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Saisine n° 4 / 2013 www.cese.ma Les soins de santé de base Vers un accès équitable et généralisé Conseil Economique, Social et Environnemental Rapport du Conseil Economique,Social et Environnemental

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Saisine n° 4 / 2013

www.cese.ma

Les soins de santé de base  Vers un accès équitable

et généralisé 

Conseil Economique, Social et Environnemental

Rapport du Conseil Economique,Social et Environnemental

Conseil Economique, Social et Environnemental

Saisine n° 4 / 2013

Les soins de santé de base Vers un accès équitable

et généralisé 

Extrait du Message Royal adressé aux participants aux travaux de la 2ème Conférence sur la Santé

Marrakech, le 1er juillet 2013

Nous mesurons l’ampleur des contraintes liées essentiellement à la modicité des ressources disponibles, par rapport aux attentes légitimes sans cesse croissantes des citoyennes et des citoyens. Pour autant, Nous sommes persuadé que la réflexion, aussi vaste que constructive, que nous attendons de votre importante conférence, sera à même d’aider à créer un large consensus autour des défis majeurs et des principales priorités sanitaires à définir. Il s’agit également d’apporter des réponses efficientes, notamment aux problématiques se rattachant à la mise en œuvre du droit constitutionnel aux soins, à l’attention, à la couverture médicale et à la sécurité sanitaire, ainsi qu’à l’adoption d’une bonne gouvernance sanitaire et à l’amélioration de la santé psychique et mentale et de la santé des personnes à besoins spécifiques et des personnes âgées. Il est question également d’explorer les moyens idoines pour assurer les financements nécessaires, aux niveaux national et international, de développer le régime de mutuelle et de réduire les disparités entre les régions pour garantir l’accès équitable aux soins.

Sa Majesté le Roi Mohammed VI

Dépôt légal : 2013 MO 3291ISBN : 978-9954-9389-3-5

ISSN : 2335-9242

Conseil Economique, Social et EnvironnementalImprimerie SIPAMA SARL

Saisine n°4 / 2013

• Conformémentàlaloiorganiquen°60-09relativeàlacréationduConseilEconomiqueetSocialetàsonrèglementintérieur;

• Vu la décision du bureau du Conseil d’affecter le sujet relatif aux«soinsdesantédebase :versunaccèséquitable etgénéralisé»à laCommissionPermanentechargéedesAffairesSocialesetdelaSoclidarité;

• Vul’adoptiondurapportsur«Lessoinsdesantédebase:versunaccèséquitableetgénéralisé»parl’AssembléeGénéraledu26septembre2013,àl’unanimité.

Le Conseil Economique, Social et Environnementalprésente son rapport

Rapportpréparépar

La Commission Permanente chargée des Affaires Sociales et de la Soclidarité

Président de la commission : Mohammed ElkhadiriRapporteure principale : Hakima HimmichCorapporteur : Jaouad Chouaib

Les soins de santé de base Vers un accès équitable

et généralisé 

Conseil Economique, Social et Environnemental

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Acronymes 11

Introduction 15

1. Le Droit à la santé, un droit humain fondamental 15

2. Reconnaissance du droit à la santé par le Maroc 15

3. Transition démographique et épidémiologique 16

4. Les déterminants sociaux de la santé 16

5. La santé, moteur essentiel du développement économique 17

Première partie : Concept de soins de santé de base et couverture médicale 19

1. Soins de santé de base et soins de santé primaires 19

1.1Lessoinsdesantéprimaires(SSP)selonl’OMS 19

1.2Lessoinsdesantédebase(SSB)selonleministèredelaSanté 20

2. Couverture médicale 21

Deuxième partie : Caractéristiques de l’offre de soins de santé de base 23

1. Organisation des soins de santé de base 23

1.1Unsecteurpublicprédominant,hiérarchiséetcloisonné 23

1.2Unsecteurprivéàbutlucratifenfortdéveloppement 25

1.3Lesecteurmutualiste 27

1.4Unsecteurprivéàbutnonlucratifmalappréhendé 28

2. Ressources humaines et soins de santé de base 29

2.1Unepénurieenpersonnelsoignant 29

2.2Degrandesdisparitésdanslarépartitiondupersonnelsoignant 30

2.4Uneformationdupersonnelsoignantdevenueinadaptée 32

3. Gouvernance 35

3.1Unsystèmedesantécentraliséàl’excès 35

3.2Unecollaborationintersectoriellelimitée 36

Sommaire

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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3.3L’approchecommunautaire:uneexpériencemodeste,maisàdévelopper 37

3.4Lepartenariatpublic-privé:unmécanismeàrenforcer 39

3.5Unecorruption«banalisée» 40

Troisième partie : Appréciation de l’accès aux soins de santé de base 43

1. L’accessibilité du réseau des établissements de soins de santé de base 43

1.1Defortesdisparitésetunecertaineinadaptabilité 43

1.2L’accessibilitégéographique:lapénalisationdel’enclavementenmilieurural 44

1.3L’accessibilitéphysique:uneloinonappliquée 45

1.4L’accessibilitésocioculturelle:lehandicapdel’analphabétisme 45

1.5Unequalitédessoinsperçuecommeinsuffisante 45

1.6L’accessibilitééconomiqueauxsoinsdesanté

debaserestetrèslimitéepourlespopulationspauvres 46

2. Des inégalités persistantes dans l’accès aux soins de santé de base 46

2.1LesinégalitésliéesauGenre 46

2.2Lesinégalitésd’accèsaffectantlesmigrantssubsahariensensituationirrégulière 51

3. Accès à la prévention et à la promotion de la santé 52

3.1Réussitedesprogrammesdepréventioncontrelaplupartdesmaladies

transmissibles 52

3.2L’impératifdurenforcementdelapréventiondesmaladiesnontransmissibles 53

3.3AgirpourprévenirlesMNTnécessitedeprendreencompteplusieursfacteursderisque 53

3.4Desconditionsdetravaildontl’impactsurlasanté

estinsuffisammentprisencompte 55

4. Accessibilité des médicaments 56

4.1Desprixdesmédicamentsanormalementélevés 56

4.2Unsystèmedestockageetdedistributiondesmédicamentsinefficace 60

4.3LaprescriptiondesmédicamentsauniveaudesESSB,

unerationalisationindispensableàopérer 62

Quatrième partie : Les dépenses de santé et leur financement 63

1. Les dépenses de santé 63

1.1Lesdépensesdesantéprioritairementsupportéesparlesménages 63

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1.2Lesdépensesdel’AMO 64

1.3LesdépensesduministèredelaSantéenmatièredesoinsdesantédebase 64

2. Financement de la santé 65

2.1Principesdufinancementdelasanté 65

2.2LefinancementdelasantéauMaroc 65

Cinquième partie : Recommandations 71

Annexes 77

Annexe 1 :Méthodologiedetravailetlistedesentitésauditionnées 79

Annexe 2 :Glossaire 83

Annexe 3 :OrganisationetchiffresclésdelaCouvertureMédicaledeBase 87

Annexe 4 :ListedesmembresdelacommissionpermanentechargéedesAffairesSocialesetdelaSolidarité 93

Annexe 5 :Listedesmembresdugroupedetravailad’hocissudelaCommission 97

Annexe 6 :Listedesinstitutions,organismesetassociationsauditionnés 101

Annexe 7 :Référencesbibliographiques 105

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Acronymes

ALD AffectiondeLongueDurée

AMO AssuranceMaladieObligatoiredeBase

ANAM AgenceNationaledel’AssuranceMaladie

CESE ConseilEconomique,SocialetEnvironnemental

CHU CentreHospitalierUniversitaire

CMB CouvertureMédicaledeBase

CMU CouvertureMédicaleUniverselle

CNOPS CaisseNationaledesOrganismesdePrévoyanceSociale

CNSS CaisseNationaledeSécuritéSociale

CPASS Commissionpermanentechargéedesaffairessocialesetdelasolidarité

CS CentredeSanté

DTS DépenseTotaledeSanté

ESSP EtablissementsdesSoinsdeSantéPrimaire

HCP HautCommissariatauPlan

ICPC InstanceCentraledePréventiondelaCorruption

IFCS InstitutdeFormationauxCarrièresdeSanté

INDH InitiativeNationalepourleDéveloppementHumain

OMC OrganisationMondialeduCommerce

OMS OrganisationMondialedelaSanté

ONDH ObservatoireNationalduDéveloppementHumain

ONUSIDA ProgrammedesNationsuniessurleVIH/sida

PPP PartenariatPublic-Privé

RAMED Régimed’AssistanceMédicale

RSSP RéseauxdesSoinsdeSantéPrimaire

SSP SoinsdeSantéPrimaires

UNICEF UnitedNationsInternationalChildren’sEmergencyFund

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Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Lasaisine

Le Conseil Economique, Social et Environnemental (CESE) a été saisi par le Chef duGouvernement, en date du 28novembre2012, afin qu’il «évalue la situation actuelle del’accèsdes citoyennesetdes citoyens auxprestationsde soinsde santédebasedans lesmilieuxurbain et rural, en termesdequalité, de coût et demodalités de financement, etélaboredesrecommandationsopérationnellespermettantd’étendrelacouverturemédicaledansnotrepaysdanslaperspectived’unecouvertureuniverselle»1.

1Traductionnonofficielle.

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Introduction

1. Le Droit à la santé, un droit humain fondamental

Pourl’OrganisationMondialedelaSanté(OMS),«lasantéestunétatcompletdebien-êtrephysique,mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence demaladie oud’infirmité»2.

Ledroità lasantéestreconnudansdenombreuxinstruments internationaux,notammentdanslaConstitutiondel’OMSquistipuledanssonpréambuleque«lapossessiondumeilleurétatdesantéqu’ilestcapabled’atteindreconstituel’undesdroitsfondamentauxdetoutêtrehumain,quellesquesoientsarace,sareligion,sesopinionspolitiques,saconditionéconomiqueousociale».Parailleurs,laDéclarationuniverselledesdroitsdel’Hommementionneledroitàlasantédanssonarticle25:«Toutepersonneadroitàunniveaudeviesuffisantpourassurersasanté,sonbien-êtreetceuxdesafamille,notammentpourl’alimentation,l’habillement,lelogement,lessoinsmédicauxainsiquepourlesservicessociauxnécessaires».

L’article12duPacteinternationaldesdroitséconomiques,sociauxetculturelsintroduitdesdispositions juridiquement contraignantes, applicables à toutes les personnes dans touslesEtatsquil’ontratifié,dontleMaroc.Desgarantiessupplémentairesdestinéesàprotégerledroità la santédesgroupesmarginalisés sonténoncéesdansdes traités internationauxconsacrésauxdroitsdecesgroupes.

Cependant la reconnaissance du droit à la santé, tel qu’il existe dans les instrumentsinternationaux, n’a pas suffi pour sa concrétisation effective. Durant les trente dernièresannées,d’énormesprogrèsontétéréalisésdansledomainedelasantéauniveaumondial,maiscesprogrèsontétémoinsimportantsdanslespaysenvoiededéveloppementquedanslespayslesplusriches.

2. Reconnaissance du droit à la santé par le Maroc

LeMaroc,enadhérantàlaDéclarationduMillénairedesNationsUniess’estengagéàadopterdesstratégiesàmêmedeluipermettred’atteindredès2015, leshuitObjectifs du Millénaire pour le développement,donttroissontrelatifsàlasanté:réduirelamortalitéinfantile,améliorerlasantématernelle,etcombattreleVIH/SIDA,lepaludismeetd’autresmaladies.

MaisleMarocn’aformellementreconnuledroitàlasantéqu’enjuillet2011,àlafaveurdesaréformeconstitutionnelle.LaConstitutionreconnaîteneffetseptdroitsliésàlasanté:ledroitàlavie[art.20]quicomprendégalementlaluttecontrelesmortalitésévitables;ledroitàlasécuritéetàlaprotectiondelasanté[art.21];ledroitauxsoins,àunenvironnementsain,àlacouverturemédicale[art.31];ledroitàlasantédespersonnesetcatégoriesàbesoinsspécifiques[art.34];droitd’accèsàdessoinsdequalitéetàlacontinuitédesprestations[art.154].

2PréambuleàlaConstitutiondel’Organisationmondialedelasanté,1946.

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SaMajestéleRoiMohammedVIaexprimédansdenombreuxdiscourslanécessitéd’assurerauxmarocainsetnotammentauxplusdémunis,l’accèsàdessoinsdesantédequalité.Lorsdesonmessageauxparticipantsà la2èmeconférencenationalesur lasantéquis’esttenueenjuillet2013,SaMajestéleRoiaréaffirmésavolontéconstanted’inscrirelapromotiondusecteurdelasantéparmilesgrandschantiersessentielsdupays.

LaStratégiesectorielledelaSanté2012-2016 reposesurseptaxesd’interventiondéclinésenvingt-huitplansd’actionspécifiquesquitraitentdansleurmajorité,demanièrehorizontaleet indirecte,de laquestionde l’accèsauxsoinsdesantédebase.L’axe1quiest réservéà«l’améliorationdel’accèsauxsoinsetdel’organisationdesservices»comptedix-septactions,dontquatrepourlessoinsdesantédebase3.

LeConseilEconomique,SocialetEnvironnemental(CESE),danssonrapportintituléPour une charte sociale  : des normes à respecter et des objectifs à contractualiser, adopté ennovembre2011, fait référence au droit à la santé physique etmentale et définit neuf objectifs dontquatreconcernent leprésentavis :améliorer l’équitéd’accèset laqualitédesstructuresetdesservicesdesoins;améliorerlasantématernelleetinfantile;améliorerlecadremédico-légaldel’interruptiondegrossesse;évalueretaméliorerencontinulespolitiquesnationaleset régionales de prophylaxie, de traitement et d’éradication desmaladies épidémiques etendémiques.

3. Transition démographique et épidémiologique

Depuisledébutdesannéesquatre-vingt-dix,l’étatdesantédesmarocainss’estrégulièrementamélioré,cequisetraduitparuneréductiondelaféconditéetdelamortalitéetannonceunetransitiondémographique.Levieillissementdelapopulationapparaîtcommeunphénomèneinéluctabledanslesprochainesdécennies.Lespersonnesâgéesdeplusde60ansverrontleureffectif s’accroîtrede façon soutenueavecun rythmeannuelde3,4%entre2012et2050.Leurnombrepasserade2,9millionsen2012à10,1 millionsen2050. Elles représenterontalors24,5%delapopulationtotalecontre6,3%en1960,et8%en20044.ParailleursleMarocconnaîtunetransitionépidémiologiqueavecuntransfertdelamorbiditédueauxmaladiestransmissiblesetauxproblèmesdelapériodepérinataleverslesmaladiesnontransmissibles(MNT)etlestraumatismes5.

Lapolitiquenationaledesantédevranécessairementtenircomptedecesdeuxtransitions.

4. Les déterminants sociaux de la santé

De nombreuses publications ont mis en exergue les interactions entre santé etdéveloppement et démontré qu’il n’y a pas de développement harmonieux sans gain desanténid’acquissanitairesansdéveloppementdurable67.Lesprincipalescausesdemaladiesetdehandicapsontàrelierautantàdesphénomènessociauxqu’àdesvirus,desparasitesou

3StratégieSectorielledeSanté2012-2016.MinistèredelaSanté,20124Tableaudebordsocial.DirectiondesEtudesetdesPrévisionsFinancièresduministèredesFinances.2août2013.5DBettcher.Transitionépidémiologiqueetnouvellesantépublique.OMS,2èmeconférencenationalesurlasanté.Marrakech,Juillet2013.6Rapportsurledéveloppementhumain.PNUD,2003.7Investirdanslasanté.RésumédesconclusionsdelaCommissionMacroéconomieetSanté.JDSachs.OMS,2004.

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desprédispositionsgénétiques.Lestatutsocio-économiquedesindividusestledéterminantmajeurde leurétatdesanté.Aussi, l’éducation, la luttecontre lapauvretéet ladéfensedel’environnement,enparticulierl’accèsàuneeaudequalité,sontdesfacteursnonseulementdeprogrèssocialmaiségalementd’améliorationdelasantédesindividus.

Pour l’OMS, les inégalitésensantétiennentauxcirconstancesdans lesquelles les individusgrandissent, vivent, travaillent et vieillissent ainsi qu’aux systèmes de soins qui leur sontofferts.Aleurtour,lesconditionsdanslesquelleslesgensviventetmeurentdépendentdeforcespolitiques, socialesetéconomiques.L’OMSaconstitué,en2005, laCommissiondesDéterminantssociauxdelaSanté(DSS)qui«engagel’OMSettouslesgouvernementsàagirpartoutdans lemondesur lesdéterminants sociauxde la santépour instaurer l’équitéensanté.Elleconsidèrequ’ilestindispensablequelesgouvernements,lasociétécivile,l’OMSetd’autresorganisationsmondialess’unissentdansl’actionpouraméliorerlaviedeshabitantsdelaplanète».

L’accès aux soins de santé est déterminé par une multitude de facteurs de natures trèsdiverses : qualité des prestations offertes, revenus, niveau d’éducation et statut social engénéralainsiqueparlesdéterminantscommelegenreetlelieuderésidence.Lesinégalitéssocio-économiquesdansladistributiondesressourcesdenotresociété,sereproduisentpardesinégalitésdesantéetdemortalitémarquantesentrecesgroupes 8.

5. La santé, moteur essentiel du développement économique

Lerapportde laCommissionMacroéconomieetSantéde l’OMS,consacréà laplacede lasantédansledéveloppementéconomiquemondial,amontrédemanièreconvaincantequel’améliorationdelasantédespauvres,partoutdanslemonde,estnonseulementunobjectifimportant,mais aussi unmoteur essentiel du développement économique et de la luttecontrelapauvreté.Ainsi,ledomainedelasantéestunenjeuéconomique,politiqueetsocialmajeurdontlagestionnesauraitdécoulerd’unevisionpurementcomptabledesdépensesdesanté9.

LesrecommandationsdugroupedeconsultationOMSdehautniveauenréponseàlacrisefinancièremondiale (2009) visent à « empêcher la criseéconomiquededevenirunecrisesocialeetsanitaire».Cerapportrecommandedepréserverlesdépensesconsacréesàlasantéetd’améliorerleurefficacitéetleurrendement,enaccompagnantlademandecroissantedeservicespublics,entenantcomptedesbesoinsdesgroupesvulnérables,etenmettantenœuvrelesréformesdessoinsdesantéprimaires.

8Lesdisparitésdansl’accèsauxsoinsdesantéauMaroc.Etudesdecas.ONDH,2010.9RapportdelaCommissionMacroéconomieetSanté.OMS,2002,misàjouren2004.

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Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Premièrepartie:Conceptdesoinsdesantédebaseetcouverturemédicale

1. Soins de santé de base et soins de santé primaires

1.1 Les soins de santé primaires (SSP) selon l’OMS

Lessoinsdesantéprimaires(SSP)sontdessoinsessentiels(curatifs,préventifsetpromotionnels),depremierrecours.Ilssontporteursd’uneambitiondejusticesocialevisantàgarantirl’accèsuniverselauxsoinsdesanté«enassurantlesservicesdepromotion,deprévention,desoinsetderéadaptation»10commecelaaétédéfinien1978lorsdelaConférenced’Alma-Ataetréaffirméparl’OMSdanssonrapportannuelde2008.

Le rapport de l’OMS sur la santé dans le monde, consacré aux SSP a approfondi cettedéfinition : « lesSSPsontdessoinsdesantéessentiels rendusuniversellementaccessiblesauxindividusetauxfamillesauseindeleurcommunautépardesmoyensacceptablespoureuxetàuncoûtquelescommunautésetlepayspuissentassumer.Ilsfontpartieintégrantetantdusystèmedesanténational,dontilssontlachevilleouvrière,quedudéveloppementéconomiqueetsociald’ensembledelacommunauté»11.

Le rapport souligne que « la mondialisation met à rude épreuve la cohésion sociale denombreuxpays,et[que]lessystèmesdesanté,élémentsclésdel’architecturedessociétéscontemporaines, ne fonctionnent manifestement pas aussi bien qu’ils le pourraient et ledevraient ». Les populations qui ont été laissées à la traîne «manifestent deplus enplusd’impatience face à l’incapacité des services de santé à assurer une couverture nationalerépondant à des demandes précises et aux nouveaux besoins, ainsi qu’au fait que leursprestationsnecorrespondentpasàleursattentes».

Danscerapport,l’OMSrecommandequelesSSP:

• sefondentsur lesrésultatsdelarecherchemédicaleetdans ledomainedelasantépublique;

• s’oriententverslesprincipauxproblèmesdesantépubliquedelacommunauté;

• incluent éducation, vaccination, accès à l’eau potable, alimentation, protectionmaternelleetinfantile,hygiène,accèsauxsoinsdebase;

• fassentintervenir,outrelesecteurdelasanté,touslessecteursetdomainesconnexesdudéveloppementnationaletcommunautaire,enparticulierl’agriculture,l’élevage,laproductionalimentaire, l’industrie, l’éducation, le logement, les travauxpublicset lescommunications,toutcelaencoordination;

10ArticleVIIdeladéclarationd’AlmaAtasurlessoinsdesantéprimaires.11Rapportsurlasantédanslemonde.LesSoinsdeSantéPrimaires.Maintenantplusquejamais.OMS,2008.

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• associentlesindividusetlespopulationsconcernéesàlaplanification,àl’organisation,aufonctionnementetaucontrôledessoinsdesantéprimaires;

• soient intégrés à des systèmes d’accès aux soins accessibles à tous et accordant laprioritéauxplusdémunis;

• fassentappelauxdifférentspersonnelsdesanté:médecins,infirmières,sages-femmes,auxiliaires et agents communautaires, selon les cas, ainsi que s’il y a lieu, praticienstraditionnels,travaillantencoordinationetenréponseauxbesoinsdesantéexprimésparlacollectivité.

1.2 Les soins de santé de base (SSB) selon le ministère de la Santé

AuMaroc, lesSSPontétévéhiculéssousladénominationdeSoinsdesantédebase(SSB).L’adoptiondelaterminologiesoins de baseàlaplacedesoins primairesaétéunchoixdélibérédestinéàfairediffuserleconceptparmilespouvoirspublicsenévitantd’utiliserlequalificatifprimairequiauraitpuêtreinterprétédanslesensdeprimitif,rudimentaire,sommaire12.

LeministèredelaSantésefondesurladéfinitiondel’OMSdesSoinsdesantéprimairestelsquedéfinisparlaDéclarationd’AlmaAta,àlaquelleilasouscriten1978.Cessoinscomprennent:

• l’éducationpourlasanté;

• laprotectionmaternelleetinfantileycomprislaplanificationfamiliale;

• lapromotiondebonnesconditionsalimentairesetnutritionnelles;

• lavaccinationcontrelesgrandesmaladiesinfectieuses;

• lapréventionetlecontrôledesendémieslocales;

• letraitementdesmaladiesetlésionscourantes;

• lafournituredemédicamentsessentiels.

DanslecadredesauditionsmenéesparleCESE,leministredelaSantéaainsidéfinilamissiondessoinsdesantédebasecommentétant«deprodiguerdessoinsetdesserviceséquitablesetdequalitépourrépondreauxbesoinsessentielsenmatièredesantéd’unecommunautédéfiniesurunebasegéographique».

Le réseau des établissements de soins de santé de base (ESSB) conçu pour agir sur lesconditions de santé des habitants, est la base opérationnelle de toute l’action sanitaire. Ilconstituelapremièreinterfaceentrelapopulationetlesystèmedesoins.C’estàtraversceréseauquesedéveloppelastratégiedecouverturedelapopulationparlesservicesdesantédebase:promotiondelasanté,prévention,soinscuratifsessentiels13. LelieudedélivrancedesSSBestlecentredesanté(CS).

12Revuedudéveloppementdelastratégiedessoinsdesantéprimairesetdel’objectif«SantéPourTousd’icil’an2000»auMaroc.

MLaaziri,OMS,2007.13L’OffredesoinsauMaroc.MinistèredelaSanté,2007.

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2. Couverture médicale

Alorsquelemondeestauxprisesavecuneaugmentationdelademandeensoinschroniques,enpartieliéeauvieillissementdespopulations,lesÉtatsmembresdel’OMSsesontengagésen2005àdévelopper leurssystèmesdefinancementde lasantéafinquetoutunchacunpuisseaccéderauxservicesdesanté,sanssubirdedifficultésfinancièreslorsdeleurpaiement.Cetobjectifaétédéfinicommeétantlacouvertureuniverselle,parfoisappeléela«couvertureuniverselledesanté».

En2010,lerapportdel’OMSconsacréàlasantédanslemonde,étaitintitulé:Financement des systèmes de santé. Le chemin vers une couverture universelle.Danscerapport,l’OMSexposelesgrandeslignessurlafaçondontlespayspeuventmodifierleurssystèmesdefinancementpour avancer plus rapidement vers une couverture universelle et maintenir ensuite cesréalisations14.

Depuisunedizained’années,denombreuxpaysàrevenusfaiblesetmoyensontmontréquelefaitdeserapprocherdelacouvertureuniversellen’estpasleprivilègedespaysàrevenuélevé.Ainsi,leBrésil,leChili,laChine,leMexique,leRwandaetlaThaïlandeontrécemmentfaitdesprogrèsimportantsverslacouverturemédicaleuniverselle.

De son côté, leMaroc s’est engagédepuis 2002dans une réforme visant à se doter d’unsystèmedecouverturemédicaledebase.Cette réforme,quiapermis lamiseenplacedel’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) puis du régime d’Assistance Médicale (RAMED),se fondenotamment, sur leplan juridique, sur la loi 65-00portant codede la couverturemédicaledebase.

14Rapportsurlasantédanslemonde:lefinancementdessystèmesdesanté,lecheminversunecouverturemédicaleuniverselle.OMS,2010.

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Deuxième partie: Caractéristiques del’offredesoinsdesantédebase

1. Organisation des soins de santé de base

Le système de soins est selon la définition de l’OMS « l’ensemble des institutions, despersonnesetdesressourcesquiparticipentàlaprestationdesoinsdesanté»15.Ilconstitue,avecl’assurancemaladie,l’undespiliersdusystèmedesanté.

L’organisationdusystèmedesoinsreposeprincipalementsurtroissecteurs:unsecteurpublic,unsecteurprivéàbutlucratifetunsecteurprivéàbutnonlucratif.

Globalement,oupeutdistinguertroismodèlesd’organisationdessoinsdesantéprimairesdanslespaysdéveloppés16:

• lemodèlenormatifhiérarchiséquiestunsystèmeorganiséautourdesSSPetréguléparl’Etat(Espagne/Catalogne,Finlande,Suède);

• lemodèleprofessionnelnonhiérarchiséoùl’organisationdesSSPestfondéesurlelibrechoixdupatient(Allemagne,Canada,France);

• lemodèleprofessionnelhiérarchisédanslequellemédecingénéralisteestlepivotdusystème(Royaume-Uni,Pays-Bas,Australie,Nouvelle-Zélande)etlaported’accèsàlafilièredesoins.

Lemodèlemarocains’apparenteàunecombinaisondesdeuxpremiersmodèlesavecuneprédominancedelarégulationdusecteurpublicparl’Etat.Lemodèledanslesecteurpublicesthiérarchisémaispasréellementnormatif;lemodèledanslesecteurprivéestprofessionnel,nonhiérarchiséetnonréguléparl’Etat.

1.1 Un secteur public prédominant, hiérarchisé et cloisonné

Le système de soins marocain s’articule autour de la prédominance du secteur public.L’Étatsesitueaucœurdusystèmedesanté,cumulantàlafoislesfonctionsdefinancement,de prestation de soins et d’administration générale. Le secteur privé est exclu de cetteorganisation.

LesystèmedesoinsquidépendduministèredelaSantéestorganiséselonunehiérarchiepyramidaleoùlesstructuresdeSSB(centresdesantéurbainsetruraux)constituentlepremierniveaud’orientation-recourspour lespatients.Onydispense les soinspréventifs, les soinscuratifsessentiels,lessoinsd’urgencedepremierniveauetlesaccouchements,ainsiquedesservicesaxéssurlapromotiondelasanté.LeréseaudesESSBestlabaseopérationnellede

15Lessystèmesdesanté:dessoinsintégrésfondéssurdesprincipes.OMS,2003.16Soinsdesantéprimaires:lespratiquesprofessionnellesenFranceetàl’étranger.IRDES,2012.

