RADILOKA DIJAGNOSTIKA UROGENITALNOG SUSTAVA1.UVOD

Uloga radiologa kod dijagnostikih pregleda urogenitalnog sustava ponajprije je

dokazivanje anatomsko-morfolokim promjena te detekcija, lokalizacija i karakterizacija patolokog procesa. Mogue je i odreivanje proirenosti bolesti (staging) i planiranje lijeenja (biopsije, zraenja, odabir proto- kola lijeenja). Kod pojedinih bolesti nuna je i procjena odgo- vora na lijeenje usporedba ili praenje tijeka bolesti te otkrivanje povrata bolesti. U dananje vrijeme zbog naglog razvoja tehnolokih mogunosti radiologije lijenicima neradiolozima nije vie jednostavno odabrati pravu i bolesniku najkorisniju dijagnostiku metodu. Svaka od metoda radioloke dijagnostike ima svoje mogunosti i ogranienja te ih je potrebno poznavati. Razliita je i kvaliteta radiolokih ureaja unutar iste skupine poput CT-a ili MR-a, s razliitim mogunostima primjene. Stoga je nuna sve bolja suradnja lijenika-ordinarijusa koji trai pre- gled i radiologa dijagnostiara koji ga primjenjuje i interpretira. Ako takva suradnja izostane, mogu biti primijenjene pogrene ili suvine metode, na krivi nain, izgubljeno vrijeme i novac, a bolesnik izmoren brojnim dijagnostikim postupcima.

Slikovne metode (ultrazvuk, kompjutorizirana tomografija i magnetna rezonancija), tzv. imaging metode zau- zimaju glavno mjesto u radiolokoj obradi bolesnika s bolestima urogenitalnog sustava i nadbubrenih lijezda. Konvencionalne radiografske metode (nativna snimka uro- trakta, ekskrecijska urografija) zbog slabije osjetljivosti i specifinosti danas se manje rabe, no zbog nie doze zraenja u usporedbi s CT-om i dalje su indicirane u obradi bolesnika sa sumnjom na urolitijazu te kod anomalija urotrakta. Usprkos tehnolokom razvoju sofisticirane aparatu- re svoje mjesto u dijagnostici zadrale su i konvencionalne metode.

Invazivna angiografija, kao i antegradna i retrogradna urografija danas se rabe ponajprije u intervencijsko-terapijskoj radiologiji.

2. SLIKOVNE METODE (IMAGING METODE)

Ultrazvuk (UZ), kompjutorizirana tomografija (CT) i ma- gnetna rezonancija (MR) pretrage su kojima analiziramo bubreni parenhim, nadbubrene lijezde, retroperitonealne limfne vorove te zdjeline organe, ukljuujui mokrani mjehur, sjemenske mjehurie, prostatu i maternicu s adneksima. CT i MR osobito su podobne pretrage za procjenu proirenosti patolokog procesa u okolicu, izvan spomenutih organa.

2.1. Ultrazvuk

Ultrazvuni pregled (UZ) prvi je pregled pri sumnji na bolesti urogenitalnog sustava. Ima dijagnostiku vrijednost u gotovo svim navedenim podrujima, ne rabi ionizirajue zraenje i relativno je jeftin, ali je uvelike ovisan o iskustvu pregledavaa i kvaliteti UZ ureaja te je esto ograniene valjanosti zbog meteorizma i poveane debljine bolesnika. Standardna UZ obrada mokranog sustava je B-prikaz konveksnom sondom niske frekvencije (3,5 5MHz). Endokavitarnim (transrektalnim i transvaginalnim) sondama visoke frekvencije mogue je detaljnije prikazati stijenku mokranog mjehura, kod mukaraca prostatu i proksimalni dio uretre (transrektalnom sondom), a kod ena maternicu s adneksima (transvaginalnom sondom). Penilna uretra moe se prikazati linearnim sondama visoke frekvencije. Kod djece se mogu rabiti sonde viih frekvencija za prikaz bubrega i mokranog mjehura.

