randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia

5
Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia W. W. Vrijland, M. P. van den Tol, R. W. Luijendijk, W. C. J. Hop*, J. J. V. Busschbach², D. C. D. de Lange, D. van Geldere³, A. B. Rottier§, P. A. Vegt¶, J. N. M. IJzermans and J. Jeekel Departments of Surgery, University Hospital Rotterdam ± Dijkzigt and §Havenziekenhuis, Rotterdam, ³Ziekenhuis Amstelveen, Amstelveen and Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht; and *Department of Epidemiology and Biostatistics, Medical School and ²Institute for Medical Technology Assessment, Erasmus University of Rotterdam, Rotterdam, The Netherlands Correspondence to: Professor J. Jeekel, Department of Surgery, University Hospital Rotterdam ± Dijkzigt, PO box 2040, 3000 CA Rotterdam, The Netherlands e-mail: [email protected]) Background: The optimum method for inguinal hernia repair has not yet been determined. The recurrence rate for non-mesh methods varies between 0´2 and 33 per cent. The value of tension-free repair with prosthetic mesh remains to be con®rmed. The aim of this study was to compare mesh and non-mesh suture repair of primary inguinal hernias with respect to clinical outcome, quality of life and cost in a multicentre randomized trial in general hospitals. Methods: Between September 1993 and January 1996, all patients scheduled for repair of a unilateral primary inguinal hernia were randomized to non-mesh or mesh repair. The patients were followed up at 1 week and at 1, 6, 12, 18, 24 and 36 months. Clinical outcome, quality of life and costs were registered. Results: Three hundred patients were randomized of whom 11 were excluded. Three-year recurrence rates differed signi®cantly: 7 per cent for non-mesh repair n = 143) and 1 per cent for mesh repair n = 146) P = 0´009). There were no differences in clinical variables, quality of life and costs. Conclusion: Mesh repair of primary inguinal hernia repair is superior to non-mesh repair with regard to hernia recurrence and is cost-effective. Postoperative complications, pain and quality of life did not differ between groups. Paper accepted 26 November 2001 British Journal of Surgery 2002, 89, 293±297 Introduction Inguinal hernia repair is the most frequently performed operation in the Netherlands 1 . Consequently, failure of inguinal hernia repair not only affects individual patients but also has a great impact on society. Failure leads to increased patient discomfort, reoperations and sick-leave, and so may result in a considerable economic burden 2 . No consensus has yet been reached about the best surgical approach to inguinal hernia repair, which should show good cost-effective clinical results 3±5 . Recurrence rates after non-mesh suture repair of inguinal hernia vary between 0´2 and 33 per cent, depending on the surgical method, experience, length of follow-up and type of hospital 6±14 . Tension-free hernia repair, or repair with the use of mesh, was popularized by Lichtenstein and Schulman 15 . This method was associated with a lower recurrence rate than suture repair in a non-randomized study of primary inguinal hernia repair 16 and in two randomized studies 5,17 . The aim of this study was to establish the value of open mesh repair for primary inguinal hernia in the general hospital setting, not only with respect to clinical outcome but also quality of life and cost. A multicentre randomized trial with long-term follow-up was conducted. Patients and methods Between September 1993 and January 1996, patients older than 18 years scheduled for repair of a primary unilateral inguinal hernia were randomized to non-mesh or mesh repair. Patients could only be enrolled once and were not included if they suffered from bilateral inguinal hernia. The Editors have satis®ed themselves that all authors have contributed signi®cantly to this publication Randomized trial ã 2002 Blackwell Science Ltd British Journal of Surgery 2002, 89, 293±297 293

Upload: w-w-vrijland

Post on 06-Jul-2016

212 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia

��������� ������ � ��� �� ������� ������ ��� ��� ��� ��� � �������� � ���

�� �� ������� �� � �� � ���� �� �� ��������� �� �� �� ����� �� �� �� ���������� �!� �� !� � ��"�� !� �� #�����$� %� �� ��&&���'� � %� ��"&(� �� )� �� *�+��,�� � �� ������

