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RADIOLOGIA DO ABDOME

Prof. Lucas Gennaro

RADIOLOGIA DO ABDOMEOBJETIVOS:1) Semiologia radiológica do abdome. - Terminologia utilizada na descrição radiológica- Métodos de imagem para avaliação do abdome2) Análise da radiografia simples de abdome- Conhecer padrões normais e principais alterações3) Avaliação do conteúdo abdominal- Anatomia radiológica- Principais indicações dos métodos de imagem

SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA DO ABDOME

TERMINOLOGIA UTILIZADA NA DESCRIÇÃO RADIOLÓGICA:

1- DENSIDADE:

- RADIOLOGIA CONVENCIONAL

a) Radiotransparente ou radioluscente

b) Hipotransparente

c) Radiopaca

- TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

a) Hipodensa (atenuação baixa e negativa)

b) Hiperdensa

c) Isodensa

d) Se utilizado meio de contraste: Hipercaptante / hipervascular ; hipocaptante / hipovascular ; Espontaneamente densa

Densidade mista


TERMINOLOGIA UTILIZADA NA DESCRIÇÃO RADIOLÓGICA:

2- CONTORNOS / FORMATO / MEDIDAS

3- LIMITES

*Nota: em relação a estruturas tubulares (TGI, vasos, ureteres, árvore traquiobrônquica, cavidade uterina e tubas) preenchidas por meio de contraste (bário / iodo), podemos acrescentar:

Trajeto / perviedade

Calibre

Falha de enchimento


TERMINOLOGIA UTILIZADA NA DESCRIÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA:

(De acordo com a transmissão sonora)

- Anecóico

- Hipoecóico / hipoecogênico

- Ecogênico / Hiperecóico / Hiperecogênico

Obs: Cálculos, calcificações, ossos e gases são ecogênicos com grande redução do som, produzindo sombra acústica posterior, que não permite a visualização de imagens abaixo dessas estruturas.

TERMINOLOGIA UTILIZADA NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:

- Isointensa

- Hipointensa

- Hiperintensa

Obs: Calcificações e gases, pelas propriedades físicas em geral, produzem imagens que se caracterizam pela ausência de sinal.


MÉTODOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DO ABDOME:

1) RADIOLOGIA CONVENCIONAL

- Radiografia simples

- Radiografia contrastada

2) ULTRASSONOGRAFIA

3) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

4) RESSONANCIA MAGNÉTICA

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL

RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME:- Conhecer os padrões de - Identificar alterações radiológicas

uma radiografia normal




- Radiografia simples de abdome:

a) Ampla disponibilidade, baixo custo e fácil realização.

b) Métodos seccionais (CT, US, MRI) x Método bidimensional

3D 2D

c) 4 densidades básicas: gás, gordura, líquido e cálcio (metal*).





Imagens obtidas preferencialmente em apneia ou fim da expiração

Tipos de incidência variam conforme indicação

• Radiografia panorâmica em decúbito dorsal

• Radiografia em posição ortostática





Incide na crista ilíaca e deve incluir

sínfise púbica, polo superior dos

Rins e flancos.





Utilizada na rotina para abdome

agudo. Identificação de

pneumoperitônio e níveis hidro-

aéreos.

**Radiografia de tórax




- Avaliação limitada de órgãos sólidos: forma e tamanho (exceto tumores grandes com efeito de massa).

- Rins: tamanho e localização com técnica adequada (3 – 3,5 corpos vertebrais). Bexiga identificada se em repleção adequada.

- Planos de gordura do retroperitônio delimitam contornos de órgãos abdominais (exceto pacientes magros / crianças ou líquido).

- Trato gastrintestinal: identificado quando há gás no interior (útil na identificação de obstrução e diferenciação entre cólon e delgado –localização e padrão mucoso).




- Indicações frequentes:

A) Pesquisa de cálculos

(preparo intestinal prévio).

Aproximadamente 90% radiopacos

Sensibilidade de 50%





B) Avaliação de dor abdominal:

Em geral conjunto de incidências

(rotina para abdome agudo)

que inclui:

Radiografia de tórax ortostático.