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toutel’actionsanitaire17.Lesautresniveauxcorrespondentauxcentreshospitaliersprovinciauxetrégionauxetauxcentreshospitaliersuniversitaires(CHU).

Le réseau des ESSB est complètement déconnecté du réseau hospitalier et dépend danschaqueprovince (oupréfecture)duServicede l’infrastructureetdes actions ambulatoiresprovinciales(oupréfectorales),leSIAAP.Ceréseauestconstituéde2689 établissementsdesoinsdesantédebase(ESSB)dont72%sont implantés enmilieurural(auditionduministredelaSanté).

Laloicadren°34-09relativeausystèmedesantéetàl’offredesoins,promulguéeen2011,définitenprincipeuncadreréglementairepourlaplanificationdel’offredesoinsetl’organisationdusystèmedesantéselonunecartesanitairenationale.Maiscetteloin’estpasencoreeffective.Sa mise en œuvre permettrait pourtant de rationaliser le mode actuel d’intervention enmatièredecouverturesanitaire,quiaconduitàconstruiredesESSB,quasimentdanstoutesles communes rurales, sans tenir comptedumanquede ressourceshumainesmatériellesetfinancièresnécessairesà leur fonctionnement.C’estainsique143centresdesantésontactuellementfermés,etqu’uncertainnombresonttrèspeufréquentés.

LesESSBsontgéréspardesmédecins-chefsetdesinfirmiers-majors,enchargedelagestionadministrative,del’organisationetdeladispensationdessoinsauniveaudecesétablissements.Leurorganisationsecaractériseparuncentralismeexcessifetunmanquedecoordinationetdecommunicationeffectiveentrelesdifférentsniveauxdesoinsquicompliquentleparcoursdespatients.Théoriquement,ceparcoursestorganisédetellemanièrequelepatientpuissepasser d’un échelon de la hiérarchie des établissements (dispensaires, centres de santé,hôpitauxprovinciaux,régionaux,centreshospitaliersuniversitaires)àl’autre,selonlagravitéouladifficultéducas.Enréalité,cetteorientationserésumeàunefiche de liaisonetlepatientest,danslesfaits,plusoumoinslivréàlui-même.Ainsileparcoursdespatientspeuts’avérertrèslong,complexeetcoûteux,enraisondelanon-disponibilitédesmédicaments,del’absencedepersonnelsuffisammentqualifiépourprendreenchargeuncertainnombredesoins,telsquelessoinsd’urgencedebaseoulesaccouchements.Danscesconditions,denombreuxpatientsonttendanceàseprésenterdirectementauxservicesdesurgenceshospitalièresouàfaireappelàleursréseauxdeconnaissancespourcourt-circuiterlesystème.

Le système d’évacuation sanitaire présente quant à lui de multiples dysfonctionnements,notammentenmilieurural:insuffisancedunombred’ambulances;insuffisancedesdotationsencarburant;maintenancedéfaillantedesvéhicules,engendrantdespannesfréquentesetl’indisponibilitédesvéhiculespourdesduréesparfoistrèslongues;manquededisponibilitédeschauffeurs,relevantsouventdescollectivitéslocales.LegroupedetravailduCESEapuconstatersurleterrainlesdysfonctionnementsqueconnaîtcesystème.

L’organisationactuelleduréseaud’ESSBaatteintseslimitessanspermettreunaccèséquitableaux SSB. Dans un souci d’efficience et d’efficacité, l’organisation de ce réseau mériteraitd’être repensée pour regrouper au sein de certaines agglomérations urbaines ou ruralesles ressources humaines et les équipements actuellement dispersés dans des centres desantépeufréquentés.Ceregroupementpermettrait lacréationdeCentres de santé intégrésdisposantdeplusderessourceshumaines,demoyensdediagnosticetdetraitement.Desconsultationsspécialiséespourraientêtreégalementorganisées,uneàdeuxfoisparsemaine.

17L’offredesoinsauMaroc.MinistèredelaSanté,2007.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Cescentrescontribueraientàl’optimisationdesmoyens,àl’améliorationdesconditionsdetravaildesprofessionnelsdesanté,audésengorgementdeshôpitauxetsurtoutàunepriseenchargeadéquatedesbesoinsdespopulations.CetteorganisationestcellequiaétéadoptéeenBelgiqueoùcescentressontappelésmaisons médicales18.

Ces centres de santé intégrés pourraient par ailleurs combler les carences existantes enmatièred’offredesoinsauxpersonneshandicapées,etenparticuliercellesquitouchentauxprestationsderéadaptation(médecinephysique,kinésithérapie,ergothérapie,orthophonie,psychomotricité,appareillageorthopédique),desoutienetd’assistance.Eneffet,àl’exceptiondequelquesunitésattachéesauxhôpitaux,iln’existepasdestructuresoffrantlesprestationsderéadaptation.

Cescentrespourraientainsiégalementcontribueràcollecterdesdonnéesfiablessur leursactivités,lescaractéristiquesdespopulationsquilesfréquentent,surleursattentes,etfournirainsidesdonnéesfiablespourlaréalisationdetravauxderechercheensantépublique.

La recherche en santé publique

Pourl’OMS19,«lesrésultatsdecertainesétudesderecherchepeuventêtreappliquésàgrandeéchelle, mais bon nombre des questions sur la couverture sanitaire universelle appellentdesréponseslocales»,c’estpourquoi«chaquepaysdoitêtreàlafoisunproducteuretunconsommateurderecherche».

Ilnes’agitpasdeproposerde fairedessoignantsdesESSBdeschercheurs,maisd’incluredans le champde la rechercheetde l’analyse scientifique le fonctionnementdesESSB, laconceptiondesystèmesdesantéefficaces, l’impactdelacouverturemédicaledebasesurl’étatdesantédespopulations,sesmodalitésdefinancement.

Pour que la recherche ne soit pas coupée de la pratique, il convient de la renforcer nonseulement dans les universités mais aussi au sein des programmes de santé publique,confrontésàlaréalitédel’offreetdelademandedeservicesdesanté.Pourcela,ilestnécessairedemettreenplacedessystèmesd’informationpermettantdefournirdesdonnéesfiablesetàjour,pouréclairerlaprisededécisions,etunsystèmedesuivi-évaluationdesactivitésetdeleurimpactsurlasantédespopulations.

1.2 Un secteur privé à but lucratif en fort développement

Le secteur médical privé

LesecteurmédicalprivéconcernéparlesSSBestconstituéessentiellementdescabinetsdemédecinegénérale,depédiatrie,degynécologie,demédecinedentaireetdesofficines. Ilconstitueunepartfondamentaledel’offredesoinsauMaroc,àlafoissurleplanquantitatifetsurleplanqualitatif,enprogressionconstantedepuiscinquanteans.Lesecteurmédicalprivé représente ainsi « près de lamoitié desmédecins, près de 90%despharmaciens etchirurgiens-dentistesetprèsde10%desparamédicauxduMaroc»20.

18Source:http://www.arianet.irisnet.be/legislat/maismed.html19Rapportsurlasantédanslemonde.Larecherchepourlacouverturesanitaireuniverselle.OMS,2013.20Etudesurl’équitéensantéauMaroc.Ministèredelasanté/INISAN.2012.

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Ils’estdéveloppéprincipalementdanslesgrandesagglomérationsetlesvillesdemoyenneimportance.Sondéveloppementrésulteessentiellementdel’insatisfactiondescitoyensvis-à-visdesprestationsdusecteurpublicetdufaibleattraitexercéparcederniersurlesmédecins,àlafoisenraisonduniveaudessalairesenvigueuretdesconditionsdetravailproposées.

L’étudedecasmenéeparl’ONDHmontrequelespatientsenquêtésdanslesrégionsdeFiguig,SaléetAzilalconsultentpresqueàpartégalelesmédecinsdupublicqueduprivéetrelèveque«silerecoursalternatifausecteurprivépeutpartiellementexpliquerlafaiblefréquentationduréseaupublicdesESSB,l’insuffisancedequalitédesservicesofferts,d’accessibilitéphysiqueetfinancièresontlescausesessentiellesdecettesous-utilisationdesservices»21.

Silesindicateursdeproductionconcernantlesecteurpublicsontrelativementexhaustifs,iln’envapasdemêmepourlesdonnéesconcernantlesecteurprivé,cequirendimpossiblel’évaluationobjectiveduservice renduparcesecteur.Deux raisonsexpliquentcetétatdefait:d’unepart,lesdonnéesdesdifférentsorganismesd’assurancemaladie(AMO,mutuelles,assurances privées) ne sont pas consolidées, et d’autre part, les patients n’ayant aucunecouverturemédicale(lesPayants,danslejargonprofessionnel)échappentàcesstatistiquessectorielles.Cependant,l’importancedelacontributiondusecteurprivéàlaproductiondesoinsnefaitaucundoute.

En 2012, le secteur privé a bénéficié de 80% des dépenses de la CNOPS et de 82% desdépensesdelaCNSS,alorsquelesecteurpublicn’aabsorbéque5%et6%desdépensesdecesdeuxorganismes(auditionsdesdirecteursdelaCNOPSetdelaCNSS).

La mise en place du RAMED a pour effet une augmentation importante et rapide de lademandedesoinsauprèsdesservicespublics,sansquel’offredesoinsnepuissecroîtreàlamêmevitesse.Ainsi,uneaccentuationduclivageentresecteurprivéetpublicseprofile,avecunsecteurprivédédiéauxpatientssolvablesetunsecteurpublicpourlesdémunis.

Il ressortdesauditionsetdesvisitesdeterraineffectuéespar legroupedetravailduCESE,quelesecteurprivés’estimeexcludesréflexionssurlaconceptionetlamiseenœuvredelacouverturemaladiedebase(CMB),desprogrammesmisenplaceparleministèredelaSanté,maisaussiplusgénéralementdusystèmedesantépublique,alorsmêmeque«leministèredelaSantéestleministèredesmédecinspublicsetprivés».Lorsd’uneauditionàAgadir,unmédecingénéralisteprivé rapportaitainsiqu’il avait «été informéparunde [ses]patientsqu’unecampagnedevaccinationétaitencours».

Ilestvraiquelesecteurmédicalprivéconnaîtunerépartitionterritorialetrèsinégale,puisqu’ilseconcentrequasi-exclusivementdanslesvilles:Casablancacompteainsiàelle-seule30%dunombredetotallitsetdecabinetsmédicaux,et66%sesituentdanscinqrégionsseulement(Casablanca,Rabat,Tanger-Tétouan,l’Oriental,Souss-Massa-Draa).Parailleurs,saparticipationaux actionsdepréventionet auxprogrammesprioritairesde santépubliqueapparaît trèsfaible.Néanmoins,lesecteurprivéestgénéralement«préféré»parlesutilisateursdeservicesdesantéauMaroc22.Lamiseenœuvredelaloi34-09relativeausystèmedesantéetàl’offredesoinsdevraitpermettreunemeilleurecomplémentaritéentresecteurspublicetprivé.

21Lesdisparitésdansl’accèsauxsoinsdesantéauMaroc.Etudesdecas.ONDH,2010.22Etudesurl’équitéensantéauMaroc.Ministèredelasanté/INISAN.2012.

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Parailleurs,laloi10-94relativeàl’exercicedelaprofessionmédicale,actuellementencoursd’amendement,définitdesnormesetdesstandardsquidoivents’appliqueràtouslessecteursdesanté,sansdistinction.

Les pharmacies d’officine

La pharmacie d’officine joue un rôle important dans les SSB. En effet le pharmacien,derniermaillonde lachaînededistributiondumédicamentest legarantde laqualitédesmédicamentsqu’ildistribue.Deplus,ilexerceunefonctiondeconseil,expliqueauxmaladeslesposologies, lamanièredeprendre lesmédicamentset joueainsiunrôleessentieldansle respectde laprescription.Lespharmaciensd’officineconstituentaussi,biensouvent, lepremierrecourspourlespatients.

Lenombred’officinesprivéesestpasséde375en1975àprèsde12000en2012sanspourautantassurerunemeilleurecouvertureduterritoirenational,danslamesureoùleréseaudesofficinesseconcentredanslesgrandesvilles.Parallèlement,deplusenplusdepharmaciensd’officineconnaissentdesdifficultésfinancièresetsontencessationdepaiementoudefaillites,cequifaitplanerlerisquedecomportementscontrairesàladéontologieprofessionnelle23.

1.3 Le secteur mutualiste

Lesecteur(médical)mutualisteestencorepeudéveloppédansnotrepaysetsonactivitéestprincipalementcentréesurlessoinsdentaires,lescentresd’optiqueetcertainesconsultationsspécialisées.Cependant,14%despaiementsdelaCNOPSvontausecteurmutualiste.

Envertude l’articlepremierdudahir1-57-187de1963portantstatutde lamutualité« lessociétés mutualistes sont des groupements à but non lucratif, qui (…) se proposent demener (…) une action de prévoyance, de solidarité et d’entraide tendant à la couverturedesrisquespouvantatteindrelapersonnehumaine».L’article138dudahirprécisequelesmutuellespeuvent«signerdesconventionsavecdesmédecins,deschirurgiensdentistes,despharmaciens,voiremêmecréerdesœuvressocialestellesquedispensaires,maternités,etconsultationspournourrissonsauprofitdeleursadhérents».

LeprojetderéformeduCodedelaMutualité,encoursdediscussion,apporteunerestrictionau champd’action desmutuelles dans son chapitre II (Œuvres sociales), à l’article 144 quistipuleque : «Lesmutuellespeuventcréeretgérerdesœuvressocialesassurantlaprotectiondel’enfance,delafamille,despersonnesâgées,dépendantesouhandicapées,àl’exceptiondesétablissementsassurantdesprestationsdediagnostic,desoinsoud’hospitalisationet/oudesétablissementsayantpourobjetlafournituredemédicaments,matériels,dispositifsetappareillagesmédicauxainsiquetouteœuvreayantuncaractèrecommercial,lucratifourelevantd’uneprofessionorganiséeet/ourégieparunelégislationspécifique».

L’offredesoinsactuelle,toussecteursconfondus,nerépondpasdemanièresatisfaisanteauxbesoinsdelapopulationensoinsdesantédebase,cequiplaideenfaveurdudéveloppementetdel’organisationdusecteurmutualistepourl’améliorationdel’accèsàcessoins.

23Rapportdestravauxdelacommissionconsultativedumédicamentetdesproduitsdesanté.MinistèredelaSanté,2013.

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1.4 Un secteur privé à but non lucratif mal appréhendé

Le secteurprivé àbutnon lucratif est constituéde cabinets (notammentdentaires) etdecliniquesgéréspar laCNOPS, laCNSS,desassociationsoudes fondations.En l’absencededonnéesconsolidéesconcernantcesstructuresen termesdeproduction, ilestdifficiledesefaireune idéeobjectiveduservicequ’ellesassurent. Ilestnéanmoins indéniablequecesecteurrendserviceàunnombreimportantdecitoyens.Partantdufaitquel’offredesoinsdansnotrepaysestencoretrèsinsuffisante,ilimportedesoulignerl’importancedecesecteuretdefavorisersondéveloppement.

Lesassociationslocalesetnationales,œuvrantdansledomainedelasantésontnombreuses,leursdomainesd’interventionetactionssont trèsdiversetvariés (diabète, infectionàVIH,maladiesrares, cancer, sensibilisation, accompagnement psycho-social, formation, éducation, dépistage,soins,consultations,interventionschirurgicalesnotammentcirconcisions,cataractes,etc.Maisleurchampd’interventionterritorialestinégalementréparti;lescompétences,lesmoyenshumainsetfinanciersdontellesdisposentsonttrèsvariables,demêmequelaqualitédeleursactions.L’INDHacontribuéà lacréationd’unnombre importantdeprojets,notamment lacréationdeDar Al Oumouma,destinéesàaméliorerlesconditionsd’accouchementsdesfemmesenmilieururaletàassurerunhébergementavantetaprèsl’accouchement.

Enl’absencededonnéesconsolidéesspécifiquesaudomainedelasanté,ilestactuellementimpossible de juger l’impact et l’efficacité globale de ces actions sur l’état de santé de lapopulation,demanièreobjective.Cependant,lesactionsdesassociationssont,demanièregénérale,appréciéespar lespopulations,qui leuraccordentunecertainecrédibilitéetquiapprécientsurtoutlefaitqu’ellesrépondentàdesbesoinsdivers,nonprisenconsidérationparl’Etat(auditiondel’Observatoirenationaldedéveloppementhumain).

LorsdesauditionsetdesvisitesdeterraineffectuéesparlegroupedetravaildelaCommissionpermanentedesaffairessocialesetdelasolidarité,ilaétéconstatéquelesassociationsnesontpassuffisammentimpliquéesparlespouvoirspublics,entantquevéritablespartenaires,danslamiseenœuvredelapolitiquesanitaire.Pourtantdès2005,leministèreduDéveloppementsocial,delaFamilleetdelaSolidaritérecommandaitque«lesdépartementsconcernésparles thématiquespeudéveloppéespar lesassociations (santé,environnement,habitat,etc.)sontappelésàmettreenœuvredesstratégiesspécifiquespourqualifieretencourager lesassociationsàs’impliquerdanslessecteursenquestion24».

Toutefois, il faut souligner que certaines associations locales sont au centre d’enjeuxpolitiquesoufinanciersetsontcrééesparopportunisme;certainesmanquenttotalementdeprofessionnalisme,cequitendàdiscréditerl’actionassociativeetnefavorisepaslapérennitédesprojetsvoiredesassociationselles-mêmes.

Concernant la réadaptation des personnes en situation de handicap, le secteur privén’assurepaslecontinuumdesprestationscorrespondantes: iln’existequ’unfaiblenombredecabinetsdemédecinsphysiquesetderéadaptation,decabinetsdeparamédicauxetdesociétésd’appareillageorthopédique.Lesecteurmutualisteet lesassociationscontribuentgrandementàl’offredesoinsdanscedomaine.

24Etudesurlesassociationsmarocainesdedéveloppement:diagnostic,analyseetperspectives.MinistèreduDéveloppementsocial,delaFamilleetdelaSolidarité,2005.

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2. Ressources humaines et soins de santé de base

Lemonde fait face à unepénurie chroniquedepersonnel de santé, cequi constitueunobstaclemajeurà la réalisationdesobjectifsdanscedomaine.AuMaroc, lesecteurde lasantéconnaîtunegravepénurieenprofessionnelsdesanté,etdegrandesdisparitésdansleur répartitionentre régions et au seind’unemême région, entremilieuurbain et rural.Danssonmessageauxparticipantsdela2èmeConférencenationalesurlasanté,SaMajestéleRoiMohammedVIainsistésurlerôlecentraldesressourceshumainesdanslesecteurdelasanté:«Nousvousinvitonsàentourerlaquestiondesressourceshumainesdanscesecteurvitaldetoutel’attentionqu’ellemérite.Ilconvientdeleurassureruneformationdequalitéet,parconséquent,degarantirleurmiseàniveauetleuradaptationàl’évolutionscientifiqueet technologique intervenue enmatière de traitement, de prévention, de gestion et degouvernancesanitaire,etce, conformémentauxnormes internationales. Il estégalementnécessaired’assurerdeseffectifssuffisantsdanstouteslesspécialitésettouslesmétiersdelasantépourrépondreàlademandecroissanteenservicesdesanté».

2.1 Une pénurie en personnel soignant

LeMarocestl’undes57payssouffrantd’unepénurieaiguëenprofessionnelsdesantéavecunratiode1,86pour1000habitants.Ceratioestinférieurauseuilcritiquede2,37personnelspour1000habitants,calculépar l’OMSpourpermettred’assurerunecouverturevaccinalede80%desenfantsdemoinsdedeuxans,garantirdesaccouchementsassistéspour80%des femmes enceintes et assurer une améliorationdurable des indicateurs de santé pourl’ensembledelapopulation.

LeministèredelaSantéestime,danssonpland’action2012-2016,queledéficitenmédecinsestde6000etceluidesparamédicauxs’élèveà9000.Selonuneautreestimation,leMarocabesoind’environ15000infirmierssupplémentairespourqueleratioPersonnelparamédicalparhabitantsoitoptimal25.

Ladensitédupersonnelparamédical forméaux soins liés à l’accouchement est inférieureauseuilde2,28pour1000habitants,définicommecritiquepar l’OMS.Cedéficit, s’iln’estpas rattrapé très rapidement, pourrait compromettre l’engagement duMaroc à réduire lamortalitématernelleendeçàde83décèspour100000naissancesvivantes,quiconstituelecinquièmedesObjectifsduMillénairepourleDéveloppement(OMD).

Cedéficitestd’autantplusproblématiquequed’unepart,lesecteurprivéfonctionneaussiavecdupersonnelsoignantdusecteurpublicetqued’autrepart, iltendàs’aggraver : lorsdesdixprochainesannées24%desparamédicauxpartirontàlaretraitede,cequireprésenteenviron7000personnes26.

L’évolutiondeseffectifsdemédecinsaconnuunestagnationinquiétanteentre2007et2011etleratiodunombredemédecinsparhabitantnerépondpasauxnormespréconiséesparl’OMS27. Il estde6,2médecinspour10000habitants, loinderrière le Liban, la Jordanie, la

25Etudesurl’équitéensantéauMaroc.MinistèredelaSanté/INISAN,2012.26Santé-Vision2020.MinistèredelaSanté,2007.27Statistiquesmondiales.OMS,2013.

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Tunisieetl’Algérie28.Lenombredemédecinsexerçantauseindesétablissementsdesoinsdesantédebase(ESSB)estd’environ1pour10000.Lesspécialistesreprésententquantàeux57%desmédecinsdusecteurpublic,cequiestproblématiqueenmatièredestratégiedesSSB,danslamesureoùl’acteurprincipaldecettestratégieestlemédecingénéraliste.

La pénurie de médecins a amené le gouvernement marocain à lancer l’Initiative 3 300médecins à l’horizon 2020 qui va nécessiter le développement de l’offre de formation auniveaudescinqfacultésexistantesetlacréationdecinqnouvellesfacultés.Parailleursuneréformedesétudesdemédecineestàl’étude.LesgrandeslignesdecetteréformeontétéprésentéesparleProfesseurRadouaneMrabet,présidentdel’UniversitéMohammedV-Souissiet coordonnateur du réseau des facultés de médecine, de pharmacie et de médecinedentaire,lorsdela2èmeconférencenationalesurlasanté,tenueenjuillet2013.Parmilespistesd’innovation,uneréflexionestencourssur leraccourcissementdeladuréedesétudesdemédecine,ens’inspirantdecequisefaitenAmériqueduNord.Laréflexionesttrèsavancéeencequiconcernelaréformedelaformationdesmédecinsgénéralistes.

Lesprincipalescausesdelapénurieenpersonnelsdesantésont:

• l’absence d’une vision stratégique cohérente de développement et de gestion desressourceshumaines;

• lacapacitéinsuffisantedeformationdemédecinsetd’infirmiersauregarddesbesoinsdupays;

• lafermetured’ungrandnombred’écolesdeformationd’infirmiers,àlafindesannées80, comme conséquences des mesures imposées par le Programme d’ajustementstructurelimposéparleFondsmonétaireinternational(FMI).Cesécolesn’ontpuêtreré-ouvertesqu’audébutdesannées2000;

• le programme de départ volontaire des fonctionnaires, mis en œuvre par legouvernemententre2005et2006,àl’occasionduquelungrandnombredemédecins,d’infirmiersetd’enseignantsdesfacultésdemédecineontquittélafonctionpublique;

• l’émigration,notammentversl’Europe,demédecinsetd’infirmiers.Cetteémigrationnepourraques’amplifierenraisondesdéficitsenpersonnelsoignantsenregistrésdansuncertainnombredepaysparticulièrementattractifs.En2011,lenombredeMarocainstravaillantenFrancedansledomainedelasanté(médecins,chirurgiens,chirurgiens-dentistes,etc.),étaitestiméàplusde5000.Au1erjanvier2013,laFrancecompte1034médecinsmarocainsnouvellementinscritsautableaudel’Ordredesmédecins29.

2.2 De grandes disparités dans la répartition du personnel soignant

A laproblématiquede lapénurieglobaledes ressourceshumaines, s’ajoutentdegrandesinégalités territoriales en matière d’offre de soins. Le ratio médecins/habitants va de unmédecinpour1916habitantsàCasablanca,àunmédecinpour5378habitantsdanslarégionSouss-Massa-Draa.Ceratioestde1médecinpour8111habitantsenmilieuurbainetde1pour11345enmilieurural.

28Rapportsurlasantédanslemonde.Travaillerensemblepourlasanté.OMS,2006.29AtlasnationaldeladémographiemédicaledeFrance.Conseilnationaldel’Ordredesmédecins(France).2013.

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Demême,ladistributiondupersonnelparamédical,dontl’effectifs’élèveà30572,employéà85%parlesecteurpublic,esttrèsinégaleentrelesrégions:de0,54‰danslarégiond’ElGharb-Chrarda-BeniHssenà1,7‰danslarégiondeLaâyoune-Boujdour-SakiaElHamra.

LeministèredelaSantéprévoitdepasserd’unratiode1,86personnelmédicaletparamédicalpour1000habitantsà3pour1000àl’horizon202030.

Recrutement

Chaque année, parmanque de postes budgétaires, leministère de la Santé est amené àorganiserdesconcoursderecrutementpoursélectionnerparmileslauréatsdesformationsd’infirmiersetdemédecins,alorsmêmequelecontexteestceluid’unegrandepénurieenpersonneldesanté.Ainsi,ungrandnombred’infirmiersetuncertainnombredemédecinsnesontpasrecrutésàl’issuedeleurformation.

Entre1993et2007,leministèredelaSantéaexprimédesbesoinspourplusde20000postesbudgétaires.Seuls13356luiontétéattribuéssurcettepériode,quiaparallèlementenregistré6621départsàlaretraitenoncompensés.

Lesdiplômesd’infirmiersdélivrésparlesécolesprivéessontcontestésetleurslauréatssont,àcejour,exclusdurecrutementdelafonctionpublique.Undécretouvrant lavoieàcettepossibilitéaétépubliéen2012,maisiln’esttoujourspasappliqué.Actuellement,leministèredelaSanténecontrôlepascesécolesdontl’autorisationd’exercerdépendduministèredel’Emploi.LasolutionàceproblèmepourraitêtrelamiseenplaceparleministèredelaSantéd’unsystèmed’accréditationdesécolesprivées,quiseraientainsisoumisesàuncahierdeschargesprécis,garantissantdescursusdeformationdeniveauéquivalentàceluidesIFCS,etl’instaurationd’unexamennationaldefind’études.

Actuellement, lerecrutementestcentraliséauministèredelaSanté,etsefaitdoncsans laparticipationdirectedesdirecteursd’hôpitauxoudesmédecins-chefsauprocessus.

Outrelesbesoinsderecrutementdepersonneldesantéproprementdit,ilexistedesbesoinsen ce qui concerne le personnel administratif au niveau des centres. En effet, les tâchesadministratives reposent actuellement entièrement sur le personnel soignant qui doittranscriremanuellementdesinformationsdansdifférentsregistresoufiches,destinésàchaqueprogrammeetàchaquedirectioncentrale.Ilsdoiventégalementétablirlescommandesdemédicamentsetdeproduitsmédicaux,gérerlesstocksetélaborerdesplansd’actionetdesrapportsd’activitéspériodiques.

Si le personnel soignant était assisté dans ces tâches administratives, cela lui permettrait deconsacrerplusde tempsauxactivitésde soins,depréventionetd’éducation sanitaire. Il seraitpossibledeconfiercestâchesàdescadresintermédiairesqueleministèredelaSantépourraitrecruter parmi les lauréats des divers Instituts de techniques appliquées (ITA), qui formentnotammentdestechnicienseninformatique,desagentscomptables,desgestionnairesdestocks.

Concernantlespharmaciens,iln’estcertespasenvisageabled’enrecruterdanschaquecentredesanté,maisilseraitpossibled’enrecruterdanscequenousavonsappelélesCentresdesantéintégrés,etdeleschargerdelasupervisiondelagestiondesstocksetdescommandesdemédicamentsdescentresdesantédépendantd’unsecteursanitaire.