���������� � � ������ ��������� ������ �������� � �������� ��� ������������� �� ��������� �������� � ���������� ��������� ���

������� � �!������ ������� �� ����� ��" ��� #���������� � $��������� ��� %������� � &��� �� � �� ��� �'���� �� �� &��� ��

(� ����� ������� $��� ��������� � ��������� ��������� (�� )���������

������������� �� *���� +, +������ ���������� � � ������ ��������� ������ �������� � ��������� *- �. /010� 2000 3� ��������� (��

)��������� 4�5����6 ������7����,���,��8

��������� ��� ��&�,�, ,�&�� -�� �"���� ����� ������ ��� �& .�& ��� �&��,��� ���

��������� ��&� -�� �/,��� ,�&��� ������ ��&0�� 123 � 44 ��� ��&� ��� ����� �- &����/-���

������ 0�&� ����&��&�� ,��� ��,��� &� �� ��5�,�� ��� ��, �- &��� �&�. 0�� &� ��,���� ,��� �

�/,��� ��&��� ������ �- ���,��. �"���� ������ 0�&� ������& &� ������� ��&��,�� 6����&. �- ��-� �

���& � � ,��&���&�� ���,�+� &���� � "����� �����&����

� ����� ��&0�� 7��&�,��� 8994 � �����. 899:� ��� ��&��&� ������� -�� ������ �- � ����&����

���,��. �"���� ����� 0��� ���,�+� &� �/,��� �� ,��� ������� ��� ��&��&� 0��� -����0� ��

�& 8 0��� � �& 8� :� 83� 8;� 3< � 4: ,�&��� ������� ��&��,�� 6����&. �- ��-� � ���&� 0���

��"��&����

� ������ ����� ���� ��&��&� 0��� ���,�+� �- 0��, 88 0��� �=����� �����/.��� ���������

��&�� �--��� ��"�5��&�.> ? ��� ��& -�� �/,��� ������ @� A 8<4B � 8 ��� ��& -�� ,��� ������

@� A 8<:B @� A 12119B� ����� 0��� � �--������ � ������� ���������� 6����&. �- ��-� � ���&��

��������� ���� ������ �- ���,��. �"���� ����� ������ �� �������� &� �/,��� ������ 0�&� ��"��

&� ����� ��������� � �� ���&/�--��&���� ��&�����&��� ��,�����&���� ��� � 6����&. �- ��-� � �&

�--�� ��&0�� "������

*���� � ����� /9 )������ /00: %����� + ���� � � ����� /00/� ;9� /;2�/;<

���������

'�� ���� ������ ������ � ��� �� ���= ����� ��������������� �� ��� )���������:, 3��= ������ ���� �� ���� ���� ������ ������ �� ��� ���� � ������� �� �������� � �� �� � ����� ���� � � ����, >��� �� ���� ��� ����� ������� �� ����� ��������� ��� � �5��������� ��� �� �� �� � ��������� � ��� � ����/, ) ��� �� ��� ���� ��� ��� �� � ��� ��� ��� ������� � � ��� ���� ������ ������� !�� � � �� �!�� �5���� ���� ���� �� �� ��2�?,

�� ���� � ���� ����� ��5��� � �� ������ � ��� ���������� ���� ���!��� 0@/ ��� 22 ��� ���� ��������� � ��� ��� �� ������ �.������ �� ������ � ���!5 � ��� ����� ������9�:1, (����5���� ������ ������� � ������ !���

��� � � ���� !� �� ������� �� A� �������� ���� � ����:?, (�� ����� !� � ����� !��� � �!���� ���� � ���� ���� � �� ������ �� � ��5���������� �� � ������� ��� ���� ������ ������:9 ��� �� �!��������� � ���?�:<,

(�� ��� � ��� � �� !� � ������� ��� ��� � � ������ ������ �� ������� ��� ���� ������ �� ��� ������������� ������� �� ��� !��� ���� � � ���� �� � ��� � �� = ����� � ���� ��� �, � � ��� ����� �������������� !��� ���5���� ���!5 � !� �� ���,