Radiografias de abdome:

ortostático e decúbito dorsal

(pelo menos 2 incidências)





B) Avaliação de dor abdominal:

Apesar de fornecer informações limitadas, existem principais situações úteis:

• Suspeita clínica de obstrução intestinal

• Suspeita de abdome agudo perfurativo

• Localização de corpo estranho ingerido


Radiografia de tórax ortostático:

- Afastar causas torácicas de dor abdominal

- Melhor incidência para identificação

de pneumoperitônio


- Radiografias de abdome:

Ortostático e decúbito

dorsal.


AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINAL PELA RADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALRADIOGRAFIA SIMPLES DE ABDOME:

- Atenção sistemática: ossos, tecidos moles, bases pulmonares, órgãos abdominais e padrão de distribuição dos gases intestinais.

- OSSOS: lesões (blásticas / líticas), fraturas e artropatias (ex: EA).

- ÓRGÃOS ABDOMINAIS E TECIDOS MOLES: Visualização depende do contraste existente entre estruturas contíguas.

Fígado – gordura pararrenal anterior – líquido – apagamento margem inferior.

Pancreas – calficiações

Rins – gordura perirrenal

Bexiga

Músculo psoas – massa retroepritoneal / abscesso / líquido








Bexigo









Bexiga



- DISTRIBUIÇÃO DOS GASES

Pontos de referência (bolha gástrica, bulbo duodenal, flexura hepática e esplênica do cólon e ampola retal) – localiza estruturas e identifica deslocamentos.

Alças de delgado em condições não patológicas, geralmente tem pouco gás.

Cólon contem gás e fezes

- CALCIFICAÇÕES

Em alguns casos são bastante específicas (apendicolito / apendicite). Granulomas baço e fígado. Miomas calcificados. Calcificações vasculares. Cálculos renais e de vesícula biliar. Calcificações da pancreatite crônica.


Jejuno-ileo: 3cmCólon: 6 cmCeco: 9 cm


- DISTRIBUIÇÃO DOS GASES

Pontos de referência (bolha gástrica, bulbo duodenal, flexura hepática e esplênica do cólon e ampola retal) – localiza estruturas e identifica deslocamentos.

Alças de delgado em condições não patológicas, geralmente tem pouco gás.

Cólon contem gás e fezes

- CALCIFICAÇÕES

Em alguns casos são bastante específicas (apendicolito / apendicite). Granulomas baço e fígado. Miomas calcificados. Calcificações vasculares. Cálculos renais e de vesícula biliar. Calcificações da pancreatite crônica.




- Radiografia contrastada:

Avaliação do TGI e GU: contraste opacifica interior de alças ou sistema coletor.

Meios de contraste: bário (oral e retal) e iodo (oral, E.V. ou injetados diretamente arvore biliar ou trato genitourinário).

Radiografias seriadas documentando progressão do meio de contraste.



1) RADIOLOGIA CONVENCIONAL (Radiografia contrastada):

- Deglutograma / videodeglutograma:

• Avaliação dinâmica da deglutição com fluoroscopia.

• Constraste baritado em diversas consistências.

• Identificação de alterações funcionais / anatômicas

• Indicações: Disfagia orofaríngea, pneumonia aspirativa, dçasneurológicas, massas cervicais afetando deglutição.

SEMIOLOGIA RADIOLÓGICA DO ABDOMEMÉTODOS DE IMAGEM PARA AVALIAÇÃO DO ABDOME:

1) RADIOLOGIA CONVENCIONAL (Radiografia contrastada):

- Deglutograma / videodeglutograma:


6) TRATO GASTRINTESTINAL:

Estudo por métodos radiológicos e não radiológicos:

RADIOLÓGICOS NÃO-RADIOLÓGICOS

SEED EDA

TRÂNSITO INTESTINALENTEROTCENTERORM

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

ENEMA / CLISTER OPACOCOLONOGRAFIA POR TC

COLONOSCOPIA

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL (Estudos contrastados)

- SEED, trânsito intestinal, clister / enema opaco

- Meio de contraste baritado (sufato de bário)

- Aparelho de fluoroscopia com intensificador de imagem

- SEED e trânsito intestinal: contraste via oral

- Enema / clister opaco: via retal

- Trajeto do contraste acompanhado por fluoroscopia. Radiografias são obtidas para documentação.

