racionalna dijagnostika i terapija opstruktivnih bolesti pluća

Racionalna Racionalna dijagnostika i dijagnostika i

terapija terapija opstruktivnih bolesti opstruktivnih bolesti

plućaplućaVesna Bošnjak-Petrović

Institut za plućne bolesti i tuberkulozu,KCS, Beograd

Smernice, preporuke, Smernice, preporuke,

vodivodiči, či,

doktrinarni stavovi, doktrinarni stavovi,

standardi, zvanični stavovistandardi, zvanični stavovi

Čemu služe smernice?Čemu služe smernice?

Sintetizuju veliki broj informacija

Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju

Predstavljaju referentni dokument za određivanje lečenja

Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje grešaka

Osnova za edukaciju

Smernice određujuSmernice određuju

Prave indikacije za izvođenje određenih

medicinskih procedura i lečenja

Odgovarajuće zbrinjavanje posebnih

kliničkih problema

Smernice omogućavajuSmernice omogućavaju

Smanjenje neodgovarajućeg

zbrinjavanja obolelih

Kontrolisanje razlika u stručnom radu

Efikasnije korišćenje zdravstvenih

sredstava

Metode stvaranja smernicaMetode stvaranja smernica

Neformalni konsenzus

Formalni konsenzus

Pristup baziran na dokazima

Eksplicitne, određene smernice (rizici, koristi, troškovi)

““Mehanizam delovanja” Mehanizam delovanja” smernicasmernicau postizanju boljeg lečenjau postizanju boljeg lečenja– implementacija– implementacija

ZnanjeZnanje

StavoviStavovi

OdluOdlučivanječivanje

IshodIshod

Potencijalni rizici od primene Potencijalni rizici od primene smernicasmernica

Kompromituju kvalitet medicinskog rada – “Medicina iz kuvara”

Ograničavaju slobodu i autonomiju rada lekara

Izlažu lekara odgovornosti za stručnu grešku

Zašto su smernice Zašto su smernice popularne?popularne? Sintetizuju veliki broj informacija

Obezbeđuju jedinstven pristup u lečenju – da li je to dobro?

Predstavljaju referentni dokument za procenu lečenja

Omogućavaju stručnu kontrolu i otkrivanje grešaka

Osnova za edukaciju

Smernice za HOBPSmernice za HOBP

Bazirane na dokazima

Usmerene ka:

Primeni

Dijagnostici

Lečenju

Prevenciji

Ishod se može meriti

Kategorijadokaza

Izvor dokaza

A Randomizirane kontrolisane studije sa obiljem podataka

B Randomizirane kontrolisane studije sa ograničenim brojem podataka

C Nerandomizirane, nekontrolisane ili opservacione studije

D Timska konsenzus procena

Opis nivoa dokazaOpis nivoa dokaza

SPIROMETRIJASPIROMETRIJA

Simptomi ?Simptomi ?Kašalj

IskašljavanjeDispnoja

Faktori Faktori rizika ?rizika ?Duvan

ZanimanjeAerozagađenje

Osnovna dijagnostika Osnovna dijagnostika HOBPHOBP

Sprečiti progresiju bolesti

Otkloniti simptome

Poboljšati podnošenje fizičkog napora

Poboljšati zdravstveno stanje

Sprečiti i lečiti komplikacije

Sprečiti i lečiti egzacerbacije

Smanjiti mortalitet

Ciljevi zbrinjavanja HOBPCiljevi zbrinjavanja HOBP

Spirometrija

Pređena distanca

Pokazatelj dispnoje

Zbir simptoma

Zdravstveno stanje

Učestalost egzacerbacije

Merenje ishoda lečenjaMerenje ishoda lečenja

STADIJUM KARAKTERISTIKE

I: Blaga HOBP FEV1/FVC < 70%,

FEV1 80% predviđenog

Klasifikacija težine Klasifikacija težine bolestibolesti


II: Umerena HOBP

FEV1/FVC < 70%

50% FEV1 < 80% predviđenog



III: Teška HOBP

FEV1/FVC < 70%

30% FEV1 < 50% predviđenog



IV: Vrlo teška HOBP

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30% predviđenog ili

FEV1 < 50% predviđenog plus

hronična respiratorna insuficijencija


Stadijum I: Blaga II: Sr. teška III: Teška IV: Vrlo teška

Karakteristike

FEV1/FVC < 70%

FEV1 80%

FEV1/FVC < 70%

50% FEV1< 80%

FEV1/FVC < 70%

30% FEV1 < 50%

FEV1/FVC < 70%

FEV1 < 30%Respiratorna insuficijencija ili

slabost desnog srca

Izbegavanje rizika; vakcinacija protiv gripa

Dodati kratkodelujući bronhodilatator po potrebi

Dodati redovno lečenje sa jednim ili više dugodelujućih bronhodilatatora i dodati rehabilitaciju

