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Radioprotection des personnels en radiologie interventionnelle

Dr. Jean-Luc MARANDE

Service de santé au travail AP-HP

ANMTEPH

Rabat le 11 juin 2009

Plan

� Définition de la radiologie interventionnelle

� Le risque radiologique

� La législation

� Les obligations de l’employeur

� Les moyens de radioprotection

� Le suivi dosimétrique

� La radiologie interventionnelle

� L’utilisation de l’amplificateur de brillance au bloc opératoire

� La surveillance médicale renforcée

Définition de la radiologie interventionnelle

On regroupe sous le terme radiologie interventionnelle, les actes médicaux diagnostiques et thérapeutiques guidés par la radioscopie

⇒⇒⇒⇒ actes radioguidés invasifs

⇒⇒⇒⇒ actes chirurgicaux utilisant des rayons X en per-opératoire

Le risque radiologique 1

� Risque d’exposition externe intermittente du corps entier, des mains et de la tête (thyroïde + cristallin) quand l’appareil est sous tension par

– rayonnement diffusé par le patient, la table, les accessoires

– rayonnement de fuite de la gaine du tube àrayons X

– rayonnement primaire si le générateur est placé au-dessus du patient

(rayon primaire = rayon diffusé x 500 ou 1000)

Le risque radiologique 2

� Effets déterministes possibles⇒ radiodermite, ⇒ opacités du cristallin, cataracte

� Effets aléatoires possibles ⇒ troubles hématologiques persistants (anémie, leucopénie, thrombopénie) ⇒ leucémies

� Réparation ⇒ MP n° 6

La législation en France

� Directive 96:/29/EURATOM du CE du 13 05 96fixant les limites des doses

� Arrêté du 23 03 1999 fixant les règles de la dosimétrie externe des travailleurs DATR

� Décret n° 2003-270 du 24 03 03 relatif à la protection des personnes exposées à des R.I. à des fins médicales et médico-légales

� Décret n° 2003-296 du 31 03 03 relatif à la protection des travailleurs contre les dangers des R.I.

� Décret n° 2007-1570 du 5 11 07 relatif à la protection des travailleurs contre les dangers des RI et modifiant le code du travail (dispositions réglementaires)

� Décret n° 2008-244 du 7 03 08 → nouveau code du travail

Les trois principes de la Radioprotection(directive 96/29/EURATOM du 13 05 96)

� La justificationL’utilisation des RI doit être justifiée par des avantages économiques, sociaux ou autres par rapport aux dommages sanitaires qu’ils sont susceptibles de provoquer

� L’optimisationToutes les expositions doivent être maintenues au niveau le plus faible raisonnablement possible, compte tenu des facteurs économiques et sociaux (principe ALARA).

� La limitationLa somme des doses reçues par une même personne ne doit pas dépasser les limites réglementaires.

Définitions des zones(art. R. 4452-1)

� zone surveilléedès lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace de > 1 mSv/an ou bien une dose équivalente > 1/10 de l’une des limites fixées à l’article R. 4451-13 ;

� zone contrôléedès lors que les travailleurs sont susceptibles de recevoir, dans les conditions normales de travail, une dose efficace de 6 mSv/an ou bien une dose équivalente > 3/10 de l’une des limites fixées à l’article R. 4451-13.

Classification des travailleurset les limites annuelles d’exposition(art. R. 4451-12/13 & R. 4453-3)

� personnels classés en catégorie Ala somme des doses efficaces ne doit pas dépasser 20 mSv/an. Les limites de doses équivalentes sont : 500 mSv/an pour les mains, les avant-bras, les pieds, les chevilles et la peau / 150 mSv/an pour le cristallin.

� personnels classés en catégorie B et étudiantsla somme des doses efficaces ne doit pas dépasser 6 mSv/an. Les limites de doses équivalentes sont : 150 mSv/an pour les mains, les avant-bras, les pieds, les chevilles et la peau / 50 mSv/an pour le cristallin.

