rak gruczoŁu krokowego, nerki i pĘcherza … gruczolu krokowego nerki i... · etiologia, czynniki...

1

PRZYGOTOWANO W KATEDRZE ONKOLOGII AKADEMII MEDYCZNEJ, WROCŁAW 2008 r.

WYKONANO W RAMACH NARODOWEGO GRANTU: „MODYFIKACJA I WDROŻENIE PROGRAMU NAUCZANIA ONKOLOGII W POLSKICH UCZELNIACH MEDYCZNYCH”

RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO, NERKI I

PĘCHERZA MOCZOWEGO

2

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ZACHOROWANIA I ZGONY

Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.

3NOWOTWORY ZŁOŚLIWE ZACHOROWANIA I ZGONY

Parkin DM et al. CA Cancer J Clin 2005; 55: 74-108.

4

PROGNOZA NA 2008, USA

Jemal A et al. CA Cancer J Clin 2008;58:71-96.

5

RAK PROSTATY

Najczęstszy nowotwór układu moczowego u

mężczyzn

6

RAK PROSTATY EPIDEMIOLOGIA

● w Polsce 3 najczęstszy nowotór złośliwy u mężczyzn

● 4 przyczyna zgonów z powodu nowotworów

● w ostatnich 30 latach 4-krotny wzrost zachorowań

7

RAK PROSTATY ETIOLOGIA

• Wiek

• Czynniki genetyczne

• Dieta

• Wpływ androgenów

8

RAK PROSTATY ETIOLOGIA, WIEK

• Rzadko występuje przed 40 rokiem życia

• Średni wiek zachorowania przekracza 70 rok życia

• Prawdopodobieństwo wystąpienia raka wzrasta wraz z wiekiem

• Po 80 roku życia występuje u większości mężczyzn, większość z nich umiera z rakiem, a nie z powodu tego raka

9

RAK PROSTATY ETIOLOGIA, CZYNNIKI

DZIEDZICZNE•Czynniki dziedziczne – istotne w ocenie ryzyka rozwoju klinicznego raka prostaty

•Jeśli 1 krewny 1-go stopnia ma raka prostaty ryzyko jest podwojone

•Jeśli 2 lub więcej krewnych 1-go stopnia ma raka prostaty ryzyko wzrasta 5-11 krotnie

•Mały odsetek populacji (≈9%) ma dziedziczną postać raka prostaty

10

KRYTERIA KLINICZNE DZIEDZICZNEGO RAKA

PROSTATYRozpoznanie definitywne gdy co najmniej jedna z cech:

•1. r. p. u 3 lub więcej krewnych I°

•2. r. p. w 3 kolejnych pokoleniach

•3. r. p. w wieku poniżej 56 r. ż. u co najmniej 2 krewnych

11

KRYTERIA KLINICZNE DZIEDZICZNEGO RAKA

PROSTATYRozpoznanie z wysokim prawdopodobieństwem gdy co najmniej jedna z cech:

• r. p. u co najmniej 3 lub więcej krewnych bez spełnienia warunków 1 i/lub 2 dla diagnozy definitywnej

• r. p. u 2 krewnych, z których co najmniej jeden rozpoznano poniżej 60 r. ż. i/lub transmisja pionowa, bez spełnienia warunku 3 dla diagnozy definitywnej

• co najmniej 1 r. p. rozpoznany poniżej 50 r. ż. bez spełnienia kryteriów dla diagnozy definitywnej.

12

RAK PROSTATY ETIOLOGIA, DIETA

•Czynniki egzogenne mogą mieć istotny wpływ na ryzyko rozwoju raka prostaty

•Dieta bogata w nasycone tłuszcze pochodzenia zwierzęcego

•Alkohol

•Nadwaga (BMI)

•Działanie ochronne - witamina E i selen, dieta bogata w pokarmy rybne, dieta bogata w pomidory lub soję (isoflawony, likopeny, retinoidy)

13

RAK PROSTATY ETIOLOGIA

•W rozwoju raka prostaty istotny jest wpływ androgenów

•Jest to nowotwór hormonozależny

•Bardzo rzadko występuje u kastratów i mężczyzn z niedoczynnością przysadki

14

STANY PRZEDNOWOTWOROWE

•PIN – prostatic intraepithelial neoplasia – śródnabłonkowy nowotworowy rozrost gruczołu krokowego

•High grade PIN – duże prawdopodobieństwo współistnienia raka inwazyjnego

•High grade PIN (wysoki stopień PIN) wiąże się z koniecznością dalszej diagnostyki !!!

