radiologi hepar

7/23/2019 radiologi hepar

http://slidepdf.com/reader/full/radiologi-hepar 1/12

BEBERAPA CATATAN TENTANG

ULTRASONOGRAFI HATI

Prof. Dr.dr.Soewignjo Soemohardjo SpPD,KGEH

RS. Biomedika Mataramliver edge

Pendahuluan:

Artikel pendek ini di tujukan untuk para dokter Internist yang ingin mempelajari USG hati.

Namun tidak ada salahnya bahwa artikel ini dibaca oleh para ahli radiologi yang banyak

berkecimpung dalam USG hati sebagai bahan penyegaran. Dalam artikel ini dikemukakan

tentang kasus-kasus ultrasonograik yang sering dikelirukan !common mistakes". Dalam

melakukan USG hati para radiologist diharapkan mempunyai rekuensi pemikiran yang sama

dengan klinisi# dan harus mengikuti hal-hal baru dalam klinik.

Hal-hal yang penting yang harus diperhatikan waktu melakukan USG hati

adalah:

$. Permukaan hati : %arameter ini menurut penelitian paling besar artinya. %ermukaan

hati dapat bersiat &

• 'ata !smooth"

• (idak rata lagi !ine irrigular"

• Nodular

$. Tepi dari hati (liver edge) &

• (ajam rata !sharp smooth"

• (ajam tidak rata ! sharp irrigular"

• (umpul rata ! blunt smooth"

• (umpul tidak rata ! blunt irrigular"

). Ukuran hati & Normal# membesar atau mengkerut.

*. Echlevel &

• +ypoechoic ! echo rendah "

atau sering disebut dark liver

• Isoecho !echo normal"

• Slight hyperechoic!echo agak meningkat"

• +yperechoic !echo tinggi" sering juga disebut !right liver



"ark liver didapatkan pada hepatitis acut karena udema hati sehingga

mudah meneruskan gelombang suara.

#rigth liver didapatkan pada atty li,er.

%erubahan echole,el pada hati sering juga dinyatakan sebagai li,er

kidney contrast.

$iver kidney cntrast & %erbedaan echopattern hati dibandingkan

dengan ginjal &

Psiti% & %arenkim hati lebih putih dibandingkan parenkim ginjal.

&egati% & chopattern antara ginjal dan berbeda.

. chopatrn &

• Normal

• /asar

• Diuse atau homogin

• +eterogin

0. "inding pem!uluh darah &



• (idak tampak

• (ampak jelas

• 'elekti !putih mengkilat"

1. 'ena prta &

• Ukuran maksimal $2 mm

• %embuluhnya patent atau ada trombus

• 3erkelok-kelok 4

5. ' Hepatika & 6elebar !kongesti" atau normal

7. Ukuran limpa & Normal atau membesar.

Gam!aran ultrasngra%i pada !e!erapa penyakit hati :

Sirsis hati &

• %ermukaan nodular

• hopattern meningkat# heterogin

• 8.porta berkelok#ukuran membesar

• %ada awal sirosis hepar membesar

• %ada sirosis berat ukuran hati mengecil.

• Splenomegali mendukung sirosis

• (anda-tanda hipertensi portal misalnya ,. porta melebar# dinding kandung empedu

menebal !edema karena tekanan portal"



atty liver &

• %ermukaan rata

• (epi tajam atau sedikitn tumpul

• chopattern meningkat# diuse

• +epar membesar 9 berbentuk bicon,e:

• ;i,er kidney contrast & positip ! bright le,er "

• Dinding pembuluh darah kabur

Hepatitis akut &

• %ermukaan rata

• +epar membesar

• (epi tajam

• chopattern menurun ! dark li,er"

• %embuluh darah terutama ,ena porta dan cabangnya jelas dan relekti

*hrnic Hepatitis &

Sulit ditentukan dengan USG harus didukung dengan lab atau klinik atau

biopsi maupun skorimg . Diagnosa USG hanya suspect.



+ang mendukung hepatitis krnik adalah :

• Ukuran hati normal

• (epi tumpul

•

%ermukaan tidak rata tetapi belum nodular.

• chopattern meningkatn kasar heterogen

Hepatitis krnik dengan e,acer!asi akut &

• /linis hepatitis akut

• Seperti gambaran hepatitis kronik tetapi ada

gambaran dark li,er dan pembuluh darah

dindingnya relekti

#e!erapa aspek penyakit dalam yang perlu diketahui leh ahli radilgi*$" !<hronic

li,er disease"&

$*"

=alaupun tidak sesuai dengan makna yang benar <;D dalam ultrasonograi dipakai untuk

penyakit hati kronik yang belum ad,anced !lanjut" seperti sirosis hati. /alau seorang

ultrasonograer menyatakan <;D berarti diagnosa bandingnya hepatits kronik atau sirosis

dini.