- Meio de contraste molda a cavidade do órgão (duplo contraste – alterações mais sutis de mucosa e distensibilidade).


TRATO GASTRINTESTINAL (Estudos contrastados)

- Contra-indicação ao meio de contraste baritado:

1) Obstrução colônica

2) Megacólon tóxico, diverticulite aguda e doenças inflamatórias intestinais quando há risco de perfuração.

3) Presença de fístula entérica para o interior da cavidade abdominal

4) Pacientes debilitados / desidratados


TRATO GASTRINTESTINAL: (SEED)- Trato digestório superior (esôfago, estômago e duodeno até o ângulo de

Treitz)- Preparo: jejum / preferencialmente manhã (evitar acúmulo de secreção)- Técnica: contraste único ou duplo - Indicações: EDA – avaliação da superfície mucosa com alta acurácia, possibilidades de biópsia e terapêuticaSEED – atualmente método complementar a EDA. Indicado para estudo pré e pós-operatório de doenças gatroesofagianas; avaliação dinâmica (fluoroscopia) e estática da deglutição, contrações esofagianas, esvaziamento gástrico e peristaltismo de alças.


TRATO GASTRINTESTINAL: (SEED)

- Trato digestório superior (esôfago, estômago e duodeno até o ângulo de Treitz)

- Esofagograma / Seriografia Esôfago, Estômago e Duodeno (SEED)



TRATO GASTRINTESTINAL: (SEED)

Anatomia Radiológica – Esôfago

3 segmentos: cervical, torácico e abdominal

Esôfago torácico: pregas mucosas longitudinais

(análise cheio e vazio)

Transição esofagogástrica (refluxo e hérnia).

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL: (SEED)

Doenças – Esôfago

Manifestam-se por meio de 6 lesões fundamentais: estenose, dilatação, divertículos, falhas de enchimento, desvio e úlceras.

1) Estenose

2) Dilatação

3) Divertículos

4) Falhas de enchimento

5) Desvios

6) Úlceras



1) Divertículos:

Zenker (faríngeo): mais comum. Decorre do aumento da pressão intraluminaldurante a fase faríngea da deglutição (distúrbio do esfíncter esofágico superior) -herniação da mucosa pela área de maior fragilidade entre a porção inferior do m. constritor da faringe e o m. cricofaríngeo (triângulo de Killian)



1) Divertículos:

Tração (terço médio) – complicação de TB

Epifrênico (terço inferior) – Dilatação da porção inferior por aumento persistente da pressão intra-luminal.



2)Distúrbios motores do esôfago:

Primários – acalasia, espasmo esofagiano difuso (contrações simultâneas não peristálticas) e variantes (presbiesôfago, esôfago em quebre-nozes, EEI hipertônico.)

Secundário – Doenças do colágeno (esclerodermia, LES, polimiosite), doenças musculares (m. gravis), doenças neurológicas, doenças infecciosas e metabólicas (DM, hipotireoidismo)



3) Hérnia do hiato esofagiano

Passagem de segmento gástrico para região acima do diafragma

(3 tipos)

- Deslizamento (JEG e fundo gástrico herniados)

- Paraesofágica (fundo gástrico)

- Mista



5) Hérnia do hiato esofagiano

- Deslizamento (JEG e fundo gástrico herniados)

- Paraesofágica ou deslizamento ( fundo gástrico)

- Mista


TRATO GASTRINTESTINAL: (TRÂNSITO INTESTINAL, ENTEROTC, ENTERORM)

- Avaliação do duodeno, jejuno, íleo e transição ileo-cólica.