Transabdominalni pregled UZ-om omoguuje pouzdanu procjenu oblika, poloaja i dimenzija bubrega, procjenu debljine i ehogenosti parenhima te procjenu postojanja dilatacije kaliksa i pijelona, no ne i uretera. Takoer omoguuje analizu stijenke i lumena punoga mokranog mje- hura, a djelomino i zdjelinih organa i retroperitonealnih limfnih vorova. Mnogi mali tumori bubrega otkrivaju se sluajno pri UZ pregledima drugih trbunih organa. UZ omoguuje vrlo pouzdan prikaz solidnih tumora, a doplerom se prikazuje vaskularizacija u tumoru. Tumori bubrega imaju razliit UZ prikaz; mogu biti hipoehogeni, izoehogeni, hiperehogeni, najee su heterogeni, a mogu se vidjeti i podruja nekroze u tumoru. Ultrazvukom se tee prikazuju tumori kanalnog sustava nego tumori parenhima bubrega. Ultrazvukom nije mogue razlikovati benigne solidne tumo- re od malignih, osim angiomiolipoma, kada je uz UZ potre- ban i CT pregled.

Brzina i doplerski spektri protoka u bubrenim arterijama analiziraju se doplerom, to ima veliku primjenu kod bole- snika sa sumnjom na renovaskularnu hipertenziju, dok je procjenu prohodnosti renalnih vena i donje uplje vene po- trebno uiniti kod bolesnika s malignim tumorom bubrega. Utok urina iz uretera u mokrani mjehur mogue je pratiti obojenim doplerom, a izostanak prikaza utoka upuuje na postojanje opstrukcijske uropatije. Intravenska primjena UZ kontrastnih sredstava temeljenih na mikromjehuriima plina omoguuje analizu perfuzije bubrega i ekspanzivnih tvorbi bubrega, a intravezikalna primjena UZ kontrastnih sredstava je metoda kojom se moe prikazati i odrediti stupanj vezikoureteralnog refluksa, to je primjenjivo pri kontrolama.

Ipak je potrebno naglasiti da se zbog nestabilnosti ovih kontrastnih sredstava i potrebe brzog pregleda te visoke cijene ovo kontrastno sredstvo rijetko rabi.

Pod nadzorom UZ-a izvode se biopsije bubrega, postavljaju nefrostome, obavljaju sklerozacije cista, drenae apscesa te perkutana radiofrekvencijska ablacija malih parenhim- skih tumora bubrega promjera 34 cm u bolesnika kod kojih se ne moe izvriti kirurki zahvat. U bolesnika s glo- merulopatijama radiolokim metodama nije mogue rano postavljanje dijagnoze te je obino indicirana perkutana biopsija bubrega. Pod nadzorom UZ-a mogue je izvesti i perkutanu biopsiju tumora bubrega pri emu se uzimaju tkivni cilindri bubrenog parenhima za postavljanje patohi- stoloke dijagnoze. Biopsija tumora bubrega nije rutinska metoda i izvodi se rijetko zbog mogueg rasapa tumorskih stanica. Ultrazvuk omoguuje da se biopsijska igla postavi tono unutar parenhima bubrega kod sumnje na glomeru- lonefritis, odnosno unutar dijela tumora za koji smatramo da e iz njega patolog moi postaviti histoloku dijagnozu. Mogue su i komplikacije biopsije izvedene pod kontrolom UZ-a, poput intrarenalnog i perirenalnog hematoma, pojava pseudoaneurizme ili A-V fistule. Nastala stanja komplikacije pouzdano se detektiraju UZ-om i karakteriziraju UZ--om i CT-om.Od radiolokih metoda UZ s doplerom daje najbolje rezultate za pregled skrotuma i testisa, a potrebno ga je uiniti u akutnim i subakutnim stanjima pri sumnji na torziju testisa, kao i kod sumnje na tumor. Nakon epididimoorhitisa mogue je uoiti formiranje apscesa. 2.2. Kompjutorizirana tomografija

