interlocuto-re. A questo riguardo occorre tuttavia osservare che il SII non è a conoscenza di alcun documento che revochi le disposizioni contenute nello scritto del 20.06.1997 in merito all’obiettivo "… possibilità di rinunciare, in determinati casi, all’accompagnamento da parte di un capo macchinista di locomotive ". In questo senso, la disposizione di cui al punto 3 è in contrasto con lo scopo dell’impiego di macchinisti collaudatori.

2 VALUTAZIONE 2.1 Aspetti tecnici

Il materiale rotabile era tecnicamente in ordine.

2.2 Aspetti relativi all’esercizio

• La corsa di misurazione è stata disposta con la circolare 25840 come treno 99967

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• La composizione del convoglio è stata indicata nella circolare 25840, con una Re 6/6 in testa e una Re 6/6 più una Re 4/4 in coda, nonché un carro di misurazione e 24 Rens. Nella corsa dell’incidente sono state tuttavia utilizzate solamente una Re 6/6 in testa e una Re 4/4 in coda, cosa che però non è rilevante ai fini della di-namica dell’incidente.

• Fra i servizi coinvolti non vi è stata comunicazione in merito al fatto che sulla tratta

sarebbero state effettuate fermate e corse a marcia indietro. • In sede di pianificazione a breve termine non si è tenuto conto del fatto che sulla

tratta di prova si trova un passaggio a livello con una barriera che si chiude auto-maticamente in seguito a un impulso di comando originato dal treno e che si ria-pre automaticamente dopo il passaggio di quest’ultimo. Nel caso in questione, 10 m prima del passaggio a livello un contaassi determina il numero di assi del treno e 40 m dopo il passaggio a livello un altro contaassi effettua un conteggio a ritro-so. Se il numero di assi rilevato nella conta coincide con quello della conta a ritro-so, la barriera si apre automaticamente. Per evitare che la barriera, comandata dal contaassi, si apra automaticamente fra il passaggio del treno di misurazione e quello della locomotiva di coda, è quindi necessaria una distanza fra questi ultimi due di < 50 m. Si tratta di una manovra molto rischiosa se riguarda un veicolo che sta frenando e uno che sta accelerando fino a 100 km/h.

• Le disposizioni della LDL, RS 822.21, non sono state verificate dal responsabile

della prova. Esse non sono state rispettate soprattutto dal macchinista della lo-comotiva incidentata. Ciò viene motivato, da un lato, con l’osservazione contenuta nello scritto del 20.6.1997, in cui si legge che “di comune intesa fra i macchinisti collaudatori e RM/TZ, alcune disposizioni della LDL e delle istruzioni supplemen-tari possono essere temporaneamente applicate in modo meno restrittivo per la durata delle corse di prova” e, dall’altro lato, con il fatto che una parte del tempo di lavoro è stata spesa in corse di servizio.

3 CONCLUSIONI 3.1 Fatti constatati

• Le corse di prova non sono state organizzate e comunicate in modo conforme al regolamento.

• Non sono state richieste le necessarie autorizzazioni di deroga. • Nonostante la velocità massima di 70 km/h prevista per le corse di prova senza

chiusura della tratta, sono state effettuate corse con velocità fino a 100 km/h. • Le corse di prova non sono state accompagnate da un CAP (capo macchinista di

locomotive) o da un altro collaboratore espressamente designato a questo scopo (cfr. anche gli obiettivi per l’impiego di macchinisti collaudatori).

• Non è ammissibile effettuare corse di prova con locomotiva di coda sganciata su

una tratta con barriere automatiche e non d’intesa con la gestione dell’esercizio. • La LDL, RS 822.21, non è stata in parte rispettata (cfr. anche gli obiettivi per

l’impiego di macchinisti collaudatori).

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3.2 Causa

• Corsa di misurazione con prova freno non conforme al regolamento, con velocità di 100 km/h e locomotiva di coda non agganciata su un binario non chiuso.

• Decisione spontanea del macchinista della locomotiva di coda determinata dalla

carente preparazione della prova. 4. RACCOMANDAZIONI DI SICUREZZA

Nessuna

L’inchiesta è stata condotta da Walter Kobelt, responsabile SII, e da Joseph Zeder, inquiren-te ausiliare. Il rapporto è stato redatto da Joseph Zeder. 3003 Berna, 14 dicembre 2006

Servizio d'inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici Walter Kobelt Joseph Zeder Responsabile SII inquirente ausiliare

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Allegato 1 Movimenti del treno 99967 da Giubiasco:

No. Marcia Direzione ca. distanza km

Bahn-km Velocità

Giubiasco Start 154.00 avanti Direzione Cadenazzo 4.00 158.00 86 km/h indietro Direzione Giubiasco -3.30 154.70 70 km/h avanti Direzione Cadenazzo 0.40 155.10 50 km/h indietro Direzione Giubiasco -0.30 154.80 32 km/h avanti Direzione Cadenazzo 1.60 156.40 51 km/h avanti Direzione Cadenazzo 0.80 157.20 65 km/h avanti Direzione Cadenazzo 0.60 157.80 48 km/h avanti Direzione Cadenazzo 0.40 158.20 32 km/h avanti Direzione Magadino 3.60 161.80 99 km/h

Testa treno dopo l'incidente 161.80

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Allegato 2 Indicatore ottico

locomotiva di coda 11178

treno 99967 del 03.09.2005

locomotiva di testa 11622 treno 99967 del 03.09.05

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Allegato 3 Banda di registrazione della locomotiva di testa no 11622:

. collisione km 161.25 . (coda del treno) . ca. 3.3 km . ca. 4 km . partenza Giubiasco

ca. 3.6 km

ca. 0.6 km ca. 0.4 km

ca. 0.8 km

ca. 1.6 km

ca. 0.4 km ca. 0.3 km

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Allegato 4 Banda di registrazione della locomotiva di coda no 11178:

collisione con ca 58 km/h

"andare via" con ca 90 frenato a ca. 70 km/hriaccelerato a ca 100 km/h

partenza Giubiasco

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