15

KLASYFIKACJA PATOMORFOLOGICZNA

•Gruczolakorak – adenocarcinoma

•Stopień złośliwości – skala Gleasona (wynik 2-10)

•Wynik jest sumą 2 najczęstszych cech wzrostu guza (stopień 1 - 5), aby być uwzględnioną cecha musi zajmować więcej niż 5% wycinka

16

BADANIA PRZESIEWOWE, SKRYNING

•Mężczyźni po 50 roku życia

•Oznaczanie PSA i badanie per rectum, co rok

•Nie udowodniono wpływu na umieralność

•Brak dowodów aby zalecać lub odradzać wprowadzanie masowych badań skryningowych

•Ocena po opublikowaniu badań – European Randomized Screening for Prostate Cancer orazProstate, Lung, Colorectal, and Ovary Trial

17

OBJAWY RAKA PROSTATY Brak objawów w początkowej fazie choroby

•Objawy jak w łagodnym przeroście :

•osłabienie strumienia moczu

•trudności w rozpoczęciu mikcji

•częstomocz

•zatrzymanie moczu

•uczucie niepełnego wypróżnienia pęcherza po mikcji

•nawracające zapalenie pęcherza

18

OBJAWY RAKA PROSTATY

•Krwiomocz

•Niewydolność nerek

•Krwawienia z odbytnicy, trudności z wypróżnieniem

•Bóle kostne

•Obrzęki kończyn dolnych

19

PSA PROSTATE SPECIFIC

ANTIGEN •Proteaza serynowa

•Wydzielana przez komórki prostaty, gruczolaka, gruczolakoraka

•Podstawowe badanie uwzględniane w diagnostyce, podejmowaniu decyzji terapeutycznych i monitorowaniu leczenia

20

DIAGNOSTYKA RAKA PROSTATY

Prawdopodobieństwo rozpoznania raka prostaty:

•34% przy PSA 3 - 6 ng/ml

•44% przy PSA 6 - 10 ng/ml

•70% przy PSA >10 ng/ml

•U 13,2% mężczyzn młodszych (50 - 66 lat) przy poziomie PSA 3 - 4 ng/ml

21

PSA NORMY

Zależą od wieku pacjenta:

•Do 49 r. ż. - < 2,5 ng/ml

•Do 54 r. ż. - < 3,7 ng/ml

•Do 59 r. ż. - < 4,0 ng/ml

•Do 64 r. ż. - < 5,4 ng/ml

•Do 74 r. ż. - < 6,6 ng/ml

22


W praktyce klinicznej:

•Stosunek wolnego do całkowitego PSA < 20% i szybkość wzrostu PSA > 0,75 ng/ml/rok u pacjentów z podwyższonym PSA są uznane za wiarygodne czynniki wiążące się z ryzykiem raka prostaty i stanowią wskazanie do biopsji

•U pacjentów < 50 roku życia PSA > 2,5 ng/ml i PSA velocity > 0,6 ng/ml/rok – wskazania do dalszej diagnostyki

23


Podstawowe narzędzia diagnostyczne to:

•Badanie przez odbytnicę (per rectum)

•Poziom PSA w surowicy krwi

•Biopsja pod kontrolą ultrasonografii transrektalnej

24


Biopsja pod kontrolą ultrasonografii transrektalnej

•Obecnie zalecane jest pobranie co najmniej 10 wycinków lub zastosowanie nomogramów Vienna

•Powtórna biopsja po otrzymaniu ujemnego wyniku zalecana jest w przypadku utrzymujących się wskazań (nieprawidłowe badanie per rectum, podwyższony PSA, wynik hist pat sugerujący raka – high grade PIN)

25


Decyzja o prowadzeniu dalszej diagnostyki uzależniona jest od tego jakie opcje postępowania i terapii są dostępne dla pacjenta.Zależą one od preferencji pacjenta, jego wieku i chorób współistniejących.

26


•Cecha T – badanie per rectum, rezonans magnetyczny, usg transrektalne, liczba i miejsce pozytywnych biopsji, procent zajętego przez nowotwór wycinka, stopień złośliwości wg Gleasona, poziom PSA

•Cecha N – istotna tylko gdy jest planowana terapia z intencją wyleczenia. Pacjenci z grupy pośredniego i wysokiego ryzyka mają >10% ryzyko zajęcia węzłów chłonnych. Rzeczywista ocena tylko na podstawie limfadenektomii

27


•Cecha M – najczęściej przerzuty do kośćca

•Scyntygrafia może nie być stosowana u pacjentów asymptotycznych gdy poziom PSA jest niższy niż 20ng/ml w przypadku dobrze i umiarkowanie zróżnicowanych guzach (Gleason < 7ng/ml)

28

CZYNNIKI ROKOWNICZE

•Poziom PSA

•Stopień złośliwości wg Gleasona

•Stopień zaawansowania TNM

29

STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA

Cecha T – kliniczna ocena cT (brak stopnia pT)