Kompjutorizirana tomografija (CT, MDCT multidetector computed tomography, MSCT multislice computed to- mography) ima vanu ulogu u analizi organa i topografsko-

-anatomskih odnosa patolokih stanja retroperitonealnoga prostora. Ovisno o CT ureaju i oekivanoj patologiji snimaju se slojevi razliite debljine uz intravensku primjenu urotropnoga kontrastnog sredstva i/ili bez njega. Prije primjene kontrastnog sredstva potrebno je imati podatke o bubrenoj funkciji (kreatinin, urea) te o eventualnim alergijskim reakcijama, bolestima titnjae, kroninim bolestima plua i bolestima srca.

Suvremenim multidetektorskim CT ureajima uz intraven- sku primjenu kontrastnog sredstva (slika 1) mogue je prikazati kanalne sustave bubrega, mokraovode i mokrani mjehur (CT urografija CTU), te bubrene arterije i vene (CT angiografija CTA).

CT cistografija indicirana je u bolesnika sa sumnjom na rupturu mokranog mjehura, a razrijeeno kontrastno sredstvo daje se izravno u mokrani mjehur kroz urinarni kateter. Nakon volumnog skeniranja aksijalnim (transverzalnim) presjecima softverski paketi omoguuju naknadnu izradu multiplanarnih rekonstrukcija, ukljuujui frontalne, kose i sagitalne presjeke te razliite 3D rekonstrukcije (slika 2).

Ovisno o oekivanoj patologiji abdominalnih organa prije svake pretrage odabire se i odreuje odgovarajui protokol snimanja te vrijeme, koliina i brzina injiciranja intravenskoga kontrastnog sredstva automatskim injektorom iji rad mora biti usklaen s radom CT ureaja. Runo injiciranje kontrastnog sredstva kod CT-a spiralne tehnologije zbog vremenske neusklaenosti moe biti uzrokom neade- kvatnih dijagnostikih zakljuaka.

CTA za prikaz arterija izvodi se snimanjem u arterijskoj fazi protoka kontrasta, a poetak snimanja ovisan je o kardiovaskularnom statusu bolesnika te je najee 17 do 22 (u prosjeku oko 20) sekundi od poetka intravenskog injiciranja kontrastnog sredstva automatskom trcaljkom. Prikaz vena oekuje se nakon 60 do 70 sekundi (slika 3. i 4).Ako se ele prikazati kanalni sustavi bubrega, ureteri i mo- krani mjehur, CT urografija se snima 510 minuta ili znatno kasnije nakon intravenskog davanja kontrasta, to je ovisno o funkciji bubrega ili o izraenosti opstrukcijske uropatije. Kako se bolesnici ne bi nepotrebno ozraivali viekratnim CT snimanjima, sve se vie kombiniraju CTA i CTU s konvencionalnim urogramima. Kombinacijom dviju metoda utvruju se stanja kroninih upalnih promjena parenhima i kanalnih sustava.CT se rabi za utvrivanje i karakterizaciju tumora nadbubre- nih lijezda, za detekciju i procjenu proirenosti tumora parenhima i kanalnih sustava bubrega (slika 5, 6) i mokraovo- da te za detekciju i karakterizaciju cistinih tvorbi bubrega.

Kod CT pregleda tumori bubrega su inhomogenog izgleda, apsorpcijskih koeficijenata slinih onima u bubrenom pa- renhimu ili blago hipodenzni na nativnim presjecima te su neotrih granica koje se najbolje vide nakon intravenske primjene kontrasta. Kod tumora bubrega obvezatno je sni- manje u arterijskoj i venskoj fazi radi planiranja potednih resekcija bubrega. Neoplazme mokranog mjehura detek- tiraju se cistoskopski uz mogunost uzimanja bioptikog uzorka za postavljanje patohistoloke dijagnoze, a s pomo- u CT-a procjenjuje se lokalno irenje po stijenci te unutar stijenke, u perivezikalno masno tkivo, susjedne organe te regionalne limfne vorove.