/enapa tidak langsung hepatitis kronik atau sirosis4 memang para ahli sepakat bahwa

hepatitis kronik sulit dibedakan dengan sirosis awal. 3ila tanda-tanda yang mendukung

sirosis jelas labih baik membuat diagnosa sirosis awal.

3ila tanda-tanda yang jelas tidak ada memang tepat bila dibuat diagnosa <;D untuk

mengingatkan klinisi bahwa perlu ditindak lanjuti dengan pemeriksaan lain yang akan

memparkuat diagnosa.

6isalnya bila seseorang di diagnosa <;D pada USG perlu diperiksa en>im hati dan petanda

ineksi ,irus +epatitis 3 dan <# serta kadar albumin dan diperhatikan kadar trombosit.

3ila kita membuat diagnosa USG sirosis awal berati tidak ada tanda-tanda sirosis lanjut

misalnya adanya ascites# hati yang mengkerut# tanda-tanda hiperetensi portal dll. <;D

hendaknya merupakan peringatan kepada klinisi tentang kemungkinan adanya penyakit hati

yang serius.

. atty $iver

?atty li,er adalah adanya penumpukan lemak pada jaringan hati . Ada beberapa penyebab

atty li,er yaitu obesitas atau o,erweight# diabetes mellitus dan alkoholisme.



=alaupun tidak semua atty li,er itu bening tapi umumnya atty li,er tidak membahayakan

terutama pada obesitas. =alaupun sebenarnya atty li,er pada umumnya tidak sulit

dibandingkan dengan <;D# tetapi justru kedua keadaan ini sering dikelirukan terutama pada

para ultrasonograer yang kurang teliti. +al itu sering dipengaruhi oleh adanya echopattern

yang meningkat dan inormasi bahwa hasil lab menunjukkan SG@( dan SG%( yang

meningkat. (idak jarang seorang yang o,erweight dan di diagnosa secara ultrasonograiksebagai <;D# oleh dokter yang merawat disuruh istirtahat dan di berikan diit (/'%. 6aka

pada ollow up SG@( dan SG%( makin bertambah tinggi karena atty li,ernya tambah parah.

%ada hal untuk orang dengan atty li,er dianjurkan olah raga berat dan menurunkan berat

badannya.

(etapi tidak semua atty li,er itu benigna ada juga atty li,er yang berbahaya dan bahkan

dapat terjun kearah sirosis. Dalam hal ini perlu diperhatikan gambaran yang lain# misalnya

permukaan hati yang tidak rata dll.

/ Hepatma &

Ada 2 macam gambaran hepatoma yaitu bentuk nodular yang gambaran nodul tumor jela

misalnya tumor yang tidak berbatas rata# atau diuse. +epatoma bentuk dius ditandai

dengan edchopattern yang sangat kasat dan mengelompok dengan batas tidak teratur dan

bagian sentralnya lebih ec,hogenik. %embuluh darah disekitarnya sering distorted.

Seringkali para ultrasonograer yang tidak berpengalaman membuat diagnosa sirosis pada

hal diagnosa yang betul adalah sirosis dan hepatoma diuse. Gambaran hepatoma diuse

harus dibedakan dari gambaran ocal atty li,er dimana ada gambaran echopattern yang kasar

tetapi okal.



+eptoma yang berukuran ) cm atau kurang disebut & +epatoma dini !arly".

3ila ukuran lebih ) cm disebut & +epatoma lanjut ! ad,anced "

+epatoma dini sering kali bersiat hypoechoic sedang hepatoma lanjut biasanya hyperechoic

atau multiple echo yang menunjukkan nekrosis atau ibrosis dalam tumor. /adang kadang

hepatoma dini berbentuk seperti mata sapi ! bullBs eye ".



*. 0scites.

Ada beberpa macam penyebab ascites. Ascites karena sirosis hati. ascites karena penyakitginjal dan ascites karena peritonitis kronik. Untuk mendiagnosa ascites akibat sirosis tidak

menjadi soal karena jelas ada tanda-tanda sirosis misalnya hati yang berdungkul dan

mengkerut dan spenomegali.