30Santé-Vision2020.MinistèredelaSanté,2007.

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Rétention du personnel soignant dans les ESSB du milieu rural

LesvisitessurleterraindemembresdugroupedetravailontpermisdeconstaterunefortedémobilisationchezlesmédecinsgénéralistesdesESSB,notammentenmilieurural.Ilsassurenteneffetdessoinsdesantédebasepourlesquelsilsn’ontpastoujoursétébienpréparés,dansuncontextederaretédesmoyensdediagnosticetdesoins,dansdemauvaisesconditionsdetravailetsouventdansunenvironnementquioffrepeudeperspectivesd’épanouissementpersonnel et familial. Ces difficultés poussent un grand nombre d’entre eux à passer desconcoursd’accèsauxspécialités,afindepouvoirquitterleurposteetaméliorerleursituationmatérielleetprofessionnelle.

Lesinfirmierssontglobalementdansunesituationsimilairemaisilssontplusexposésàl’agressivitéetauxexigencesdeplusenpluspressantesdespopulationsquifréquententlesESSB.

Parailleurslesaffectations,dontlesmodalitésetcritèresnesontpastoujourstransparents,sontsouventvécuescommeuneinjusticeouunesanctionetsontsourcedefrustrationetdedémotivation.

L’intégrationdesmédecinsdanslesystèmedesoins,notammentdansleszoneséloignéesetenclavées,selonunevéritableapprocheparticipativefondéesurlanégociation,ladéfinitiondemissionsclaireslimitéesdansletemps,ainsiquelamiseenœuvredemesuresincitatives,seraitsûrementplusproductive.Acepropos, l’OMS insistesur l’importancedes incitationsfinancièresetsurtoutprofessionnelles;leurimpactpositifsurlaproductivitéetlaréactivitéestamplementdocumenté31.

Parmilesobstaclesàl’affectationetàlarétentiondesmédecinsdansleszonesruraleséloignéesetenclavéesilya,àtortouàraison,lesentimentd’injusticeetlaconvictionqu’ilestpossibled’yéchapperenfaisantintervenirdesrelations.Pouressayerdecontournercettedifficultéilseraitsouhaitabled’amélioreretderendreplustransparentslescritèresd’affectation,parunsystèmedescoring.

2.3 Une formation du personnel soignant devenue inadaptée

Du fait de la transition démographique et épidémiologique, de la mise en place de lacouverturemédicaledebase, la formationactuelledesmédecinsetnotammentcelledesgénéralistesn’estplusadaptée.LesresponsablesduministèredelaSanté32etdesfacultésdemédecine33sontconscientsdelanécessitédevaloriserlamédecinegénérale,deredéfinirlerôledumédecingénéralisteetderevoirsoncursusdeformation.

Formation des médecins généralistes et des obstétriciens

Laformationdesmédecinsgénéralistesestassuréeenmilieuhospitalier,avecunstaged’unmoisseulementdansuncentredesanté,cequinelepréparepasàl’exercicedelamédecinedans les ESSB.Cette inadéquationentre la formationdebaseet lapratique rejaillit sur lescompétences et contribue à une identité professionnelle mal définie. Ainsi, la médecine

31 GDassault.Ledéveloppementdesressourceshumainesensanté,défisetexpériencesinternationales.2èmeconférencenationalesurlasanté.Marrakech,juillet2013.

32 Forumnationalsurlessoinsdesantéprimaires.MinistèredelaSanté,OMS.Rabat,2009.33 RMrabet.Réformedesétudesmédicalesetdéfideladémographie.2èmeconférencenationalesurlasanté.Marrakech,juillet2013.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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générale est souvent « définie par défaut, comme unemédecine non spécialisée, ce quiengendredegrandesfrustrationsprofessionnellespourbonnombredepraticiensgénéralistes.LaWorld Organization of Family Doctors(Wonca)aressuscitéleconceptdemédecindefamilleet a individualisé lamédecinegénérale et/oumédecinede famille commeunedisciplinescientifiqueetuniversitaireàpartentière» (auditionpar leCESEduprésidentduSyndicatnationaldemédecinegénérale).

Lespossibilitésdecarrièreenmédecinegénéralefontdéfautdanslesecteurpublic,laseulepossibilitédepromotionétantlaspécialisation.

Alors que le système de santé au Maroc a un énorme besoin demédecins généralistes,«aucunétudiant(oupresque)neveutêtregénéraliste,plusieursgénéralistessouhaiteraientêtre spécialistes ». Les raisons invoquées sont notamment : la perception négative dessoinsdesantédebase; lanon-reconnaissancedelamédecinegénéralecommedisciplinespécifique ; la rémunérationet lestatutpeumotivant ; l’absencede«niche»universitairepour lamédecine générale, lamédecine de famille et communautaire. L’accès limité auxmédicamentsetauxplateauxtechniquesdescentresdesantéprocèdentégalementdeladémotivationdesmédecinsgénéralistesàyœuvrer34.

Lepublicmarocainn’estpas informédurôledumédecingénéralistedans lafilièredesoins.Decefait,lamultiplicationdesconsultationschezlesspécialistescoûtetrèscheràlaCNOPS.D’après les statistiquesprésentéespar ledirecteurdecetorganisme, laCNOPSa remboursé579129consultationsauprèsdegénéralistesdusecteurprivé,et1226877auprèsdespécialistes(données de 2012). Ces chiffres révèlent l’importance, dans une optique de rationalisation,d’organiserdescampagnesd’informationpubliquesurlerôledesmédecinsgénéralistes.Acetégard,parsoucid’économie,laFranceaimposéauxadhérentsdelasécuritésocialeunpassageobligéparlemédecintraitant(généraliste)pouraccéderausystèmedesoins.

Dans lecadredu travailencours sur la réformedesétudesmédicales, la réflexionest trèsavancéesurlaréformedelaformationdesmédecinsgénéralistes.

En raison de l’effectif insuffisant desmédecins gynéco-obstétriciens et afin de contribuerà l’accélération de la réduction du taux de mortalité maternelle et néo-natale, il seraitjudicieuxdecréerlaspécialitédemédecins obstétriciens,formésendeuxàtroisans.Certainspaysd’AmériqueLatine,demêmequel’Indonésie,ontmisenœuvreuneréformedecettenature,cequileurapermisderéduireletauxdemortalitématernelleetnéo-nataledefaçonconsidérable.Laformationdesgynécologues-obstétricienscontinueraitquantàelleàsefaireencinqans.

Pourcela, ilconviendraitd’institutionnalisercettespécialitéàcourt terme,avantd’engageruneréformedelaformationmédicaleàmoyenterme,afinderépondreauxnouveauxbesoinsliésàladoubletransitionépidémiologiqueetdémographique.

Formation du personnel paramédical

La récente réformede la formationdupersonnelparamédicalprévoit lamiseenplacedusystème Licence-Master-Doctorat (LMD) avec une équivalence académique des diplômes

34 La valorisationde lamédecinegénérale : nécessité d’une stratégie à plusieurs volets ! ForumNational sur les Soins de SantéPrimaires.B.Millette.MinistèredelaSanté,OMS.Rabat,2009.

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délivrés,etenvisagel’instaurationdepasserellesavecl’universitéetparticulièrementaveclesfacultésdemédecine.Ilserapossiblepourlestitulairesd’unMaster en sciences infirmièresdepasserunconcourspermettantd’intégrerunefacultédemédecinepourpréparerunDoctorat en sciences de la vie et de la santé.

L’élargissementdurôledesinfirmiers,commec’estlecasdansdenombreuxpaysoccidentauxetduSud,permettrademieuxrépondreauxbesoinsdespopulations,particulièrementenmilieurural.Celapermettraaussidevaloriserlaprofession,àconditionqueleurformationlesprépareàcerôle.

Parailleurs,l’infirmierdevraitcontinueràêtrelepremierrecoursdanslemonderuraléloigné,moyennantuneformationadéquateetadaptée.Danssonrapport2013surlasantédanslemonde, l’OMSpréconisedeconfier,àchaque foisquecelaestpossible,certaines tâchesàdessoignantsmoinsqualifiéspourfairefaceauxpénuriesdepersonnel35.C’esteneffetgrâceaux infirmiers itinérantsquiontété lachevilleouvrièreduprogrammeVisites à domicile de motivation systématique (VDMS)que leMarocapuaméliorerbonnombred’indicateursdesantéetéradiqueruncertainnombredepathologies.L’effectifdesinfirmiersàformerdevratenircompteégalementdelademandecroissantedusecteurlibéral.

Enmatièrederééducationetderéadaptationdespersonnesensituationdehandicap, lesressourceshumainessonttrèsrares.Lesmédecinsdemédecinephysiqueetderéadaptationexerçantdanslesecteurpublicsecomptentsurlesdoigtsd’unemain,etcedomainesouffreégalementd’unepénurieimportantedeparamédicauxspécialisés.

La formation continue est une nécessité pour toutes les catégories de personnel de santé

Laformationcontinuen’estpas institutionnalisée ;ellen’estpasobligatoireetnetouchepastoutes les catégories de personnel. Elle devrait se fonder sur les nouvelles technologies del’informationetdelacommunication(NTIC)afind’éviterdelonguesabsencesdulieudetravail,d’enoptimiserlescoûtsetl’impact,etdebénéficieràunnombreplusimportantdepersonnels.

La formation d’administrateurs des établissements de soins

L’Institutnationalde l’administrationsanitaire (INAS),chargéde la formationdescadresduministèrede laSanté,vientd’êtreérigéenEcole nationale de santé publique36 (ENSP),par ledécretn°2.12.904du8avril2013.L’écoleestouverteàdesétudiantsprovenantdefilièresmédicalesetnonmédicales.Parmilesformationsquiserontdélivrées,figureunespécialitéensantépubliqueetenmanagementdesantéavecplusieursfilièresdontuneconsacréeàlaSantédelafamilleetlasantécommunautaire,quipourraitconcernerlesSSB.Cependantlespromotionsdecetétablissementn’excèderontpasvingtlauréatsparan.

35 Rapportsurlasantédanslemonde.Larecherchepourlacouverturesanitaireuniverselle.OMS,2013.36 L’ENSPaétécrééeparledécretn°2.12.904du8avril2013quistipulequ’ils’agitd’uneinstitutiondel’EnseignementSupérieur,

misesouslatutelleduministèredelaSanté,chargéedelaformationdebaseetcontinue,ainsiquedelarecherche,ouverteauxfonctionnairesdesadministrationspubliquesetdescollectivitéslocales,auxagentsdesinstitutionspubliques,semi-publiquesetprivées,nationalesetétrangères.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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3. Gouvernance

3.1 Un système de santé centralisé à l’excès

L’organisationactuelleduministèredelaSantérestecaractériséeparuncentralismeexcessifetunfaibledéveloppementdesservicespériphériques,dontleslimitesentermesd’efficacitéavaient déjà été relevées en 200237. Des efforts de déconcentration ont été faits, avec lacréationdedirections régionalesduministèrede la Santé. Leursmissionsontétédéfiniespar l’arrêtéministérieln°363.11du6mai2011,maisdemanièreinsuffisammentpréciseencequiconcernelesprérogativesetpouvoirsréelsdesdirecteursrégionaux,notammententermesdegestiondesressourceshumaines.Selonlestermesdel’arrêté,ledirecteurrégionalasurtoutunrôledecoordinationetdeplanificationstratégique.

Parailleurs, lacréationdesdirections régionalesde laSantén’apasétéaccompagnéeparuntransfertsuffisantdemoyensetdecompétences.Ainsi,danslesfaits, larégionsanitaireapparaîtcommeunpaliersupplémentaireetmêmeparfoisungoulotd’étranglemententreleniveauprovincialet leniveaucentralàquirevientdeprendretoutes lesdécisions.Danscetteorganisation, leniveauprovincialcontinuedefonctionnercommepar lepasséetnebénéficiepasdesmécanismesdedéconcentrationcensésrapprocherleniveaudedécisiondespopulationsetdesprofessionnelsdesanté.

IlsemblequeleministèredelaSantéapréférélestatu quo,enattendantlagénéralisationdelarégionalisationàl’ensembledesservicesdéconcentrésetquelarégionsanitairesoitelle-mêmeinstitutionnaliséepourentamercetterestructuration38.

LorsdelavisitedemembresdugroupedetravailàlarégionAlHoceima-Taza-Taounate, leWalidelarégionadéplorél’absencededécentralisationdanslefonctionnementduministèredelaSanté:«Nousdevonsnousréférerauniveaucentralpourlamoindredécision,etc’estun fonctionnaire sans aucune notion de la réalité locale qui décidera pour nous. Ce n’estpaslecasavecleministèredel’Education».Enmatièredeplanificationetd’organisationdel’offredesoins,leWalijugenécessairel’établissementd’«unecarterégionaleavecuncontratprogrammequinquennal, tenant comptedespotentialitésde la régionetde sesbesoins,en impliquant la communauté car c’est la base, il faut commencer par elle, il faut qu’elles’exprime».

Lesressourceshumainesetleurgestionconstituentlepilierprincipaldelapolitiquedesanté.Dans son rapport intitulé La gestion et le développement des compétences humaines  : levier fondamental de réussite de la régionalisation avancée, leCESE recommandait,parmid’autresrecommandations,deprocéderàladéconcentrationauniveaurégionaldesactesdegestiondes personnels déconcentrés. Enmatière de santé, la déconcentration de la gestion desressourceshumainesdevraitêtrepousséeauniveauprovincial.

37 Audittechniquedel’organisationduministèredelaSantédanslaperspectivedelamiseenplacedesstructuresrégionalesdelasanté.MinistèredelaSanté,2002.

38 Revuedudéveloppementdelastratégiedessoinsdesantéprimairesetdel’objectif«SantéPourTousd’icil’an2000»auMaroc.M.Laaziri.OMS,2007.

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On peut donc considérer que les efforts et le rythme de la déconcentration sont encoreinsatisfaisants. Lamise enœuvre d’une régionalisation effective et d’une déconcentrationpluspousséeversleniveauprovincialauraitl’avantagede:

• donnerlepouvoirdécisionnelauxacteurslocauxetpermettrederépondredemanièreplusefficaceetrapideauxattentesetauxbesoinsdelapopulationenmatièredesanté;

• améliorerl’intégrationetlacomplémentaritédessecteurspublicetprivé;

• améliorerl’organisationdelafilièredesoinsdesESSB;

• accélérer le développement des capacités et compétences des services extérieursdéconcentrésquiseraientalorsvéritablementresponsablesdeleursdécisions;

• permettre le renforcement de la collaboration intersectorielle qui constitue unmécanisme incontournable pour agir efficacement sur les déterminants socio-économiquesdelasanté.

3.2 Une collaboration intersectorielle limitée

PourlaCommissiondesdéterminantssociauxdelasantédel’OMS,réduirelesinégalitésensantéestunimpératiféthiquequiexige quelespolitiquesetprogrammesenglobenttouslesgrandssecteurssanss’entenirauseulsecteurdelasanté.LeministèredelaSantédoitnéanmoinsjouerunrôlecrucialdansl’améliorationconstanteduniveaudesantédupays.Celanécessiteunsecteurpublicpuissant,lerenforcementdelagouvernance,unsecteurprivéresponsable,lesoutiendelasociétécivileetdetouslesmembresdelasociétépourdéfendrel’intérêtcommunetréinvestirdansl’actioncollective39.

Les interventions sectorielles sur les déterminants de la santé

Lesacteurspublicsintervenantdirectementouindirectementdansledomainedelasantésontnombreux:

• leministère de la Santé, autorité publique en charge du secteur (tutelle) et acteurprincipaldanslesystèmedesanté;

• d’autres départements ministériels, et notamment les ministères de l’EducationNationale,del’EnseignementSupérieur,del’Intérieur,del’EquipementetduTransport,delaJeunesseetdesSports,delaJustice,del’Agriculture,del’Emploi,delaSolidarité,delaFemme,delaFamilleetduDéveloppementSocial;

• les collectivités locales : conseils des régions, conseils des préfectures/provinces,conseilsdescommunes.

Les rôles respectifs de ces différents acteurs en ce qui concerne les déterminants de lasanté ne sont pas toujours clairement définis et peuvent entraîner des chevauchementsdans leurs interventions. Plusieurs expériences de collaboration intersectorielle ont étéinitiéespar leministèrede la Santédansdifférentsdomainesetnotammentdans lamiseenœuvre de programmes de santé publique tels que des campagnes de vaccination, lasantéscolaire,desprogrammesdepromotionde lasanté.Desconventionsdepartenariat

39 RapportdelaCommissiondesDéterminantssociauxdelaSanté.OMS,2008.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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sont ainsi régulièrement signées avec lesdifférentsministères.Cependant, les résultatsdeces partenariats sont peu probants, les engagements n’étant pas toujours respectés enraisondumanquedecoordinationetde ladivergencedesprioritésdechaquepartenaire.Lespartenariatsconclusnefontpasl’objetd’unsuivi-évaluationrégulieretrigoureux,etleurimpactn’estpasmesuré40.

LespremièresAssisesdelagouvernance,organiséesenfévrier2013parleministèredesAffairesGénéralesetdelaGouvernance,ontmisenévidencelaproblématiquedelamultitudedestratégiessectoriellesverticalesmisesenplacesansvisionharmonisée,sansmécanismesdecoordinationetd’évaluationdeleurefficacité,deleurcomplémentaritéetdeleursynergie.IlaétéadmisaucoursdecesAssisesqueladécentralisationetladéconcentrationinsuffisanteslimitentlesattributionsetlacapacitéd’intégrationetd’implicationdanslesaffaireslocalesdesservicesdéconcentrésdesdifférentsministères.

LesAssisesontrecommandél’adoptiond’uneapprocheterritoriale,aveclaparticipationdesacteurs locauxdans lapréparationdes stratégiesetprogrammesdedéveloppement localpourgarantirlasynergiedesinterventionssectoriellesetaméliorerl’accèsauxservicessociauxdebase,àl’éducationetauxSSB.

Le rapport des Assises a mis l’accent sur la nécessité de créer une instance horizontale,dépendant directement du Chef du Gouvernement, qui veillerait à la coordination et lasynergiedesstratégiessectorielles,deleurélaborationàleurévaluation.Cetteinstancedevraitêtreconstituéedereprésentantsdesdifférentsdépartementspublics,dusecteurprivéetdelasociétécivileettravailleravecdesgroupesthématiques.

3.3 L’approche communautaire : une expérience modeste, mais à développer

Lasanté communautaireapourprincipalescaractéristiques:

• une base collective constituée d’un ensemble d’habitants ou d’un groupe depersonnes,réunisautourd’unproblème,unesituationouunobjectifcommun,etdanslaperspectived’uneoudeplusieursaction(s)àconstruire;

• un repéragecollectifdesproblèmes,desbesoinsetdes ressources,qui constitue lediagnostic communautaire;

• la participation ouverte à tous les acteurs concernés : usagers, professionnels dechampsdivers,administratifs,politiques,etc.Laparticipationsupposel’implicationdelapopulationdansl’identificationdecequifaitproblème,lepartenariatetlepartagedesavoirsetdepouvoirs41.

Les limites des systèmes de santé et leur incapacité à répondre à tous les besoins de lapopulation font que le concept de santé communautaire s’impose même dans les paysriches42.

40 Rapportdespremièresassisesde lagouvernanceetde lasynergiedesstratégiesetdesprogrammessectoriels.MinistèredesAffairesGénéralesetdelaGouvernance,2013.

41 Ausujetdelasantécommunautaire.InstitutThéophrasteRenaudot,2003.42 Propositiond’unmodèledesantécommunautaireauMaroc.MinistèredelaSanté/UNICEF,2011.

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Les approches communautaires en santé

Quecesoitauregarddelasantéoududéveloppement,l’approchedesantécommunautairesous-tendledroitàlaparticipationetledevoird’implicationdesindividusetdescommunautésdanslamiseenplacedesconditionsàmêmed’améliorerleursantéetleursconditionsdevie.Cetteapprocheestsusceptibled’amenerlescommunautésà :mieuxcomprendreetdoncmieuxcontrôlerlesdéterminantssurlesquelsilestpossibled’agirafind’améliorerleursanté43;contribueràcomblerlesinsuffisancesenmatièredeprestationsauseindelacommunauté;etàs’approprierlesprogrammesdesanté.Enmatièredepréventionetdepromotiondelasantéparexemple,ilestrecommandéde «favoriserlaparticipationactivedetouslesacteursconcernés, non seulement lesprofessionnels,mais aussi la population.Cetteparticipationpeutinterveniràdifférentsniveaux:l’information,l’éducation,laformation,l’expressiondesacteursquantàleursbesoins,leursproblèmes,leursaspirations,l’implicationdesacteursdanslechoixdesstratégies,lamiseenœuvredesactionsetl’évaluationdecelles-ci»44.

Deux initiatives importantes d’approche communautaire méritent d’être citées. Leprogramme des Besoins essentiels de développement (BED) qui a été introduit au Marocpar l’OMSen1996puisétenduà27sites,et l’Initiativenationalepour ledéveloppementhumain(INDH)lancéeenmai2005parS.M.leRoiMohammedVI.Lesdeuxprogrammes,quiconcordentauniveaudeleurphilosophieetdeleurméthodologie,diffèrentsensiblementencequiconcerneleurciblage,leurschampsd’action,leurorganisationetleursmoyens.Pour l’OMS, l’avènement de l’INDH constitue une opportunité pour le développementet l’extension de l’approche communautaire du BED qui met la santé au cœur dudéveloppementhumain.Acetitreetconformémentauxrecommandationsdel’OMS,ilaétéproposéd’intégrerleBEDdansladynamiqueetdanslesstructuresorganisationnellesde l’INDH,etnotammentauseindescomités locauxdedéveloppementhumain (CLDH)des sites communs aux deux programmes45. Ces programmes ont permis des avancéescertaines mais restent confrontés aux difficultés inhérentes à la mise en place d’uneapproche participative effective et efficace qui requiert notamment des compétenceshumaines,desmoyens,delaconvergence,delacoordination,maisaussiuneplusgrandedéconcentration et décentralisationdes services extérieurs46. Il n’endemeurepasmoinsque lesacquisdecesprogrammesdoiventêtreconsolidésetque l’Etatdoit toutmettreenœuvrepourplacer l’approchecommunautaireaucentredesapolitiquenationalededéveloppementhumainetdesapolitiquenationaledesanté.

Laréadaptationàbasecommunautaire,initiéeparl’OMSsuiteàlaDéclarationdeAlma-Ataen1978,estunestratégiequiviseàaméliorerl’accèsdespersonneshandicapéesauxservicesderéadaptationdanslespaysàrevenufaibleetmoyen47.ElleaétéintroduiteauMarocen1996.Cependantsacouverturegéographiquerestetrèsrestreinte,danslamesureoùellerestelimitéeàcinqvilles,etsacontributionàlapromotiondelasantédebaseestrestéetrèsmarginale.

43 AmodelondeliveringPHCserviceswithincommunities.OMS,2009.44 Décretdu14juillet1997quiorganiselapromotiondelasantédanslacommunautéfrançaisedeBelgique.45 L’approche des besoins essentiels de développement : une approche communautaire pour mettre l’INDH au service de

l’améliorationdelasanté.MinistèredelaSanté/OMS,2007.46 Initiativenationalepourledéveloppementhumain:analyseetrecommandations.CESE,2013.47 Disabilitypreventionandrehabilitation:reportoftheWHOexpertcommitteeondisabilitypreventionandrehabilitation.OMS.

Geneva,1981.

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3.4 Le partenariat public-privé : un mécanisme à renforcer

Lepartenariatpublic-privé(PPP)estuncontratpasséentreunpartenairedusecteurpublicetunpartenairedusecteurprivéayantpourobjetlamiseenplaceoulagestiond’unprojetvisantàassurerunservicepublicdanslequellaprisederisquesetlefinancementsontpartagés.

Ainsi, lePPPpeutpermettreausecteurpublicdesolliciter lesavoir-fairedont ilnedisposepaspouroptimiserlecycledesesprojetsetatteindreplusrapidementsesobjectifs.L’autoritépubliqueest responsablede l’élaborationducahierdescharges,de l’adjudicationetde lagestiondu contrat, le secteurprivé est responsabledes engagements etde l’atteintedesobjectifsfixésdanslecadreducontrat.

Lacontractualisationpeut s’appliqueràdesdomainesvariéset faire intervenirdesacteursayantdesstatutsdifférents:associations,mutuelles,médecins,infirmiers,cabinetsdegroupe,fournisseurs,etc.Ellepeutrevêtiruneformesimple(contratstypesengénéral)oucomplexe(convention cadre). En matière de soins de santé de base, la contractualisation pourraits’appliquerautransportdesmaladesetàl’évacuationsanitaire,ainsiqu’àl’achatdeprestations(examens radiologiques et biologiques, actes de diagnostic, consultations) pour peu quesoitmisenplaceuncadreréglementairepermettantaudéléguéprovinciald’acheteretdepayerdesprestationsausecteurprivépourlesbesoinsdesESSB,selondifférentesmodalités:tempsplein,tempspartiel,freelance,contratsàduréedéterminéeouindéterminée,paiementforfaitaire,surunebasehoraireouenfonctiondesacteseffectués.

Cependant, quelles que soient les modalités de cette contractualisation, elle ne peut enaucuncasêtreenvisagéesansunerégulationdel’Etatetlamiseenplaced’unsystèmedecontrôle,pouréviterlerisquededérivesdecedispositif.Cettecontractualisationdoits’inscriredansunestratégiedesanté(nationaleourégionale)précise,définissantdesobjectifsclairs.Parailleurs l’Etatdoitavoir lacapacitéetdesdisposerdesmoyensnécessairesausuivietàl’évaluationrégulière,etauplusprès,del’exécutiondescontrats.

Unprojetde loi relatif auxContrats de partenariat public-privé, proposépar leministèredel’EconomieetdesFinances,estencoursd’étudeauniveauduparlement. Ilapourobjectifdefournirl’assisejuridiquequipermettradeconcilierentrelanécessitéderépondre,danslesmeilleursdélais,auxattentescroissantesenservicespublicsperformantset lescontraintespesantsurlesressourcesbudgétaires.Lerecoursàcescontratspermettraitdebénéficierdescapacitésd’innovationetdefinancementdusecteurprivéetdegarantircontractuellementl’effectivitédesservices.Selonlestermesdeceprojetdeloi,ledéveloppementdupartenariatpublic-privépermettraderenforcer,souslaresponsabilitédel’autoritépublique:

• la fourniturede servicesetd’infrastructureséconomiqueset socialesdequalitéetàmoindrecoût;

• lepartagedesrisquesyafférentsaveclesecteurprivé;

• le développement au sein des administrations publiques de nouveaux modes degouvernancedes servicespublics sur labasede laperformance, aussibienauplanlocalquenational;

• l’institution de l’obligation de contrôler et d’auditer les conditions et modalités depréparationetd’attributiondescontratsdepartenariatsainsiqueleurexécution.

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LastratégieduministèredelaSanté2008-201248aaccordéuneplaceimportanteauxPPPmaislesrésultatssontmodestes,hormisencequiconcernel’externalisationdesservicesgénérauxetlogistiques(sécurité,nettoyage,alimentation)quinetouchepaslecœurdumétier.Eneffet,dansledomainedel’achatdeservice,unseulexemplepeutêtrecité,celuidel’hémodialysequiapermisdeprendreenchargeplusdemillemalades49.Récemment,desconventionsdepartenariatontétésignéesavecl’Associationdespneumo-phtisiologuesdusecteurlibéraletavecleSyndicatnationaldemédecinegénérale.

Lastratégiesectorielledesanté2012-2016consacredeuxactionsàlaquestiondesPPP:

• l’action167quiconsisteàrenforcer lepartenariatavecleprivédansledomainedesprestationssanitaires :définitiond’uncadredecollaborationentre leministèrede laSantéetlesassociationsagissantdansledomainedelasanté;élaborationd’untexteréglementaire pour l’encadrement de la pratiquemédicale dans les établissementspublicsdesantéetce,pourpallieràlagrandepénuriedesressourceshumaines;

• l’action 168 qui vise à développer de nouvelles formes de PPP notamment dans ledomainedesinvestissementssanitaires:développementd’initiativesdefinancementprivéauprofitdeshôpitauxpublics;poursuitedesnégociationssurlaloi10-94danslaperspectivedurenforcementduPPP.