T1 – klinicznie niewyczuwalny, ani nie widoczny guz

•T1a - przypadkowo znaleziony zajmujący mniej niż 5% wyciętej tkanki

•T1b - ÷ więcej niż 5% ÷

•T1c - guz zidentyfikowany przez biopsję z powodu podwyższonego poziomu PSA

30STOPIEŃ ZAAWANSOWANIA

T2 – guz ograniczony do prostaty

•T2a – guz zajmuje do ½ płata prostaty

•T2b – guz zajmuje więcej niż połowę jednego płata

•T2c - guz zajmuje oba płaty


T3 – guz szerzy się poza prostatę

•T3a - szerzenie się poza torebkę prostaty

•T3b - naciek pęcherzyków nasiennych

T4 – guz jest nieruchomy lub nacieka okoliczne tkanki odbytnicę, pęcherz, zwieracz, szyję pęcherza, dźwigacze, ściany miednicy


N – stan węzłów chłonnych

•NX – węzły chłonne nie były ocenione

•N0 – nie ma przerzutów do węzłów chłonnych

•N1 – przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych

M – ocena przerzutów odległych

•MX – nie ocenione

•M0 – brak

•M1 – obecne przerzuty odległe

33

POSTĘPOWANIE T1a

•Watchful waiting – standard w przypadku stopnia złośliwości < 7 wg Gleasona i przy spodziewanym przeżyciu < 10 lat. Gdy spodziewane przeżycie > 10 lat zalecany restaging (biopsja i TRUS)

•Radykalna prostatektomia – młodsi pacjenci, z długim przewidywanym okresem przeżycia, szczególnie gdy stopień złośliwości 8 - 10 wg Gleason

•Radioterapia – jak wyżej

34

T1b – T2b

•Watchful waiting – asymptomatyczni pacjenci w przypadku stopnia złośliwości <7 wg Gleasona i przy spodziewanym przeżyciu < 10 lat. Pacjenci nie akceptujący powikłań leczenia

•Radykalna prostatektomia – standardowe leczenie pacjentów z przewidywanym okresem przeżycia > 10 lat, którzy akceptują powikłania

POSTĘPOWANIE

35

T1b – T2b


•Leczenie skojarzone - hormonoterapia i radioterapia u pacjentów z niskozróżnicowanymi guzami – lepsza kontrola miejscowa

•Hormonoterapia – objawowi pacjenci nie kwalifikujący się do leczenia radykalnego

POSTĘPOWANIE

36

T3 – T4

•Watchful waiting – możliwe u asymptomatycznych pacjentów z T3, Gleason < 7, przewidywanym przeżyciem < 10 lat

•Radykalna prostatektomia – możliwa u wybranych pacjentów z ograniczoną postacią T3a, Gleason ≤ 8, PSA < 20ng i przewidywanym przeżyciem >10 lat


•Leczenie skojarzone - hormonoterapia i radioterapia u pacjentów z niskozróżnicowanymi guzami – lepsza kontrola miejscowa

•Hormonoterapia – objawowi pacjenci nie kwalifikujący się do leczenia radykalnego

POSTĘPOWANIE

37

T3 – T4

Radioterapia - T3 i przewidywane przeżycie > 10 lat. Leczenie skojarzone - hormonoterapia i radioterapia – lepsze wyniki niż sama radioterapia

Hormonoterapia – objawowi pacjenci z rozległą cechą T3 i T4, wysokim PSA (> 25ng/ml) nie kwalifikujący się do leczenia radykalnego– lepsze przeżycia niż watchful waiting

POSTĘPOWANIE

38

N+, M0

•Watchful waiting – może mieć negatywny wpływ na przeżycie

•Hormonoterapia – standard postępowania

POSTĘPOWANIE

39

M+

•Hormonoterapia – standard postępowania

•Radioterapia – leczenie paliatywne

POSTĘPOWANIE

40

RADYKALNA PROSTATEKTOMIA

•RP z zaoszczędzeniem nerwów jest metodą zwyboru u wszystkich mężczyzn bez zaburzeń erekcji i chorobą ograniczoną do prostaty

•Zakres i konieczność wykonywania limfadenektomii jest ciągle kontrowersyjna

•Neoadjuwantowa hormonoterapia nie poprawia przeżyć całkowitych i przeżycia wolnego od progresji choroby

41

PORÓWNANIE RT I RP

•Brak nowoczesnych badań randomizowanych, bo trudności metodologiczne:

•Brak pełnej patologicznej oceny w przypadku RT (st. zaawansowania, niedoszacownie st. złośliwości)

•Różny dobór chorych (RT – pacjenci starsi, gorszy stan ogólny)

•Inne kryteria progresji biochemicznej choroby (po RP – PSA > 0,2 ng/ml, po RT – PSA nadir + 2ng/ml - EAU Guidelines on Prostate Cancer 2008)

42

PORÓWNANIE RT I RP

Radioterapia i chirurgia – zbliżone przeżycia Różne profile toksyczności: Chirurgia -

impotencja (75-100%),nietrzymanie moczu (5-50%)

Teleradioterapia - obj. uszkodzeń przewodu pok. > Grade 2 (10%),impotencja (20-40%)