Untuk sirosis akibat penyakit ginjal biasanya pasien mengalami sindroma nerotik dengan

odema anasarka. Sedangkan hati secara ultrasonograik normal dan ada nephritis kronik

bilateral

Cang sangat penting diperhatikan adalah ascites akibat peritonitis tuberculosa yang sering

dijumpai di ;ombok. %ada keadaan ini hati ultrasonograik normal# tak ada tanda hipertensi

portal tetapi ada asdcites dan peritoneum yang menebal dan bisa terdapat kelenjar getah

bening abdominal pada keadaan ini sebenarnya ultrasonograer cukup membuat diagnosa

ascitres dengan li,er nomal# peritonitis4 Diagnosa peritonitis (b dapat dibuat dengan

pemeriksaan %<' (b dari cairan ascites

. Hepatitis krnik dengan eksaser!asi akut &

/alau dulu kita hanya menghenal hepatitis akut# hepatitis kronik dan siroaia hati# sekarang

ada sutau <linical ntity yang relati baru yaitu hepatitis kronik dengan e:acerbasi akut

yang terdapat pada ineiksi hepatitis 3 kronik.



Seringkali seseorang yang diketahui +3sAg positi dengan SG@( dan SG%( yang relati

normal selama bertahun-tahun. 6endadak orang itu datang dengan gejala-gejala seperti

hepatitis akut yaitu mual dan muntah# ikterus dan kadang-kadang kesadarannya turun karena

hepatic encephalopathy.

/alau tidak waspada seorang dokter bisa mengira kasus itu suatu hepatitis akut Disamping ituwaktu meminta pemerikisaan USG klinisi mungkin mengisi diagnosanya sebagai +epatitis

akut.(etapi ternyata pada pemeriksaan USG tampak tanda-tanda <;D# tetapi disamping itu

ada tanda darki li,er yang memang hanya terdapat pada hepatitis akut.6aka diagnosa

USG yang benar adalah <;D dengan eksaserbasi akut atau +epatitis /ronik dengan

e:acerbasi akut.

/arena dengan diagnosa itu klinisi mungkin akan memberikan terapi khusus yaitu terapi

dengan analog nukleosid .

1 0symptmatic H#s0g carrier

Di N(3 angka ineksi +epatitis 3 sangat tinggin terutama pada generasi yang berusia diatas

$5 tahun# karena belum tercakup oleh program imunisasi +epatits 3 uni,ersal. 6ereka

biasanya tahu waktu pemeriksaaan calon pegawai atau A3'I. 6ereka sehat tak ada keluhan

maupun tanda-tanda penyakit hati. /ebanyakan SG@( dan SG%( normal#tetapi beberapa

orang SG@( dan SG%( nya tinggi. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa seorang yang

masih muda dan +3sAg poitip# bila SG@( dan SG%(nya normal dapat dikatakan

asymptojmatic carrier yang dahulu dinamakan carrier sehat. (etapi tidak terlepas

kemungkinan adanya kasus2 semacam itu yang pada USG menunjukkan hepatits kronik

bahkan sirosis. /asus-kasus semacam itu harus die,aluasi lebih lanjut dan bahkan perlu

dilakukan biopsi hati untuk memperjerlas.. Demikianpula kasus-kasus yang menunjukkan

peningkatan SG@( dan SG%(.

2 0!ses hati

Abses hati terutama karena amuba sangat banyak didapatkan di N(3. /arena itu para

radiologist harus betul-betul menguasai tentang hal ini. Abses hati yang belum diobati

dindingnya rata# bagian dalam abses biasanya reolati hypoechoic yang menunjukkan bahwa

isinnya cair. (etapi mungkin terdapat abses yang isinya kelihatan hyperechoioc atau dengan

multiple echo le,el bila nanahnya masih kental yang sering dikelirukan sebagai abses

ganas. Untuk membedakan dengan tumor yang solid kita lihat adanya acoustic enhancement

yaitu warna keputihan dibawah massa yang menunjukkan bahwa massa tersebut cair danmeneruskan suara dengan baik. Sedangkan bila massa itu solid justru akan terlihat acoustic

shadow yaitu warna kehitaman dibawah massa. Abses yang isinya hyperechoic sering juga

dikelirukan sebagai massa padat dan didiagnosa sebagai hepatoma. /adang-kadang memang

sulit dibedakan. Dalam hal ini seringkali kita memberi terapi abses dengan anti amuba dan

antibiotik dan setelah beberapa hari dilakukan USG ulang. 3ila memang abses isinya menjadi

lebih hypoechoic karena cairannya lebih encer.