La contractualisation et le PPP ne sont certes ni une panacée ni une fin en soi. Ils sontnéanmoinsdesoutilssusceptiblesdecontribuerfortementàl’améliorationdel’offredesoinsdesantédebase.

3.5 Une corruption « banalisée »

Selonlebaromètremondialdelacorruption,lesecteurdelasantéfigureparmilessecteurslesplustouchésparcefléauauMaroc. Iloccupeledeuxièmerangennombredeplaintesavec17%dunombretotal,aprèslesautoritéslocalesetrégionales50.UneétudemenéeparleCESE,enaoûtetseptembre2012,révèlequelasanténecompteque37%d’opinionsplutôt positivesoutrès positives,seplaçantainsiloinderrièrelesautresadministrations,àl’exceptiondel’Urbanisme,l’HabitatetlaJustice51.

Toutes ces études s’accordent à dire que la corruption dans le domaine de la santé estrépandue, qu’elle est plus fréquemment observée dans les hôpitaux et centres de santépublicsquedanslescliniquesprivéesetqu’elleestdevenueuncomportementhabitueletgénéralisé,voirebanalisé.

Selonuneétudedel’InstanceCentraledePréventiondelaCorruption(ICPC),lacorruptiondansledomainedelasantérevêtlaformedepots-de-vin,defavoritismeoud’avantagesennature.Lespots-de-vinetlespetitspourboiresensontlamanifestationlaplusobservéedanslesétablissementsdesoins.Auniveaudescentresdesantédanslemilieurural,lescadeauxennatureconstituentuneformedecorruptionrelativementrépandue.

48 Pland’action2008-2012.MinistèredelaSanté,2008.49 Lesdisparitésdansl’accèsauxsoinsdesantéauMaroc.Etudesdecas.ONDH,2010.50 Rapportannueldesactivitésducentred’appuijuridiquecontrelacorruption.TransparencyMaroc,2012.51 Lagouvernancedesservicespublics.CESE,2013.

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Selonletémoignaged’unmédecingénéralisted’unhôpitalprovincialdeTanger:«danslemonderural,lepersonneldesantédoitêtredisponible24heuressur24,pourlapopulationdudouar.Lescadeauxoffertsparcelle-cisontconsidéréscommeunegratificationpourleseffortsfournis.Dufaitdelasituation«pitoyable»dupersonneldesanté,lesgratificationssontaussiconsidéréescommeunemotivationpourfidéliseretpérenniser ledévouementdontfaitpreuvecepersonnel».

Lacorruptionestunphénomènequitouchel’ensembledesdispositifsdepriseenchargedespatientsselondesdegrésvariables:l’admissionà53%,lesmédicamentsà42%,lescertificatsà41%, lesconsultationsà35%et lesangà37%.Elleestplusconcentréedans lesgrandesagglomérationsetdansleshôpitaux.Atitred’illustration,pourlesmédicaments,elleestde35%dansuncentredesantéetde46%àl’hôpital;pourlesconsultationselleestde29%dansuncentredesantéetde41%àl’hôpital.

Du point de vue des patients, les expériences de corruption vécues mettent en jeu enpremierlieulesinfirmiers(63%),suivisparlesmédecins(16%)etlesagentsdesécurité(8%).Lesprofessionnelsde santé (médecinset infirmiers) affirmentque les individusconcernésparcespratiquesconstituentuneminoritéparrapportàl’effectifglobal.Commelerapportel’étudedel’ICPC,certainspersonnelsdesantéestimentque«face àlapénurieenressourceshumaines,lesusagersn’hésitentpasà[les] accuser de relâchement et de laxisme. L’indisponibilité du personnel de santé est interprétée dans certains cas comme une incitation à la corruption» 52.

Mesures de lutte contre la corruption mises en place par le ministère de la Santé et appréciation de leur impact

Conscientdel’ampleurduphénomène,leministèredelaSantéaprisunengagementfortenmatière de prévention et de lutte contre la corruption au sein des établissements desanté,à travers sonpland’actionsde l’année2008.Lesaxesprincipauxdeceplanétaientle renforcementdesactionsd’informationetde transparenceainsique lavulgarisationdel’accès à l’information (cf. encadré ci-dessous). Le suivi et l’évaluation des actions ont étéconfiésàunecommission de la moralisation, la transparence et la gouvernance du secteur de la santé,crééeàceteffet.Mais,lessyndicatsdupersonneldelasantén’ontpasétéassociésauxtravauxdecettecommissionetlesmesuresmisesenplacen’ontpasétéévaluées.

Lors de son audition par le CESE, le président de l’ICPC a considéré que ce plan d’actioncomportaitdes faiblessesenmatièredeplanification stratégiqueglobale, et y a relevé lesinsuffisancessuivantes:

• insuffisance des mécanismes et des outils de contrôle pour le suivi des activitésopérationnellesdegestiondespharmaciesauniveaudesétablissementsdesoinsetdesdélégationsdelasanté;degestiondeslaboratoirespublics;dusuividesopérationsdetransfusionsanguine;

• absencedesynergieentrelesétablissementsdesoinsetlesorganesdecoordinationetd’encadrementdépendantduministèredelaSanté;

• insuffisancedesmoyenshumains,techniquesetfinanciers,pourassurerlesuivietlebonusagedeséquipements,desconsommables,desréactifsetdusortdesmédicamentsdistribuésauniveaudesétablissementsdesoins;

52Etudesurlephénomènedelacorruptiondanslesecteurdelasanté.ICPC,2011.

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• absenced’évaluationdelaperformancedesressourceshumainesetdesservicesquipourraient jouerunrôlecapitaldans la luttecontre lacorruptiondans lesecteur ; lacommissiondela«moralisation,latransparenceetlagouvernancedelasanté»neseréunitpasetnejouepaspleinementsonrôle.

UneconventiondepartenariataétésignéeentreleministèredelaSantéetl’ICPC,le27juillet2011.DanscetteconventionleministèredelaSantés’engageàs’approprierlesrésultatsdel’étude,àintégrerlesmesuresjugéespertinentesdanssastratégieglobale,àadopterlastratégieproposée,aprèsadaptation,entantquestratégieofficielledusecteurpourlapréventionetlaluttecontrelacorruption.Ladéclinaisonopérationnelledecettestratégieestdécritedansunpland’actiondétaillé.Les55projetsproposés,programméssurunepériodede5ans,ontfaitl’objetdefichesprojetsdétaillées,avecdesobjectifsspécifiquesetmesurables.

La Feuille de route de l’ICPC pour la prévention et la lutte contre la corruption dans le secteur de la santé fait les recommandations suivantes :

• ancrage des valeurs de citoyenneté ;

• regain de la confiance envers les services de la santé ;

• évolution de la gestion des ressources humaines dans les institutions ;

• adaptation de l’environnement de travail ;

• optimisation de la gestion des équipements et des fournitures ;

• gestion et pilotage des activités (performance par les objectifs, indicateurs de performance) ;

• mise en place des fondamentaux (contrôle, réglementation, suivi et contrôle…).

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Troisièmepartie:Appréciationdel’accèsauxsoinsdesantédebase

L’accès aux SSB est déterminé par de nombreux facteurs de natures diverses, tels que ladistance,lagéographie,l’éducation,leniveausocio-économiqueetculturel,legenre,lelieuderésidence.Ilestsurtoutconditionnéparlacouverturemédicale.

Lerôleduréseaud’ESSBestcapitaldanslastratégiesectorielleduministèredelaSanté: ilconstituelepointd’entréedusystèmedesoins,etestl’instrumentdeprévention,deréférenceetdesurveillanceépidémiologique.

1. L’accessibilité du réseau des établissements de soins de santé de base

1.1 De fortes disparités et une certaine inadaptabilité

L’analysedesratiosdunombred’ESSBparhabitantmontred’assezfortesdisparitésrégionalesavecdes ratiosallantdusimpleauquintuple.Neuf régionssurseizeontunratioESSBparhabitantinférieuràlamoyennenationale53.

LesdisparitésdeladisponibilitédesESSBentrelesrégions,àl’intérieurdesrégionsetentrelemilieuurbainetrurals’expliquentprincipalementparcinqfacteurs:

• uneplanificationcentraliséedesESSB,déconnectéedudéveloppementterritorialglobal;

• l’absencedemiseenœuvred’unecartesanitaireetdeschémasrégionauxd’offredesoins,fautedetextesd’application,alorsqu’ilsconstituentlesoutilsdebasedetouteplanificationsanitaire,etqu’ilssontprévusparla loi-cadre34-09, promulguéeen2011,relativeausystèmedesantéetàl’offredesoins;

• lemoded’habitationrural,caractériséparunmodèled’habitattrèsdisperséetvariableenfonctiondelasituationgéographique(montagne,plaine,désert);

• laconstructionpardesélus,desdonateursoudesassociations,d’ESSBsansaucuneconcertationavec leministèrede laSanté,cequi interditbiensouvent leurmiseenservice;

• l’inadaptationdesservicesaumodedevie localquiconstitueégalementuneformed’indisponibilité:leshorairesdetravaildanslescentresdesantésontsouventinadaptésauxconditionsetaurythmedeviedelapopulationenmilieurural.

53 Etudesurl’équitéensantéauMaroc.Ministèredelasanté/INISAN,2012.

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Concernantcedernierpoint,onconstateeneffetqu’enmilieu rural, lapopulationse lèvetrèstôtetchercheàconsulteravantd’allerauxchamps.DansplusieurscommunesruraleslapopulationnefréquentelesESSBquelesjoursdessouks.UnmédecinquitravailledansunecommuneruraledelarégiondeSous-Massa-Draaadéclaréaugroupedetravailqu’iladécidédetravaillerlesamedipours’adapterauxhabitudesdelapopulationetl’encourageràutiliserlecentredesanté.

1.2 L’accessibilité géographique : la pénalisation de l’enclavement en milieu rural

Laquestiondel’accessibilitégéographiqueestuneproblématiquequiaffecteessentiellementlemonderural,etenparticulierleszonesmontagneusesetdésertiques,etlesrendtributaired’autresdéterminantstelsquelesinfrastructuresroutièresetlesconditionsmétéorologiques.L’accessibilitéauxsoinsdesantédebasedemeureainsitrèsdifficilepourprèsde24%delapopulationrésidantàplusde10kmdupremierESSB,cequi représentesouventplusieursheuresdemarcheoude transport àdosdemuletpour accéder àune structurede soins(audition du ministre de la Santé). Tous ces obstacles font que certaines populations nerecourentauxsoinsqu’encasd’urgence.

En l’absence d’une vision globale de l’aménagement du territoire en milieu rural eten l’absence d’une régulation de l’urbanisation anarchique de certains villages, l’écolecommelecentredesantérisquentdedemeurerinaccessiblespourunebonnepartiedelapopulationrurale.

Lacouvertureetlaproductivitédelastratégiedel’itinéranceetdeséquipesmobiles,adoptéecommemoyendecompenserlesdifficultésd’accèsgéographiqueauxétablissementsdesoins, s’érodent progressivement. Le Rapport du Cinquantenaire émettait des réservesquantàl’efficacitédecettestratégie:«lesperformancesdecemodemobileentermedecouvertureetdecontributionàl’offredesoinssontfaibles,sibienquel’onpeutdirequ’unepartie de la population rurale n’a que très peu accès aux soins. Cette situation est dueessentiellement à la diminutiondunombred’infirmiers, (…) à l’insuffisancedesmoyensdedéplacements,auxconditionsdetravaildansleslocalitésetàdesdysfonctionnementsdansl’organisationetlagestion».

Alacontraintedel’éloignements’ajoutelesproblèmesdetransport.Ainsi,parexemple,pourles parturientes, des ambulances sont théoriquement prévues. Cependant, le groupe detravaildelaCommissionapuconstaterlorsdesvisitessurleterrainetlorsdesréunionsaveclesprofessionnelsdesantéexerçantenmilieurural,quelesambulancesmisesàdispositionparleministèredelaSantéàceteffetpeuventêtreimmobiliséespendantdesmois,àlasuitedeproblèmestechniques.

Lemajord’un centrede santé avecunitéd’accouchement a ainsi rapporté augroupedetravail que « l’ambulance de la santé est immobilisée depuis 2mois suite à un accident.Pour les petites pannes, on sedébrouille,mais pour des réparations importantes, c’est dela responsabilité de la délégation provinciale. Il y a aussi unmanque demazout. Quandl’administrationtardeàpayerlastationd’essence,legérantrefusedelivrer».

Lerecoursauxambulancesdescommunesneconstituepasunesolutionacceptable:retardpréjudiciablepourlaviedelamèreetdel’enfantenraisondutempsnécessaireàl’obtentionde l’ordredemission,oude lanondisponibilitéduchauffeur.De leur côté, lesprésidents

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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de communes se plaignent qu’enmettant l’ambulance à disposition du centre de santé,l’exceptiondevientlarègle.Lasolutiond’unedélégationdutransportdesfemmesenceintesetdesmaladesengénéral,àdepetitesentreprisesprivées,pourraitconstituerunesolution.Celas’estdéjàfaitetmériteraitd’êtreévaluéetétendusicelas’avèreefficace.

LesDar Al Oumouma(DAO),structuresd’accueilpermettantauxparturientesd’êtrehébergéesquelquesjoursavantetaprèsl’accouchement,àproximitéduCentredesantéavecmoduled’accouchement (CSMA), n’ont pas résolu le problème de l’éloignement et sont surtoututiliséesparlesfemmesquihabitentàproximitédelaDAO54.

1.3 L’accessibilité physique : une loi non appliquée

LagrandemajoritédesESSBnesontpasaccessiblesauxpersonnesàmobilitéréduite,auxnon-voyants,auxpersonnesavecdesdéficiencesintellectuelles.Lesloissurlesaccessibilitéssontrestéeslettremorteetontbesoind’êtreréforméesetappliquées.

1.4 L’accessibilité socioculturelle : le handicap de l’analphabétisme

Lescontraintessocio-culturellesàl’accèsauxsoins,particulièrementprésentesenmilieurural,sontliéesàl’analphabétisme,àcertainespratiquestraditionnelles,etaustatutdelafemme.Ainsi,parexemple,deshommesrefusentqueleurépousesoitsoignéeparunmédecin(ouinfirmier)homme.

La population vivant enmilieu rural est davantage concernée par l’analphabétisme. Or, ilexiste un lien fort entre analphabétisme et santé comme lemontre l’influence du niveaud’instructionsurlamortalitéinfanto-juvénileetmaternelle.

Enmilieurural,lesfemmespeuventêtreprivéesdetouteautonomiededécisionconcernantleurpropresanté.Lorsd’unevisiteàlaDar Al Oumoumad’unepetitelocalitédelarégionSouss-Massa-Draa,certainsmembresdugroupedetravailontdemandéàunejeunefemmequivenaitd’yêtreadmise,cequil’avaitdécidéàveniraccoucherdansunematernité.Ellearéponduqu’ilfallaitposerlaquestionàsabelle-mère,parcequec’estellequienavaitdécidéainsi.

Lesrésultatsd’uneenquêteréaliséeauMarocen2006(portantsurlespersonnesdeplusde60ans)montrentunefortecorrélationentrel’étatdesantételqu’ilestperçuparl’enquêtéetleniveaud’instructiondecedernier.Parmilespersonnesinterrogéesn’ayantaucunniveaud’instruction,untiersseconsidèrecommeenmoinsbonnesantéquelespersonnesdeleurâge;cesentimentn’estpartagéquepar11,4%despersonnesayantunniveausecondaireouplus55.

1.5 Une qualité des soins perçue comme insuffisante

Ilnesuffitpasquelessoinsdesantédebasesoientdisponiblesetaccessibles,encorefaut-ilqu’ilssoientacceptablespourlescatégoriesdepopulationsauxquellesilssontdestinés56.Lesservicesdesantédebasedoiventpourcelafournirdesprestationsdontlaqualitéestenadéquationaveclesattentesetbesoinsdespatients.

54 DéclarationdelareprésentanteduFNUAPauMaroc.55 MSajoux.Démographie,vulnérabilitésocioéconomiqueetsanté,inÉlémentsdecomparaisonentremilieururaletmilieuurbain

auMaroc.SantéetvulnérabilitésauMaroc.IRD,2010.56 Droitsdel’HommeetSanté.OMS,2008.

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Lanotiondequalitéestrelativedansletempsetévolutive;sadéfinitiondépenddenombreuxfacteurstelsqueleniveaud’exigencedespatients,leurniveausocio-économiqueetculturel.L’évaluation rigoureusede laqualitéduservicenécessite lamiseenplaced’unedémarche qualitéstructuréepermettantunsuivi-évaluationdesacquis,etlamiseenplacedemesurescorrectives.Cesmesuresdoiventpermettred’améliorerdemanièrecontinueetpermanentela qualité de tous les processus, afinque le prestataire fournisse un service répondant aubesoindel’usager,toutenmaîtrisantlesrisques,lescoûtsetlesdélais.

Enl’absencededéfinitionharmoniséedelaqualitéattendueetenl’absencedesystématisationdel’évaluationqualitativedesprestationsoffertesauniveaudessoinsdesantédebase,iln’estpaspossibleaujourd’huideporterunjugementobjectifsurlaqualitédessoins.Desélémentsderéponsesontnéanmoinsapportésparlecaractèrelimitédurecoursauxsoinsdanslesecteurpublic(0,6contactparhabitantetparanen2010),quitraduitvraisemblablementl’insuffisancedelaqualitédesprestations57etparlestauxélevésdemortalitématernelleetnéonataldontlacauseprincipaleestl’insuffisancedesoinsadéquatsaumomentdelanaissance58.

1.6 L’accessibilité économique aux soins de santé de base reste très limitée pour les populations pauvres

Silessoinspréventifs(soinsprénatals,soinspost-natals,vaccinations,etc.)sontgratuitspourtouslesusagersdesESSB,lessoinscuratifsdebaserestentsouventàlachargedesménagesen raison des problèmes liés à la disponibilité des médicaments essentiels, des analysesbiologiquesetdesexamensradiologiquesdebase.

Pourlespopulationspauvres,lamiseenplaceeffectiveduRAMEDdevraitaméliorerl’accèsauxsoinshospitaliersmaisne résoudrapas leproblèmede l’accessibilitééconomiquedessoinsdesantédebase.Eneffet,alorsquelesESSBconstituentlepremierniveauducircuitdelafilière de soinsimposéauxbénéficiairesduRAMED,cesétablissementsnebénéficientpasdufinancementdecerégime.

2. Des inégalités persistantes dans l’accès aux soins de santé de base

2.1 Les inégalités liées au Genre

L’article 19delaConstitution stipuleque«l’hommeetlafemmejouissentàégalité,desdroitsetlibertésàcaractèrecivil,politique,économique,social,cultureletenvironnemental».Deuxobjectifs identifiéspar leRéférentiel pour une nouvelle Charte sociale, adoptépar leCESEennovembre2011,concernentl’améliorationdelasantédelafemmeetdel’enfant.Ils’agitdesobjectifsn°7 (Améliorer la santé maternelle et infantile)etde l’objectifn°8 (Améliorer le cadre médico-légal de l’interruption de grossesse)59.

DanssonrapportconsacréàlaPromotion de l’égalité entre les femmes et les hommes dans la vie économique, sociale, culturelle et politique, leCESEatraitédelaquestiondulienentregenreetsanté(troisièmevoletdurapport).Onnepeuticitraiterdessoinsdesantédebasesansévoquerlesproblèmesd’inégalitésdansl’accèsauxsoinsliéesaugenre.

57 Lesdisparitésdansl’accèsauxsoinsdesantéauMaroc.Etudesdecas.ONDH,2010.58 Pland’action2008-2012pouraccélérerlaréductiondelamortalitématernelleetnéo-natale.MinistèredelaSanté.59 RéférentielpourunenouvelleChartesociale.CESE,novembre2011.

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Lesfemmesprésententdesspécificitésbiologiquesmaisaussidesvulnérabilitésspécifiques(inégalitésenmatièred’éducation,de revenu,d’emploi) susceptiblesde leur rendre l’accèsauxsoinsplusdifficilequ’ilnel’estpourleshommes.Lagrossesseetl’accouchementnesontpasdespathologies,maisilssontpotentiellementsourcedenombreuxproblèmesdesanté(décès, dépressions, carencesdiverses, etc.), et deproblèmes sociaux (abandonetdivorcelorsque le nouveau-né est atteint de maladies congénitales ou présente des lésions quis’avèreronthandicapantes,rejetetstigmatisationdesmèrescélibataires).

Les soins de santé reproductive

Lessoinsdesantéreproductivecouvrentunensembledeservices,définisdansleProgramme d’action de la Conférence internationale sur la population et le développement : conseils,information,éducation, communicationet servicesdeplanification familiale, consultationspréetpostnatales,accouchementsentoutesécuritéetsoinsprodiguésàlamèreetàl’enfant ;prévention et traitement approprié de la stérilité ; prévention de l’avortement et prise enchargedesescomplications;traitementdesaffectionsgénitales,desmaladiessexuellementtransmissiblesycomprisleVIH/sida;lecancerduseinetlescancersgénitaux,ainsiquetoutautrepathologiedesantéreproductive60.

Planification familiale

Dès 1966, d’importants programmes de planification familiale axés sur l’espacementdes naissances ont été lancé à travers toutes les structures duministère de la Santé. Cesprogrammesontpermisdesprogrèsnotables : l’indicesynthétiquede féconditéestpasséde4,5enfantspar femmeen1987à2,2en201161 ;67,4%des femmesmariéesenâgedereproduction utilisent uneméthode contraceptive contre 28,9% en 1987. Cependant desdisparitésimportantesentrelemilieuurbainetruralpersistent:85%desfemmesdumilieuurbainbénéficientdessoinsdesantéreproductivecontre48%enmilieurural62.

Mortalité maternelle, néonatale et infanto juvénile

Lamortalitématernelleabaissédeplusde50%encinqanspouratteindreuntauxde112pour100000naissancesen201063.Cetauxrestecependantbeaucouptropélevéetd’autantplusinacceptableque92%desdécèspourraientêtreévités64.Laplupartsontcausésparunmanquedesoinsadéquatsaumomentde lanaissance.Plusdu tiersdesdécèssurvientàdomicileoupendant le transportvers l’hôpital,du faitderetardsdans laprisededécisionparlafamillederéférerlesparturientesversunestructured’accouchementoudeladifficultéd’accèsàcettestructure.Lamoitiédesfemmesd’origineruraleaccouchentencoreàdomicile.Or,lamoitiédescomplicationsquisurviennentaumomentdel’accouchementnepeuventêtre prévues même en cas d’une surveillance prénatale efficace. Il est également établiqu’en casd’hémorragie chez la femmeoudedétresse respiratoire chez lenouveau-né, ledélaid’interventionpour lessauverest très limité :deuxheuresencasd’hémorragiede ladélivrance,causededécèslaplusfréquente.

60 Conférenceinternationalesurlapopulationetledéveloppement,LeCaire,1994.61 Tableaudebordsocial.DirectiondesEtudesetdesPrévisionsFinancières.Ministèredel’EconomieetdesFinances.2août2013.62 Enquêtenationalesurlapopulationetlasantéfamiliale.MinistèredelaSanté,2011.63 Tableaudebordsocial.MinistèredesFinances,DirectiondesEtudesetdesPrévisionsFinancières.2août2013.64 Droitssexuelsetreproductifsetgenre.Oùensommes-nous?CommissionFemmesetdéveloppement.OMS,2008.

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Mêmes’ilaenregistréunebaisseimportanteaucoursdescinqdernièresannées,letauxdemortalitéinfantile(moinsd’unan)restetropélevépuisqu’ilestde28,8pour1000naissancesvivantesen2011. La causeprincipaledecesdécèsest l’insuffisancede soinsadéquats aumomentdelanaissance.Letauxdemortalitéinfantojuvénile(enfantsdemoinsdecinqans)s’estétablià30,47pour1000naissancesvivantes(25,42‰enmilieuurbainet35,07‰enmilieurural)contre47‰en2003-2004.CestauxsontparmilesplusélevésdelarégionduMaghreb,àl’exceptiondelaMauritanie65.

Enplusdesproblèmesd’accessibilité aux structuresde soinsdéjà évoqués, lesprincipauxdéterminantsdelamortalitématernelleetinfantojuvénileauMarocsont:

• Êtrepauvreetvivredansdeszonesrurales

Celaesthautementprédictifpour lamortalitématernelleet infantile.C’estainsiquedans lemilieurural,lamortalitématernelleestplusélevéede75%;lesenfantsdemoinsdecinqans,dessegmentslespluspauvresdelapopulation,sonttroisfoisplussusceptiblesdemouriràlasuitedemaladiesinfantiles,quipourraientsouventêtrefacilementtraitées,oudeblessuresévitables.

• Nepasbénéficierd’unsuivimédicallorsdelagrossesse

Demême,lesrisquesliésàlagrossessepeuventêtreconsidérablementréduitssilafemmeconsulte au moins quatre fois une sage-femme ou un médecin durant sa grossesse, sil’accouchement est médicalement assisté et si elle bénéficie d’une surveillance aprèsl’accouchement.Laconsultationprénataleestutiliséepar91,6%descitadinesetseulementpar62,7%desfemmesrurales66.

Pouraméliorerlaqualitédudépistageetdusuividesgrossessesàrisques,etlutterainsicontrelamortalitématernelle,leministèredelaSantéarécemment(2010)équipéenminianalyseurs67etenéchographesplusde300centresdesantécommunauxavecmoduled’accouchement.L’échographie constitueeneffetune forte incitationau suivide lagrossesse.Du faitde lamobilitédupersonnel infirmier, de l’absencedemotivationfinancière, de la surchargedetravailpourcertains,desproblèmesd’approvisionnementenréactifs,unepartieseulementdecesautomatesfonctionnent.Lamiseenplacedeséchographesn’apasétéaccompagnéedemesuresadéquates,notammentlaformationdesmédecinsàleurutilisation.Decefait,ilsnefonctionnentquedanslescentresoùexercentdesmédecinsmotivésquiontprisl’initiatived’allerseformeràl’échographiedansunservicedegynécologiehospitalier.

Grossesses chez les adolescentes

Dansdenombreuxpaysàrevenufaibleoumoyen,lescomplicationsdelagrossesseetdel’accouchementsontparmilesprincipalescausesdedécèschezlesjeunesfillesâgéesde15à19ans,cequisetraduitpardesmilliersdedécèschaqueannée.Plusunefilleestjeunequandelledevientenceinte,qu’ellesoitmariéeounon,plusgrandestlerisquepoursasanté.Onconsidèrequelesfillesâgéesdemoinsde15anscourentunrisquebeaucoupplusgranddemourirdurantl’accouchementquelesfemmesâgéesd’unevingtained’années68.

65Healthpolicynotetowardsamoreequitableandsustainablehealthcaresystem.Banquemondiale(MENA),2008.66 Enquêtenationalesurlapopulationetlasantéfamiliale.MinistèredelaSanté.2011.67 Appareilspourlaréalisationd’examensdelaboratoiredebase.68 AssembléegénéraledesNationsUnies.«Lafillette-RapportduSecrétairegénéral»,2011.

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Lesgrossessesd’adolescentesmettentégalementlesnouveau-nésendanger.Lerisquededécèsdurantlepremiermoisdevieestde50%plusélevéparmilesbébésnésd’unemèreadolescente.Plus lamèreest jeune,plus lerisqueestgrandpour lebébé69.Lesenfantsdemèresadolescentessontplussusceptiblesd’avoirunfaiblepoidsdenaissance,cequipeutavoirdeseffetsàlongtermesurleursantéetleurdéveloppement70.

En2011,50000marocainesâgéesde15à19ansontdonnénaissanceàunenfant.Pournombred’entreelles,lagrossessen’arienàvoiravecunchoix.Ellerésultegénéralementdelapauvreté,delaviolationdeleursdroits,notammentlemariaged’enfantsetdesrelationssexuelles imposées par la violence, la coercition et la force71. En 2011, 46 927 mariagesde mineurs, concernant à 99% des filles, ont été autorisés par des juges72, conduisantnaturellementaurisquedegrossessesprécoces.