Slika 1. CT. Volumna rekonstrukcija kanalnog sustava

Slika 2. CT. 3D rekonstrukcija arterija, vena i bubrega

Slika 3. CT. VR tehnika rekonstrukcije. Stenoza renalne arterije Slika 4. CT. Stenoza renalne arterije lijevo

Slika 5. CT. Tumor desnog bubrega. Prikaz MPR Slika 6. CT. Tumor bubrega i VR tehnika- ma rekonstrukcije2.3. Magnetna rezonancija

Magnetna rezonancija (MR) komplementarna je metoda kompjutoriziranoj tomografiji. Ne koristi se ionizirajuim zraenjem, a primjenjuje se u bolesnika kojima se ne moe dati jodno kontrastno sredstvo i bolesnika s oteenjem re- nalne funkcije. Zbog izostanka ionizirajueg zraenja, MR je metoda izbora u procjeni neoplazmi bubrega i nadbubrenih lijezda u djece koja zahtijevaju i este kontrolne preglede s ciljem procjene uinka terapije. U bolesnika s renalnom insuficijencijom potrebno je izbjegavati intravensku primjenu MR-kontrastnog sredstva (kelata gadolinija) jer se u posljednje vrijeme opisuje nefrogena sistemska fibroza nakon primjene paramagnetskih kontrastnih sredstava. MR je kontraindiciran kod bolesnika s ugraenim elektrostimulatorima (najee srca), a bolesnici s metal- nim implantatima, endoprotezama, kirurkim kopama i drugim medicinskim materijalom (osim onog sastavljenog od titana) te s metalnim stranim tijelima nakon ranjavanja smiju rabiti samo otvorene ureaje sa slabim magnetskim poljem. Kod trudnica u prvom trimestru trudnoe ne pre- poruuje se MR pregled, a u kasnijoj trudnoi nisu poznate kontraindikacije te se moe uiniti pregled koji je nudan majci ili fetusu. Najea indikacija za fetalni MR su anomalije urotrakta ili mozga fetusa. MR pregled je katkad otean ili nemogu zbog klaustrofobije bolesnika, preveli- kog volumena bolesnikova tijela ili brojnih artefakata zbog nesuradljivosti bolesnika.

Nedostatak MR u odnosu na CT jo uvijek je dugotrajnost pregleda koji moe trajati i do jednog sata po pregledavanom organu. Za snimanje abdominalnih organa pojedine nune sekvence zahtijevaju dugotrajno zadravanje disanja bolesnika, a zbog pojave artefakata prouzroenih peristaltikom, arterijskim pulzacijama i disanjem dobiveni slikovni prikazi nisu dostatni za analizu.

Magnetna rezonancija usporediva je s CT-om u prikazu patologije nadbubrenih lijezda i bubrega, u otkrivanju i razlikovanju solidnih od cistinih promjena, u procjeni opstrukcije kanalnih sustava ili proirenosti patolokih procesa urinarnog sustava (slika 7).

Upotreba paramagnetskih kontrastnih sredstava (kelati ga- dolinija) unaprijedila je dijagnostiku bubrenih bolesti MR--om, omoguujui procjenu naravi bubrenih novotvorina te kanalnih sustava bubrega i uretera. MR omoguuje korisnu, a katkad i jedinstvenu procjenu proirenosti tumora bubrega i perirenalnih novotvorina. Osjetljiva je u razlikovanju cistinih od solidnih promjena u sluajevima dvojbenih nalaza ultrazvuka ili kompjutorizirane tomografije. MR jasno prikazuje irenje bubrenih tumorskih tromba u krvne ile, kao i procjenu stanja nakon nefrektomije. Nedostatak MR-a u obradi urogenitalnog sustava jest neprikazivanje kalcifikacija i urolita koji su u ovom sustavu est i vaan dijagnostiki podatak.