���� �� � � ����

%��!��� ��������� :;;2 ��� +�� ��� :;;9� ������� �������� :B ���� ��� ��� �� ������ � � ������� ������������ ���� ������ !��� ��������� � ��5��� � ���������, *������ �� ��� �� ������� � � ��� !��� ���� � ��� �� ���� ������ ��� ��������� ��� ���� ������,

(�� $���� ���� ���C�� �������� ���� ��� � ��� ���� ����� ��� ����C ����� � ��� � ��� ����

��������� � ���

� /00/ %�� �!��� � ��� � A�� %����� + ���� � � ����� /00/� ;9� /;2�/;< ���

Page 2: Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia

*������ !��� ������� �� � ��� ����� ��� �������� ��� ��!������, ��. ������ ����� ������ �� ��� � ��,����������� !� � ������ �� ������ �� ���������������������� ������ !���� �� ���5��������� ���!��� ���������� �����C�� �� ������, (�� ��� � !�������� �� ��� ���� ������� � ��� ����� �������������,

���� ������ ������������ ���� �������� ��� ��4 ��� ��������� �������8 ��� �� �� ���� ������������ !��� ! �� ������� 4�������� � � ��������� ����� �����8 !��� ����, -����� !� ��C��� � ���� �� ����. � 20 ��D�/ � ���, (�� ���� � ��� ���������� !� �� ����,

$��� ���� � �������5������� �� �� �� � ��� ��� ���� ���= �� ���� � ���������� ���� �� ������ � ��� ������� !������ ��� ������� !� �������� �� � ���� ��� � ��� �� �������, ��������� ! �� �������������� ! �� ���� �� � ��� ! �� ���� ��� !��� ���� ����, E �� ���� ��� !� ��C��� � �� ����� � � ��� ��� ! ��,

�� ��� ��� ��� � ���������� � ����� �� ��������� ����5�� �� � �������� !� ������������ ����� � ������ ��� �, )�5��� ������ !��������� � ����� � ��� ����F ����� � �� ��������� ���� /D0 ����������� � �� 4*������"$��� �� +��� G +���� ���������� )�! +��������8 !��� ��,&�� ������ !� �������� � ����� � ���� � ��� � � �� ����� �� A� �������� ��� �� ����:?

��� � *������ � &����.� 43, �, %���� %������ ��&�� � ���� ���8 ����������� ������� ��� �<@? � :? � � ���� ����� � ��� � �� ����, (��� ����� � ����� 4��� C�� �� ��� � ��� ��� � ��8������� ��� ��� ���� �� !�� !��� ����, *������ !������!�� � �� : !��� ��� �� :� 9� :/� :B� /1 ��� 29 ����,�!����� � ������ �� ���� � ��� ������� �� � ������� !��� ���� ��� ��� ���� !� �.������ ���� ���� ���� ���� � � ��� ���� ������, ������ �� ���� � !���C��� � � � ��� � !����� �� ��� �������� �����.� ������� �� � H������ ���� ��� ��� �������� �5��� ��� �.������ ����, ������ �� ���� � ��� ����� !������ � �� �������, *������ !� ��� �� ���� ��� �������� ���������� �� ���!5 � �� 29 ���� !������� � ������ � = ���������� ��� !��� ������ ����� �� � ���� ��� !� !� �� �!��� � ��� ����� ���� ��� ���� ������ ������, '� �� ���� � !��� � �� ��������!5 � ��� ����������� ���� !��� �� �� � ��� �� ��������� �� ������ �� � ���� � !��� ��� ��� �,

( �� = ����� � ���� 4� ����� ������ ����8 �������� ����� ������ ��� � � � ����� � ��� $ �I�$I5?� ��� ��� $ �I� H� �� ����� � � ��� 4H��8:B�:;