L’élimination des mariages précoces, la mise en place de services de santé sexuelle etprocréativespécifiquesauxadolescentes,l’investissementdansl’éducationetlaluttecontreles inégalitésentrelesfemmeset leshommes,contribueraientàprotéger lesadolescentesdesgrossessesprécocesnondésirées.

Dans son rapport sur la Promotion de l’égalité entre les femmes et les hommes, le CESE arecommandél’abrogationdel’article20delaMoudouwanaquihabilite le jugeàautoriser,sansappelpossible,lemariagedesmineursavantl’âgelégalde18ans,etlerenforcementducadrelégislatifactuelrelatifàlarépressionduviol.

Prévention de l’avortement et sa prise en charge médicale

Onnepeutparlerde la santé reproductive sansévoquer laquestionde l’avortement,quiestl’undestabouspersistantsdelasociétémarocaine,sapréventionetsapriseencharge. L’OMSestimequechaqueannée,dans lemonde,42millionsdegrossessesdonnent lieuàdesavortements,dont22millionsseulementsontpratiquésdansdebonnesconditions.Lapossibilitéd’avorterdansunmilieumédicalisésécuriséestunecondition importantepourréduirelamortalitématernelle.Selonl’OMS,lesloisinterdisantl’avortementn’endiminuentpas l’incidence ; en revanche, les services de planning familial et l’avortementmédicalisé,quisontparailleurs indispensablespouratteindre lesOMD,sontsusceptiblesdediminuerl’incidencedel’avortement73.

AuMaroc,l’interruptiondegrossessethérapeutiqueestautoriséeencasdedangerpourlamère(article453ducodepénal).Entouteautrecirconstance,l’avortementestpuniparlesarticles449,454et455ducodepénal.Apartird’uneenquêteauprèsd’unéchantillondemédecins, l’Associationmarocainede luttecontre l’avortementclandestin (AMLAC)estimequelenombrequotidiend’avortementsclandestinsauMarocsesitueentre600et800.Letiersseraitréalisédansdesconditionssanitairesdéplorables.Cesontleplussouventlesfemmespauvresquisefontavorterclandestinement,dansdesconditionsdramatiques,sansaucuncontrôlemédical, s’exposantà lamortetà l’exclusionsociale.Cesont les femmespauvres

69 AdolescentPregnancy.OMS,2012.70 InterventionsforPreventingUnintendedPregnanciesAmongAdolescents.OMS,2012.71 Lesgrossessesdesadolescentes.FNUAP,Rabat,juillet2013.72 Statistiquesdesactivitésdessectionsdelajusticedelafamille.MinistèredelaJusticeetdesLibertés,2011.73 Globalandregionalestimatesofincidenceofunsafeabortion.OMS,2013.

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qui lorsqu’elles non pas pu avorter abandonnent l’enfant à la naissance et sont souventcontraintesàseprostituer.

Desactionsdepréventionetdesensibilisationauprèsdesfemmesetdesadolescentes,unemeilleure communication autour de la pilule du lendemain déjà commercialisée, l’accèsauxmoyens de contraception pour toute femme ou adolescente qui le désire, devraientpermettredediminuerconsidérablementlenombred’avortements.

Comme le stipule l’objectif 8 de la Charte sociale du CESE, il est nécessaire d’ouvrir trèsrapidement un débat national afin d’élaborer un cadre réglementaire permettant àl’avortementd’êtrepratiquéenmilieumédicalisé.Lorsd’uncolloqueorganisépar l’AMLACen2012,leministredelaSantéadéclaréquelaquestiondel’avortementposeunproblèmepolitiqueauquelilfauttrouverunesolutionrespectueusedenosvaleurs.

La violence fondée sur le Genre

Laviolencefondéesur legenreconstitueunproblèmedesantépubliquedeplusenplusalarmant,aussibienauniveauinternationalquenational7475.

S’il est désormais largement reconnuque la violence à l’égarddes femmes constitueuneatteintemajeureàleursdroitsfondamentaux,récemment,onapriségalementdeplusenplusconsciencedeseffetsdelaviolencesurlasantéphysiqueetmentaledesfemmes.Laviolenceexercéecontrelesfemmesauseindelafamilleaccroîtsensiblementlesrisquespourlasanté,commeenattestentrégulièrementdesétudesfaisantétatd’effetsnégatifsgraves.LaBanquemondialeestimeparexemplequelevioletlaviolencedomestiqueontpourconséquence5à16%(selonlesrégions)d’annéesdevieenbonnesantéperduespourlesfemmesenâgedeprocréer»76.Lesviolencessexuellesconstituentunimportantfacteurderisqued’infectionàVIH.D’aprèsuneenquêtemenéeàDar-Es-Salaam,enTanzanie,parmilesfemmesquionteurecoursauxservicesd’uncentrededépistage,cellesquisesontavéréesséropositivespourleVIHavaientdéclaré2,6foisplusdeviolencesdanslarelationavecleurpartenairerégulierquelesfemmesséronégatives77.

AuMaroc,labasededonnéesdunumérovertnationalpourlesfillesetlesfemmesvictimesdeviolencemisenplaceen2006faitétat,surunepériodededixmois,de15000déclarationsdeviolence:30%concernentdesviolencesphysiqueset18%desviolencespsychologiques.5%desfemmesvictimesdeviolencesconjugalesontfaitunetentativedesuicidecontre0,2%chezlesfemmesn’ayantpassubideviolencesconjugales,soit25foisplus.Plusde50%desfemmesvictimesdeviolencesconjugalessouffrentdedépression.Laviolenceconjugaleaégalementdesconséquencesgravessurlaviedefamilleetsurlesenfants:lesdeuxtiersdesenfantssonttémoinsouvictimeseux-mêmesdecesviolencesphysiquesoupsychologiques78.

DanssonrapportPromotion de l’égalité entre les femmes et les hommes,leCESErecommandeaulégislateuretaugouvernementd’adopteruneloicadrecontretouteslesformesdeviolenceàl’égarddesfemmes,ycomprislaviolenceconjugale.

74 RésolutionWHA49.25del’OMS,1996.75 Appuiàl’intégrationdelaSantédelaReproductiondanslaréformedesanté.Cycle2007-2011.76 Laviolenceàl’égarddesfemmes.Aide-mémoire,N12,OMS.1996.77 CitéparG.Gupta.Gender,sexualityandHIV.ConférenceInternationalesurleSida.Durban,2000.78 Enquêtenationaledelaprévalencedelaviolenceàl’égarddesfemmes.HCP,2009.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Denombreusesassociationsinterviennentdanslaluttecontrelaviolencefondéesurlegenreet sur lapriseenchargedes femmesquien sontvictimes,notammentpar la créationdecentresd’écouteetd’hébergement.

Cesdernièresannées,uneréponseinstitutionnelle àlaviolencefondéesurlegenre aétémiseenplace,àtravers:lelancementd’unprogrammemultisectorieldeluttecontrelesviolencesfondéessur legenrepar l’autonomisationdes femmesetdesfilles ; la territorialisationdespolitiquessensiblesaugenredanssixrégions;lamiseenplaced’unitésdepriseenchargedesfemmesetenfantsvictimesdeviolencedansdeshôpitaux,initiativequimériteraitd’êtreétendueàtousleshôpitauxetauxcentresdesanté.

2.2 Les inégalités d’accès affectant les migrants subsahariens en situation irrégulière

Au cours de ces dix dernières années, l’Union Européenne ayant durci ses contrôles auxfrontières,d’unpaysdetransitpourlesmigrantsquisedéplacentversl’Europe,leMarocestdevenuunpaysdetransitetdedestinationpardéfaut.Parmicesmigrants,lesfemmesseules,enceintesouavecdesenfantsenbasâge,sontlesplusvulnérablesauxrisquesinhérentsàlamigrationclandestine.

Lesconditionsdevieprécairesauxquellessontcontraintslamajoritédesmigrantssubsaharienset laviolencecriminelle (réseauxdetraiteetdetraficd’êtreshumains)et institutionnelleàlaquelleilssontexposésdéterminentdesbesoinsmédicauxetpsychologiquesquinesontpasprisencompte.

D’après la loi02-03, relativeà « l’Entréeetau séjourdesétrangersauRoyaumeduMaroc,à l’émigration et à l’immigration irrégulières », tout étranger se trouvant au Maroc sansdocumentsofficielsestuncriminel.BienquebeaucoupdeMarocainsassistentlesmigrantssubsahariens,cettecriminalisationapoureffetdefavoriserlaviolencesociale,ladiscrimination,lastigmatisationetlamarginalisationdesmigrants.

Enplusdelacrainted’êtrearrêtéenseprésentantàunestructuredesanté,ilestdifficilepourlesmigrantssubsahariensdesefrayeruncheminàtraverslesystèmedesoins,danslamesureoùbeaucoupneparlentnil’arabe,nilefrançais.Encela, lerôledesONGinternationalesetdesassociationsnationalesquimènentdesactionsenfaveurdesmigrantssubsahariens,ycomprisladéfensedeleursdroitsetl’appuiàlasanté,asonimportance.L’accèsauxservicesdesoinsdesantédebases’estd’ailleursaméliorédansleszonesoùtravaillentlesONG:«Ilfautreconnaitreleseffortsréalisésparlapoliced’Oujdapours’impliqueravec[MédecinsSansFrontières] (MSF) etd’autres associations,pour chercher conseil et soutien sur la façondegérer lescasdes femmes,desmineurs,desmaladesetdesblessésarrêtés.En revanche,àNador,oùMSFn’apasétéautoriséeàtravailler,lesmigrantssubsahariensayantbesoind’uneassistancemédicalesontarrêtésetexpulsés»79.

En2003,leministèredelaSanteaannoncéparunecirculairequeletraitementmédicaletlessoinsdesantépourlesimmigrants clandestinsétaientautoriséspourdesraisonsdecontrôledesmaladiesinfectieuses.Cettecirculaire,quin’estpasconnudupersonneldesanté,apermisaux associations d’obtenir, à travers des actions de plaidoyer, la prise en chargemédicalegratuitedesmigrantssubsahariensayantuneinfectionàVIH.

79 RapportsurlesmigrantssubsahariensensituationirrégulièreauMaroc.MSF,Mars2013.

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Jusqu’àunedate récente, lesmigrantssubsahariensétaientclasséscommedespersonnessans domicile fixe,etdecefaitétaientéligiblespourrecevoirdessoinsdesantédanslesservicespublicsdesanté,selonlesystèmeducertificatd’indigence.En2012,lecertificatd’indigenceaétéremplacéparleRAMED,dontlesétrangers,ycomprislesmigrantssubsahariens,sontexclus. En vertu de l’article 118 de la loi 65-00, les migrants subsahariens pourraient, enprincipe,êtreinclusdanslacatégoriedessansdomicilefixe,maiscen’estpaslecas.

Dans son rapport Pour une nouvelle charte sociale  : des normes à respecter et des objectifs à contractualiser, le CESE recommande que : « En tant que pays accueillant des travailleursétrangers et signataire de la Convention de l’ONU relative à la protection des travailleursmigrantsetdeleursfamilles,ilimportequeleRoyaumeduMarocassurelanon-discriminationetlapromotiondel’égalitéàl’égarddestravailleursmigrants.Pourlesuividecetobjectif,ilconvientdedévelopperdesindicateurssurlalégislationetlasituationdesmigrants(statuts,effectifs,revenus,contentieux)».

3. Accès à la prévention et à la promotion de la santé

Lapréventionetlapromotiondelasantéfontpartiedessoinsdesantédebase,aumêmetitrequelessoinscuratifs.

3.1 Réussite des programmes de prévention contre la plupart des maladies transmissibles

Lamiseenœuvre,dèslesannéessoixante,deprogrammesstructurésdelutteetdepréventioncontre certaines maladies transmissibles, responsables d’un taux élevé de décès, et uneexcellentecouverturevaccinale (88%desenfantsde12à24mois)ontpermisd’éradiqueroudediminuerfortementlaprévalencedenombreusesmaladiesinfectieuses.Lesdéfisquirestent à relever dans ce domaine sont essentiellement : la tuberculose, la prévalence del’hépatiteCetlaprévalencedel’infectionàVIH.

Malgréunebaisseimportantedestauxd’incidence delatuberculose,prèsde28000nouveauxcasontéténotifiésen2012,cequitémoigned’unrelatiféchecduprogrammedeluttecontrecettemaladie80.

Laprévalencedel’hépatiteviraleC(HVC),affectionlourdedeconséquences,resteélevée:1à2,5%danslapopulationgénérale,soit318 950à797 375personnesquiseraientactuellementinfectées par le VHC au Maroc81. Elle est de 80% chez les usagers de drogues par voieinjectable82.Iln’existepasdevaccincontrel’HVC.Decefait,sapréventionestpluscomplexemaiselleestindispensable.

Laprévalencedel’infectionàVIHdanslapopulationgénéralerestefaible(0,1%).Cependant,malgré un programme national de lutte contre le sida (PNLS) très performant et unesociétéciviletrèsactive, laprévalenceduVIHaatteintdesniveauxpréoccupantsparmilesprofessionnellesdusexe(5%danslarégiondelarégiondeSouss-Massa-Draa),leshommesayantdesrelationssexuellesavecd’autreshommes(5%danslarégiondeSouss-Massa-Draa,

80 Regardsurlesindicateurssanitaires.Ministèredelasanté,2013.81 In,Estimationdel’impactsanitairedel’hépatiteauMaroc.Thèsededoctoratenmédecine,STouzani,2012.82 Rapportdel’Etudebio-comportementaleauprèsdesusagersdedroguesinjectablesàTangeretNador2010-2011,DELM/Ministère

delaSantéavecl’appuiduFondsMondialetdel’ONUSIDA.

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et4,5%dans larégiondeMarrakech)etparmi lesusagersdedrogues injectables(pourcegroupe, laprévalenceduVIHestde22%àNador).Cestroispopulationssontcaractériséesparleurvulnérabilitésocialeetposentleproblèmedesliensentredroitsdel’hommeetVIH,commecelaaétésouligné83parlePNLSetleConseilnationaldesdroitsdel’Homme(CNDH).Pour le Président duCNDH, leVIH/sida « pose demultiples problèmes pour les droits del’homme.Inversement,laprotectionetlapromotiondesdroitsdel’hommesontessentielspourprévenirlatransmissionduVIHetréduirel’incidencedusidasurlesviesdespersonnes.Denombreuxdroitsde l’hommesontconcernéspar leVIH/sida,telsqueledroità lanon-discrimination,ledroitàlavie,l’égalitédevantlaloi,ledroitàlavieprivéeetledroitaumeilleurétatdesantéqu’ilsoitpossibled’atteindre»84.

3.2 L’impératif du renforcement de la prévention des maladies non transmissibles

Alorsquelaprévalencedesmaladiesinfectieusesetdelamalnutritionestendéclin,onnoteune augmentation de la prévalence des maladies non transmissibles (MNT), comme lesmaladieschroniques, lesmaladiescardio-vasculaires, lescancers, ladépression, l’asthme, lediabète,l’obésité.AuMaroc,75%descausesdedécèssontliéesauxMNT,undespourcentageslesplusélevésdelarégionMENA85.Lescancerssontresponsablesde12%desdécèsparMNT.

LesMNTsontcaractériséesparleurslourdesconséquenceséconomiquesetsociales.En2012,50%desdépensesdel’AMOontserviaupaiementdelapriseenchargedespatientsatteintsd’affectionsdelonguedurée(ALD),alorsqu’ilsnereprésententque3,3%dunombretotaldespatients(auditionsdesdirecteursdelaCNOPSetdelaCNSS).

LesMNTsontégalementcaractériséespar leurfortedépendanceàdesfacteursderisquescomportementauxetenvironnementaux,liésaumodedevie,qu’ilestpossibledepréveniroudediminuerdanslecadred’unepolitiquedepréventionfondéesurl’éducationàlasanté.Ainsi, selon lesNationsUnies,« lamiseenœuvred’interventions [performantesentermesdecoût-efficacité]quiréduisentl’expositiondespopulationsauxfacteursderisquedesMNTpeutcontribueràhauteurdedeuxtiersàlaréductiondelamortalitéprématurée»86.

3.3 Agir pour prévenir les MNT nécessite de prendre en compte plusieurs facteurs de risque

LesactionsdepréventiondesMNTdoiventprendreencompteplusieurs facteursderisque:lesfacteurscomportementaux,leshabitudesalimentairesetlesmodesdevie,lesfacteursenvironnementaux.

Facteurs comportementaux

Lesprincipauxfacteurscomportementauxsont:

• le tabagisme,quiconcerne15%de lapopulationmarocaine87. Lenombrededécèsannuelsliésautabacestde9350,soitunepersonneparheureetparjour.Ilconvient

83 AppuiàlaprotectionetàladéfensedesdroitsdespersonnesvivantavecleVIH.CNDHetONUSIDA,2010.84 D.ElYazami,présidentduCNDH.Ledroitàlasantédanslanouvelleconstitution.2èmeconférencenationalesurlasanté.Marrakech,

juillet2013.85 DBettcher,OMS,2èmeconférencenationalesurlasanté.Marrakech,juillet2013.86 RéuniondehautniveaudesNationsUniessurlesMNT,2011.87 StatutMPOWERduMaroc.

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dereleveràcetégardqueleMarocn’atoujourspasratifiélaconventioncadredel’OMSpourlalutteantitabac;

• la consommation de substances psychoactives qui touche 3% de la populationgénérale,avecuntauxdedépendancede2,8%88.

• ladépendanceà l’alcool, quiestuneréaliténefaisant l’objetd’aucunestatistiqueenraisondestabousquil’entoure.

Habitudes alimentaires et modes de vie

Deleurcôté,leshabitudesalimentairesquiinduisentuneconsommationexcessivedesucre,de seletdegraissesetunebaissedeconsommationdefibresetdeprotéines, associésàd’autresfacteursderisques,ontengendréuneprévalenceaccruedecertainesmaladies,enparticulierl’obésité,l’hypertensionartérielle,lesmaladiescardio-vasculaires,lediabètesucré,certainscancers.Atitred’exemple,entre2001et2011,l’obésitéaaugmentéde7,3%paran.10,3millionsdeMarocainsadultes,dont63,1%de femmes, sonten situationd’obésitéoudepré-obésité89.Lediabètedetype2,deloin leplusfréquent(90%desdiabètes),estunevéritableépidémie.Classiquement, il sedéveloppaitau-delàde lacinquantaine,désormaisilpeutsedévelopperàtouslesâges.Laprévalencedel’hypertensionartérielle(33,6%)90,etsurtoutsescomplications,pourraientêtreréduitesparquelquesrègleshygiéno-diététiques.

Pourl’OMS,unemauvaisealimentationetlasédentaritésontdesfacteursderisqueimportantsdes principales maladies non transmissibles, telles que les maladies cardio-vasculaires, lecancer et lediabète. En2013, l’Assembléemondialede la Santé a adopté lePland’actionmondial de lutte contre les maladies non transmissibles pour la période 2013-2020, quicomprendunensembledemesuresquelesÉtatsmembresdel’OMSsontinvitésàprendrepourpromouvoirunealimentationsaineetl’exercicephysique.

Impact des facteurs environnementaux sur la santé

Environunquartdelachargedemorbiditémondialepeutêtreattribuéeàdesfacteursderisqueenvironnementauxqu’ilestpossibled’infléchir91.EnFrance,lespollutionsatmosphériquessontconsidéréescommeresponsablesdeplusde30000décèsprématurésparan.Pourd’autrespathologies(dérèglementshormonaux,atteintedusystèmenerveux),mêmes’iln’existepasdeconsensusscientifiquesurleurcausegénétiqueet/ouenvironnementale,personnenenieplusl’impactdecertainespollutions(sonore,ondes,etc.)surlasanté.L’impactdesconditionsde vie sur la santé est également indéniable : le saturnisme lié à la présence de plomb,certainespathologiesrespiratoires,desinfectionsdermatologiquesduesàdesproblèmesdeventilationetdechauffage,sontautantd’effetssanitairesdumallogement92.

L’élaborationd’un«Plannationalsantéenvironnement»àl’imagedecequiexisteenFrance,pourraitpermettredemieuxagirsurlesfacteursenvironnementaux.

88 Enquêtenationaledeprévalencedestroublesmentauxettoxicomanies,réaliséeen2003.89 Enquêtenationalesurl’anthropométrie.HCP,2011.90 Enquêteprospective2000duministèredelaSanté.91 Rapportsurlasantédanslemonde.Larecherchepourlacouverturesanitaireuniverselle.OMS,2013.92 Lesenjeuxdelapréventionenmatièredesanté.AvisduConseiléconomique,socialetenvironnemental(France),2011.

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LapréventionenmatièredesanténerelèvepasuniquementduministèredelaSanté.Elledevrait impliquer lescollectivités locales,denombreuxdépartementsministériels, telsquel’Habitat,l’EducationNationale,l’Emploi,etpourraitreleverd’uneinstanceinterministérielle.Ellesupposelaresponsabilisationdescollectivitéslocales,lerenforcementdesnormesetleurrespectparlesindustriels,lamiseenplacedecampagnesdesensibilisation,lerenforcementdesservicesdemédecinescolaireetuniversitaireetdelamédecinedutravail.

Desassociationsjouentunrôleimportantdansledomainedelapréventionetdel’éducationpour la santé.C’est le casnotammentde l’associationquepréside S.A.R. la Princesse LallaSalmaquimènedescampagnesdedépistageetdepréventionducancerdusein,ainsiquedesactionsdepréventionducancerducoldel’utérusetdupoumon.

Enmatièredepréventiondesdéficiencesetduhandicap, leMarocaadoptéunestratégienationalepourlapériode2009–2015,visantàmettreensynergieleseffortsdetouslesacteurs.Toutefois,sonefficacitén’estpasdémontréedanslamesureoùellen’ajamaisétéévaluée93.

3.4 Des conditions de travail dont l’impact sur la santé est insuffisamment pris en compte

Danslemonde,lenombred’accidentsdutravailaatteint317millionsparan;chaquejour,6300personnesmeurentd’unaccidentdutravailoud’unemaladieliéeautravail,soituntotalannueldeplusde2,3millionsdemorts94.L’OrganisationMondialeduTravail(OIT)aélaboréplusieursconventionsinternationalesquis’intéressentàl’organisationdesservicesdelasantéautravailetlapréventiondesrisquesprofessionnels.LaplupartontétératifiéesparleMaroc.

En2007,l’OMSaadoptélepland’actionmondialpourlasantédestravailleurs2008–201795.Cepland’actiontraitedetouslesaspectsdelasantédestravailleurs,ycomprislapréventionprimairedes risquesprofessionnels, laprotectionet lapromotionde lasantéautravail, lesconditionsd’emploietlafaçondontlessystèmesdesantépeuventœuvrerplusefficacementpourlasantédestravailleurs.

Enmatièredesécuritéetdesantéautravail,outre lesaccidentsdutravail, il fautaccorderuneattentionparticulièreà la reconnaissance, lapréventionet le traitementdesmaladiesprofessionnelles:pneumoconioses,maladiesimputablesàl’amiante,troublespsychiquesetmusculo-squelettiques.

Lasantédestravailleursfigureàl’agendadugouvernementmarocain:elleaétémentionnéedansladéclarationduGouvernementetfaitpartieintégrantedupland’action2012-2016duministèredelaSanté.Cependant,lasituationactuelledelasantéautravailconnaîtplusieursinsuffisances,dont:

• l’exclusion de la couverture de la santé au travail de nombreuses catégoriesprofessionnelles : la fonction publique, les établissements de soins, les petitesentreprises,unepartiedel’agriculture,etlesecteurinformel.Unprojetdeloi-cadresurlasantéetlasécuritéautravailquiprévoitl’extensiondelasantéautravailàlafonctionpubliqueestencoursd’élaboration;

93 Respectdesdroitsetinclusiondespersonnesensituationdehandicap.CESE,juillet2012.94 Rapportdel’OIT,2013.95 Pland’actionmondialpourlasantédestravailleurs.60èmeassembléemondialedelasanté.OMS,2007.

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• l’insuffisancedeformationdupersonnelmédicaletparamédicaldansledomainedelasantéetlasécuritéautravail.Lesbesoinsthéoriquessontd’environ2500médecinsdutravailpouruneffectifactueld’environ900professionnels,quiexercentpourlaplupartdanslesecteurpublic,maispastoujoursdansledomainedelamédecinedutravail;

• l’insuffisancedelacouverturesanitairedestravailleurs:l’effectifcouvertparlamédecinedutravailnedépassepas350000travailleurs,soitàpeine3,5%delapopulationactiveurbaine;

• l’insuffisance des actions de prévention et de sécurité au travail destinées auxprofessionnelsdesanté,malgrélagravitédeleurexpositionauxrisquesprofessionnels;

• lesinsuffisancesdansl’applicationdelalégislationdutravail,etlanécessitédemettreàjourcettelégislation;

• l’absencededonnéesfiablessurlesproblèmesdesantédestravailleurs;

• l’insuffisancedelacollaborationintersectorielleenmatièredepromotiondelasantéetsécuritéautravail.

Lesprofessionnelsdesantésontexposésàdes risquesmultiplesnotamment lesmaladiescontractéesdansl’exercicedeleurprofession.Decefait,lasantéetlasécuritédupersonneldesoinsfontpartieintégrantedelaperformanceetdelaqualitédesprestationsfourniesparlesservicesdesanté.Conscientdel’importancedecesujet,etafind’améliorerlasantéautravaildesonpersonnel,leministèredelaSantéamisenplacedesstructuresdedesantéautravail,dénomméslesunitésdesantéautravail,auniveaudesdélégationsprovinciales.Lamiseenplacedecesunitésauniveaude l’ensembledesstructuressanitairesapparaîtcommeunenécessitépourassurerlapréventionetlesuivimédicalauprofitdesprofessionnelsdelasanté.

4. Accessibilité des médicaments

Lesmédicamentsoccupentuneplacecentraledans l’économiedes systèmesde santéetdanslaréflexionsurl’organisationdessystèmesdesoins.Ilsreprésentententre20%et30%desdépensesmondialesdesanté96.

AuMaroc, lesmédicamentsetbiensmédicaux représentent32%desdépenses totalesdesanté97.Néanmoins,leniveaudeconsommationdesmédicamentsrestefaibleencomparaisonavecd’autrespays98,avecunedépenseannuelletotaleparhabitantquis’élèveà524dirhams.

Ilconvientd’analyserlaquestiondel’accèsauxmédicamentsd’unpointdevuegénéral,avantd’envisagerleuraccessibilitéauniveaudesESSB.

4.1 Des prix des médicaments anormalement élevés

En 2009, la commission des finances et du développement économique de la chambredesReprésentantsapubliéunrapportsurlasituationdesprixdesmédicamentsauMaroc,

96 Rapportsurlasantédanslemonde.Lefinancementdessystèmesdesanté.Lecheminversunecouvertureuniverselle.OMS,2010.97 ComptesnationauxdelaSanté2010.MinistèredelaSanté/OMS,Edition2013.98 Source:AgenceNationaledel’AssuranceMaladie(ANAM).

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dénonçant leur prix anormalement élevé99. Pour les auteurs du rapport, la responsabilitéprincipale incombe à une partie de l’industrie pharmaceutique ainsi qu’aux procéduresadministrativesdefixationdesprix.Ilseraitpossibledelesbaisserrapidementetdemanièresignificative en appliquant un ensemble de mesures qui dépendent essentiellement duministèredelaSanté.Cerapport,auquell’Associationmarocainedel’industriepharmaceutiquereprocheuncertainnombred’erreursméthodologiques,constitueunepremièreauMaroc.Ilaeuleméritedeplaceraucœurdudébatpublicunsujetd’importance.

Depuis, le ministère de la Santé a pris la décision de faire baisser les prix de certainsmédicaments,aunombrede320,parfois jusqu’à60%(auditionpar leCESEduministredela Santé). D’autresmesures sont programmées. Cependant, une baisse plus générale desprixdesmédicaments,nécessaireausuccèsde lacouverturemédicaledebase,exigeuneréforme globale et en profondeur du système actuel, et en premier lieu la refonte totalede la réglementationdesprixdesmédicaments.Celle-ciestobsolète,n’estappliquéequepartiellement,etvaàl’encontredelapolitiquedepromotiondugénérique.