- Segmento do trato gastrintestinal menos acessível por estudo endoscópicos, o que torna a avaliação por métodos de imagem especialmente importante.

- Transito intestinal: Bário e iodo

- Enterotomografia: contrastes positivos (bário e iodo); contrates neutros

- Enterorressonancia: contrastes neutros (ou negativos).

Nota: Estudos endoscópicos > sensibilidade para identificação de inflamação leve restrita a mucosa. Não identifica alterações extra-entéricas.


TRATO GASTRINTESTINAL: (TRÂNSITO INTESTINAL)

- Avaliação do duodeno, jejuno, íleo e transição ileo-cólica.

- Preparo: mesmo indicado para SEED

- Técnica: contraste baritado ingerido, feitas radiografias seriadas, acompanhando a progressão a partir do duodeno até válvula ileocecal. Tempo de transito variável (30 min – 6 horas). Eventualmente pode ser usado duplo contraste.

- Indicações: dor abdominal inexplicada, diarreia crônica, suboclusão jejuno-ileal, hemorragia digestiva (após excluir lesão alta ou colônica), pós-operatório.

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL: (TRÂNSITO INTESTINAL)

Anatomia Radiológica – Jejuno e íleo

Diferenciação pelo tipo de relevo mucoso e topografia

1) Jejuno - pregas transversais (coniventes ou Kerckring), com relevo mucoso mais proeminente localizado no QSE

2) Íleo – pregas longitudinais, de aspecto tubular, com relevo menos proeminente, localizado no QID.

- Transito intestinal



TRATO GASTRINTESTINAL: (ENTEROTC, ENTERORM)

- Técnica: Utilização de grande volume de contraste oral para distensão intestinal + imagens de alta resolução (multiplanar)

- Indicação: avaliação e acompanhamento em casos de suspeita ou com diagnóstico confirmado de DII (especialmente Crohn); sangramento gastrintestinal oculto, suboclusão intestinal, angina mesentérica e pesquisa de neoplasias de delgado.

- Principal diferença para exames convencionais de CT e RM: distensão de alças por contraste oral antes do inicio do exame.

- Uso de contraste endovenoso (iodo e gadolínio): demonstram alterações vasculares, aumentando a sensibilidade do método.



- Tipos de contraste via oral:

TC: positivos (iodados e baritados) – deixam o conteúdo denso;




TC: neutros (PEG e manitol) – densidade de água (preferíveis, pois não obscurecem realce da mucosa após injeção de contraste E.V.)

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL: (ENTEROTC, ENTERORM)


RM: neutros (PEG e manitol) – intensidade de sinal semelhante a água + sequências rápidas para aquisição


TRATO GASTRINTESTINAL:

Doenças – Jejuno e íleo

Principais manifestações radiológicas incluem falhas de enchimento, perda do pregueado mucoso, estenoses, dilatações, divertículos, espessamento de pregas mucosas, fístulas e floculação do meio de contraste.

De modo geral, lesões de delgado apresentam-se de modo semelhante. Forma e topografia da lesão podem orientar para investigação etiológica. (Ex: infecção por E. stercoralis predomina no delgado proximal; Crohn, linfoma, TB, infeccões – Salmonella e Campylobacter, comprometem com maior frequência o íleo terminal.

Diagnóstico final Biópsia


TRATO GASTRINTESTINAL:


EnteroCT / EnteroRM x trânsito intestinal: apresentam maior sensibilidade especificidade

EnteroCT / EnteroRM x cápsula endoscópica: sensibilidade semelhante, porém mais especificidade para caracterização das lesões.

Combinação enterografia (pode subestimar doença mucosa) + estudo endoscópico convencional (ileoscopia com biopsia): melhor estratégia para diagnóstico e acompanhamento

Nota: cápsula endoscópica contraindicada na suspeita de suboclusão por estenose

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL:


EnteroCT x EnteroRM

Sensibilidade semelhante para identificar doença em atividade e eventuais complicações. Atividade inflamatória é caracterizada por espessamento parietal com acentuação do realce mucoso.