!� ����������� �� ���5 ������� �� ������� �����

������� ��� : !���� : ���� ��� 9 ���� ������������,

( ��������� ��� �5���� ������ � ��� ����� ���� ���� ������ ������� � = ��������� �� � � !� ������� : ��� 9 ���� ����� �����, (�� �� � ���= ���� �� � ��� ���� �� ���� ��� � ������� ��� ��5������ � �� � � �������� ��� ���� �� ���� ���� ������� ��� � ����� � � �5�����, 3�5���� ������ ��������� = ����� � ����5 ��� �������5������� �� ��� � � � ����� � ������ � ����� � ������ ��� ������� �� !��,

������� �� ������ !� ��� !��� ��� ������� �� *�� ���� ����� � �� ��� ��!��� 4�*��� 3�� ��� '���������8, *�� ������ ��� ���� �������� !��� �5����� ��� >����F �.� � ��� ��� &����E������ � ������� ������, 3 � ������ �� ���� � ���� !��� �� �������� ������ ��� J������&���� ��� ��� ��� �� �������, ��� � ����� ��� �! ����" K 0@0? !� ���������� ����� � ����C �� �, (�� ������� ������ !� ���������� � �����, � ��������� ������� ������ �� �����5��� ������ �� � !� ��������,

� �����

(���� � ����� ������� !��� ���������, $����� �������!��� �. � ���, '� � � ������� ������ ���� � ������ !����������� �� �������, -�� ������� ������ ���������������, (�� ������� !� �� ����� �� ����� �������, '����� � �� � �� �� ��� ����� �! ������� ����!�������� �� ��� ���� ������ ������ ��� �� ������� !���5���! ���� ����� �������, *���������� ���� ������ !��� !��� ��� ��� ���!��� ��� �! �� � 4����� �8, $����������� 42 ��� ���8 !��� !���,

���� � 3������ � � �� �� �

��������

��� ��

����

��� ��

� � ������� �� ������� �� �������

���� ���� ����� � !���� �� ������� �� �������

"��#�#���� �� �$ ��% �� �$ ���

&���#��#��� �� �$ ��� �% �$ ��'

&�� ��� �� �$ ��� �� �$ ��'

(��)�#�� � �$ ��� � �$ ��'

*�� �$ �#����� � �$ ��� � �$ ��'

+�� �$ �����

,����-# '. .�

(��-# �� �.

&��)���� �. ��

��# ���-�)�� � �

#H�� � ��� ������ 4�����8, �&�� ���

��� ������� ������ ��� ��� �� � ��� � �������� � ��� � E, E, H�������� &, *, ��� ��� (�� �, E, A �������� � ���

%����� + ���� � � ����� /00/� ;9� /;2�/;< � /00/ %�� �!��� � ��� � A��������������

Page 3: Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia

*&�&��/&�/&���& ���.���

-� ��� ��������� /B; �������� :12 ��� ���� ��������� ���5��� ������ ��� :19 � ��� ������, (�� ���� ���� ���� ������ ������ �� ��� ��5��� ������ �� � !�%�����& H�� �� <? ������� 4?/ ��� ���8� �� ��� � �� 294/? ��� ���8� %���� �� /9 4:B ��� ���8 ���& H�� �� �����4/ ��� ���8, (���� ������� �� ����� � ��� �� � � ��� ���� �� ���� �� ������� ���� � ��� ������ !�����������, (��� �� �� �� !��� ������ � ������,'� ��� ��� ������ �� �� :/? ������� �� ����� � *������

���� !����� &����.� !� �� �� :2, -� �� ��� ��������� ������ ��� ;:0 ��� 4H� ����" $��� ��+��� G +���8 !� �� �� ����, ����� ������� ����� �� ���� � ��� ������ ��� ���� ������� !��� ������� ������,