Zbog izrazito dobre mekotkivne kontrastne rezolucije MR je bolji od CT-a u analizi anatomije i patologije organa male zdjelice, ukljuujui maternicu (slika 8) s adneksima u ena te prostatu u mukaraca. Najefikasniji je modalitet za detekciju primarnog tumora i lokalne proirenosti karcinoma vrata maternice te za procjenu povrata bolesti ili praenja lijeenja. Proirenost izvan zdjelice procjenjuje se CT pregledom.

MR omoguuje tonu procjenu proirenosti intraluminalnih i muralnih bolesti mokranog mjehura te perivezikalnih procesa. Takoer precizno i neinvazivno prikazuje razvojne anomalije urogenitalnog sustava i fistulozne kanale u zdjelici. Na temelju morfologije te signala u T1 i T2 mjerenoj slici djelomino je mogua karakterizacija cista i tumora jajnika, dok je kod tumora trupa i vrata maternice mogua procjena lokalne uznapredovalosti bolesti. Za MR pregled prostate preporuuje se uporaba endorektalne zavojnice, a funkcionalne metode (difuzijska slika, MR spektroskopija, perfuzijska slika) sve se vie rabe za karakterizaciju morfolokih promjena.

MR angiografija (MRA) rabi se za dijagnostiku patologije najee stenoze renalnih arterija, kod renovaskularne hipertenzije osobito u mlaih osoba, a MR urografija (MRU) za prikaz nerijetkih anomalija urogenitalnog sustava, kao i za detekciju tumora kanalnih sustava bubrega. Kao i kod CT pregleda jasno se uoavaju deformirani kanalni sustavi uzrokovani kroninim upalnim promjenama uz istodobni prikaz ostatnog parenhima. Treba znati da je prostorna re- zolucija MR-a slabija od prostorne rezolucije CT-a te stoga malene tumore prijelaznog epitela ili drugih malih struktu- ra nije mogue detektirati MR-om.

Slika 7. MR kanalnog sustava bubrega. Hidronefroza, Slika 8. MR vrata maternicestenoza pijeloureterinog prijelaza3. KONVENCIONALNA RADIOLOKA OBRADA

3.1. Nativna snimka abdomena (urotrakta)

Nativna snimka abdomena (urotrakta) izvodi se u bole- snikovu leeem poloaju na leima, a mora biti prikazano cijelo podruje od oita pa do ispod pubine simfize. Zbog brzine izvoenja, nie doze zraenja u usporedbi s CT-om, jednostavnosti i dostupnosti, nativna snimka urotrakta i danas je prva metoda za dijagnostiku anorganskih i organsko-anorganskih (mijeanih) konkremenata mokranog sustava. Analizu nativne snimke urotrakta esto oteava superpozicija crijevnog sadraja. Ovom pretragom u veine bolesnika moemo odrediti oblik, poloaj i veliinu bubrega te konture m. psoasa. Nativna snimka urotrakta mora biti uinjena prije svake kontrastne pretrage urotrak- ta, a esto se kombinira s UZ pregledom koji omoguuje mjerenje veliine bubrega i debljine bubrenog parenhima, procjenu irine kanalnih sustava bubrega te ne uvijek i detekciju anorganskih i organskih urolita. UZ-om se ne mogu utvrditi patoloke promjene uretera kao ni postojanje ureterolita te lokalizirati mjesto uzroka opstrukcijske uropatije. Komplementarne metode, UZ i nativna snimka urotrakta najee se primjenjuju u dijagnostici i kontroli urolitijaze.

3.2. Ekskrecijska (intravenska) urografija

Ekskrecijska (intravenska) urografija kontrastna je pretraga kojom se prikazuju kanalni sustavi urotrakta (slika 9).