EnteroCT x EnteroRM



EnteroCT x EnteroRM

EnteroCT:

Rápido tempo de aquisição / alta resolução espacial X radiação

EnteroRM:

Ausência de radiação ionizante (pacientes jovens) / melhor identificação de fibrose (decorrente de inflamação crônica) / superior para avaliação de fístulas X alto custo / maior tempo de exame (artefatos de movimento)



EnteroCT x EnteroRM


TRATO GASTRINTESTINAL: (CLISTER / ENEMA OPACO E COLONOCT)

- Estudo radiológico do cólon.

- Enema / clister opaco: uso de bário único ou com duplo contraste (injeção de ar). Utilização de ar > para detecção de pequenas lesões como pólipos erosões superficiais e úlceras.

- Colonografia por tomografia: utilizado injeção de ar por meio de sonda até obter distensão adequada, semelhante ao enema com duplo contraste (porem sem a utilização de bário)

Nota: Estudo de colonoscopia convencional > sensibilidade para identificação de pequenas lesões (< 5mm) e inflamação leve restrita a mucosa. Não identifica alterações extra-colônicas.


TRATO GASTRINTESTINAL: (ENEMA / CLISTER OPACO)

- Avaliação do cólon.

- Preparo: inclui dieta leve na antevéspera, sem resíduos e com grande ingesta de líquido, associado ao uso de laxantes. Jejum a partir da noite anterior ao exame.

Nota: fundamental preparo adequado para um bom exame. A presença de resíduos alimentares prejudica o estudo da mucosa.

- Técnica: radiografia simples em AP (avaliação do preparo intestinal e visualização de outras alterações) – introdução de bário de baixa densidade (diluído) com mudança de decúbito para a progressão do contraste – retirada do excesso de contraste e acompanhamento da progressão do meio de contraste até o ceco –infla-se lentamente com ar – obtidas radiografias seriadas com mudança de decúbito.

- Indicações: rastreamento e diagnóstico de câncer colorretal, avaliação de doença diverticular, magacólon, doença inflamatória intestinal (RCUI) e sangramento intestinal baixo



Anatomia radiológica – Cólon

O cólon faz o “emoldurado” das alças intestinais.

Os segmentos possuem um pregueado mucoso mais largo e com haustrações

Divisões: ceco, cólon ascendente, transverso, descendente, sigmoide e reto.

- Enema / Clister opaco


AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL: (COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA)

- Preparo: (semelhante ao clister / enema opaco)

- Técnica: por meio de sonda retal procede-se insuflação do cólon até obter distensão adequada – adquirida imagens em decúbito ventral e dorsal (necessário para melhor diferenciar resíduos sólidos X pólipos; e avaliação de toda circunferência do cólon) –imagens são processadas com software específico para navegação no lúmen colônico(simulando colonoscopia óptica)

AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO ABDOMINALTRATO GASTRINTESTINAL: (COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA)


TRATO GASTRINTESTINAL: (COLONOGRAFIA POR TOMOGRAFIA)

- Indicação: rastreamento do câncer colorretal (detecção de pólipos), avaliação de cólon proximal em pacientes com tumor estenosante já diagnosticado no cólon distal (afastar tumores sincrônicos); complementar a colonoscopia convencional inconclusiva (alterações que impedem a progressão do aparelho: acentuada tortuosidade do cólon ou doença diverticular)

Nota: este exame não permite avaliação adequada do comprometimento da superfície mucosa por DII.

- Procedimento rápido (10 min), reprodutível e com elevada acuraria para pólipos > 5 mm.Minimamente invasivo e com possibilidade de avaliar todo o cólon, mesmo em caso de lesões estenosantes. Permite avaliação de lesões extra-intestinais e em geral é bem tolerado sem sedação.

- Desvantagem em relação a colonoscopia convencional: impossibilidade de realizar biópsia. Além disso, em condições inadequadas de preparo, resíduos podem simular pólipos ou obscurecer lesões


FIM

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