Réglementation des prix des médicaments au Maroc

Fixation des prix

L’arrêté n°465-69 du 18 septembre 1969 qui détermine lesmodalités de fixation des prixdesmédicaments fabriqués localement n’a jamais été réactualisé ni révisé. Cet arrêté estcomplètementobsolètedel’avismêmeduministredelaSanté,auditionnéparleCESE.Laprincipaleinnovationaétél’adoption,en1998,d’uneprocédureparticulièredefixationdesprixdesgénériquesquiapermisd’arriveràdesréductionsdesprixpouvantdépasserles80%.Seloncetteprocédure,leprixdupremiergénériquequiarrivesurlemarchésubitunedécotede30%parrapportauprixdumédicamentprinceps(marqueoriginale)puisde5%pourlessuivants. Cette procédure comporte des insuffisances : la décote initiale de 30% apparaîtinsuffisanteetpourraitêtred’aumoins50%.Parailleurs,ladécotede5%surlesgénériquessuivantsfavoriseleslaboratoiresvendantàunprixplusélevéquiaurontplusdemoyenspourlescampagnesdepromotion,induisantdesventesplusimportantesduproduitlepluscher.

L’arrêtén°2365-93defixationdesprixdesmédicamentsimportésestluiaussiinadaptéetacontribuéàfaireensortequecertainsmédicamentscoûtentbeaucouppluscherauMarocquedansdespayseuropéens,etquelapartdesmédicamentsimportésnecessed’augmenterparrapportàceuxfabriquésauMaroc100.

LesecteurdumédicamentsouffredelacapacitéinsuffisanteduministèredelaSantéàélaborerdestexteslégislatifsetréglementairesetàlesappliquer.EnFrance,àtitredecomparaison,lecodedelasantépubliqueévoluedemanièrerégulièrepours’adapterauxévolutionsetauxcontraintesrencontrées.

Marges de distribution

Lesmargesdedistributiondumédicaments’établissentà30%duprixpublicMaroc(PPM)pourlepharmacienetà7%pourlegrossisterépartiteur.Lamargededistributionreprésentedoncin fine37%duprixPPMquicorrespondà58,7%duprixàlasortiedulaboratoire.

99ChambredesReprésentants.CommissiondesFinancesetduDéveloppementEconomique.«Rapportdelamissiond’informationsurleprixdumédicamentauMaroc».Novembre2009.

100AspectsconcernantlesprixdesmédicamentsauMaroc.AMahly,DMP,ministèredelaSanté,2004.

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Alorsqu’auMaroccettemargeestfixe,despayscommelaFranceoulaTunisie,ontadoptéunsystèmedemargesdégressives:plusleprixdumédicamentestélevé,pluslamargededistribution(enproportion)estréduite,pouvantêtrede5%pourlesmédicamentslespluschers. Lesmarges fixes constituentuneprime auxmédicaments chers et n’incitentpas lepharmacienàdélivrerlemédicamentlemoinscoûteux.Unegrandepartiedesmédicamentschers, prescrits à titre ambulatoire, ne sontpas assortisd’unPPM, afinque ceprixne soitpasgrevéparleprixdedistribution.Ceciobligelesmaladesàseprocurerlesmédicamentsdirectementauprèsdeslaboratoirespharmaceutiques,instaurantainsiuncircuitdedistributionparallèle.Lasolutionàceproblèmeconsisteraitàoctroyerdesmargesdedistributionréduitesàcesproduitspourqu’ilspuissentêtredistribuésenofficine.

Influence des médicaments génériques sur les prix des médicaments

Aucoursdestroisdernièresdécennies,lesmédicamentsgénériquesontjouéunrôleessentieldansl’accèsauxsoinsauMaroc.Lesgénériquesontfacilitélargementl’accèsauxtraitementsetontpermisd’augmenter,dansdesproportions très importantes, lenombredepatientstraités.Ilsontégalementpermisderéaliserdesubstantielleséconomies,dontontbénéficiélespatients,leministèredelaSantéetlesassurancesmaladie101.

Pour les patients, le passage du princeps aux équivalents génériques plus abordablesreprésente,enmoyenne,une réductionde ladépensede60%102, avecunequalitéetuneefficacitééquivalentes.OrletauxdepénétrationdumédicamentgénériqueauMarocn’estactuellementquede34%enofficineetde42%touteconsommationconfondue,cequirestefaiblecomparéparexempleautauxde70%atteintauxEtats-Unis103.

Enplusdel’impactsurleprixdesmédicaments,unmeilleurtauxdepénétrationdugénériqueaurait commeconséquence lapromotionde l’industriepharmaceutiquemarocaine.Cettedernièreestréputéeêtreauxnormesinternationales,exporteversungrandnombredepays,ycomprisdespayseuropéens,etparticipeà lacréationd’emplois. L’accréditation récente,par laDirectioneuropéennede laqualitédumédicament (DEQM)duConseilde l’Europe,duLaboratoirenationaldecontrôledesmédicaments,avocationàrenforcerlapolitiquedesmédicamentsgénériquesauMaroc.

C’estdanslesecteurprivéqueletauxdepénétrationdugénériqueestleplusfaible.CommelerévèleunrapportduministèredelaSantéde2004104:«Enmatièredeconsommationdemédicament,laconcurrenceparleprix,visàvisduconsommateur,estlimitée.Autrementdit,unpatientpeutpayerunmêmemédicamentpluschersicemédicamentluiestprescritparsonmédecinouconseilléparsonpharmacien.Aussi,etpourquelemédicamentgénériquepuissejouersonrôledansladéflationdesprixdesmédicamentsàlaconsommationdanslesecteurprivé,ildoitêtresoutenupardifférentesmesures.L’unedesmesureslesplusefficacesconsiste en l’indexation du remboursement des médicaments sur le prix de la spécialitégénériquelorsqu’elleexiste».

101SecteurpharmaceutiqueMarocain:Réalitéssurleprixdesmédicamentsetintérêtsdusecteur.AMIP,2010.102Rapportsurlasantédanslemonde.Lefinancementdessystèmesdesanté.Lecheminversunecouvertureuniverselle.OMS,2010.103ANAM/IMS,31décembre2012.104AspectsconcernantlesprixdesmédicamentsauMaroc.AMahly,DMP,ministèredelaSanté,2004.

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D’autresmesuresontprouvéleurefficacitéenmatièredepromotiondugénériquedansdenombreuxpays:ils’agitdel’indexationduremboursementdesmédicamentsparl’assurancemaladiesurleprixdugénérique,enapplicationauMaroc,etl’octroiaupharmaciendudroitdesubstitutiond’unprincepsparungénérique,commec’estlecasenFrance.Cettemesure,pour être appliquée,nécessitequelquespréalables : d’unepart, un systèmed’informationgénéralisé,avecl’informatisationdutraitementdesordonnancesetladélivranced’unecarteélectronique pour les patients, pour tracer les actes de substitution et éviter les fraudes ;d’autrepart, unmécanismede compensationdumanqueàgagnerpour l’officinalqui vapratiquer la substitution, ce qui nécessite d’apporter des réponses à plusieurs questionsd’ordrepratiques(Quelleformeprendracettecompensation?Quilafinancera?Quelleentitéenassureralagestion?).

La promotion du générique nécessite également l’information et la sensibilisation desprofessionnels de santé et des citoyens. La communication sur les génériques, par l’Etat,danslesmédiasgrandpublic,estunmoyenefficacedepromotiondugénérique.Laseulecampagneinstitutionnelledanscesensaétéréaliséeparl’Agencenationaledel’assurance-maladie(ANAM),en2008et2009.Selonl’évaluationdontelleafaitl’objet,elleaétéperçuecommeunappelauxpatientsàexigerdesmédecinsetdespharmacienslaprescriptionetladélivrancedemédicamentsgénériques.Toutefois,lesparticipantsàl’enquêted’évaluationontpréciséclairementqu’ilsn’achèterontcetypedemédicamentsquesileursmédecinsouleurspharmaciensapprouventleurefficacité105.Cescampagnesgrandpublicsontd’autantplus importantes que l’automédication représente plus de 40% de la consommation demédicaments.

Danslesecteurpublic,lasituationesttouteautreetlaconcurrencejouepleinementsonrôle.Lesgénériques représentententre70%et80%desmédicamentsachetéspar leministèredelaSanté,parappeld’offres.Auniveaudesmarchésdel’Etatonpeutassisteràdesbaissesdeprixd’une année sur l’autre, du fait de l’influencedesgénériques.A titred’exemple, leministèrepayeuneboîted’amoxicillinecinqdirhams,alorsqueleprixleplusbasenofficineestde37dirhams,pourlamêmeformeetlamêmeprésentation.

Propriété intellectuelle

Depuis2005,entantquemembrede l’Organisationmondialeducommerce (OMC), leMarocaétéobligédemettreenapplication l’Accord sur les droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC). Si cet accord introduit désormais la protection des médicaments pardesbrevetsd’inventionpouruneduréedevingtans,illaissecependantuncertainnombredeflexibilitéspermettantd’outrepasser,laprotectionparlesbrevetsdansdescasparticuliers,telsquelaprotectiondelasantépublique,etl’améliorationdel’accèsauxmédicaments.CesflexibilitésontétéréaffirméesdanslaDéclarationdeDohadel’OMC(2001)signéepartouslesmembres,ycomprisleMaroc106.Acejour,leMarocn’apasencorefaitvaloircesdroits,surceplan.

Parailleurs,l’accèsauxmédicamentsgénériquesestdeplusenplusmenacépardespratiquesquitendentàmaintenirl’exclusivitécommercialedumédicamentd’origine.Ilenestainsidecertainsaménagementsdanslacompositiondesprincipesactifsdumédicamentd’origine,aumomentoù

105Etuded’impactdelacampagnesurlesmédicamentsgénériques.ANAM,2006.106Implicationsdeladéclarationsurl’accordsurlesADPICetlasantépubliqueadoptée,Doha,OMS,N°12,2002.

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iltombedansledomainepublic,cequiluiconfèrelecaractèred’innovationetretardeducouplapossibilitédeledupliquersousformegénérique.Ilenestdemêmedel’Accordcommercialanti-contrefaçon(ACTA)qui,souscouvertdeluttecontrelacontrefaçon,interdittouteutilisationdelamatièrepremièreparquiconqueavantqu’ellenetombedansledomainepublic,cequiapourconséquencederetarderlaproductiondesmédicamentsgénériques.

LeMarocasignéavec lesEtats-Unisdesaccordsde libre-échange (ALE)qui imposentdesnormes de protection qui vont au-delà des exigences requises par l’OMC (accords ditsADPIC+)107.Cesaccords,quiconstituentunebarrièremajeureàl’accèsauxmédicamentsàunprixabordableontétévivementcritiquésparlesorganisationsinternationalesetonusiennesœuvrantdanslesdomainesdelasantéetdudéveloppement108,parlesproducteursmarocainsdegénériquesetparlasociétécivile.PourJosephEStiglitz,prixNobeld’économie,«l’industriepharmaceutique américaineestparvenueà refiler àd’autrespaysun régimedepropriétéintellectuelledéséquilibréqui,conçupourluttercontrelesmédicamentsgénériques,accordedavantagedevaleurauprofitqu’auxviesquiattendentd’êtresauvées»109.

L’Accordcommercialanti-contrefaçon (ACTA)aétésignépar leMaroc. Ilestenattentederatification par le parlement. Plus récemment, de nouvellesmenaces guettent l’accès auxmédicamentsgénériquesauMaroc:ils’agitdel’accordavecl’UnionEuropéenne(ALECA),encoursdenégociation.

Laloimarocainesurlaprotectiondelapropriétéindustrielle(loi17-97modifiéeparlaloi31-05)estparmilesplusrestrictivesetlesplushostilesàl’accèsauxmédicamentsgénériquesdanslespaysendéveloppement110.Ellerenonceàplusieursdroitsconférésparl’OMCpourprotégerlasantépublique.Unetelleloi,calquéesurcellesdespaysdéveloppés,esteninadéquationcomplèteavecleniveaudedéveloppementéconomiqueduMaroc,etlesressourcesdontildisposepourfairefaceauxproblèmesdesanté111.Ellevaégalementàl’encontredesintérêtsde l’industrie pharmaceutique nationale condamnée désormais à produire des versionsgénériquesdemolécules,existantdéjàsousformesgénériques,etayantdoncunemoindrevaleurajoutée.

UnemiseencohérencedelapolitiqueduministèredelaSanté,favorableauxmédicamentsgénériques, avec celle desministères des Affaires Etrangères et de celui de l’Industrie, duCommerce et desNouvellesTechnologies ainsi qu’une réformede l’Officemarocainde lapropriétéindustrielleetcommerciale,s’imposent.

4.2 Un système de stockage et de distribution des médicaments inefficace

A l’échelle nationale

L’efficacitéetl’efficiencedusystèmed’approvisionnementsontdesfacteursclésdesuccèsdelapolitiquepharmaceutiquenationale.

107GKrikorian.EvolutionsrécentesdelalégislationsurlapropriétéintellectuelleauMarocetaccèsauxmédicaments.KEStudiesvol1,2007.

108Thepotentialimpactoffreetradeagreementsonpublichealth.ONUSIDA,PNUD,2012.109JEStiglitz,articletraduitetpubliéparL’Economistedu10juillet2013.110GKrikorian,KMarhoumElFilali,HHimmich.L’accèsauxmédicamentssouslenouveaurégimedeprotectiondesbrevets:casdu

sidaauMaroc.KEStudiesVol2,2008.111L.Birkes.“LessonsfromMorocco”,MiddleEastTimes.MontereyInstituteofInternationalStudies,2007.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Dans le secteur privé, le réseau des pharmacies d’officines, qui compte environ 11 000entités,etceluidesgrossistesrépartiteurs,sontbienorganisésetdéployéssurl’ensembleduterritoirenational.

Dans le secteur public, le stockage et la distribution desmédicaments posent d’énormesproblèmes comme en témoignent les grandes quantités de médicaments périmés, lesretardsdelivraisonsetlesrupturesdestocksfréquentes.Lesairesdestockagesontsaturéeset inadaptées et les moyens logistiques sont insuffisants, tant au niveau central qu’auniveau des entités locales112. La distribution des médicaments souffre cruellement d’unmanque de coordination au sein du réseau de distribution et de l’absence d’un systèmed’informationintégrépermettantlepilotagedel’activitéd’approvisionnementdesproduitspharmaceutiques.Lesmoyenslogistiquesdedistributionsontinsuffisantspourunsystèmeentièrementcentralisé,desservantdesétablissementstrèsdispersésgéographiquement.

Cesystèmeauncoûtqu’il conviendradeprendreenconsidérationdans l’élaborationdesréformesfutures.Ilesturgentdeleréformeretdeconsidérerlapossibilitéd’endéléguerlagestionausecteurprivé.

Répercussion du système de distribution sur l’accessibilité des médicaments au niveau des ESSB

Globalement, les dotations des délégations provinciales ne couvrent qu’environ 30% desbesoinsdesESSBenproduitspharmaceutiques113.Cesdernières années, lesdotationsontconnuuneaugmentation,maissanspourautantparveniràrépondreauxbesoins.

Dans le système actuel de gestion, chaque ESSB exprime annuellement ses besoins enmédicaments conformément à lanomenclaturenationale,pour l’annéeN+1 sur labasedesconsommationsmoyennesdesannéesprécédentesetnonàpartirdesbesoinsréelsetdesprescriptionsmédicales.Lescommandessontalorsconsolidéesauniveauprovincialpuis adressées à la Division de l’approvisionnement, qui se charge des achats groupéset de l’approvisionnement des pharmacies provinciales, lesquelles approvisionnent lesESSB. Par ailleurs, d’autres directions, comme la Direction de la Population, la Directionde l’épidémiologie et de la lutte contre lesmaladies, procèdent également à l’achat deproduitspharmaceutiquesenquantitésplusoumoinsimportantes,pourlesprogrammesdesantépublique.

La gestion manuelle de ce processus, caractérisé par la longueur du circuit, le nombreimportant d’intervenants, une traçabilité très limitée des produits pharmaceutiques,engendrent inéluctablement un ensemble de dysfonctionnements au niveau des ESSB,comme ont pu le constater lesmembres du groupe de travail, lors de leurs visites sur leterrain.Selonlesmotsd’unmédecinchefd’uncentredesanté:«Nousreprenonslesmêmescommandesquelesannéesprécédentes(…);detoutefaçonnousnerecevonspastoujourscequenousavonscommandé(…);nousrecevonsdesproduitsquisontparfoisprochesdeladatedepéremption(…);noussouffronsderupturesdestocksdeproduitsessentielstelsqueleshypertenseurs,l’ocytocine,lesformulationspédiatriquesdesantibiotiques(…);noussommessouventobligésdedélivrerdesordonnancesauxpatients».

112RapportdelaCommissionConsultativeduMédicamentetdesProduitsdeSanté.2012.113SantéVision-2015.Ministèredelasanté-OMS,2007.

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Cette gestion inefficiente engendre des ruptures de stocks fréquentes, la désaffection etl’insatisfactiondesmalades,ainsiqueladémotivationdupersonnelsoignant.Elleengendreégalementdespertesfinancièressignificatives,liéesàlapéremptiondequantitésimportantesdemédicamentsetunechargefinancièrealourdiepourlesmalades,leplussouventpauvres.

4.3 La prescription des médicaments au niveau des ESSB, une rationalisation indispensable à opérer

L’OMS estime quemoins de lamoitié des patients des pays à revenus faibles etmoyensreçoivent des soins de santé primaires conformes aux directives cliniques et protocolesthérapeutiques enmatière demaladies communes et que plus de la moitié de tous lesmédicamentssontglobalementprescrits,délivrésouvendusdefaçoninappropriée114.UneétudemenéeauniveauduréseaudesESSBdelaWilayadeCasablancaconfirmececonstat115.

Lemarketingdeslaboratoirespharmaceutiques,orientéverslapromotiondesmédicamentslesplusrécentsetlespluschers,estunobstaclemajeuràlarationalisationdesprescriptions.A l’inverse,cetobjectifpeutêtreatteintgrâceà lapublicationet ladiffusiondeprotocolesthérapeutiques, élaboréspar leministèrede la Santé, etqui concernent à l’heure actuelleprincipalementlesprogrammesdesantépublique.

Des recommandationsdebonnespratiquesmédicales, concernant lapriseenchargedesaffections de longue durée (ALD), ont été élaborées dans le cadre d’une convention departenariat entre leministèrede la Santé, la Sociétémarocainedes sciencesmédicales etl’Agencenationaledel’assurancemaladie(ANAM).Acejour,neufdecesrecommandationssontdisponiblessurlesitedel’ANAMet25autressontencoursd’élaboration.

114Rapportsurlasantédanslemonde.Lefinancementdessystèmesdesanté.Lecheminversunecouvertureuniverselle.OMS,2010.115Rationalisationdesprescriptionsdesmédicamentsauniveauduréseaudesoinsdesantédebase.A.Khalid.INAS,2004.

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Quatrièmepartie:Lesdépensesdesantéetleurfinancement

1. Les dépenses de santé

LesdépensestotalesdesantéauMarocreprésententàpeine6,2%duPIB116,soitunniveauinférieuràceluidelamoyennedes194paysmembresdel’OMSquiestde6,5%,etendessousduseuilde6%considéréparl’OMScommeétantleminimumrequispourassurerdessoinsdesantédebase.Ellessontaussideuxfoismoindresqu’enTunisieetsixfoismoindrequ’enJordanie117.

Demême,ladépenseannuelletotaleensantéparhabitant,pourl’année2012,étaitdel’ordrede153dollarsaméricainsauMaroc,alorsqu’elleétaitde302dollarsenmoyennedans lespaysmembresde l’OMS118.Lesdépensesduministèrede laSantéreprésentaient4,1%desdépensesdubudgetgénéraldel’étaten2012alorsquel’OMSrecommandeuntauxde9%119.Atitredecomparaison,lapartbudgétairedelaSantéàlamêmepériodeétaitde10,4%enTunisie,10,6%enAlgérie,11,6%auSénégal,12,8%enTurquieet16,3%enJordanie120.

1.1 Les dépenses de santé prioritairement supportées par les ménages

Le financement des soins repose encore majoritairement sur le paiement direct par lesménages. La part des dépenses de santé directement prise en charge par les ménagess’élèveà53,6%,soitenmoyenne802DHparanetparpersonne121.Cesdépensesseraientcertainementplusélevées,sil’onyrajoutelesfraiscachés,liésautransportetàl’hébergement(coûtssociaux).Danscecadre,lacontributiondemandéeparlesESSBauxfamilles,enmilieururalnotamment,pourl’achatdemédicamentsetdepetitmatérieletlesfraisdetransportsconstituentparfoisdesobstaclesàl’accèsauxsoins.

Le financement direct de la santé par lesménages est lemodede financement que l’onretrouvegénéralementdans lespayspauvresouà revenus intermédiaires.Or lepaiementdirectplacesouvent lesménagesdevantdesdilemmes :payerpourdesservicesdesantéoupayerlanourritureoul’éducationdesenfants?Pourl’OMS,«mêmes’ilestrelativementfaible,touttypedepaiementdirect imposéauxparticulierspeut lesdissuaderd’utiliser les

116NBenali.FinancementpublicdesantéauMarocentrelescontraintesetlesopportunités.2èmeConférencenationaledelasanté.Marrakech,juillet2013.

117Etudesurl’équitéensanté.INISAN,2012.118Statistiquesmondialesdel’OMS2013.119http://www.em-consulte.com/rmr/article/144443120NHA_ratios_and_pc_levels_fr_1995-2009.OMS.121ComptesNationauxdelaSanté2010.MinistèredelaSanté,OMS,Edition2013.

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servicesdesantéoupoussersousleseuildepauvretélespersonnesquilacôtoientdéjà»122. Cen’estquelorsquelerecoursauxpaiementsdirectschuteà15-20%desdépensestotalesdesantéque l’incidencefinancièren’estplussignificativepour lesménagesetque le tauxd’appauvrissementatteintdesniveauxnégligeables.

L’analysedesdépensesdirectesdesménagesenmatièredesanté révèlequeprèsde48,6%decesdépensessontconsacréesauxmédicaments.Lepaiementdescabinetsmédicauxetcliniquesprivésviennentendeuxièmepositionavec38,7%dumontantglobal.Cesdépensessont principalement effectuées auprès de cabinets privés. Les hôpitaux publics n’attirentque4,4%desdépensesdirectesdesménages.Ceschiffresmontrentque lamajoritéde lapopulationsolvablearecoursauxstructuresdesoinsprivées,réputéesgarantirunemeilleurequalité des soins, de meilleures conditions d’accueil et d’hébergement, et plus grandedisponibilitédeséquipements.Lerecoursausecteurprivés’expliquefondamentalementparlesdifficultésauxquellessontconfrontéeslesstructurespubliques,surcesdifférentsvolets.

1.2 Les dépenses de l’AMO

Le régimede l’AMOaccordeuneplace importante aux affectionsde longuedurée (ALD),définiescommeétantlesmaladieschroniquesaffectantlespersonnesàvie,enrèglegénérale,etquisonttrèscoûteuses.Plusde300maladiesfont l’objetdedispositionsréglementairesparticulièrespourunepriseenchargeamélioréedanslecadredecerégime,avecuntauxdecouverturequipeutatteindre98%,leticketmodérateurrestantàlachargedel’assuré.

Selonlesdonnéesdel’Agencenationaledel’assurancemaladie(ANAM),lessoinsambulatoiresdanslesecteurprivéreprésentent69%desdépensestotalesengagéesparl’AMO,etlesdeuxtiersde l’ensemblesontconsacréesauxALD(cf.Annexe3).Lesdépenses liéesauxALDontreprésenté51%desdépensesglobalesdel’AMO,en2012,bienqueneconcernantque3,3%desassurés.Lesmaladieschroniquesreprésententdoncledéfimajeurauquelestconfrontéle système de la couverturemédicale de base. Ceci appelle une politique volontariste deluttecontre les facteursderisquedecesmaladies,notamment le tabagisme, lasédentaritéet lesmauvaises habitudes alimentaires. Ces chiffres traduisent également la faiblesse destauxderemboursementdessoinspréventifs,cequivaàl’encontredesfondamentauxd’unevéritablepolitiquedesantéquidevraitprivilégierlapréventiondesmaladieschroniques,envued’améliorerl’étatsanitairedelapopulation,endiguerl’amplificationdesrisqueslourds,etmaîtriserainsilesdépensesdesantéàmoyen-longtermes.LesprixtrèsélevésdesmédicamentsquisontdestinésauxALDsontaussiàl’originedel’augmentationdecesdépenses.

1.3 Les dépenses du ministère de la Santé en matière de soins de santé de base

SelonlesComptesnationauxdelasanté,leshôpitaux(ycomprislesCHU)absorbentlapartlaplusimportantedescréditsallouésparleministèredelaSantéàsesstructures,avec46,9%dutotal,alorsquelesESSBn’enreprésententque34%.Contrairementauxhôpitaux,lesESSBn’ont aucune autre source de financement. Le budget alloué auxmédicaments est passéde1,6milliardsdedirhamsen2012 à 2,2milliards en2013. Selon leministrede la Santé,auditionnéparleCESE,l’augmentationdecebudgetestnotammentdestinéeàaugmenterladotationdesESSBenmédicaments,afindecouvrirlesbesoinsdesbénéficiairesduRAMED.

122Rapportsurlasantédanslemonde.Lefinancementdessystèmesdesanté.Lecheminversunecouverturemédicaleuniverselle.OMS,2010.

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Cependant,lagratuitéindiscriminéedessoinsetdesmédicamentsauniveaudesESSB,pourtouslespatients,ycomprisceuxquibénéficientd’unecouverturemédicaleoud’unesituationmatériellesatisfaisante,faitsupporteràl’Etatunechargebudgétaireexcessive.LesmodalitésactuellesdepaiementdesprestationsdélivréesauxassurésRAMEDfontque lesdépensesde ce régimene suiventpas laprestationdélivrée à sesbénéficiaires.Un fonds commun,constituéparunapportdel’Etat,descollectivitéslocalesetdesadhérentsaétécrééetdesversementsdevraientêtreeffectuésauxhôpitauxselonleurfacturation.IlestparadoxalquelesESSB,bienqueconstituant laported’accèsobligatoiredesbénéficiairesduRAMEDausystèmedesoins,nebénéficientpasdufinancementduRAMED.

2. Financement de la santé

2.1 Principes du financement de la santé

La question du financement de la santé est cruciale pour tous les pays, en raison de sesenjeuxpolitiques,économiquesetsociaux.Lefinancementdessoinsdesantédebasenepeut être dissocié de cette problématique générale. La couverture médicale universelle(CMU)constituelemécanismeprincipaldefinancementd’unsystèmedesantéquiseveutéquitable.L’OMSaidentifiétroisproblèmesfondamentauxàrésoudrepourprogresserversuneCMU:ladisponibilitédesressources,ladépendanceexcessiveauxpaiementsdirectsparlesménagesetl’utilisationinefficienteetinéquitabledesressources.

Lefinancementappropriédelasantéestliéàplusieursfacteurs:

• lastructuredel’économie:lespayscommeleMaroc,danslesquelsleniveaud’emploisinformels est élevé, font face à ladifficultéd’établir l’impôt sur le revenu, à celledepréleverdes cotisations (salairesnondéclarésd’unepart,mais aussi salairesbas), etcelledeprendreenconsidérationleurrépercussionsurlepouvoird’achat;

• la place faite à la solidarité : solidarité entre riches et pauvres et solidaritéintergénérationnelle;

• lamutualisationdesrisquesentrelespopulationsàrisqueélevédemaladieetcellesàrisqueplusfaible;

• laresponsabilisationdesordonnateursdesoins:fournisseursetprestatairesdesoins;

• lacapacitéàgérerdemanièreperformanteetpérennel’assurancemaladieobligatoire;

• l’efficiencedesstructuresetdusystèmedesanté.

Le financement d’un système de santé peut être assuré selon trois modalités, qui sontgénéralementconjuguéesmaisdansdesproportionsvariablesselonlespays:

• le financement direct par les ménages, privilégiant le principe de responsabilitéindividuelle;

• lefinancementmutualisé,privilégiantleprincipedelasolidarité;

• lefinancementpar lafiscalité,privilégiant leprincipedudroità lasantéentantquecréancedescitoyenssurl’Etat.