(������� ������� 41 ��� ���8 ���� !����� ��� ���!5 ������ ��� � � �������� � ��� ���� ������ ��� ������� : ���� ����� ������ ������, >��!5 � !� �������� /?1 ������� 4BB ��� ���8, (�����5C�� ������� 4:/ ��� ���8 !��� �� � ���!5 �6 :/ ������� !������! ������!5 �� :/ ������� �� �� �� ��� �� ��� :: �������!��� ���!�� � �� !������ �� 29 ���� � � !��� ������ ���� �.������ �� ��� ����, ��� ������� !��� �� � ����� ��� ������ !��� ����� ���!5 � ����� �� ��� ���� ���� ���� �� �.��������,

����������

� ���� ��� 25���� ���!5 �� ���� �� ���� � !��� � ���� ��� ��5��� ������ �� � ��� �� �� ��� ��� �������� �, (�� ��� �� ���� � �� ��� ��� �� � ���� ��

��� ������� !� �� ����� � �������� ��� �� ����, (�� 25���� � ������ �� ���� � ���� �� ��� ��5��� ������������ �� � !��� < ��� : ��� ��� ���� ������ 4 K 0@00;84����� �8,

$. � �� � ��� ������� !� �� ����� � �������� ������ ��� ������ 4���� ����� �������8 �� ����� ��� 25���� � ������ �� ���� � ���� ��� : ��� ��� � ������ ������ ��� �������� � ���!��� �� � 4 K 0@00/8,(���� !��� � �� ���� � ����� ��� ���� ������ ����������� !��� ������� �������������,

C������&� ���.���

(�� ��5��� ������ �� � !� � ����� !��� �����C ����� ������ �� ���� � ����, ��� �� �� !������� ���� !����� ��� �� �, (�� �� ���� � ���� !� �������� ���� �������" 25���� �� ���� � ���� �� �������� ���� ���� 9? ���� � ��� ��� ���� ������� !��� 2 ���:9 ��� ��� ���� ������ 4 K 0@0:8, -���� ������� ���5� ������ ��� ! �� ���� ���� !��� �� ������C�� �����C ��� ��� �� ��,

D����&��/����&� -��&���

&����� � ����� � ����� !� 1? ��� �� ��� ��5��������� 4����� :;�:0? ���8 ��� ��� ������ 4����� /0�:/0 ���8, �������5���� ��� ��� � �������!��� ������� �� � ���� �� ������ ��� /: ��� ��� �� ��� ���" ����� !� ��������� � ���!��� ��������� �� �, &����� ������ ���!� / ��� �� ��� �� �� !��� � ����� � 0�:1 ���0�:: ��� ���� ������,&����� ���� �� !�� !� :< 4�����0�?98 ��� ����� ��5��� ������ ���:; 4����� /�::28 �������� ��� ������,

(�� ���� � ��������� ��� �� ������ ���!��� ��� �� �4������� 9/ ��� ���� ���� ��� /2 ��� ���� ����� :? ��� ���8, (�� ���� � ������ �� ������ �� ������� !� �������� ���!��� ��� �! �� � 4����� �8, '� ��� ��5��� �� �� ����� !� � �� ���� � � �� ������ � �������� � �� ���� � � ���� � ������ ��� C�� �� ���� � � ������ ������, � ���� ��� ������� ����� �� � ���� ������� � �������� � ���� � ������� 49B������ <B ��� <B ������ 99 ���� ������8, -� ��� ��� �������!��� � �� ���� �� �. !��� ��������� ������� �� � ������� � � �� � ������� 4 �� ����C ���8,

��,�����&���

(���� !� � ����C ��� �������� � ���!��� ��� ��5������ ��� ������ �� � ��������� ���������� ! ������ ��� 4��� � :12 ������ �� � :19" K 0@2/8� ! ������ �� � 4��� � :12 ������ �� � :19" K 0@2/8��������� 4:< � :12 ������ :? � :19" K 0@998 ���

���� � 3 � ������ �� ���� � ���� :�29 ���� � ���!5 ������ ������� ��� ���� ������ ������

+��� �$#�

���#��� ����#���

��/ �# ��

$� �-���-�

&���0�#�1�

�-���-� �#� �2�

�������� ���

� ��� %

' ��. ����

�� ��� ����

�� ��. ����

�� ��� ����

�' ��� .���

���� ���

� ��' %

' ��� %

�� ��� %

�� ��� %

�� ��� %

�' ��� ����

H�� � �� ��������� ��� ,�,

E, E, H�������� &, *, ��� ��� (�� �, E, A �������� � ��� L ������� ������ ��� ��� �� � ��� � �������� � ��� ���

� /00/ %�� �!��� � ��� � A�� !!!,��, , � %����� + ���� � � ����� /00/� ;9� /;2�/;<

Page 4: Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia

���� 4��� � :12 ������ � � � :19" K 0@9/8, '� �����5��� �� � �� ������� ������ ��� ������ �����5��� ��� �� ������� ��� ��� ����, ����� ����� ���� �� ����� !��� � ���5���� ���� ����,

*��������� ���� 4!��� :6 1? � :10 ������ ?B � :104 K 0@::8" 29 ����6 ���� � :/? ������ ����� � :/;4 K 0@<288 ��� �� ���� 4!��� :6 <B � :10 ������ </ �:10 4 K 0@1/8" 29 ����6 :2 � :/? ������ :: � :/;4 K 0@9088 !��� ������ �� ��� ��������,

E����&. �- ��-�

(�� ����� ���� �� ��� $ �=� = ��������� ��� H�������� ���1; � <1��� ��� �� ��� ��5��� ������ �� ���� ��� ?9 � <; ��� ��� �� ��� ��� �� �� ����������!��� ��������, (�� = ����� � ���� ��� �� ����������C ����� ���!��� �� � �� ��� ��������, (���� !���� ����C ��� �������� � ���!��� ����4,�,8 ��� � ��$ �I� $I5?�� $ �I� H����� ��� �� ��� ��������� ����� 4B?4B8:; ��� B:4:18/0 ���� ������8 ��� ������� �� �� � 4���� � ��� �8,

���&

(�� �! �� � ���� � ������ � ���� � ���� � ���������� ��� ������� 4�. � :12 ��� ����� � :19 �� ��5��� ������ ��� ������8 ��� ��= ���� ��� ����� � � �� �� � � � ������� �� � �������� � ���� � ��4� � � :12 ������ �! � :198, �� � ������� !� �������� 4���� ������ ���� �������8,

) �������� � !� ���� �� �������5������� �� �� ���= ����� � ����, 3�5���� ������ !� �������� ������������ ��� � � �������������� 4��?28 ��� �� ��� � ����� �� ���� � ��= ����� ���������, ������ � � �� �������� ���� ������ � ����.������� ��:900 �� � � � �������� �� � ���� ��� �� �����F ���� � � ��� ���������� ��� � ������ ��� � / ���, ( ������� ��� ������ ���� � �� ��� ��5��� �� � ��� ���������� :12���� � �� ���� ���� �� �� ������ ������ �� ��� �� ���� ����� �� ��������� �������� � � ��<?<; �� ���!��� �� �, �� ���� ��9B/: ! �� ���� ���� ���� �� ������ ���� �� �� ��� ������,

���������

'�� ���� ������ ������ �������� �� � ���� ��� ����� �5���� � ������ �� � �� ��� ���� � �. ���� ������ ��� � �� ���� ��� �� ����� �� �, � ��= �������� � � ������ ��� � �� �5 � ��� �� �� ����� ���� ���� �, (�� � � ������� ��� ���! �����5���������� � ��� ���� ������ ���� �� ������ ������ �� ��, (�� ����� ���� ���� ��� �������� � ��� ����� �����5��� ������ �� ��� ��� ���� !��� ������ � �������� ���� �" �� �������� ����� !� � �� ���� �� �� ���� ���� � ���������� ���� ��� = ����� � ���� !� ��������,

(�� �� ���� � � ���� ���� ��� �� ������ ����C5 ����� ���!��� �� �� ������ � ��� �� �� � ������������� ����� ������� ��� ��� ��5���������1�?�:<�/:, (�� ��� ��� � � ���� � � ���5