Kao kontrastno sredstvo rabe se vodotopljivi urotropni jod- ni kontrasti u koliini od 20 do 60 ml. Danas se uz ionska rabe i neionska kontrastna sredstva koja izazivaju manje nuspojava. Kontrastno sredstvo izluuje se glomerularnom filtracijom i koncentrira u proksimalnim tubulima. Prije pri- mjene kontrastnog sredstva potrebno je imati podatke o renalnoj funkciji (kreatinin, urea) te o eventualnim alergijskim reakcijama, bolestima titnjae, kroninim bolestima plua i bolestima srca. Snimke se izvode 10, 25 i 45 mi- nuta nakon intravenske injekcije kontrastnoga sredstva. Procjenom vremena izluivanja i koncentracije kontrasta u kanalnim sustavima bubrega pretraga omoguuje samo priblinu procjenu bubrene funkcije, a prikazuje morfolo- giju kanalnih sustava, dok tumori i drugi patoloki procesi parenhima bubrega ne moraju biti uoeni ako su manji od 3 do 4 cm. Tona se procjena funkcije bubrega obavlja metodama nuklearne medicine. Ovom pretragom osim kanalnih sustava bubrega i uretera prikazuje se i analizira i mokrani mjehur te njegovo pranjenje. Iako kod ekskrecijske urografije postoje standardna vremena snimanja, esto pretragu treba individualizirati, tj. prilagoditi bolesnikovu patolokom stanju. Izvoenje i rezultat pretrage uvjetovani su bubrenom funkcijom, morfologijom i patologijom kanalnih sustava. Ako pretraga traje dulje od 2 sata, govorimo o prolongiranoj ekskrecijskoj urografiji, a mogue ju je prolongirati do 5 sati. Pretraga ne daje oekivane rezultate ako se radi o stanju akutne urokolike.

Najee indikacije za ekskrecijsku urografiju su anomalije urinarnog sustava, iako se one danas sve ee dija- gnosticiraju MR ili CT pregledom. Nekad se ekskrecijska urografija redovito rabila u dijagnostici urolitijaze, osobito za planiranje ekstrakorporalne litotripsije (ESWL), no u dananje vrijeme ee se rabi nativni MDCT koji je izrazito senzitivna metoda za detekciju i vrlo sitnih konkremenata i mjesta opstrukcije.

Slika 9. Ekskrecijska urografija3.3. Antegradna i retrogradna urografija

Antegradna i retrogradna urografija morfoloke su kontrastne pretrage bubrenoga kanalnog sustava i uretera koje se izvode kod teke hipofunkcije ili afunkcije bubrega pod kontrolom dijaskopije (slika 10).

Ove pretrage treba uiniti i u bolesnika u kojih se drugim metodama pregleda nije mogla postaviti dijagnoza bolesti kanalnog sustava, kada je potreban bolji prikaz protoka kroz kanalne sustave ili sadraja lumena. Kod retrogradne urografije ureteralni se kateter cistoskopski uvodi u ureter kroz vezikoureteralno ue te se kroz njega injicira kontrastno sredstvo. Umjesto ove metode ili uz nju moe se raditi ureteroskopija. Antegradna urografija izvodi se injiciranjem kontrastnog sredstva perkutanom punkcijom pijelona ili kroz kateter postavljen u pijelon preko privremene ili trajne nefrostome. Pri ovim pregledima potrebno je pod niskim tlakom davati vodotopljivo kontrastno sredstvo razrijeeno fiziolokom otopinom. Isti je pregled mogu i CT ureajem ako je potreban prikaz periureteralnih promjena.