43

PORÓWNANIE RT I RP•Badanie retrospektywne Kupelian 2002 (JCO)

•Przyjęto jednakowe dla wszystkich kryterium nawrotu biochemicznego – PSA > 0,5 ng/ml

•RT < 72Gy vs RP vs RT >72 Gy

•8 lat przeżycia wolnego od nawrotu biochemicznego 34% vs 72% vs 68%

Grupa o korzystnym rokowaniu (T1 - T2a, PSA < 10 ng, Gl < 7) 48% vs 86% vs 86%

•Grupa o niekorzystnym rokowaniu 28% vs 62% vs 61%

44RADIOTERAPIA Przed 10-15 laty - teleterapia konwencjonalnaObecnie:

•Teleterapia:

•Konwencjonalna konformalna

•IMRT

•IGRT

•Brachyterapia:

•samodzielna

•skojarzona z teleterapią

45RADIOTERAPIA •Konwencjonalna – obszar wyznaczany głównie na podstawie części kostnych, dawki 60 - 66 Gy

•Konformalna (3D) - planowanie oparte o CT lub MRI

•Niższe dawki w narządach krytycznych → spadek powikłań bezpieczne podniesienie →dawki

•Dokładniejsze obliczenia dawek

•Dokładniejsza lokalizacja – niższe ryzyko błędu geograficznego

•IMRT i IGRT– dalsza możliwość eskalacji dawki

46

POWIKŁANIA RADIOTERAPII

•Porównanie konwencjonalnej i konformalnej radioterapii

•Dearnaley 1999 w obszarze wysokiej dawki po zastosowaniu konformalnej radioterapii:

•o 38% objętości pęcherza mniej

•o 48% objętości odbytnicy mniej

47

DAWKA RADIOTERAPII

•M.D. Anderson – Pollack 2002

•305 pacjentów T1 - T3

•Dawka 70 Gy vs 78 Gy

•PSA < 10 ng/ml – brak różnic

•PSA > 10 ng/ml 48% vs 75% bRFS

48

OBSZAR NAPROMIENIANYPęcherzyki nasienne – wskazania

•SV + na podstawie biopsji lub usg transrektalnego

•Ryzyko SV + > 15% ze wzoru

•SV + = PSA + (GS – 6)x10

Węzły chłonne w miednicy – wskazania

•N+ z biopsji węzłów

•Ryzyko N+ > 15% ze wzoru

•LN + = 2/3(PSA) + (GS – 6)x10

•GS = 7 i ponad 50% biopsji pozytywna

•GS = 6 i T3

49

OBSZAR NAPROMIENIANYRTOG 77-06 (1988)

•449 pacjentów z T1b - T2

•cała miednica vs prostata

•OS - 38% vs 43%

•LRR - 22% vs 27%

RTOG 9413 (2003)

•1323 pacjentów z ryzykiem N+ > 15%

•60% przeżycie wolne od progresji w ramieniu z neoadjuwantową hormonoterapią i RT na całą miednicę

50

BRACHYTERAPIA

•LDR - stałe implanty 125 I (160 Gy) , 103 Pd (120 Gy)

•Aplikacja pod kontrolą badań obrazowych

•Bardzo dobre wyniki we wczesnych stopniach

•Ograniczenia w dostępie do izotopów

•HDR afterloading: 192 Ir – 12-20 Gy w 2-4 fr. + 45 Gy z teleterapii

51

BRACHYTERAPIA

•RP vs Brachy vs RT >70 Gy (Potters 2004)

•Pacjenci z cechą T1 i T2

•7 lat przeżycia wolnego od progresji biochemicznej wynosiło odpowiednio

•79% vs 77% vs 74%

•1998 D’Amico – samodzielna BT tylko u pacjentów w grupie o niskim ryzyku nawrotu (T1c - 2a, PSA < 10, Gleason < 6)

52

POOPREACYJNA RADIOTERAPIA

•RATUJĄCA

•Wskazania - wzrost PSA

•UZUPEŁNIAJĄCA

•Wskazania:

•Naciek w linii cięcia

•pT3

•PSA > 0 w 3 tygodnie po operacji

53


EORTC 22991 (2004)

•1005 pacjentów po radykalnej prostatektomii

•T3N0, Naciek torebki, + margines, + pęcherzyki nasienne

•PORT 60 Gy/30fr. vs obserwacja

•5 lat przeżycia wolnego od nawrotu biochemicznego 72,2% vs 51,8%

•5 lat bez wznowy klinicznej 83,3% vs 74,8%

•Większa toksyczność leczenia (1 i 2 stopień EORTC)

54


Według EAU Guideline on Prostate Cancer 2008, najlepszymi kandydatami do natychmiastowej pooperacyjnej radioterapii są:

•Pacjenci z wieloogniskowymi dodatnimi marginesami chirurgicznymi

•Stopniem złośliwości wg Gleasona > 7

•Nadirem PSA po operacji ≥ 0,1 ng/ml

55

PALIATYWNA RADIOTERAPIA

•Naciek miednicy

•Przerzuty do kości

•Radioizotopy

56

HORMONOTERAPIA•Kastracja chirurgiczna

•Antyandrogeny

•Maksymalna blokada androgenowa-aLHRH+ antyandrogeny (zapewnia niewielką korzyść - 5% w 5 lat - w przeżyciu w porównaniu z monoterapią)

•Przerywana hormonoterapia - ideą jest zachować dobrą jakość życia przy zachowanym dobrym efekcie terapeutycznym (indukcja 7 miesięcy, spadek PSA < 4 ng/ml)

•Estrogeny

•Estramustyna - estrogen + cytostatyk alkilujący

57

ROKOWANIE

•Bardzo dobre w niskim stopniu zaawansowania, szczególnie u starszych mężczyzn

•Złe rokowanie u mężczyzn poniżej 60 roku życia, z wysokim wskaźnikiem Gleasona, nawet w przypadkach klinicznie zlokalizowanego raka prostaty

58

grafika lub zdjęcie z boku: po prawej lub po lewej stronie

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO

59

EPIDEMIOLOGIA

•Jest 9 najczęstszym nowotworem na świecie

•U mężczyzn na 7 miejscu

•U kobiet na 17 miejscu

•Najwyższa zapadalność w Egipcie, Europie Zachodniej i Ameryce Północnej

60

EPIDEMIOLOGIA

•Kobiety chorują 3 - 4 razy rzadziej niż mężczyźni

•Może występować u osób młodych

•90% nowych przypadków rejestruje się u osób powyżej 55 roku życia

•W ciągu ostatnich 20 lat nastąpił wzrost liczby zachorowań o 50%

61

ETIOLOGIA•Dwa podstawowe czynniki ryzyka:

•Palenie tytoniu

•Narażenie zawodowe na urotelialne karcynogeny

•Inne czynniki:

•Przewlekłe stany zapalne

•Stosowanie cyklofosfamidu

•Przebycie radioterapii

62

ETIOLOGIA, TYTOŃ

•Palenie tytoniu odpowiada za około:

•50% rozpoznań u mężczyzn

•35% rozpoznań u kobiet

•Ryzyko rozwoju raka pęcherza moczowego jest około 2 - 4-krotnie wyższe u palaczy, w porównaniu z osobami niepalącymi

63

ETIOLOGIA, NARAŻENIE ZAWODOWE

•Odpowiada za około 5 - 20% przypadków

•Aminy aromatyczne stosowane w przemyśle chemicznym, gumowym i farbiarskim

•PAHs – policykliczne aromatyczne wodorowęglany stosowane przy przetwarzaniu aluminium i węgla

•Zwiększone występowanie również u malarzy, lakierników i fryzjerów

64

ETIOLOGIA

•Zwiększone ryzyko występuje u osób z rodzinną historią raka pęcherza moczowego

•Szczególnie u osób, których krewni 1-go stopnia zachorowali na raka pęcherza moczowego przed 60 rokiem życia

•Badanie populacyjne (Aben et al.) wykazało 2-krotny wzrost ryzyka wśród krewnych 1-go stopnia, pacjentów z urotelialnym rakiem pęcherza moczowego

65

PROFILAKTYKA

•Działanie ochronne wykazuje spożywanie owoców, warzyw i niektórych witamin

•Czosnek i witamina A ma działanie chemoprotekcyjne

•Megadawki witaminy A, B6, C, E i cynku zmniejszały częstość nawrotu raka pęcherza moczowego u pacjentów leczonych immunoterapią BCG

66

PATOMORFOLOGIA•Powyżej 90% nowotworów wywodzi się z komórek nabłonka przejściowego, 5% to raki płaskonabłonkowe, 1% to raki gruczołowe

•W 1/3 przypadków zmiany wieloogniskowe

•2 typy guzów z nabłonka urotelialnego:

•guzy nienaciekające (mięśniówki pęcherza moczowego) - brodawkowate, powierzchowne, płaskie raki in situ

•guzy naciekające

67

PATOMORFOLOGIA

•W niektórych rejonach świata gdzie zakażenie motylicą krwawą jest częste, płaskonabłonkowy rak pęcherza moczowego stanowi powyżej 75% rozpoznań.

•Rak urotelialny in situ – carcinoma in situ – nowotworowe komórki w nabłonku, bardzo często przechodzi w raka naciekającego.

68

PATOMORFOLOGIA•Brodawkowaty rak urotelialny – papillary urothelial carcinoma – przebieg kliniczny zależy bardzo znacznie od stopnia złośliwości, wysoki stopień złośliwości często przechodzi w raka naciekającego, o niskim stopniu w 90% nie ulega progresji, ale nawraca.