100

60

Eur

oqol

EQ

-5D

sco

re

85

95

90

80

75

70

65

Beforeoperation

1 month 6 months1 week

Non-mesh repair groupMesh repair groupGeneral population

��! � I ����� � ���� ��� ��� �� 3 ����� ������ ������$ �I� $I5?� 4����� � �� 0� ��.�� � �� :008,H�� � ��� ����4,�,�,8, ) ���� � �������� ��� ������������� ��� ;0 � ::: ��� ��������� �� �

100

60

Eur

oqol

VA

S

90

80

70

Beforeoperation

1 month 6 months1 week

Non-mesh repair groupMesh repair groupGeneral population

��! � I ����� � ���� ��� ��� �� ��� $ �I� H� �� ����� �� ��� 4H��8 4����� � �� 0� ��.�� � �� :008, H�� � �������4,�,�,8, ) ���� � �������� ��� �������� ����� ���:0: � ::; ��� ��������� �� �

��" ������� ������ ��� ��� �� � ��� � �������� � ��� � E, E, H�������� &, *, ��� ��� (�� �, E, A �������� � ���

%����� + ���� � � ����� /00/� ;9� /;2�/;< � /00/ %�� �!��� � ��� � A��������������

Page 5: Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia

�������� ��� �� � � � �� � ��� �� ���� �� ����� ���� � � ���������� ���� ���� � �� �� ��C��,*��������� ���� ��� �� ����� � ����� � ������������ ��� ��� ���� �� !�� !��� �������� �� ��� �!�� �� � �� ���� �!� ����� ��1�?�:<�/:� ���� ��%���� � ��,1 ������� � ����C ����� ����� � ����� � ����� �� ��� ��5��� ������ �� � ��� *��� � ��,/:

�� ����� ����C ����� �� ���������� ���� �� ��� ����� �,

I ����� � ���� ���� ���� �!�� � �������� � ���!������ �! �������� �� �� ��� �� !� ��� ���������� ����� � ���� � �� ���� � ����� ��� ���� ������ ������, (����������� � ���� ����� ������!� �� ���� ��� �� �������� � �� ���� �� �C����� ���� ��� ��� ���������� ������ � � �5���� ���� �����,

'� � � ��� ��� ��� ���� ������ ������ !� � �����!��� � �!�� �� ���� � ���� ������5��� ������" ������� ��� ���� � ���� � ��� � !����� ��� �, ) �������� � !���� �� �� ���� ���� ����� ���������� ���� ��� = ������ ����� ��� ��� ������ ����� � �� �5���� ����,(�������� ��� ������ � ��� ����� � �� � �� ���������� ���� ������ ������,

������ � � ��

(�� � ��� ����� ����� ���� ������� ������ M, ���� ��� �� ����� �, (�� ���!��� � �� ����� �����5�� ��� ���� �� ����� ��� � ��!������ �� ����������� ���!5 � � �������6 ', �, -��� ��� ����� �H�� ��� H�� �� ��� �, +, $������ �� $�������������� � A��������� A��������,

� � � � �

: ������ 3��� '�������� 4�'M8, ������ �� ������� �������� ��������6 �'M ������������� :;;?,

/ A���&�A������� +�&� ������M���� N� � ��������+*� ���H������ (�+&H, 3�5���� ������ � �.����������������� �� ��� ���� ������ ������6 � ��������� ������!��� ��������� ������������, 3��� ����� �� �, !�� ����:;;<" 33:> 99B�<9,

2 &�3 A���� �� M��� ������ (���� M� �, A���� �� ������ ��� ������ � ���� ������6 � �������� ������,"��� :;;;" 4F<> :B?�;0,

1 %���� �+ +�� % � ���� JE� (��� �� � ��� +$ +��3�� �� (�� �����= � �> � ��� ����5���� � �� �������� � �� ��� � ������������6 � ���������� ���� ����� ��, ������� :;;B" 834> :/:�9,