Expositions professionnelles aux RI : grandeurs dosimétriques (mSv/an)

30050150cristallin

1000150500peau

1000150500extrémités

40620corps entier

exceptionnellenormalenormaleexposition

ABAcatégorie

H FH F F* EH FPersonnel

Les obligations de l’employeur

� La détermination des zones (ZC, ZS) � Le classement des travailleurs� La formation renouvelée périodiquement

(au moins tous les 3 ans)� La fiche d’exposition� La notice rappelant les risques particuliers

liés au poste de travail� La mise à disposition des moyens de

radioprotection collective et individuelle� La mise en place du suivi radiologique� Les contrôles obligatoires des installations

et des ambiances

La fiche d’exposition

� établie par le chef d’établissement (PCR ± MDT)

� elle comporte les informations suivantes : - nature du travail effectué- caractéristiques des sources émettrices - nature des rayonnements ionisants - périodes d’exposition du travailleur - autres risques : biologique, chimique, physique - contraintes organisationnelles du poste

Les moyens de radioprotection

� Des matériels radiologiques performants→→→→ radioprotection du patient & des travailleurs

� La qualité du poste- les écrans fixes : parois renforcées, portes plombées, vitre au plomb, murs en béton- les écrans mobiles : bas-volets articulés en plomb, écran de protection mobile en plomb

� Les EPI plombés- chasuble, tablier avec ceinture de renvoi, boléro et jupette (0,35 ou 0,50mm de plomb) - lunettes plombées ou visière de radioprotection - gants fins interventionnels de protection équivalente à 0,25mm de plomb, demi-gant de protection équivalente à 0,50mm de plomb permettant de garder les gestes précis- cache-thyroïde (son port est très discuté)

Protection des yeux contre les RI

� Lunettes plombéessouvent inconfortables 0,25 mm, non adaptées à la vue ( ou adaptées mais d’un coût élevé) et non protectrices pour une partie du rayonnement diffusé et les AES par projections

� Visière de radioprotectionécran facial 0,1 mm (atténuation 80 %) permettant un port de lunettes et protégeant du rayonnement diffusé et des AES par projections

Le suivi dosimétrique (1)

� Chaque travailleur appelé à exécuter une opération en zone surveillée, en zone contrôlée fait l’objet d’un suivi adapté au mode d’exposition … (art. R. 4453-19)

� Tout travailleur appelé à exécuter une opération en zone contrôlée fait l’objet, du fait de l’exposition externe, d’un suivi par dosimétrie opérationnelle (art. R. 4453-24)

Le suivi dosimétrique (2) (Décret n° 2003-296 du 31 03 03 art. R-231-80)

� S’agissant de l’exposition externe, la mesure de référence utilisée pour vérifier le respect des valeurs limites repose sur la dosimétrie passive (art. R. 231-93)

� Lorsque les résultats de la dosimétrie passive et de la dosimétrie opérationnelle (art. R. 231-94) ne sont pas concordants, le médecin du travail détermine la dose reçue par le travailleur en ayant recours, si nécessaire, àl’appui technique ou méthodologique de l’IRSN.

Le suivi dosimétrique (3)

� mesures individuelles de l’exposition externe⇒ dosimétrie passive thoracique (DP) ⇒ dosimétrie active ou opérationnelle (DO) ± autres dosimétries extrémités à la demande (TLD)

� Travailleurs classés en catégorie A ⇒⇒⇒⇒ DP mensuelle + DO ± bague ou TLD

� Travailleurs classés en catégorie B ⇒⇒⇒⇒ DP trimestrielle ± DO si travail en ZC

La dosimétrie passive : le dosimètre

� Qu’est-ce que c’est exactement?C’est un dosimètre RPL (RadioPhotoLuminescent) ou OSL (Luminescence Stimulée Optiquement) dit InLightpour détecter les rayons X, γ (ß)

� A quoi sert-il?Il permet de vérifier le niveau et le type d’exposition externe de la personne qui le porte.

� Quand est-il développé?Tous les mois ou tous les 3 mois ou en cas d’accident. Le seuil de détection est de 50 ou 100 µSv.

� Comment l’utiliser?Il est toujours porté sur la poitrine, c’est à dire sousun éventuel vêtement radio-protecteur, pendant le temps de travail.

La dosimétrie active : le dosimètre électronique

� Qu’est-ce que c’est exactement?C’est un appareil qui doit être sensible à la nature du R.I. auquel la personne est confrontée et qui intègre les doses d’exposition externe.