•PUNLMP – papillary urothelial neoplasm of low malignant potential – brodawkowaty nowotwór urotelialny o niskiej złośliwości – według starej klasyfikacji był to brodawczak lub dojrzały rak brodawkowaty – nawroty w 50%, bez progresji

•Naciekający rak urotelialny – infiltrating urothelial carcinoma – nacieka podłoże - mięśniówkę

69

OBJAWY•Bezbolesny krwiomocz

•Objawy dysuryczne z częstomoczem

•Zatrzymanie moczu

•Ból w miednicy i okolicy pachwin, obrzęk kończyn

•Niedokrwistość

•Uszkodzenie nerek

•Objawy przerzutów odległych

70

OBJAWY•Bezbolesny krwiomocz jest najczęstszym objawem raka nienaciekającego mięśniówkę pęcherza

• mikroskopowy krwiomocz – więcej niż 5 w polu widzenia – u osób w odpowiednim wieku lub z grupy ryzyka wymaga dalszych badań diagnostycznych

•mikroskopowy krwiomocz u osób z rakiem pęcherza moczowego ma zmienne nasilenie i okresowo pojawia się i zanika – pojedyncze ujemne badanie nie wyklucza raka

71

OBJAWY•Makroskopowy krwiomocz, typowo niebolesny, również wymaga pełnej diagnostyki urologicznej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka lub u palaczy niezależnie od wieku.

•Mniej częste objawy – podrażnienie pęcherza moczowego, częstomocz, parcie na mocz, dysuria – zwykle towarzyszą rozległym postacią in situ (CIS) lub postaciom naciekającym.

•Rzadko jako pierwsze mogą pojawiać się objawy obstrukcji górnych dróg moczowych – głównie towarzyszą bardziej zaawansowanym postaciom raka.

72

WSTĘPNA DIAGNOSTYKA

Bezbolesny krwiomocz stanowi wskazanie do:

•wykonania badania moczu z oceną cytologiczną

•Wykonania Usg jamy brzusznej z oceną nerek, pęcherza moczowego, prostaty

•Skierowania pacjenta do urologa celem cystoskopii

73

DIAGNOSTYKA•Badanie cytologiczne moczu ma wysoką specyficzność (> 90%), ale niską swoistość (< 50%) szczególnie dla guzów o niskim stopniu złośliwości

•Zgodnie z zaleceniami EAU cytologia najlepsze ma zastosowanie w badaniach kontrolnych (follow-up) u pacjentów po leczeniu guzów o wysokim stopniu złośliwości

•Zalecana jest do monitorowania nawrotów, progresji lub odpowiedzi na zastosowane leczenie, u pacjentów z guzami o niskim stopniu złośliwości celem wykluczenia guzów o wysokim stopniu złośliwości

74

DIAGNOSTYKA•Podstawowe znaczenie w diagnostyce i leczeniu nieinwazyjnych guzów ma TURB (transurethral resection of the bladder tumor) - Cystoskopia z dokładnym opisem i elektroresekcja przezcewkowa

•W naciekających guzach diagnostyka musi być poszerzona o badania obrazowe celem wykluczenia rozsiewu i oceny zaawansowania w obrębie miednicy

•Badanie przedmiotowe z badaniem przez odbytnicę

•Rtg klatki piersiowej

•TK miednicy lub NMR w naciekających guzach

•Usg jamy brzusznej

•Badanie ginekologiczne

75

ROZPOZNANIE

•Opiera się na badaniu histopatologicznym wycinków pobranych w trakcie cystoskopii

•Głęboko pobrany – ocena naciekania ściany pęcherza

•75-80% guzów jest nienaciekających mięśniówkę

•Z tego 70% to Ta – nieinwazyjny rak brodawkowaty

•20% to T1 – guz naciekający błonę podśluzową

•10% to Tis

•Rokowanie zależy od stopnia złośliwości guza

76

GRUPY RYZYKA W RAKU NIENACIEKAJĄCYM

•Grupa o niskim ryzyku – pojedynczy, pierwotnie o niskim stopniu złośliwości Ta

•Grupa o pośrednim ryzyku – mnogie lub nawrotowe guzy o niskim stopniu złośliwości

•Grupa o wysokim ryzyku – każdy T1 i/lub G3 i/lub CIS

77

LECZENIE

•Wybór sposobu postępowania zależy od:

•Stopnia zaawansowania choroby

•Stopnia złośliwości

•Stanu chorego

•Podstawową metodą leczenia jest chirurgia.