%ada abses yang sudah diberikan terapi medikamentosa dan hampir sembuh seringkali

dindingnya nampak irreguler dan didalam massa ada bentukan yang tidak teratur. 3entuk

abses semacam ini dinamakan absess with resolution. =alaupun abses amuba kebanyakan

terjadi dilobus kanan tetapi tidak jarang kita jumpai abses amuba dilobus kiri. /arena itu kita



tidak bisa membedakan apakah abses hati karena amuba ataukah abses banal. %enyebab abses

baru dapat dipastikan setelah pungsi abses.

Abses yang besar harus dipungsi sebab bila hanya diberi terapi medikamentosa rongga abses

baru akan hilang bertahun-tahun kemudian. /arena itu radiologist yang menemukan abses

harus mengusahakan kemudahan bagi internist untuk melakukan pungsi abses. Selaindiameter abses harus disebutkan harus diukur dan ditulis berapa cm sentral abses dari kulit.

Disamping itu harus diberi tanda dengan spidol permanen yang menunjukkan titik yang tepat

untuk melakukan pungsi. =aktu memberi tanda harus dipastikan bahwa probe diposisikan

tegak lurus terhadap permukaan tubuh. %enderita diberitahu agar segera menghadap

interninya dan dilarang menghapus tanda untuk pungsi tsb.

$ymphma maligna pada hati :

;ymphoma maligna primer dihati relati jarang dijumpai. (etapi bila ada gambaran yang khas

yaitu gambaran hypoechoic yang uniorum jangan sampai luput dari diagnosa# karena

diagnosa itu sangat penting bagi klinisi terutama untuk memutuskan dilakukan khemotherapi.



;ymphoma maligna hati biasanya multiple tetapi dapat juga single. Suatu hal yang khas pada

lymphoma respon terhadap khemotherapi cepat kelihatan.

Diagnosa banding & +ati polikistik# Abses dan +emangioma

"0T03 4EPUST0400&:

$. ;in DC# Sheen IS# <hiu <(# ;in S6# /uo C<# ;iaw C?. Ultrasonographic changes o early

li,er cirrosis in cronic hepatitis 3& A longitudinal study. Eournal o clinical ultrasound 2FF

2$& )F)-)F5.

2. +ung <+# ;u SN# =ang E+# ;ee <6# <hen (6# (ung +D# <hen <+# +uang =S and

<hangchien <S. <orrelation between ultrasonographc and pathologic diagnoses o hepatitis 3

and < ,irus related cirrhosis. Eournal o Gastroenterology 2FF) )5& $)-$1.

). Galip # Ali D# Ulus AS# ?unda C# @mer @# Heki /# (ankut ;. (he ,alue o

ultrasonography in the diagnosis o early cirrosis. (he (urkish Eournal o Gastroenterology

$777 $F& F1-$F

*. <hen C%# Dai l# =ang E;# Hhu C?# ?eng '# +ou E;. 6odel consisting o ultrasonographic

and simple blood inde:es accurately identiy compensated hepatitis 3 cirrosis. Gastroenterol+epatol 2FF5 2)& $225-)*.



. Hheng 'J# =ang J+# ;u 6D# ie S3# 'en E# Su HH# <ai C/# Cao E;. ;i,er ibrosis in

chronic ,iral hepatitis& An Ultrasonographic study. =orld E Gastroenterol 2FF) 7& 2*5*-

2*57.

0. @ng (H# (an +E. Ultrasonography is not 'ealible in Diagnosing ;i,er <irrhosis in <linical

%ractice. Singapore 6ed E 2FF) **& 27)-27.

1. (anaka N# (anaka # Sheena C# /omatsu 6# @kiyama =# 6isawa N# 6uto +#Umemura (#

Ichijo (# 6atsumoto A# Coshi>awa /# +ouriuchi A# /iyosawa /. Useul %arameters or

Distinguishing Nonalcoholic Steatohepatitis =ith 6ild Steatosis ?rom <ryptogenic <hronic

+epatitis in the Eapanese %opulation. ;i,er International 2FF0 20& 70-70).

5. Deokar 6S# Shah 83# ;ad S/# 'upani AS# 6odi <E. %rimary 'enal ;ymphoma A <ase

'eport. 3ombay +ospital Eournal 2FF5 F& 22-2.

7. %ark N<# 3aik S+# ;ee S6# /im E+# <ho S= and Shim

<S. Ultrasonographic Diagnosis o ;i,er <irrhosis. (he

/orea Eournal o Gastroenterology $755 2F 0*$-0F.

$F.A. Anil et al & Diagnostic Imaging & Ultrasound. Amir Sys +ongkong 2FF1

radiologi hepar

Documents