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L’OMSestimequelespayspeuventaccélérerleurprogressionversunecouvertureuniverselleenréduisantlerecoursauxpaiementsdirects.Celanécessitel’introductionoulerenforcementdelamiseencommundesressources.Lespaysquisesontleplusrapprochésdelacouvertureuniverselle de la santé ont eu recours au financement par l’imposition et les cotisationsd’assurance.Ilestcependantimportantdereleverqu’audix-neuvièmeetvingtièmesiècleletempsquis’estécouléentrelevotedelapremièreloisurl’assurancemaladieobligatoireetlevotepourlamiseenœuvredelacouvertureuniverselles’estcomptéendécenniesdansdenombreuxpays123.Acontrario,leMexiquearécemmentmisenœuvreundispositifpublicd’assurance-maladie,leSeguro Popular,quiluiapermisdeparveniràlacouverturesanitaireuniverselleenmoinsde10ans124.

2.2 Le financement de la santé au Maroc

Les sources de financement de la santé

Malgrélamiseenplacedelacouverturemédicaledebase,lesménagescontinuentdefinancerlapartlaplusimportantedeladépensetotaledesanté(53,6%).Letableauci-dessousdonneunaperçudesdifférentessourcesdefinancementpubliéesdanslescomptesnationauxdelasanté,pourl’année2010.

Sources de financement de la santé au Maroc

Source de financement Part du financeur (en%)

Paiements directs des ménages 53,6

Recettes fiscales nationales et locales 25,2

Couverture médicale de base (AMO/RAMED) 18,8

Coopération internationale  1,1

Employeurs (hors AMO et RAMED) 0,9

Système de la Couverture médicale de base (CMB)

Laloi65-00portantcodedelacouverturemédicaledebase(CMB)quiaétépromulguéeenoctobre2002(Dahirn°1-02-296du25Rajab1423),constituelefondementdelaprotectionsocialeenmatièredesantéauMaroc.Ellematérialise l’engagementde l’Etatdegarantir ledroitàlasanté.LesystèmedelaCMBestunsystèmedefinancementdesprestationsdesoinsdesanté,fondésurlesprincipesdesolidarité,d’équitéetdeprogressivité,afindegarantiràl’ensembledelapopulationduRoyaumel’accèsauxsoins.Ilestconstituédedeuxrégimes:leRégimedel’assurancemaladieobligatoiredebase(AMO)etleRégimed’assistancemédicale(RAMED).

123Rapportsurlasantédanslemonde.Lefinancementdessystèmesdesanté,lecheminversunecouverturemédicaleuniverselle.OMS,2010.

124Rapportsurlasantédanslemonde.Larecherchepourlacouverturesanitaireuniverselle.OMS,2013.

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L’AMO

Lerégimedel’AMO estfondésurleprincipedelamutualisationdesrisquesetdelacontributionfinancièredespersonneséligibles,ainsiquel’applicationd’untauxdecouverturelaissantunepartiedesfraisàlachargedel’assuré.LerégimeAMOs’appliqueauxfonctionnairesetagentsdel’Etat,descollectivitéslocalesetdesétablissementspublics,auxpersonnesmoralesdedroitpublic,auxsalariésdusecteurprivé,auxtitulairesdepensiondesdeuxsecteurspublicetprivéetauxanciensrésistantsetmembresdel’arméedelibération.Cerégimes’appliqueaussiauxétudiants,aux travailleurs indépendants,auxpersonnesexerçantuneprofession libéraleettoutesautrespersonnesexerçantuneactiviténonsalariée.Acejour,cesdernièrescatégoriesnesontpasencorecouvertesparl’AMO(Cf.Annexe3).CerégimeestactuellementgéréparlaCaissenationaledesorganismesdeprévoyancesociale(CNOPS)etparlaCaissenationaledesécuritésociale(CNSS).Au31 décembre2012,laCNOPScouvrait2940071fonctionnairesetleursayantsdroits;laCNSSassuraitlacouverturede4692348salariésdusecteurprivéetleursayantdroits,envertudelaloi65-00.Lapartdelapopulationainsicouvertes’élevaità34%delapopulationtotale,selonledirecteurdel’ANAM,auditionnéparleCESE.

Le RAMED

Le RAMED est fondé, quant à lui, sur le principe de la solidarité nationale au profit de lapopulationdémuniequin’estpasassujettieàunrégimed’assurancemaladie.Lefinancementdecerégimeestassuré,enmajoritéparl’Etatetlescollectivitéslocales.Cerégimeconcerneenviron8,5millionsdepersonnesdémuniesetamisfinàl’utilisationducertificatd’indigenceenvigueurjusqu’alorsdansleshôpitaux,certificatquiexonéraitcettepopulationdesfraisliésauxsoins.

Depuis le lancementdesagénéralisationparS.M. leRoi le13mars2012, jusqu’àfin juillet2013,lerégimeRAMEDacomptéplusde5millionsdebénéficiairesauxquelsilfautajouterenviron1,5millionsdepersonnesquiontdéposéleurdossieretpeuventaccéderauxsoinsencasd’urgencecontrelaprésentationdurécépissé,cequiportelapopulationbénéficiaireà77%delapopulationcible.

Selon la loi 65-00 et exception faite des évacuations sanitaires inter-hospitalières prisesen chargepar le RAMED, lespaniersde soins ambulatoires et hospitaliers de l’AMOetduRAMEDsontidentiques.Cependant,ledécretd’applicationduRAMEDalimitécepanierauxprestationsdisponiblesdansleshôpitauxpublics.

Lescritèresd’éligibilitésontfondéssurlesrevenus,lepatrimoineetlesconditionsdeviedesdemandeursetserventaucalculd’unscore.L’éligibilitéestprononcéepardescommissionspermanenteslocalesquisiègentdans1770annexesadministratives,caïdatsetpachaliks.

Les pensionnaires des établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices, ou desétablissementsde rééducationetde toutétablissementpublicouprivéàbutnon lucratifhébergeant des enfants abandonnés ou adultes sans famille ; les pensionnaires desétablissements pénitentiaires et les personnes sans domicile fixe sont admis de droit auRAMED,enapplicationde l’article118de la loi65-00.Toutefois, lesmodalitésd’applicationdecesdispositionsn’étanttoujourspaspubliées,cespopulationssontpourl’instantexcluesduRAMED.S’ajoutentàtoutescescatégories, lespersonnesquinepeuventpasfourniruncertificatderésidenceetquisontsouventtrèsvulnérablessurleplansocial.

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LeRAMEDestactuellementgérépar leministèredelaSanté,alorsquela loi65-00prévoitdanssesarticles60et127,quelagestionduRAMED,ycomprissesressourcesfinancières,estduressortdel’Agencenationaledel’assurancemaladie(ANAM).

Après la décision du gouvernement de généraliser le RAMED, le comité techniqueinterministérielaétudiéleplandegénéralisationdurégimeàtouteslesrégionsduRoyaume.Plusieursconstatspréoccupantsontainsipuêtreétablis:

• lerégimeapparaîtinsuffisammentpilotéetsagouvernancegagneraitàêtrerevuedanslesensd’uneplusgrandeclarificationdesrôlesetd’unemiseenconformitéaveclaloi;

• lemodedefinancementdurégimesembledécorrélédelaréalitéduterrainetappelleunenécessairerefonte: lesressourcesnesuiventpaslespatients,ellessontallouéesauxhôpitaux,cequiconduitàunaccèsauxsoinsinsatisfaisant;

• les règles d’éligibilité du RAMED sontdifficilement lisibles et laméthodede scoringmériterait d’être simplifiée et mieux adaptée sur la base du retour d’expérienceaccumulélorsdel’annéeécoulée;

• le dispositif d’accès aux soins, bien qu’ayant été doté demoyens supplémentaires,peineàrépondreauxbesoinsdesbénéficiaires.

Acesconstats,ilfautajouterlaproblématiquespécifiquedel’accèsauxsoinspourlesmigrantssubsahariensqui sont pour lemoment exclus du RAMED.De fait, toutepersonnen’ayantpasdecertificatderésidence(lessansdomicilefixe,notammentlesusagersdedrogues,lesenfantsvivantsdans la rue, lespersonnesqui louentàplusieursunechambre,aunoir)nepeuventêtreinscritsauRAMEDalorsqu’ils’agitdespopulationslesplusvulnérables.

LeRAMEDestfinancépar:

• un fonds d’appui à la cohésion sociale créé en 2012 et doté de deuxmilliards deDirhams. Ce fonds est destiné à financer trois programmes : la mise enœuvre duRAMED ; l’assistance aux personnes à besoins spécifique ; la lutte contre l’abandonscolaire.Ainsiladotationdecefondsn’estpasspécifiqueauRAMEDetnepermetpasdefaireladistinctionentrelesdépensesdestinéesaupaiementdesprestationsRAMEDdecellesdestinéesauxautresdépenses.

• lacontributiondesbénéficiaires;

• la contribution des collectivités locales : 40 dirhams par personne en situation depauvretéabsolue.

Le régime Inaya

Le régime Inaya instituépar la loi 03-07 relative à l’assurancemaladieobligatoiredebasepourcertainescatégoriesdeprofessionnelsdusecteurprivé,modifiantetcomplétantlaloi17-99portantcodedesassurances,concernelesindépendants,lespersonnesexerçantuneprofessionlibéraleetlesartisans.LerégimeInayaestaujourd’huid’oresetdéjàcaducetsonéchecestdéclaré.

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Lesprincipalesraisonsàl’originedecetéchecsontlessuivantes:

• laloiaétépubliéeaprèslaloi65-00sansyfaireréférenceetsetrouveêtreencomplètedivergenceaveclesprincipesfondateursdecelle-cietsesdispositionsparticulières;

• l’obligationd’assurancenes’appliquepasauxpersonnesnedisposantpas,enraisondeleursfaiblesressources,d’unrevenuannuelleurpermettantdedisposerd’unetelleassurance;

• le niveau de la cotisation pour une famillemoyenne, composée d’un couple et detrois enfants, s’élève à 198dirhamsparmois, contre 140dirhamsparmoispour unfonctionnaire (contribution salariale et patronale) qui bénéficie de modalités decouverture bien plus larges. Les familles ayant plusieurs enfants, généralement lespluspauvres,sontappelésàcotiserdavantage.Cettedispositionfaitfiduprincipedesolidarité.

L’Agence Nationale de l’Assurance Maladie (ANAM)

En vertu de la loi 65-00, l’ANAM a pour mission d’assurer l’encadrement technique del’assurancemaladieobligatoiredebaseetdeveilleràlamiseenplacedesoutilsderégulationdu système dans le respect des dispositions législatives et réglementaires s’y rapportant.L’article60decetteloiénoncequel’agenceestchargéedelagestiondesressourcesaffectéesauRAMEDdanslesconditionsfixéesparlaloietlestextesprispoursonapplication.Danslesfaits,laloin’estpasappliquée,etleRAMEDestdirectementadministréparleministèredelaSanté.Acejour,lesdispositionsréglementairesrelativesauxmodalitésdegestionfinancièreduRAMED,confiéeslégalementàl’ANAM,nesontpaspubliées.

En2010,l’ANAMaélaboréetproposéàl’administration,unefeuillederoutepouratteindrelacouverturemédicaleuniverselleàhorizon2020,organiséeautourde4axes:

• lagénéralisationdelacouverturemédicaleenrenforçant lasolidaritédurégimedessalariés,enmettantenplace lacouverturedesétudiantsetdes indépendantsetenconsolidantleRAMED;

• l’harmonisationdesmodesdecouverturedesdifférentsrégimes,danslebutdeleurconvergenceversunrégimeunifiéàterme;

• la régulation du système AMO, en instaurant le suivi médical coordonné (parcoursde soins coordonné), en développant des programmes d’accompagnement despatientsenALD,enrenforçantledispositifdeconventionnementaveclesprestatairesdesoins,enmaitrisant lesdépensesdesmédicamentsetenveillantà l’améliorationpermanentedelaqualitédessoinsàtraversl’élaborationetlamiseenapplicationdesrecommandationsdebonnespratiquesmédicales;

• l’adaptationdelagouvernanceetdelaréglementationdelacouverturemédicaledebaseauxnouveauxenjeux.

Cependant, aucune suite concrète n’a été donnée à cette feuille de route pertinente quimériteraitpourtantpleinementd’êtrepriseenconsidération.

Selon lesdonnéesde l’ANAM, lenombredesassurésetayantsdroits soumisà l’obligationd’assurancemédicaleetcouvertsenvertudesdispositionsdelaloi65-00aatteint10901541

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au31décembre2012.Parmieux,3269000sontcouvertsparlesmutuellesprofessionnelles,caisses internes et assureurs privés (cf. Annexe 3). Les bénéficiaires assujettis à l’obligationde l’assurancemaladiedebase représententenviron34%de lapopulation totale, et ceuxduRAMED,20%.Lapopulationcouverteatteintainsienviron54%de lapopulation totale.End’autrestermes,prèsde46%delapopulationmarocainenebénéficiepasencored’unecouverturemédicaledebase.

En conclusion, il apparaît que le financement de la santé au Maroc est fondé sur unecouverturemédicaledebaseenconstanteprogressiondepuis samiseenœuvre récente,maisquiresteinsuffisanteauregardduniveauencoreélevélesdépensesdesménagesenmatièredesanté.LamiseenœuvreduRAMED,quiconstitueuneextensionimportantedelacouverturemédicaledebase,reposesurunfinancementfondéprincipalementsurlafiscalité(Etat,collectivitéslocales).Deparlaloilapérennitédecefinancementincombeàl’Etatetauxcollectivitéslocales.

Cependant,ilapparaîtclairementquelesmodalitésdegestionduRAMEDsontdéfaillantesetqu’ilestnécessaireeturgentdeprendredesmesuresafind’assurerunegestionoptimaledesressourcesfinancièresallouéesaudispositifetdemettreenœuvreunestratégiepermettantdedévelopper la solidariténationaleautourde sonfinancement.Parallèlement, il est toutaussiimpératifdedévelopperlacapacitédusystèmedesantéafinqu’ilpuisserépondreàlademandecroissanteensoins,souspeinedevoirnaîtredessentimentsdefrustration,siellen’étaitpassuffisammentsatisfaite.

LefinancementduRAMEDdevraitciblerprioritairementlesESSB,demanièreàcontribueràleuraméliorationetàl’augmentationdeleurfréquentation.L’améliorationdelaqualitédesservicesdesESSBpermettraitégalementdanscecadrededrainerlesfinancementsdel’AMO.

L’extension de la couverture médicale de base aux indépendants apparaît aujourd’huinécessaireetincontournable,parsoucid’équitéd’unepart,etpourconsoliderlefinancementdusystèmedesantéd’autrepart,danslamesureoùunelargeportiondecettepopulationestsolvable.LaCNSS,quigèreactuellementlesecteurprivéetauprèsdelaquellesontinscritslesindépendantsentantqu’employeurs,sembleactuellementlamieuxàmêmederépondreàcetimpératif.

A moyen et long terme, une caisse unique regroupant les organismes gestionnaires del’AMOetduRAMEDdevraitêtreenvisagéepourréduireetoptimiserlesfraisdegestiondusystème,donnertoutsonsensauprincipeintangibled’équitéetdesolidaritéetharmoniserlesprocéduresd’accèsauxsoins,decontrôleetlesmodalitésderemboursement.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Cinquièmepartie:Recommandations

L’accèséquitableàdessoinsdesantédebasedequalité,aussibienenmilieuurbainquerural,estunobjectifdifficileàatteindreenraisondelacomplexitédusecteuretdesnombreusescontraintes qui pèsent sur le système de santé dans son ensemble. Pour surmonterprogressivementetefficacementcesdifficultés,ilestnécessairedeconduireuneréformeenprofondeurdusystème,servieparunefortevolontépolitique,etd’étendreprogressivementlacouverturemédicale.

Pourl’OMS,ils’agitderompreaveclesystèmeactueldanslequel«l’Étatfournitlesressourcesnécessaires pour les services de santé, (…) décide comment ces ressources sont utilisées(allouées),(…)estle(seul)prestatairedesservicesdesanté,(…)lestroisfonctions(…)étantsouslaresponsabilitéd’uneseuleinstitutionet(…)passéparéesauplanorganisationnel(…)cequiestconsidérécommeunedescausesprincipalesde l’inefficienceetde l’inertiedesservicespublicsdesanté125».

Lefinancementdusystèmedesanté,dontlefinancementdessoinsdesantédebasenepeutêtredissocié,devraêtreplacéaucœurd’unepolitiquenationalededéveloppementhumain.

LeConseilEconomique,SocialetEnvironnementalfaitdesrecommandationsd’ordregénéraletproposeparailleurscinqaxesstratégiquesd’améliorationdessoinsdesantédebase,allantdanslesensdesvaleursd’équité,desolidaritéetdejusticesociale,surlesquelsilconviendraitque le gouvernement agisse simultanément et rapidement, de manière coordonnée etconvergentepourtendreverslasantépourtous.

Recommandations d’ordre général

• Elaborer une politique nationale de santé s’inscrivant dans une politique nationalede développement humain, ciblant en priorité les régions défavorisées, le monderural et les populations pauvres ou vulnérables, agissant sur les déterminants de lasanté (éducation, accès à l’eau potable, etc.) dans le cadre d’une convergence desinterventionssectorielles, intégrantlessecteursprivésàbutlucratifetnonlucratifets’appuyantsurdesapprochescommunautaires.

• Affirmer et rendre effective la régionalisation comme principe fondamental deplanification, d’organisation et de gestion des services de santé, en transférant auxdirecteursrégionauxlescompétenceshumainesetlesmoyensfinanciersnécessaires.

• Déconcentrervers leniveauprovincialet local toutes les fonctions liéesà lagestionopérationnelledesESSB,à savoir lagestiondes ressourceshumaines, lagestiondesmédicamentsetdesbiensmédicaux, lamaintenanceet l’entretiende l’équipement,

125Rapportsurlasantédanslemonde:lefinancementdessystèmesdesanté,lecheminversunecouverturemédicaleuniverselle.OMS,2010.

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l’élaboration et l’exécution des budgets, le suivi-évaluation, la communication etl’information.

• A partir de la politique nationale de santé, décliner une stratégie sectorielle departenariatpublic-privéetmettreenplacelecadreréglementaireetlégalapproprié,ainsiquelesmécanismesderégulationetlesoutilsdesuivietd’évaluation.

• DédierausecteurprivéunedirectioncentraleauniveauduministèredelaSanté,quiserait chargéededéfinir une stratégie sectorielle dupartenariat public-privé et soncadreréglementaireetlégal,etd’élaborerlesoutilsderégulationetdesuivi-évaluation.

Améliorer l’accès aux soins de santé de base

Réorganiser le réseau de soins de santé de base

• Rendreeffectivelaloicadre34-09relativeausystèmedesantéetàl’offredesoinsetdéfinirlacartesanitairenationaleetlesschémasrégionauxd’offredesoins.

• Renforcer la couverture sanitaire par une stratégie sanitairemobile et l’adapter auxspécificités géographiques et aumodede vie despopulationsdes zones rurales etenclavées.

• Regrouper,danslesgrandesagglomérationsurbainesetrurales,lesressourceshumainesdescentresdesantépeufréquentésafindecréerdesCentres de santé intégrésdisposantde plus de soignants, demoyens de diagnostic et de traitement, et proposant desconsultationsspécialiséeshebdomadaires.Cescentrescontribueraientàl’optimisationdes moyens, à l’amélioration des conditions de travail, au désengorgement deshôpitauxetsurtoutàunepriseenchargeadéquatedesbesoinsdespopulations.

• Inscrireleréseaudesoinsdesantédebasedansunschémadecomplémentaritéavecleréseauhospitalier,enrendanteffectivelafilièredesoins,enorganisantletransportdesmaladesetlescircuitsdesexamensbiologiquesetendonnantaudéléguéprovinciallapossibilitédel’adapterauxspécificitéslocales.

• Mettreenplaceunegestionopérationnelleefficientedesétablissementsdesoinsdesantédebase,en responsabilisanteten formant lesmédecins-chefsdescentresdesanté,etenleurdélégantdespouvoirsdécisionnels.

• Mettreenplaceàl’échelonprovincial,etencollaborationaveclescollectivitéslocalesetlesecteurprivé,unréseaudetransportetd’évacuationsanitaireavecunsystèmederégulationcentralisé.

• InclurelesservicesderééducationetderéadaptationdanslesESSB.

Lutter contre les inégalités d’accès aux soins de santé de base

• Réduire de façon significative la mortalité maternelle et néonatale : en améliorantl’accèsausuividelagrossesseetàlapriseenchargedel’accouchement;enaffectantauxESSBunpersonnelqualifiéennombresuffisant;enaméliorantlecadremédico-légaldel’interruptiondegrossesseetenabrogeantl’article20duCodedelafamillehabilitantlejugeàautoriserunmariageavantl’âgelégal.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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• Adopterune loi-cadrecontre toutes les formesdeviolenceà l’égarddes femmes, ycomprislaviolenceconjugale.

• Assurer l’accèsdespersonnes en situationdehandicap aux soinsde santédebaseconformémentàlaConventionrelativeauxdroitsdespersonneshandicapéesratifiéeparleMarocen2009.

• Permettrel’accèsdesmigrantsensituationirrégulièreauxsoinsdesantédebase,enapplicationdesengagementsinternationauxduMarocenmatièrededroitshumains.

Mettre en place des stratégies intersectorielles de prévention

• Tenir compte de la nécessaire transversalité de la prévention des maladies nontransmissibles, des déficiences et du handicap, en élaborant des stratégiesintersectoriellesdepréventionfaisantintervenirleministèredelaSanté,denombreuxdépartementsministériels,l’industrieagroalimentaire,lesbureauxd’hygiène,lesmédiasetdesassociations;enélaborantun«Plannationalsantéenvironnement».

• Mettre en application le Plan d’action mondial de lutte contre les maladies nontransmissibles2013-2020,adoptéparleMarocàl’AssembléemondialedelaSantéde2013,quicomprendunensembledemesurespourpromouvoirunealimentationsaineetl’exercicephysique.

• Accélérer le processus d’extension de la couverture sanitaire à l’ensemble destravailleurs;renforcerlesmesuresdepréventionetdesécuritéautravail;encouragerlaformationdemédecinsdutravail.

Améliorer l’accès aux médicaments

• Activerl’élaborationetlamiseenœuvredelapolitiquenationaledumédicamentenyassocianttouslesacteursconcernés.

• Adopterunepolitiqueglobaledebaisseduprixdumédicamentenactualisantl’arsenaljuridiqueetréglementairerelatifàlafixationdesprix;instituerladégressivitédesmargesdedistribution;fairedelapromotiondesmédicamentsgénériquesunaxecentraldela politique nationale dumédicament ; réglementer les pratiques commerciales del’industriepharmaceutiqueenmatièredepromotionde leursproduits ; réviser la loi17-97 (modifiéepar la loi 31-05)envued’y inscrire toutes lesflexibilitésenmatièred’AccordsurlesDroitsdePropriétéIntellectuelleappliquéeauCommerce(ADPIC).

• Réformer le système de distribution et de gestion desmédicaments, afin de luttercontrelesrupturesdestocksetlespéremptions.Cetteréformepourraitsefairedanslecadred’unpartenariataveclesecteurprivédeladistribution.

• Réglementerlemarketingdeslaboratoirespharmaceutiquesquiconstitueunobstaclemajeur à la réduction des dépenses en médicaments et à la rationalisation desprescriptions.

• Développer et diffuser des référentiels de bonnes pratiquesmédicales, notammentpourlesaffectionsdelonguedurée.

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Investir massivement dans les ressources humaines

Régionaliser et augmenter les capacités de formation et de recrutement

• Décentraliser la formation des professionnels de santé en créant des Instituts deformation aux carrières de santé (IFCS) dans les régions qui n’en disposent pas etaugmenterlacapacitédeformationdesinstitutsexistantsafinderépondreauxbesoinsdessecteurspublicetprivé,toutengarantissantlaqualitédelaformation.

• InstaurerundiplômenationaldesprofessionsparamédicalesavecunexamenuniquepourlesélèvesdesIFCSetdesécolesprivéesaccréditéesparleministèredelaSanté,etpermettreàl’ensembledeslauréatsdeparticiperauconcoursderecrutementdelafonctionpublique.

• Augmenter la capacité de formationdes facultés demédecine, en ayant recours, sinécessaire, aux services d’enseignants vacataires, et permettre aux étudiants enmédecined’effectuerleursstagesauseindeshôpitauxrégionaux.

• Créerlaspécialitédemédecin obstétricien, surlabased’uneformationcomplémentairede deux ou trois ans, ce qui permettrait de surmonter la pénurie de gynécologuesobstétriciensetd’accélérerlaréductiondutauxdemortalitématernelleetnéonatale.

• Créerchaqueannéedespostesbudgétaires,ennombresuffisant,pourrépondreauxbesoinsenpersonneldesantédusecteurpublic.

Adapter les formations aux besoins des soins de santé de base

• Inclure dans les curricula de formation des personnels de santé des modules surles déterminants de la santé, l’économie de la santé, les nouvelles technologies del’information,l’éthiqueetladéontologie.

• Rendreobligatoirepourlesétudiantsenmédecineenfind’études,desstagesdesixmoisdansdescentresdesanté.

• Institutionnaliser pour tous les médecins généralistes exerçant dans les ESSB uneformationcontinuedans ledomaine spécifiquedes soinsde santédebase, sous laresponsabilitéduministèredelaSanté,endéveloppantl’e-learningetlaformationàdistance.

• Mettreenplaceuncursusdeformationpourlesspécialitésmédicalesetparamédicalesdansledomainedelarééducationetdelaréadaptation.

Motiver et retenir les personnels de santé

• Mettre en place des mesures incitatives pour assurer la disponibilité et la stabilitédu personnel soignant dans les zones défavorisées : en mettant à disposition deslogements;enprenantenchargelesfraisdedéplacements;enrevalorisantlesprimesd’éloignementetdezones ;etenassurant lasécuritédupersonnel.Lescollectivitéslocalespourraientcontribueràlaconcrétisationdecesmesures.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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• Déchargerlesmédecinsetlesinfirmiersdestâchesadministrativespourleurpermettredeseconsacrerauxactivitésdesoins,depréventionetd’éducationsanitaireetce,enrecrutantdescadresintermédiairesparmileslauréatsdesdiversInstitutsdetechniquesappliquées(ITA)etenlesaffectant,dansunpremiertemps,danslescentresdesantédesgrandesagglomérationsurbainesetrurales.

• Affecter, pour une période d’un an, tous les médecins généralistes nouvellementrecrutésparleministèredelaSantédanslescentresdesantédeszonesdéfavorisées.

• ElaborerunestratégienationaledegestiondesressourceshumainesavecunréférentieldesemploisetdescompétencesetréviserenprofondeurlestatutdesmédecinsdusecteurpublicafindelerendreattrayantetderetenirlesmédecinsgénéralistesdanslesESSB.

Prévenir et lutter contre la corruption

• MettreenapplicationeffectivelaconventiondepartenariatsignéeentreleministèredelaSantéetl’Instancecentraledepréventiondelacorruption(ICPC)enimpliquantlesreprésentantssyndicauxdesprofessionnelsdesantéetlesassociations.

• Adopter une approche stratégique globale de prévention et de lutte contre lacorruption,avecunevision,desobjectifs,desplansd’actionetunsystèmedesuivi-évaluation.

• Mettre en place une gestion fondée sur l’efficience, le principe de reddition descomptes,latransparenceetlatraçabilité.

• Améliorerl’informationdespatientssurlanatureetlecoûtdesprestationsdisponibles,surleursdroitsetobligationsetmettreenplacedesmécanismesderecoursformalisés,auseindesstructuresdesanté.

Consolider les mécanismes de financement

• Développer les capacités de financement des soins de santé de base en affectantprincipalement les ressources financières du RAMEDà ces soins, et en facturant lessoinsàtouslesassurés.

• IntégrerlefinancementdesESSBaudispositifdelacouverturemédicaledebase(CMB),afind’augmenterleurscapacitésdedéveloppement.

• Appliquerlaloienplaçantl’Agencenationaledel’assurancemaladie(ANAM)souslatutelleduChefduGouvernement afinde lui permettrede jouerpleinement, et demanièreautonome,sonrôlederégulationetd’encadrementdusystèmedecouverturemédicaledebase.