78

LECZENIE•Postaci nienaciekające – TURB i w grupie o pośredniego i wysokiego ryzyka wlewki dopęcherzowe (immunoterapia lub chemioterapia – wydłuża czas do nawrotu choroby) w przypadku raka T1G3 i ca in situ w przypadkach nawrotów do rozważenia cystektomia

•Guzy naciekające (≥ T2) - metodą z wyboru jest cystektomia, leczenie oszczędzające może być stosowane w wybranych sytuacjach. Kojarzenie z chemioterapią – poprawa wyników

79

LECZENIE

•Radioterapia:

•osoby zdyskwalifikowane od leczenia chirurgicznego z powodów medycznych

•osoby nie wyrażające zgody na leczenie radykalne

•Samodzielna radioterapia nie jest leczeniem standardowym w inwazyjnym raku pęcherza moczowego (5-letnie OS około 20%)

•Lepsze wyniki leczenie skojarzone z chemioterapią - metoda preferowana

80LECZENIEChemioradioterapia w raku inwazyjnym pęcherza moczowego Arias 2000 :

•pacjenci z T2 - T3 leczenie - TURB, neoadjuwant 2x MVAC (metotreksat, winblastyna, doxo, cisplatyna), radioterapia z cisplatyną do 45 Gy – ocena:

•CR - dalsza RT 20 Gy

•PR - radykalna cystektomia

•W grupie z CR 5 lat 65% •RTOG 8802 T2-T4 – podobny schemat leczenia- 5 letnie przeżycia 62%, 5 lat przeżycia z zachowanym pęcherzem - 44%

•RTOG 8512 – podobny schemat 5 letnie przeżycia 52%, z zachowanym pęcherzem - 42%

81

LECZENIE

Chemioterapia:

•Dopęcherzowa w guzach powierzchownych

•Skojarzona z zabiegiem operacyjnym w guzach naciekających mięśniówkę

•Skojarzona z radioterapią

•Paliatywna w zaawansowanych stadiach

82

ROKOWANIEPięcioletnie przeżycia wynoszą:

•Tis i T1 > 70%

•T2 50 - 70%

•T3 30 - 40%

•T4 20%

• w guzach naciekających najlepsze ośrodki uzyskują 75% przeżyć 5-letnich po cystektomii z operacjami wytwórczymi

83

Gen chemiooporności

Gen MDR (multi-drag resistance)

Produkt - glikoproteina-P

RAK NERKI

84

RAK NERKI EPIDEMIOLOGIA

•na świecie to 1,9% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe

•w Polsce 3% (1500 u mężczyzn i 900 u kobiet w 2004 r.)

•Szczyt zachorowań w 6 dekadzie życia, ale może występować w młodszym wieku

85

RAK NERKI EPIDEMIOLOGIA

•Stosunek zachorowań mężczyzn do kobiet wynosi 3:1

•najwyższe zachorowania: Ameryka Północna, Europa, Japonia - 8-krotnie wyższe ryzyko w krajach wysoko rozwiniętych

•przypadkowo rozpoznany guz – 13% (lata 80-te) vs 59,2% (90-te)

86

•Do końca nieznana

•Nowotwór tytoniozależny

•Narażenie na nitrozaminy

•Uwarunkowany genetycznie

•Otyłość

RAK NERKI ETIOLOGIA

87UWARUNKOWANIA GENETYCZNE

•Guz Wilmsa (nephroblastoma) – geny WT1, WT2, FWT1, FWT2

•Rak jasnokomórkowy w zespole VHL (von Hippel-Lindau) – haemangioblastoma móżdżku, rak nerki, naczyniaki siatkówki

•Rodzinny rak jasnokomórkowy nerki (F-CCRC)

•kryterium kliniczne:

•CCRC poniżej 55 rż lub rak żołądka lub rak płuca u krewnych I° pacjenta z CCRC

•zalecenia Usg nerek co 2-3 lata od 30 r. ż.

88

HISTOPATOLOGIA•Najczęstszy rak jasnokomórkowy (clear cell carcinoma) – rak z komórek kanalików nerkowych – stanowi 80% rozpoznań

•Rak urotelialny wywodzący się z miedniczki nerkowej stanowi do 20% pierwotnych nowotworów nerki

•Rak brodawkowaty i rak chromofobowy – o lepszym rokowaniu

•Rak wrzecionowatokomórkowy – postać anaplastyczna raka jasnokomórkowego

•Rak z przewodów zbiorczych – źle rokujący

•Nerczak płodowy (guz Wilmsa) – występuje u dzieci

89

OBJAWY•We wczesnych stadiach – choroba bezobjawowa

•Triada Virchowa 5%

•Krwiomocz 40 - 60% chorych

•Białkomocz

•Ból w okolicy lędźwiowej, czasem nagły, ból wzdłuż moczowodów lub w okolicy nadbrzusza

•Obrzęk kończyn dolnych

•Częstymi objawami towarzyszącymi są:objawy ogólne, gorączka, nadciśnienie, niedokrwistość, poliglobulia, hiperkalcemia, leukocytoza, wysokie OB., utrata masy ciała

90DIAGNOSTYKA

•Podstawowym badaniem jest ultrasonografia

•Jest zalecane u wszystkich osób budzących jakiekolwiek podejrzenie nowotworu

•Obligatoryjne w przypadku stwierdzenia krwiomoczu - nawet jeśli w badaniu ogólnym moczu nie stwierdzi się obecności krwinek – krwiomocz często ma charakter okresowy