� A quoi sert-il?Il donne une information en temps réel, en dose intégrée et, le cas échéant en débit de dose, perceptible directement par l’opérateur (affichage et/ou alarme). Pour les R.I. susceptibles d’être mesurés, le seuil de mesure du débit doit être au plus de 0,5 µSv/h.

� Comment l’utiliser?Il ne peut être utilisé que par des personnes habilitées (code d’accès au niveau de la borne). Il est toujours porté sur la poitrine, c’est à dire sous un éventuel vêtement radio-protecteur, pendant le temps de travail en zone contrôlée.

DP (seuil 50 µSv) DO (seuil 0,5 µSv/h)

Bague TLD (seuil 1µSv)

Radiologie interventionnelle (1)

� L’exposition radiologique est élevée⇒⇒⇒⇒ zonage = zone contrôlée (débit de dose > 7,5 µSv/h)⇒⇒⇒⇒ personnels classés en catégorie A (ou B)

� Les personnels exposés⇒⇒⇒⇒ médecins, manipulateurs, infirmiers…

� La surveillance de l’exposition radiologique ⇒⇒⇒⇒ dosimétrie passive mensuelle + dosimétrie active & dosimétrie des extrémités (bague main dominante ou non selon la spécialité, TLD)

� Les contrôles obligatoires des installations et des ambiances


� Les moyens de radioprotection 1 ⇒⇒⇒⇒ la qualité du poste : installation permettant de positionner le tube à rayons X sous la table et équipée d’un dispositif permettant d’estimer les doses⇒⇒⇒⇒ les moyens supplémentaires : bas volets, vitre blindée devant l’amplificateur, matériel à scopie pulsée⇒⇒⇒⇒ limiter l’intensité : plus on optimise la dose au patient plus on se protège (diminuer les mAs) ⇒⇒⇒⇒ diminuer la largeur du champ du rayonnement primaire : diaphragmer ⇒⇒⇒⇒ intégrer les notions rayonnement primaire / rayonnement diffusé

Les recommandations pratiques

� Le rayonnement primaireIl se propage en ligne droite. Il faut absolument éviter de mettre les mains dans le champ (risque de radiodermite).

� Le rayonnement diffuséIl est atténué mais se propage dans toutes les directions. On le réduit en limitant le rayonnement primaire. Il faut utiliser les moyens de protection individuelle quand on ne peut pas jouer sur la distance ou utiliser des écrans.


� Les moyens de radioprotection 2⇒⇒⇒⇒ le temps : la bonne maîtrise de l’acte permet de limiter les temps de scopie⇒⇒⇒⇒ la distance : l’utilisation de guides pour les montées des sondes permet d’augmenter la distance RX - main de l’opérateur (cardiologie)

⇒⇒⇒⇒ seul le personnel indispensable àl’acte reste à proximité du patient pendant l’émission de rayons X


� Les moyens de radioprotection 3⇒⇒⇒⇒ les accessoires plombés1. le tablier ou la chasuble 0,5 mm (adaptés à la taille et à l’activité et en nombre suffisant)2. les lunettes (± corrigées) ou la visière de radioprotection3. les gants radio-atténuatteurs (gants fins interventionnels, demi-gant de protection)4. (le cache-thyroïde)


� Formation et information⇒⇒⇒⇒ remise de documents d’information, ⇒⇒⇒⇒ affichage du plan du local, affichage du règlement intérieur comportant les consignes de radioprotection, les coordonnées des PCR, Médecins du Travail, ⇒⇒⇒⇒ formation des nouveaux arrivants (internes, CCA, MER, IDE…)

� Prévenir les risques associés biologique (contrôle des vaccinations, précautions standards), physique (matériels pour manutentions, attention aux postures vicieuses), brûlure (par fuite du liquide de refroidissement), électrique et le stress


� Grossesse affectation ou maintien impossibles car travail en ZC justifiant d’un classement en catégorie A

� Allaitement affectation possible si absence d’exposition aux anticancéreux (attention aux purges!)

