rapida espansione aortica nell’evoluzione a breve termine ... · rapida espansione aortica...

Rapida espansione aortica nell’evoluzione a breve termine della dissecazione aortica acuta e degli IMH tipo B : 15 anni di esperienza monocentrica.A GUAGLIANO; M MUNCINELLI; AC MINERBA;

E.PERETTI; M SALVINI

DIRETTORE M. SALVINI

SC CHIRURGIA VASCOLARE - AO “SS. ANTONIO E BIAGIO” -ALESSANDRIA

COMPLICATA NON COMPLICATA

COMPLICAZIONE DURANTE F.U.

TERAPIA MEDICA

Dissezione aortica acuta di tipo B

ROTTURAMALPERFUSIONEDOLOREDILATAZIONE ANEURISMATICA

25-30% 70-75%%

FOLLOW-UP

TRATTAMENTO(TEVAR /OPEN)

UO CHIRURGIA VASCOLARE - AO ALESSANDRIA

Non vi è dubbio sul trattamento dei pazienti complicati


Ma quale dei cosiddetti “non complicati” lo è veramente?

O non lo diverrà in un futuro prossimo o +/- lontano?


IRAD: identificare markers predittivi (retrospettivamente)

- Ipertensione non controllata dalla terapia medica massimale- Età- Sede dell’entry tear- Ampiezza del tear di ingresso- Massimo diametro aortico all’esordio- Massimo diametro del falso lume- Numero di entry tears- Trombosi del falso lume- Storia di malattie del collagene - Markers ematochimici

Toppo lenti, costosi o aspecifici al momento

Valutazione retrospettiva (2002-2017) della casisitica relativa alle dissezioni aortiche acute

(TBAAD) ed agli ematomi intramurali (IMH) tipo B non complicati andati incontro a rapida espansione

aortica in fase acuta e subacuta


Patologie considerate:

TBAAD non compl. e IMH tipo B (no TBAAD compl, IMH su PAU, ATS)

Elementi considerati

- dimensioni TEAR

- sede TEAR

- estensione falso lume

- pervietà / rientro falso lume

- necessità chirurgia tipo chirurgia ed esito


TBAAD non complicate osservate n. 22 13 M 6 F

età media 64 aa.

Rapida espansione (⌽ > 5 mm.)

n. 10/22 (45%)età media 63 aa.

6 M 3 F

INTERVALLO MEDIO ESORDIO-TRATTAMENTO 16 gg. (2-36 gg.)


2/10 decessi prima di trattamento (rapida espansione e rottura aorta toracica)

8/10 sede rapida espansione aortica:

6 Aorta toracica

2 Aorta addominale


Falso lume a fondo cieco in 3/6 espansioni toraciche

“Entry tear” > 15 mm. In 3/6 espansioni toraciche

Minaccia rottura aorta sottorenale1/2 espansioni addominali

6 Aorta toracica

2 Aorta addominale


IMH B osservati n. 11M=6 F=5

(età media 62 aa.)

1 Rapida Espansione su “ULP” (Ulcer Like Projection)

1 Minaccia rottura di pseudoaneurismi aa. intercostali

Rapida espansione : 2/11 (18%) (10-28 gg)



TEMPO 0 + 19 GG


TEMPO 0

+ 19 GG

TRATTAMENTO TBAAD + IMH = 10 CASI

8 TEVAR

1 TEVAR + 1 FENESTRAZIONE AORTICA SOTTORENALE “OPEN” (FALSO LUME A FONDO CIECO)

1 FENESTARZIONE AORTICA SOTTORENALE “OPEN”


Dettagli trattamento:

TEVAR: - copertura entry tear e tratto variabile aorta

(dissezione-IMH /espansione, tear multipli)- Succalvia sx: copertura se necessario- Drenaggio liquorale: sempre se copertura succlavia- Rivascolarizzazione succlavia: se sintomi a chiusura

drenaggio liquorale in 3 giornata



+ 1 MESE

+ 1 ANNO

FENESTRAZIONE AORTICA SOTTORENALE :- laparotomia mediana transperitoneale- clampaggio soprarenale- resezione setto- innesto aorto-bisiliaco protesico con rinforzo

dell’anastomosi prossimale con Teflon-felt- reimpianto delle principali aa. lombari

Dettagli trattamento:


RISULTATI IMMEDIATI:TEVAR, TEVAR + OPEN, OPEN

MORTALITA’ 0/10SUCCESSO TECNICO 10/10

ALTRE COMPLICAZIONI 0/10


FOLLOW-UP 36 MESI

MORTALITA’ aorta correlata 0/10

RIMODELLAMENTO AORTICO 10/10


CONSIDERAZIONI

• L’espansione aortica nella fase acuta e subacuta in assenza di sintomi è un rischio concreto e non trascurabile dell’AATBD non complicata e negli IMH.

• Non sono ancora stati individuati markers certi per evoluzione ectasiante delle dissezioni di tipo B ma si cominciano a delineare alcuni elementi che devono sollecitare una attenta vigilanza..



• Tear di ingresso ampio (>1.5-2 cm) e FL a fondo cieco nella ns. casistica sono spesso associati a rapida espansione.

• È consigliabile effettuare un monitoraggio RX “aggressivo”nei primi 30-40 gg. dall’evento.

• TEVAR ha rischi ragionevoli specie se comparati a quelli di rottura e/o al trattamento chirurgico tradizionale e consente rimodellamento aortico con minori complicanze tardive.


Grazie per l’attezione

Nostra casistica: • 19 pazienti con dissecazione aortica acuta di tipo B non complicata • TEVAR 11 pazienti (%)• pazienti: rapida espansione dopo periodo di apparente stabilizzazione (28%) NON SINTOMI• 2 rotture: una tamponata, trattata in urgenza, 1 morto prima di arrivare al trattamento• Dei pazienti trattati: mortalità a 30 giorni 0% e complicanze perioperatorie 0%• Mortalità per cause aortiche durante il folllow-up (5 mesi-16 anni range): 0%

Fig. 2: Tempo intercorso fra esordio e trattamento nei pazienti sottoposti a TEVAR. A: rapida espansione; B: altri pazienti.

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80

S(t)

Tempo (gg.)

Libertà da intervento (giorni)

A

B

10°-16° giorno: fase acuta/subacuta


0 0-24 h 14 giorno 90 giorno30 giorno

IPERACUTA ACUTA CRONICASUBACUTA

ACUTA SUBACUTA CRONICA

TIMING TBAAD


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