radio-séméiologie uro-génitale
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Radio-séméiologie uro-génitale. Produits de contraste (PC). E. Schouman-Claeys, décembre 2010. Plan. Catégories de produits de contraste Eléments de risque Règles communes, Jeûne et extravasation Produits de contraste iodés ( PCI ) : fréquence et sévérité des réactions - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Radio-séméiologieuro-génitale
E. Schouman-Claeys, décembre 2010
Produits de contraste (PC)
Plan
1. Catégories de produits de contraste2. Eléments de risque3. Règles communes, Jeûne et extravasation4. Produits de contraste iodés (PCI) :
fréquence et sévérité des réactions Réactions : types, facteurs de risque patient, et contre-indications
Hypersensibilité, Insuffisance rénale, Manifestations cardiovasculaires, Thyroïde, Extravasation
En pratique
5. Produits de contraste gadolinés
1 - Produits de contraste utilisés
Classification
RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI) Classification / osmolalité et à l’ionicité
IRM : essentiellement des chélats de gadolinium Classification / structure du chélat ; lien avec la stabilité
Linéaire Linéaire substitué Macrocyclique
ioniques Non-ioniques
PHO (haute osmolalité) 1500-1800 mOsm /Kg + (ancien)
PBO (basse osmolalité) : 600-900 mOsm / Kg + +++
PIO (iso-osmolalité) : 300 mOsm / Kg +
1 - Produits de contraste utilisés
Effets en imagerie
RX (scanner) : Produits de Contraste Iodés (PCI)rehaussement // quantité de produit
IRM : essentiellement des chélats de gadoliniumrehaussement étudié sur l’imagerie T1 non // quantité(augmentation du rehaussement, puis chute à concentration élevée)
2 - Eléments de risque
Le produit de contraste molécule : structure, osmolalité, ionicité, viscosité, stabilité dose
Le patient risque allergique risque rénal risque cardio-vasculaireLa voie d’administration : intra-artériel > intraveineux > intracavitaire
Le geste
3 - Bonnes pratiques basiques
Pertinence de l’indication (de l’examen, et de l’injection)« la radio, ça se justifie », « l’injection, ça se justifie »
Regrouper les examens avec injection ; intervalle entre deux injections
Rechercher les facteurs de risque / contre-indicationsChoisir un produit (type, dose, voie d’administration)
adapté à l’examen, au patient (poids et facteurs de risque)Informer et s’assurer d’un consentement
risques encourus risques inhérents à un refus d’examen déroulement de l’examen
Identifier les éventuelles réactions et savoir les prendre en charge
3 – Et le jeûne ?
Non recommandéPratique à abandonner
3 - Extravasation
0,03% - 1,3% en pratique 1 à 2 / 1000 patients
Facteurs de risque : veine fragile périphérique (main) injecteur PHO
Examen clinique immédiat + Contrôles séquelles rarissimesTraitement
Aspiration Glace Surélévation
PRODUITS DE CONTRASTE IODES(PCI)
4 - UTILISATION DES PC
4a - PCI par voie veineuse Réactions : fréquence et sévérité
Incidents réactions minimes (1/100)
ne nécessitant pas de traitement réactions modérées (1/1000)
résolution rapide des symptômes, traitement ambulatoire (et/ou surveillance attentive)
Accidents réactions graves (1/ des milliers à dizaine de milliers)
pronostic vital en jeu décès (< 1/100 000)
4b - Catégories de réactions aux PCI
Hypersensibilité +++
Charge osmotiquevolume d’eau déplacé pour 120 cc à 300 mg Iode/ml non-ionique 700 mOsm/kg 160 cc (x1,3) ionique 1500 mOsm/kg 480 cc (x4)Manifestation : OAP
Effets propres Rein : insuffisance rénale +++ Cœur : troubles du rythme (injection IA) Coagulation : effet anticoagulant (IA) Thyroïde
Réactions d’hypersensibilité
Parfois sévères, pas d'effet dose
1. Réaction immédiates (dans les 30 mn) Allergie (anaphylaxie dans les formes graves) (IgE) Histaminolibération non spécifique
2. Réactions cutanées retardée : 24-48h (lymphocytes T)
! S’observe avec tout type de PC (iodés et gadolinés)
Facteurs de risque d’hypersensibilité
Réaction allergique antécédents de réaction après injection de PDC ++
Histamino-libération non-spécifique asthme terrain atopique avéré (oedème de Quincke, eczéma…)
Hypersensibilité immédiate : manifestations
Réactions non recensées : goût désagréable, chaleur passagère
Grades Symptômes
I Signes cutanéo-muqueux: érythème, urticaire, avec ou sans angioedème
II Atteinte multiviscérale modérée: signes cutanéo-muqueux hypotension artérielle tachycardie toux, dyspnée signes digestifs
III
Atteinte mono ou multiviscérale sévère: collapsus cardio-vasculaire, tachycardie ou bradycardie troubles du rythme cardiaque bronchospasme signes digestifs.Les signes cutanéo-muqueux peuvent être absents ou n’apparaître qu’au moment de la restauration hémodynamique
IV Arrêt cardiaque
Classification de Ring et Messmer
Anaphylaxie = réaction allergique grave
Agent responsable de la réaction allergique : la molécule de produit de contraste mais pas l’iode.