� Prise en charge des anomalies et des incidents⇒⇒⇒⇒ dépassement du seuil du DO ⇒⇒⇒⇒ si suspicion d’incident, développement en urgence du DP

L’utilisation des amplificateurs de luminance au bloc opératoire

Radio-exposition du chirurgien et de son aide (corps entier, mains, yeux)

Utilisation des amplificateurs de luminance au bloc opératoire

� exposition radiologique élevée (dosimétrie ?)� personnel exposé chirurgien et son aide, équipe

d’anesthésie, (manip.)� surveillance de l’exposition dosimétrie passive

mensuelle + dosimétrie active & bague ou TLD� moyens de radioprotection temps, tabliers, gants� risques associés biologique, manutentions, stress,

GA� amélioration possible formation préalable,

amplificateur de bonne qualité avec un centreur, bonne utilisation de l’appareil (générateur au-dessous et loin du malade + amplificateur au-dessus et proche du malade), système d’imagerie per-opératoire associé à la navigation (CAO)

� Grossesse affectation impossible� Allaitement affectation possible (? GA au bloc

pédiatrique)

L’aptitude est réglementée(art. R. 4454-1)

Un travailleur ne peut être affecté à des travaux l’exposant à des R. I. qu’après avoir fait l’objet d’un examen médical par le médecin du travail et sous réserve que la fiche d’aptitude établie par ce dernier atteste qu’il ne présente pas de contre-indications médicales à ces travaux. Cette fiche indique la date de l’étude du poste de travail et la date de la dernière mise à jour de la fiche d’entreprise.

Les contre-indications aux travaux sous R.I. sont classiques (sources scellées)

� hémopathies malignes

� anomalies persistantes de l’hémogramme (arrêté du 28/08/91)

� glaucome non traité, opacités cristalliniennes corticales

� radiodermites chroniques

� maladies de la thyroïde

� troubles neuro-psychiatriques

La surveillance médicale renforcée 1

� examen médical au moins une fois par an

� formation et information sur les dangers des RI et la radioprotection et lors de la grossesse ⇒⇒⇒⇒ principe ALARA

� surveillance de l’exposition individuelle

� examens spécialisés complémentaires

� visites de reprise

� suivi spécifique des femmes enceintes et allaitant

� demande de modification de poste de travail au cas par cas

La surveillance médicale renforcée 2

� examen médical lors des expositions exceptionnelles

� examens spécialisés complémentaires� établissement d’un bilan du suivi de

l’exposition radiologique

Le médecin du travail tient à jour un dossier médical spécifique(conservé au moins 50 ans après la fin de la période d’exposition)

� un dossier médical ordinaire

� un double de la fiche d’exposition

� une fiche de suivi dosimétrique

� une fiche comportant les dates et les

résultats des examens complémentaires

La fiche de suivi dosimétrique

� Dosimétrie passive dite corps entier– mesure de la dose efficace E – mensuelle (cat. A) ou trimestrielle (cat. B) – résultats exprimés en mSv– notés dans la colonne profonde Hp (10)

� Dosimétrie passive dite extrémités– mesure de la dose équivalente H – mensuelle (cat. A) ou en fonction des études – résultats exprimés en mSv– notés dans la colonne peau Hp (0,07)

� Dosimétrie opérationnelle (PCR)

Les autres actions du médecin du travail

� Il délivre et tient à jour une carte individuelle du suivi médical réglementaire

� Il collabore à l’action de la personne compétente en radioprotection

� Il participe à l’établissement et àl’actualisation de la fiche d’exposition

� Il peut participer au choix des EPI

La grossesse et l’exposition aux R.I. (1)

� personnel majoritairement jeune et féminin ⇒⇒⇒⇒ femme enceinte

� la législation (principe ALARA)1° l’exposition de l’enfant à naître

(fœtus) doit être aussi faible que raisonnablement possible (dose efficace < 1 mSv)

2° Les femmes enceintes ne peuvent pas être affectée à des travaux qui requièrent un classement en catégorie A (art. R. 4453-2)

La grossesse et l’exposition aux R.I. (2)

� deux situations sont possibles

1° l’intéressée souhaite rester à son poste⇒⇒⇒⇒ négocier pour la sortie de la ZC (ne pas rester à proximité du patient pendant l’émission de rayons X )

2° l’intéressée désire changer de poste⇒⇒⇒⇒ c’est le bon choix mais s’assurer que le nouveau poste proposé n’expose pas àd’autres risques

Faire de la radiologie interventionnelle

� C’est travailler en zone contrôlée.

� Les opérateurs sont les plus exposés.

� Il faut optimiser les moyens de radioprotection.

� Tous les personnels (PM + PNM) ont une surveillance médicale renforcée.

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