91

DIAGNOSTYKA

•Badanie fizykalne u 40% guz w jamie brzusznej

•USG jamy brzusznej

•TK jamy brzusznej

•Rtg klatki piersiowej

•TK klatki piersiowej

•Morfologia, biochemia, mocz

92DIAGNOSTYKA•u 30% diagnozowanych pacjentów stwierdza się przerzuty odlegle głównie w płucach i kośćcu, badania :

•TK mózgu

•Scyntygrafia kości

wykonuje się w przypadku dolegliwości sugerujących rozsiew (zaburzenia neurologiczne, bóle kości)

•Badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego – podstawa rozpoznania raka

93LECZENIE•Podstawową metodą leczenia jest operacja

•Zakres zabiegu zależy od zaawansowania i sytuacji klinicznej

•Radykalna nefrektomia – nerka z otaczającą tkanką, powięzią Geroty, nadnerczem, okolicznymi węzłami chłonnymi i częścią moczowodu

•Zabiegi częściowej resekcji nerki – nephron sparing surgery - wskazania:

•chorzy z jedną nerką, upośledzoną funkcją drugiej, wieloogniskowe guzy, wybrani pacjenci z małym pojedynczym guzem

•radykalna nefrektomia vs. częściowa w guza T1 wg Lau i wsp. 73 vs 74%

94

LECZENIE

•Leczenie operacyjne również w IV stopniu zaawansowania – choroba rozsiana - próba leczenia operacyjnego

•Metastazektomia – chirurgiczne usuwanie zmian przerzutowych – operacyjnych

•Nefrektomia zajętej nerki – nawet w sytuacji wspólistnienia nieoperacyjnego przerzutu – zmniejszenie dolegliwości i czasem stabilizacja choroby

95

RADIOTERAPIA•wskazania:

•Paliatywna radioterapia (głównie ognisk przerzutowych)

•Do rozważeniu w przypadku pozostawienia guza resztkowego po zabiegu operacyjnym

•W niektórych ośrodkach stosowana jako leczenie adjuwantowe gdy pT3

96

LECZENIE SYSTEMOWE•Oporność na chemioterapię - nasilona ekspresja genu oporności wielolekowej (MDR-1) w 80% komórkach raka jasnokomórkowego nerki

•Próby stosowania złożonej chemioterapii, inhibitorów glikoproteiny-P (produkt genu MDR) dało wyniki niepomyślne

•Immunoterapia: interleukina-2, interferon a, oba leki, kojarzenie z chth (odpowiedź 6,5 - 18,6%) - ale poważne działania uboczne; wysokodawkowa terapia interleukiną-2 najwyższe odsetki odpowiedzi

•Leczenie celowane – sunitinib, sorafenib, temsirolimus, bevacizumab

97

LECZENIE CELOWANE

•Sunitinib malate inhibitor kinazy tyrozynowej.

•Selektywnie hamuje liczne receptory kinazy tyrozynowej PDGFRa, PDGFR-b, VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3, c-KIT, Flt3, CSF-1R, RET

•Wyniki badań sugerują że aktywność przeciwnowotworowa jest efektem zahamowania angiogenezy i proliferacji komórkowej

•Powoduje wydłużenie przeżycia u pacjentów z chorobą w IV stopniu zaawansowania

98

LECZENIE CELOWANE•Sorafenib tosylate jest małą molekułą która hamuje liczne izoformy wewnątrzkomórkowej kinazy Raf, jak również inne receptory kinazy tyrozynowej (między innymi VEGFR-1, VEGFR-2, VEGFR-3, PDGFR-b, Flt3 i c-kit.

•Stosowany u wybranych pacjentów z rakiem nerki w IV stopniu zaawansowania

•Temsirolimus inhibitor białka mTOR, regulującego zapotrzebowanie na składniki odżywcze, wzrost komórki i angiogenezę

•Wydłuża przeżycie całkowite pacjentów w IV stopniu zaawansowania raka nerki

99

LECZENIE CELOWANE

•Bevacizumab jest anty-VEGF-A rekombinowanym przeciwciałem monoklonalnym, które wiąże i neutralizuje krążący VEGF-A

•Wydłuża czas do progresji , bez wpływu na przeżycie całkowite u pacjentów w IV stopniu zaawansowania choroby

•Stosowany w skojarzeniu z interferonem powoduje dalsze wydłużenie czasu do progresji i wyższy odsetek odpowiedzi

100

ROKOWANIE

Pięcioletnie przeżycia wynoszą:

•I° 70 - 90%

•II° 55 - 70%

•III° 20 - 30%

•IV° 5 - 10%

rak gruczoŁu krokowego, nerki i pĘcherza … gruczolu krokowego nerki i... · etiologia, czynniki...

Documents