La notion “ d’allergie à l’iode ” n’existe pas.
Le patient allergique à un produitpeut l’être à d’autres de la même «famille»! Réactions croisées possibles.
Si allergie
Insuffisance rénale post-PDC : Facteurs de risque
Deshydratation +++Insuffisance rénale pré-existante
DFG (MDRD) < 45ml/mn pour une injection intra-veineuse < 60ml/mn pour une injection intra-veineuse
Hypoperfusion rénale : insuffisance cardiaque, cirrhose décompensée, syndrome néphrotique, hypotension
Traitement à potentiel néphrotoxique : aminosides, AINS
Myélome, répétition des doses, dose élevée
Facteurs de risque cardio-vasculaire
- insuffisance cardiaque mal compensée- hypertension artérielle sévère- angor instable, infarctus récent- âge extrême : < 1 an , patient très âgé
PRODUITS IODES
4 B - UTILISATION DES PCPoints pratiques
A – Allergie
Réaction potentiellement allergique : distinguer une allergie vraie d’une histamino-libération non -spécifique Description clinique Dosages d’histamine et tryptase dès que la situation clinique le permet Caractérisation secondaire par des tests allergologiques (IDR)
ATCD de réaction potentiellement allergique Si possible, examen de substitution sans PCI A défaut et si l’examen est incontournable
Urgence : changer de produit, mais produit antérieurement utilisé souvent non identifié
Sinon, tests cutanés NB : Prémédication = pas de prévention des réactions graves
B – Insuffisance rénale : dépistage
Interrogatoire
Créatininémie. Chez qui ? 1er dosage : Tout facteur de risque rénal (dont diabète) : ! Patients hospitalisés 2ème dosage 48-72 h après, si :
Facteur de risque rénal Biguanides 1er dosage anormal
DFG < 30ml/mn
examen de substitution vigilance /
• qualité de l’hydratation• dose• produit (pas de PHO)
Mucomyst : non (non démontré) PCI iso-osmolaire : non (non démontré)
DFG < 45ml/mn (IV)DFG < 60ml/mn (IA)
examen de substitution ++
avis spécialisé
B – Attitude selon la créatininémie
B – Insuffisance rénale : prévention
Hydratation
Toujours assurer une bonne hydratationBoire abondamment avant et après l’examen, sauf contre-indication
Corriger les deshydratations NaCl 0,9% 1ml/Kg/h 12h avant + aprèsou 2l la veille et le jour de l’examen, dont 1l min de VichyNB : à adapter selon la fonction cardiaque
C - Traitements en cours
1. Biguanides (metformine) Stagid, Glucinan, Glucophage et Glucophage retard Génériques : Eddia Gé, Glymax, Metformine Biogaran, Metfirex
Risque d'acidose lactique si insuffisance rénale secondaire à l’injection, méconnue Arrêt le jour de l’examen (fenêtre non nécessaire : ½ 1,5- 4,5 h)
Ne reprendre que si stabilité de la créatininémie
2. Potentiel néphrotoxique (si possible, interrompre)
3. β bloquants (ne pas interrompre, mais à signaler)
PRODUITS GADOLINES
5 - UTILISATION DES PCPoints pratiques - Prévention
5 – Produits gadolinés – Risques et prévention
Allergie (idem que pour PCI)Insuffisance rénale
Pas aux doses usuelles en IRMFibrose néphrogénique systémique (FNS)
Fibrose étendue des tissus imputable à un relargage de gadolinim libre Si insuffisance rénale préalable
(classe 4 ou 5) : DFG ≤ 30 ml /mn Risque lié à la catégorie de chelat utilisé :
produits linéaire contre-indiqués si IR 4 ou 5
Réactions après injection
Co-responsabilité du demandeur et du radiologue
Rôle essentiel de : - l’identification précoce de la réaction
(deux personnes dont un médecin à proximité)- la qualité de la prise en charge- la formation des intervenants