• MettreenplaceunestructuredegestionduRAMED indépendanteduministèredela Santé, sous la supervisionde l’ANAM, afindegarantir unpilotageperformant enharmonieaveclerégimeAMO.

• Etendre l’AMOauxétudiantset aux Indépendantsen les rattachantàunorganismegestionnaireindépendantquinesoitpasunemutuelleprofessionnelle.

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• Mettre en place les procédures d’application des dispositions de l’article 118 de laloi 65-00 concernant la population éligible de droit au RAMED : les pensionnairesdes établissements de bienfaisance, orphelinats, hospices ou établissements derééducationetde toutétablissementpublicouprivéàbutnon lucratifhébergeantdesenfantsabandonnésoudesadultessansfamille;lespersonnesdesétablissementspénitentiairesetlespersonnessansdomicilefixe.S’ajoutentàtoutescescatégories,lespersonnesdansl’impossibilitédefourniruncertificatderésidenceetquisontsouventtrèsvulnérablessurleplansocial.

• Envisageràmoyentermelafusiondesorganismesgestionnairesdel’AMOdansunecaisseunique,etyadjoindreàpluslongtermeleRAMED.

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Annexes

Annexe1:Méthodologiedetravail

Annexe2:Glossaire

Annexe3:OrganisationetchiffresclésdelaCouvertureMédicaledeBase

Annexe4:ListedesmembresdelacommissionpermanentechargéedesAffairesSocialesetdelaSolidaritéetcompositiondugroupedetravailadhocissudelacommission

Annexe5: Référencesbibliographiques

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Annexe1:Méthodologiedetravail

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Annexe1:Méthodologiedetravail

Ladémarcheadoptéepour l’élaborationduprésent rapport s’appuie sur laméthodologiegénérale des travaux du Conseil. Elle consiste à établir un état des lieux du thème traité,ens’appuyantsurune largerevuedocumentaire.LacommissionpermanentechargéedesAffairesSocialesetdelaSolidaritéaainsiprocédéàunerevuedesétudesetdesrapportsdesorganismesinternationaux(OMS,BanqueMondiale,etc.)surlessoinsdesantéprimaires,ainsiquedesétudesetrapportsnationauxpubliéspardiverseorganismes:ministèredelaSanté,HautCommissariatauPlan(HCP),Observatoirenationaldudéveloppementhumain(ONDH),Instancecentraledepréventiondelacorruption(ICPC),ainsiqueceuxélaborésparleConseilEconomique,SocialetEnvironnementalsurdesthèmesconnexes.

La commission a organisé 17 séances d’auditions auprès de différents acteurs nationauxetcertainesagencesdesNationsUnies,quatreateliersettroisréunionsdetravailavecdespersonnesressources.

Desmembresdugroupedetravailissudelacommissionsesontrendusdansdeuxrégionsprésentant des contextes, géographique, économique, social et culturel différents : AlHoceima-Taza-Taounate et Souss-Massa-Draa. Dans ce cadre, ils ont visité des centres desantéetontrencontrédifférentespartiesprenantes:lesautoritéslocales,lesresponsablesduministèredelaSanté,lepersonnelsoignant,deséluslocaux,desconsultantsdescentresdesantéetdesassociationsimpliquéesdanslasantéetledéveloppement.

Parailleurs,legroupedetravailadhocissudelaCommissionaeffectuéunevisiteauCentredediagnosticdelaMutuellegénéraledupersonneldesadministrationspubliques(MGPAP).

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Annexe2:Glossaire

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Annexe2:Glossaire

• Acceptabilité des soins : pourêtreacceptésparlapopulation, lesinstallations,biensetservicesenmatièredesantédoiventêtrerespectueuxdel’éthiquemédicaleetêtreappropriéssurleplancultureletréceptifdesexigencesspécifiquesliéesausexeetaustadedelavie.

• Épidémiologie  : étude des rapports existant entre les maladies ou tout autrephénomène biologique et divers facteurs (modes de vie,milieu ambiant ou social,particularitéindividuelle)susceptiblesd’exerceruneinfluencesurleurfréquence,leurdistributionetleurévolution.

• Incidence :nombredenouveauxcasannuelsd’unemaladie.L’incidences’exprimeenproportionparrapportaunombred’individus.

• Indice synthétique de fécondité  : nombre moyen d’enfants par femme en âgede procréer à l’intérieur d’une population. Il réfère au nombre d’enfants qu’auraithypothétiquementunefemmeaucoursdesaviereproductive.

• Prévalence :nombretotaldemaladiesrelevéchezunepopulation,àuninstantdonné,indépendammentdel’anciennetédelamaladie.Autrementdit,c’estl’incidencedelamaladiemultipliéeparladuréemoyennedelamaladie.

• Ratio : rapportd’unequantitésuruneffectifàuninstantdonné.Synonymes:rapportetquotient.

• Taux de mortalité  : rapport dunombrededécès de l’année à la population totalemoyennedel’année.

• Taux de mortalité maternelle :nombrededécèsdesfemmessurvenusaucoursdelagrossesseoudansundélaide42joursaprèssaterminaison,quellequ’ensoitladurée,pourunecausequelconquedéterminéeouaggravéepar lessoinsmotivésaucoursde la grossesseoude l’accouchement. Ce tauxmesure la fréquencedesdécèsdesfemmespendantlagrossesseoul’accouchementetdansles42joursquilesuivent.Ilestexprimépour100000naissancesvivantesdurantuneannée.

• Taux de mortalité infantile : nombrededécèsd’enfantsdemoinsd’unanrapportéaunombredenaissancesvivantes.Cetauxmesurelafréquencedesdécèsd’enfantsdemoinsd’unan.Ilestexprimépour1000naissancesvivantesdurantuneannée.

• Taux de mortalité infanto-juvénile  :nombrededécèsd’enfantsdemoinsde5ansrapportéaunombredenaissancesvivantes.Cetauxmesure la fréquencedesdécèsd’enfantsdemoinsde5ans.Ilestexprimépour1000naissancesvivantesdurantuneannée.

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• Taux de mortalité néonatale  : nombred’enfants nés vivantsmais décédés entre lanaissanceet le 28e jourdevie. Soncalcul se fait en comptant lenombrededécèsd’enfantsâgésdemoinsde28joursenregistrésdurantuneannéedonnée,pour1000naissancesvivantes.Àdistinguerdelamortalitépérinatalequiconcernelesmort-nés.

• Taux de morbidité  : rapportentre lenombredepersonnesatteintesd’unemaladiedurantunepériodedonnéeetlapopulationtotaleexposéeaurisqued’infection.

• Transition démographique :passaged’unrégimedémographiquetraditionnel,oùlaféconditéetlamortalitésontélevées,àunrégimeoùlaféconditéetlamortalitésontbeaucoupplusfaibles.

• Transition épidémiologique ou transition sanitaire  : période de baisse de lamortalité. Elle s’accompagne d’une amélioration de l’hygiène, de l’alimentation etd’une transformation des causes de décès ; les maladies infectieuses disparaissantprogressivementauprofitdesmaladieschroniquesetdégénérativesetdesaccidents.

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Annexe3:OrganisationetchiffresclésdelaCouvertureMédicaledeBase

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Annexe3:OrganisationetchiffresclésdelaCouvertureMédicaledeBase

1. Le système de la Couverture Médicale de Base

2. Chiffres clés de l’AMO126

Tableau 1 : Évolution de la population couverte par l’AMO

CNOPS CNSS

Actifs Pensionnés Total Evolution Actifs Pensionnés Total Evolution

2006 1915948 460458 2 376 406 - 2468726 217945 2 686 671 -

2011 2093891 625831 2 719 722 14% 3385603 651849 4 037 452 50%

126Bilandel’AssuranceMaladieObligatoire-2011.ANAM,octobre2012.

Couverture médicale de base

AMO

Actifs, retraités des secteurs public et privé et leurs Ayants

droit (première étape)

Régimes

Bénéficiaires

Financement

Organismes Gestionnaires

Cotisations salariales et patronales

•Etat et collectivités locales•Participation des bénéficiaires

Gestion financière du RAMED

Démarrage en 2008ANAM : Encadrement technique

Personnes démunies non couvertes par un régime

d’assurance maladies

RAMED

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Tableau 2  : Nombre des assurés et ayants droits au 31-12-2012, soumis à l’obligation d’assurance médicale et couverts en vertu des dispositions de la loi 65-00

Organisme gestionnaireNombre d’assurés

CNSS 4692348

CNSS-114employeursdusecteurprivécouvertsparlesmutuelles,caissesinternesetassureursprivés

1244122

CNOPS 2940071

Mutuellesetcaissesinternespubliques(OCP,RAM,ONCF,CNSS,ONE,etc.) 550000

MAFAR(MutuelledupersonneldesForcesarméesroyales) 1200000

Diversespopulations(Chioukh-Mokaddmines, Imams,Anciensrésistants,etc.) 275000

Totaldesassurésetayantsdroitsau31-12-2012soumisàl’obligationd’assurancemédicaleetcouvertsenvertudesdispositionsdelaloi65-00

10901541

Tableau 3 : Évolution de la part des dépenses relatives aux affections de longue durée (ALD)

2006 2007 2008 2009 2010 2011

CNSS

Dépenses totales 74 209 415 673 956 1286

Dépenses ALD 29 72 182 408 501 732

La part des dépenses ALD 39% 34% 44% 61% 52% 57%

CNOPS

Dépenses totales 1651 2175 2431 2869 3245 3473

Dépenses ALD - - 1060 1266 1521 1695

La part des dépenses ALD 44% 44% 47% 49%

Total

Dépenses totales 1725 2384 2846 3542 4201 4759

Dépenses ALD - - 1242 1674 2022 2427

La part des dépenses ALD - - 44% 47% 48% 51%

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3. Équilibre budgétaire des caisses de l’AMO

Tableau 4 : Évolution de l’excédent d’exploitation pour la CNSS (en milliers de dirhams)

CNSS

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011*

Recettes totales 505920 1783492 2315281 2588545 2827450 3181681 4334766

Dépenses totales 260751 729667 855898 907826 1072037 1302761 1894978

Excédent 245169 1053825 1459383 1680719 1755414 1878920 2439788

Excédent cumulé 245 169 1 298 994 2 758 377 4 439 096 6 194 509 8 073 429 10 513 217

*Donnéesprovisoires

Tableau 5 : Évolution de l’excédent d’exploitation pour la CNOPS (en milliers de dirhams)

CNOPS

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011*

Recettes totales 956440 3048337 4486753 3465861 3676566 3950251 4300927

Dépenses totales 555947 2041446 3509544 3046212 3100288 3502753 3898706

Excédent 400493 1006981 977209 419649 576278 447498 402221

Excédent cumulé 400 493 1 407 384 2 384 593 2 804 242 3 380 520 3 828 018 4 230 239

L’excédent d’exploitation augmente, enmoyenne annuelle de 0,288millions dirhams paran,cequiportel’excédentcumuléà4,2milliardsdedirhamsdepuisl’avènementdel’AMOjusqu’à2011.

MalgrélamontéeenchargedurégimeAMOgéréparlaCNSS,l’excédentannuelest3,4plusélevéàlaCNSSqu’àlaCNOPS,enmoyenne,surlestroisdernièresannées.

A l’horizon 2017, les recettes prévisionnelles pour la CNSS atteindraient 6,13 milliards dedirhamsetlesdépenses7,44milliards.PourlaCNOPS,lesrecettesprévisionnellesseraientde5,12milliardsdedirhamsetlesdépensesde5,6milliards127.

Lepremierdéficitfinancierseraitobservéen2016pourlerégimeAMOgéréparlaCNSSeten2015pourlerégimeAMOgéréparlaCNOPS.

127Bilandel’AssuranceMaladieObligatoire-2011.ANAM,octobre2012.

Conseil Economique, Social et Environnemental

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Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Annexe4:ListedesmembresdelacommissionpermanentechargéedesAffairesSocialesetdelaSolidarité

Conseil Economique, Social et Environnemental

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Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Annexe4:ListedesmembresdelacommissionpermanentechargéedesAffairesSocialesetdelaSolidarité

Catégorie des Experts

•Fouad Ben Seddik

•Hajbouha Zoubeir

•Hakima Himmich

•Amina Lamrani

•Abdelmaksoud Rachdi

Catégorie des représentants des syndicats

•Ahmed Baba Aabane

•Ahmed Bahanniss

•Ali Bouzaachane

•Nour-eddine Chahbouni

•Mostafa Chanaoui

•Mohammed Dahmani

•Lahcen Hansali

•Jamaâ El Moatassim

•Mohamed Abdessadek Essaïdi

•Mustapha Khlafa

Conseil Economique, Social et Environnemental

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Catégorie des Organisations et Associations Professionnelles

•Bouchaïb Benhamida

•Mohamed Hassan Bensalah

•Abdelhai Bessa

•Mohammed Boulahcen

•Mohammed Fikrat

•Ahmed Ouayach

Catégorie des Organisation et Associations œuvrant dans les domaines de l’économie sociale et de l’activité associative

•Abdelmoula Abdelmoumni

•Laila Berbich

•Jaouad Chouaib

•Mohammed Elkhadiri

•Wafia Lantry

•Zahra Zaoui

Catégorie des personnalités et qualité

•Rachid Benmokhtar Benabdellah

•Khalid Cheddadi

•Chakib Tazi Sidqui

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Annexe5:Listedesmembresdugroupedetravailad’hocissudelaCommission

Conseil Economique, Social et Environnemental

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Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Annexe5:Listedesmembresdugroupedetravailad’hocissudelaCommission

• Rapporteure principale :HakimaHimmich

• Corapporteur :JaouadChouaïb

Membres du groupe de travail

•Ahmed Bahanniss

•Rachid Benmokhtar

•Mohammed Dahmani

•Mohammed Elkhadiri

•Wafia Lantry

•Chakib Tazi Sidqui

•Zahra Zaoui

Conseil Economique, Social et Environnemental

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Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Annexe6:Listedesinstitutions,organismesetassociationsauditionnés

Conseil Economique, Social et Environnemental

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Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Annexe6:Listedesinstitutions,organismesetassociationsauditionnés

Organismes et institutions Acteurs auditionnés Nombre

Départementsministérielsetinstitutions

•MinistèredelaSanté

•Ministèredel’Intérieur(DGCL)

•MinistèredesAffairesGénéralesetdelaGouvernance

•Ministèredel’EmploietdelaFormationProfessionnelle

•Ministèredel’EquipementetduTransport

•Ministèredel’EconomieetdesFinances

•MinistèredelaJeunesseetdesSports

•Officenationaldel’électricitéetdel’eaupotable(ONEE)

•Observatoirenationaldudéveloppementhumain(ONDH)

•Agencenationaledel’assurancemaladie(ANAM)

•Caissenationaledesorganismesdeprévoyancesociale(CNOPS)

•Caissenationaledesécuritésociale(CNSS)

•Instancecentraledepréventiondelacorruption(ICPC)

13

Organisationsprofessionnelles

•Conseilnationaldel’Ordredesmédecins

•Conseilnationaldel’Ordredespharmaciens

•Conseilnationaldel’OrdredesmédecinsdentistesduMaroc

3

AgencesdesNationsUnies

•UNICEF

•UNFPA2

Syndicats

•UniongénéraledestravailleursauMaroc(UGTM)

•UnionmarocaineduTravail(UMT)

•FédérationdémocratiqueduTravail(FDT)

•ConfédérationdémocratiqueduTravail(CDT)

•UnionnationaleduTravailauMaroc(UNTM)

•Collègesyndicalnationaldesmédecinsspécialistesdusecteurprivé

•Syndicatnationaldesmédecinsgénéralistes

•Syndicatnationaldesmédecinsdusecteurlibéral

•Syndicatnationaldescliniquesprivées

•Unionnationaledesprofessionslibérales

•SyndicatnationaldespharmaciensduMaroc

•CollectifnationaldespharmaciensduMaroc

•FédérationnationaledessyndicatsdesmédecinsdentistesdusecteurprivéauMaroc

•SyndicatprofessionnelnationaldesopticiensduMaroc

14

Conseil Economique, Social et Environnemental

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Associations

-TransparencyMaroc

-Associationdeluttecontrelesida(ALCS)

-Liguemarocainedeprotectiondel’enfance(LMPE)

-Associationmarocainedeplanificationfamiliale

-Associationnationaledessages-femmesauMaroc

-Associationnationaledessages-femmesauMaroc-Réseaulibéral

-Associationmarocainedessciencesinfirmièresettechniquessanitaires

-ActionUrgence

-Liguemarocainedeluttecontrelediabète

9

Réunions du groupe de travail ad hoc issu de la commission :

• Organisationmondialedelasanté(OMS)-BureaudeRabat

• Agencededéveloppementsocial(ADS)

• Directiondulaboratoirenationaldecontrôledesmédicaments

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

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Annexe7:Référencesbibliographiques

Conseil Economique, Social et Environnemental

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Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

107

Annexe7:Référencesbibliographiques

Ministère de la santé

• Projetaméliorationde l’offredesoinsenmilieu rural.UNICEF/ministèrede la santé,1997.

• Audit techniquede l’organisationduministèrede laSantédans laperspectivede lamiseenplacedesstructuresrégionalesdelasanté,2002.

• EnquêteNationaledePrévalencedesTroublesMentauxetToxicomanies.MinistèredelaSanté,2003.

• AspectsconcernantlesprixdesmédicamentsauMaroc.DMP,A.MahlyministèredelaSanté,2004.

• Larationalisationdesprescriptionsdesmédicamentsauniveauduréseaudesoinsdesantédebase.A.Khalid.INAS,ministèredelaSanté,2004.

• AspectsconcernantlesprixdesmédicamentsauMaroc.AMahly,DMP,ministèredelaSanté,2004.

• L’OffredesoinsauMaroc.MinistèredelaSanté,2007.

• SantéVision-2015.Ministèredelasanté,2007.

• Santé-Vision2020.MinistèredelaSanté,2007.

• L’approchedesBesoinsEssentielsdeDéveloppement:uneapprochecommunautairepourmettrel’INDHauservicedel’améliorationdelasanté.MinistèredelaSanté/OMS,2007

• Pland’action2008-2012.MinistèredelaSanté,2008.

• Programmed’AppuiàlaRégionalisation,àlaDéconcentrationetauRenforcementdesSoinsdeSantédeBaseauMaroc.MinistèredelaSanté/ConseilSanté,2009.

• Ladémographiemédicaleetparamédicale.Ministèredelasanté,2010.

• LacouvertureparleRESSB:Evolutionaurythmedeschangements.A.Zayyoun.INAS,ministèredelaSanté,2011.

• Propositiond’unmodèlede santécommunautaire auMaroc.Ministèrede la Santé/UNICEF,2011.

• EnquêteNationalesurlaPopulationetlaSantéFamiliale.MinistèredelaSanté,2011.

• Stratégiesectorielledesanté2012-2016.MinistèredelaSanté,2012.

• Santéenchiffres2011.MinistèredelaSanté,2012.

Conseil Economique, Social et Environnemental

108

• RapportdelaCommissionConsultativeduMédicamentetdesProduitsdeSanté.2012.

• Etudesurl’équitéensantéauMaroc.MinistèredelaSanté/INSAN,2012.

• ComptesNationauxdelaSanté2010.MinistèredelaSanté/OMS,2013.

• Regardsurlesindicateurssanitaires.Ministèredelasanté,2013.

• Rapportdel’Etudebio-comportementaleauprèsdesusagersdedroguesinjectablesàTangeretNador2010-2011,DELM/MinistèredelaSantéavecl’appuiduFondsMondialetdel’ONUSIDA.

• Plan d’action 2012-2016 pour accélérer la réduction de la mortalité maternelle etnéonatale.MinistèredelaSanté.

• Lavalorisationdelamédecinegénérale:nécessitéd’unestratégieàplusieursvolets!ForumNationalsurlesSoinsdeSantéPrimaires.BMillette.MinistèredelaSanté,OMS.Rabat,2009.

• ComptesNationauxdelaSanté2010,ministèredelaSanté/OMS,2013

• Livreblanc:pourunenouvellegouvernancedelasanté.2èmeConférenceNationalesurlasanté.MinistèredelaSanté,juillet,2013.

Autres départements ministériels du Royaume du Maroc

• Etude sur les associations marocaines de développement : diagnostic, analyse etperspectives.

• MinistèreduDéveloppementsocial,delaFamilleetdelaSolidarité,2005.

• RapportdelaMissiond’InformationsurlePrixduMédicamentauMaroc.RoyaumeduMaroc,ChambredesReprésentants,CommissiondesFinancesetduDéveloppementEconomique,Novembre2009.

• Statistiquesdesactivitésdessectionsdela justicedelafamille,2011.MinistèredelaJusticeetdesLibertés.

• Rapportdes1èresassisesde lagouvernanceetde la synergiedes stratégiesetdesprogrammessectoriels.MinistèredesAffairesGénéralesetde laGouvernance,12-13février2013.

Rapports du Conseil Economique, Social et Environnemental

• Pour une nouvelle charte sociale : des normes à respecter et des objectifs àcontractualiser.CES,2011.

• Promotiondel’égalitéentrelesfemmesetleshommesdanslavieéconomique,sociale,culturelleetpolitique.CES,2012.

• Respectdesdroitsetinclusiondespersonnesensituationdehandicap,CESE,2012.

• Le système fiscalmarocain : développement économique et cohésion sociale, CES,2012

• Lagouvernancedesservicespublics.CESE,2013.

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

109

• Lagestionetledéveloppementdescompétenceshumaines: levierfondamentalderéussitedelarégionalisationavancée.CESE,2013

• Initiative Nationale pour le développement humain : analyse et recommandations.CESE,2013.

Organisation Mondiale de la Santé

• Disabilitypreventionandrehabilitation:reportoftheWHOexpertcommitteeondisabilitypreventionandrehabilitation.WHO,1981.

• Laviolenceàl’égarddesfemmes.Aide-mémoire,N12,OMS,1996.

• Rapportsurlasantédanslemonde.Pourunsystèmedesantéplusperformant.OMS,2000.

• ImplicationsdeladéclarationsurlesADPICetlasantépublique,Doha,OMS,N°12,2002.

• Lesmédecinsetlesprescriptionsdesgénériques.OMS,2002.

• Lessystèmesdesanté:dessoinsintégrésfondéssurdesprincipes.OMS,2003

• Investirdanslasanté.RésumédesconclusionsdelaCommissionMacroéconomieetSanté.OMS,2004.

• RapportdelacommissionMacroéconomieetSanté.OMS,2002,misàjouren2004.

• Rapport sur la santédans lemonde.Travaillerensemblepour la santé.OMS,2006.

• Revuedudéveloppementde la stratégiedes soinsde santéprimairesetdel’objectif«SantéPourTousd’icil’an2000»auMaroc.MLaaziri.OMS,2007.

• Pland’actionmondialpourlasantédestravailleurs.60èmeassembléemondialedelasanté.OMS,2007

• Rapportsurlasantédanslemonde.LesSoinsdeSantéPrimaires.Maintenantplusquejamais.OMS,2008.

• RapportdelaCommissiondesDéterminantssociauxdelaSanté.OMS,2008.

• Droitsdel’HommeetSanté.OMS,2008.

• Droits sexuels et reproductifs et genre. Où en sommes-nous ? CommissionFemmesetdéveloppement.OMS,2008.

• Rapportsurlasantédanslemonde:lefinancementdessystèmesdesanté,lecheminversunecouverturemédicaleuniverselle.OMS,2010.

• Lagrossessechezlesadolescentes.OMS,mai2012.

• InterventionsforPreventingUnintendedPregnanciesAmongAdolescents.OMS,2012.

• Globalandregionalestimatesofincidenceofunsafeabortion.OMS,2013.

Conseil Economique, Social et Environnemental

110

• Rapportsurlasantédanslemonde:larechercheverslacouverturesanitaireuniverselle.OMS,2013

• Statistiquesmondiales.OMS,2013.

Autres agences des Nations Unies

• Rapportsurledéveloppementhumain.PNUD,2003.

• DarAlOumouma,projetsurl’améliorationdel’accèsauxsoinsobstétricauxenmilieurural.ProgrammedeCoopérationMaroc.UNICEF2002-2006.

• Health policy note towards amore equitable and sustainable health care system -policychallengesandopportunities.WorldBank.MENA.2008.

• Appui à laprotectionet à ladéfensedesDroitsdesPersonnes vivant avec leVIH ».CNDHetONUSIDA.2010.

• Thepotentialimpactoffreetradeagreementsonpublichealth.ONUSIDA,PNUD,2012.

• Rapportdel’OIT,2013.

Enquêtes de l’Haut Commissariat au Plan

• Enquêtenationalesurlaviolenceàl’égarddesfemmes.HCP,2009

• TabledemortalitéauMaroc.HCP,2010.

• EnquêteNationalesurl’Anthropométrie.HCP,2011.

Enquêtes ICPC, ONDH, ANAM

• Etuded’impactdelacampagnesurlesmédicamentsgénériques.ANAM,2006.

• Lesdisparitésdansl’accèsauxsoinsdesantéauMaroc.Etudedecas.ONDH,2010.

• Rapportdel’ICPC,2010-2011

• Etudesurlephénomènedelacorruptiondanslesecteurdelasante.ICPC,2011.

• Deuxièmerapportannueldel’ONDH.2011.

• Bilandel’AssuranceMaladieObligatoire-2011.ANAM,octobre2012.

Rapports d’ONG internationales

• Rapport annuel des activités du centre d’appui juridique contre la corruption,Transparency Maroc, 2012.Baromètre mondial de la corruption. TransparencyInternational,2013.

• Rapport sur lesMigrants Subsahariens en Situation Irrégulière auMaroc.MSF,mars2013.

Communications

Les soins de santé de base : vers un accès équitable et généralisé

111

• D ElYazami. Le droit à la santé dans la nouvelle constitution. 2ème conférencenationalesurlasanté.Marrakech,juillet2013.

• D Bettcher.Transition épidémiologique et nouvelle santé publique. 2ème conférencenationalesurlasanté.Marrakech,juillet2013

• GDassault.Ledéveloppementdesressourceshumainesensanté,défisetexpériencesinternationales.2èmeconférencenationalesurlasanté.Marrakech,juillet2013.

• NBenali.FinancementpublicdesantéauMarocentrelescontraintesetlesopportunités.2èmeconférencenationalesurlasanté.Marrakech,juillet2013.

• RMrabet.Réformedesétudesmédicalesetdéfideladémographie.2èmeconférencenationalesurlasanté.Marrakech,juillet2013.

Autres publications

• LBirkes.“LessonsfromMorocco”,MiddleEastTimes.MontereyInstituteofInternationalStudies,2007.

• GKrikorian:EvolutionsrécentesdelalégislationsurlapropriétéintellectuelleauMarocetaccèsauxmédicaments.KEStudiesvol.1,2007.

• GKrikorian,KMarhoumElFilali,HHimmich.L’accèsauxmédicamentssouslenouveaurégimedeprotectiondesbrevets:casdusidaauMaroc.KEStudiesVol2,2008.

• L’éducation,unlevierpouraméliorerlasantéetlacohésionsociale–©OCDE2010.

• AssociationMarocainedel’IndustriePharmaceutiqueAMIP:“SecteurpharmaceutiqueMarocain:Réalitéssurleprixdesmédicamentsetintérêtsdusecteur”,Mars2010.

• M Sajoux. Démographie, vulnérabilité socioéconomique et santé, in Éléments decomparaisonentremilieu ruraletmilieuurbainauMaroc.SantéetvulnérabilitésauMaroc.IRD,2010.

• Etat des lieuxdes environnements favorables à la pratiquedesprofessionnels de laSantéauMaroc.AMSITS,2010.

• Lesenjeuxdelapréventionenmatièredesanté.AvisduCESE,France,2011.

• Soinsdesantéprimaires:lespratiquesprofessionnellesenFranceetàl’étranger.IRDES,2012.

• S Touzani. Estimation de l’impact sanitaire de l’hépatite C au Maroc (modélisationprévisionnelle).Thèsededoctoratenmédecine,2012.

• JEStiglitz,articletraduitetpubliéparL’Economistedu10juillet2013.

• AtlasnationaldeladémographiemédicaledeFrance.Conseilnationaldel’Ordredesmédecins,2013.