Slika 10. Antegradna urografija. Opstrukcijska uropatija desno.Infiltracija uretera tumorom kolona3.4. Cistografija, mikcijska cistouretrografija i uretrocistografija

Cistografija je kontrastni prikaz mokranog mjehura injiciranjem kontrastnog sredstva kroz kateter uveden u mokrani mjehur, a moe biti zamijenjena CT cistografijom nativno ili kod sumnje na rupturu s primjenom kontrasta. Mjehur se moe prikazati UZ, CT ili MR pregledom te u tijeku ekskrecijske urografije. Kod cistografije rabe se vodo- topljiva jodna kontrastna sredstva razrijeena fiziolokom otopinom. Snimanja se mogu izvoditi u anteroposteriornoj i u kosim projekcijama te u toku i nakon pranjenja mokranog mjehura. Mikcijska cistouretrografija (slika 11) kontrastni je prikaz mokranog mjehura i uretre.Kod cistografije prikazujemo uretru na snimkama uinjenim za vrijeme mikcije. Danas se ne izvodi pod kontrolom dijaskopije zbog veeg ozraivanja bolesnika. Ova se pretraga poduzima radi dokazivanja vezikoureteralnog refluksa, analize otvaranja unutarnjeg ua uretre i morfologije uretre.

Uretrocistografija je metoda kojom se kroz kateter uveden u vanjsko ue uretre retrogradno injicira kontrastno sredstvo u uretru i u mokrani mjehur kod traume, strikture, divertikula ili tumora uretre.

Slika 11. Mikcijska cistouretrografija. Bilateralni cistoureteralni refluks4. DIGITALNA SUPTRAKCIJSKA ANGIOGRAFIJA (DSA)

Pregledna aortografija i selektivna angiografija renalnih arterija kontrastni su prikazi abdominalne aorte i bubrenih arterija. Kontrastno sredstvo injicira se kroz kateter uveden u arterijski sustav, najee transfemoralnim, rjee transbrahijalnim putem. U bolesnika sa sumnjom na re- novaskularnu hipertenziju treba uiniti ultrazvuni pregled renalnih arterija obojenim doplerom te neinvazivnu CTA ili MRA renalnih arterija, a ako se pronae hemodinamski znaajna stenoza renalne arterije, treba planirati DSA (sli- ka 12) s intervencijsko-terapijskim lijeenjem stentiranjem i/ili balonskom dilatacijom stenoziranog segmenta renalne arterije. Intervencijsko lijeenje embolizacijom mogue je kod dobro vaskulariziranih tumora bubrega i mioma uterusa.

Dijagnostika invazivna angiografija vie se uobiajeno ne izvodi kod tumora bubrega, ve samo iznimno, kao i kavografija jer su ih zamijenile neinvazivne MRA i CTA.

Slika 12. DSA bubrenih arterija5. LIMITI PRIMJENE RADIOLOKIH METODA

Konvencionalne radioloke metode imaju niz ogranienja jer se sve temelje na prolazu rendgenskih zraka kroz sva tkiva odreenog dijela tijela i stvaranju sumacijske snim- ke najveih dimenzija 35 x 43 cm. Pri primjeni konvencionalnih radiolokih metoda u podruju urotrakta upravo je superpozicija gastrointestinalnog sustava najvei problem pri analizi budui da se crijevni sadraj i plin ne mogu eli- minirati iz slikovnih prikaza. Pregledi urotrakta mogu biti oteani, pa i onemogueni u pretilih bolesnika zbog ogranienja jaine dijagnostikih rendgenskih cijevi (nedovoljna prodornost rendgenskih zraka), ogranienog polja snimanja i ograniene nosivosti stola za snimanje.