? & M���� ��� +$, *��� ���� ��������� ������ � ���

�� ��� � ��� A� �������� ������ ������ �� �� ��, !�#���� :;;B" 844> ;<1�B,

9 %��� MA� -���� � J+� M *&� %����� 3M� J���� M,

A������ ���! � 4:/�:? ����8 � � ��������� �������

����� ������� %������������� �� ��� �� ��� ���� �������

!��� ����!��� � ��� �������� ���� �� ������� ��� ���� ������

������, $ !% ���� ���� :;;<" 8;F> 2?/�<,

< �� E��� +�E� '+������ +)&� �� E3+� +����� +, ��

����������� ��� �� ����� ��� ������ ��� �����, &�� ��'��#�(�����)� :;;0" 84<> ?2:�1,

B ��� +&�% ���&+� >������ ��� * ��� +��������������

$ � ��� �� ��� � ��� ���� ������ ������ �� ��� ���� �� ��6 ���

��� �������O � � ��� ����� ������� ����� �� :?<B �������,

!�� ���� :;;?" 333> <:;�/<,

; '+������ +)&� ��E��� +�E���E3+� +����� +, �� �����

��� ���� ������ ������� �� ��� �� ����������, !�# ����:;;:" 83:> :0;<�:00,

:0 +�� *M� ������ J�� &�������� $3, &�� ��� ����

������������6 � ���5���� �����!, !% ���� :;;<" :4> :09?�;,

:: J . &� > ������ )� � ������ &, �� ��� � � ����� �

%���� ��� ���� ������������, !% $ ���� :;;1" 8:;> :?�:B,

:/ *� � �� (���� �� E������ +'� ��.�� �� A����� �,

��������� ����� � ���C�� %���� ������ �� ��� � ��� ���������� ������, (�� 3���� ������ �� �� M� �, *� $ ����:;;1" ;8> :?2:�1,

:2 ���� 3�������, +���%� �,, ���������-���� ���%������%�� �. �#�������� #���# .�� �����, ����� &�� ��

3��������6 ���� 3������� * ��� ����� :;B26 2�:/0,

:1 ����&*� J������� +� ���M������ ��������>�-�����

�, ��� � ��� �� ��� � �� ���= � �� ��� ���� ������ ������6 �

������� �����! � ������� ����� ��� � ����5������, *� $���� :;;9" ;4> <21�B,

:? A� �������� 'A� �� ���� �M, ��� ����� �������� ������

�����, '� � ���� � ��! � ���6 ����� ��� �����5����

������, /� ���� :;B9" ?8> :�1,

:9 A� �������� 'A� �� ���� �M� ���� *J� &����� &&, (��

�����5���� ����������, !% $ ���� :;B;" 8F?> :BB�;2,

:< >��� $� A������ >, (�� �����5���� ���������� �� �

��������� �����, !% $ ���� :;;9" 8?3> 2:?�:;,

:B %�� �� $ �I� M� �, $ �I�6 ��� ����� ���� � ����,

0���# ���� :;;9" 4?> ?2�</,:; J��� *� ������� M� &� ��� �, �1 �������� &��%� .�� #�

234,5� �� �� ����� :</, )�! N��6 ��������� � )�!

N��� 3����� �� ������ $ ��� � :;;;,

/0 ��� ��� �&� $���5%� &A� J����� *>� %��� M+, (���

����� ����������� � ������ ���� ��� ���� ��� ��� !��� ���

$ �I� = ���������, �� �� 6�� :;;1" 49> :?2<�11,

/: *���&+�E������ $H� �� ������ *������ �� H�� �� A�!�&,

*��� ���� ��������� ������� ����� �������

A� �������� !��� ���C�� %���� ������ � ��� ���� ������, $7 ���� ���� 2���� :;;B" <4> B/�9,

E, E, H�������� &, *, ��� ��� (�� �, E, A �������� � ��� L ������� ������ ��� ��� �� � ��� � �������� � ��� ��#

� /00/ %�� �!��� � ��� � A�� !!!,��, , � %����� + ���� � � ����� /00/� ;9� /;2�/;<