Rendgenogrami napravljeni u takvim uvjetima tehniki su loi, nejasnih i neotrih sjena i nedostatni za interpretaciju. Volumenom veliki bolesnici koji su izvan tradicionalnih normala poseban su problem za radioloku dijagnostiku, a osobito dijagnostiku urotrakta. Prevelik je i nepodoban za radioloku dijagnostiku svaki bolesnik iju veliinu abdomena aparat ne podupire mehaniki ili fizikalno. I dijagnostiki pregledi UZ-om oteani su, a katkad i nemogui u pretilih, kao i u meteoristinih bolesnika zbog fizikalnih karakteristika UZ valova koji ne prodiru do bubrega ili bu- brenih arterija. Kako bi se izbjegli ovi limiti, sve se vie primjenjuju CT i MR pregledi, ali i ovi ureaji imaju svoja ogranienja. Pri CT pregledima masno tkivo olakava ana- lizu abdominalnih organa i retroperitonealnog podruja, ali bolesnikov abdomen mora bez dodirivanja stijenke stati u otvor gentrija CT ureaja koji je promjera 60 do 70 cm, a optereenje pokretnog stola smije biti najvie 120 do 220 kg, ovisno o tipu ureaja. I MR ureaji imaju ogranienja izdrljivosti teine bolesnika, a tunel u kojem bolesnik lei najee je promjera 60 cm i razliite duljine (slika 13).

Ista ili slina vodotopljiva jodna kontrastna sredstva primje- njuju se kod gotovo svih pregleda urogenitalnog sustava: ekskrecijske urografije, retrogradne urografije, cistografije, uretrografije, histerosalpingografije, fistulografije, CT-a i an- giografije. Sva ova sredstva mogu se primijeniti direktno u upljinu ili intravaskularno. Kontrastna sredstva koja se primjenjuju pri pregledu UZ-om i MR-om drugih su karakte- ristika i ne sadravaju jod.

Bolesnicima koji su imali neku od reakcija na jodna kontra- stna sredstva treba u dijagnostike svrhe odabrati metodu pregleda bez ovih kontrasta s obzirom na to da pripadaju visokorizinoj skupini za razvoj tekih anafilaktoidnih reakcija.

Kod konvencionalnih radiolokih pregleda postoje standardi izvoenja pregleda. Nasuprot tomu, CT i MR ureaji u RH znatno se razlikuju po tipu i konfiguraciji te hardverskim karakteristikama i instaliranim softverskim paketima. Razlikuju se i mogunosti izvoenja pojedinih pregleda, a kako ne postoje jasni standardi snimanja, primjenjuju se razliiti protokoli izvoenja.

Slika 13. Dimenzije tunela MR ureaja

6. ZAKLJUAK

Tehnologija kojom se izvode radioloki pregledi danas omoguuje razliite prikaze anatomskih detalja i njihovih pato- lokih promjena. Radiolozi se za interpretaciju i donoenje dijagnostikih zakljuaka koriste brojnim softverskim mogunostima i trebaju biti dobro educirani. Radioloki pre- gledi sve se vie individualiziraju za pojedinog bolesnika, a da bi to bilo mogue, potrebna je dobra suradnja s ostalim lijenicima ordinarijusima te poznavanje anamnestikih i ostalih podataka o prijanjim bolestima i ve napravljenim dijagnostikim postupcima. Vano je naglasiti da se za svakog bolesnika prema uputnoj dijagnozi planira izvoenje pregleda, protokol snimanja i davanje kontrasta, osobito pri CT i MR pregledima. Za dobar i ciljan odabir pregleda vani su i kliniki i laboratorijski podaci, a njihov nedosta- tak moe dovesti do krivih dijagnostikih zakljuaka.

7. LITERATURA

1. DYER RB. Genitourinary Imaging. Radiographics

2004;24:1-288.

2. DUNNICK NR, SANDLER CM, NEWHOUSE JH, AMIS ES. Textbook of Uroradiology. Philadelphia: Lippin- cott Williams and Wilkins; 2000.

3. TANAGHO EA, MCANINCH JW. Smiths General Uro- logy. 16th Edition, McGraw-Hill Medical; 2004.

4. WALSH PC, RETIK AB, VAUGHAN ED, WEIN AJ. Campbells Urology. 8th Edition. WB Saunders Com- pany; 2002.

5. SUTTON D. Textbook of Radiology and Imaging. 7th

Edition. Churchill Livingstone; 2002.

6. HAAGA JR, LANZIERI CF, GILKESON RC. CT and MR Imaging of the Whole Body. 4th Edition. Mosby; 2003.

17