Dodati inhalacione gliko-kortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije

Dugotrajno O2 kod HRI, razmotriti hirurško lečenje

Terapija u svakom od stadijumaTerapija u svakom od stadijuma HOBPHOBP

STADIJUM LEČENJE

I: Blaga HOBP Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa



STADIJUM LEČENJE

II: Umerena HOBP

Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa


Dodati redovno lečenje jednim ili sa više dugodelujućih bronhodilatatora

Dodati rehabilitaciju


STADIJUM LEČENJE

III: Teška HOBP Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa




Dodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije


STADIJUM LEČENJE

IV: Vrlo teška HOBP

Izbegavanje faktora rizika;vakcinacija protiv gripa




Dodati inhalacione glikokortikoide ako se ponavljaju egzacerbacije

Dodati dugotrajnu terapiju kiseonikom ako postoji hronična respiratorna insuficijencija, razmotriti hirurška lečenja


HHipoksemija usled progresijeipoksemija usled progresije bolesti ili posle oporavka odbolesti ili posle oporavka od egzacerbacijeegzacerbacijePa,OPa,O22 << 7,3 kPa, Sa,O 7,3 kPa, Sa,O22 << 88% 88%

iliiliPa,OPa,O22=7,3-7,8=7,3-7,8 kPakPa ++ plu plućno srce, policitemija, ćno srce, policitemija,

uz optimalno medikamentno lečenjeuz optimalno medikamentno lečenje

Propisati kiseonikPropisati kiseonikPa,OPa,O22 >> 8 kPa (Sa,O 8 kPa (Sa,O22 >> 90%) 90%)

u mirovanju, spavanju ili naporuu mirovanju, spavanju ili naporu

Podesiti protokPodesiti protokMirovanje (Sa,OMirovanje (Sa,O22>> 90%) 90%)

Pri naporu dodati 1 L/minPri naporu dodati 1 L/minPri spavanju dodati 1 L/minPri spavanju dodati 1 L/min

Utvrđena Utvrđena hipoksemijahipoksemijapri naporupri naporu??

Proveriti gasove u Proveriti gasove u arterijskoj krviarterijskoj krvi

3030––90 dana90 danaDADA

Nastaviti Nastaviti DOTDOT

NENE Pa,OPa,O22 << 7,3 ili 7,3 ili

7,3-7,8 kPa +7,3-7,8 kPa +plućno srce, policitemijaplućno srce, policitemijau u mirovanju, spavanju mirovanju, spavanju

ii naporunaporu??

Obustaviti Obustaviti DOTDOT

NENEDADA

NastavitiNastaviti DOTDOT

Tera

pija k

iseon

ikom

u k

uTera

pija k

iseon

ikom

u k

ućn

im u

slo

vim

aćn

im u

slo

vim

a

Uvesti ili pojačati bronhodilatorsku terapijuRazmotriti primenu antibiotika

Pratiti nekoliko sati

Poboljšanje Bez poboljšanja

Nastaviti lečenje Dodati oralne kortikosteroideKorak niže – stabilno stanje

Pratiti nekoliko sati

Nastaviti sa terapijom Pogoršanje simptoma i znakovau stabilnom stanju

Hospitalizacija

Algoritam za lečenje Algoritam za lečenje egzacerbacije HOBP u kućnim egzacerbacije HOBP u kućnim uslovimauslovima

Anamneza: epizodična pojava kašlja, gušenja, sviranja ili škripanja u grudima

Fizikalni pregled (auskultacijski nalaz ekspirijumskih zvižduka)

Utvrđivanje postojanja atopije

Ispitivanje plućne funkcije i bronhijalne reaktivnosti; pikfloumetrija

Prepoznavanje delovanja faktora koji pogoršavaju astmu

Prepoznavanje drugih obolenja koja mogu ličiti na astmu

Dijagnostikovanje astmeDijagnostikovanje astme

Procena težine na osnovu učestalosti dnevnih i noćnih simptoma

Ispitivanje funkcije pluća

Spirogram ili

Merač vršnog protoka

SStepenasti pristup u lečenju tepenasti pristup u lečenju astmeastme

Prolazni simptomi < 1 put nedeljno

Noćni napadi astme 2 puta mesečno

PEF ili FEV1 80%

Varijabilnost PEF < 20%

I stepen – Intermitentna astma

KKlasifikacija astme prema lasifikacija astme prema težinitežini

Napadi 1 put nedeljno, ali < 1 dnevno

Noćni napadi astme > 2 puta mesečno

PEF ili FEV1 80%

Varijabilnost 20–30%

II stepen – Blaga perzistentna astma


Napadi svakog dana

Noćni napadi više od jednom nedeljno

PEF ili FEV1 > 60, a < 80%

Varijabilnost > 30%

III stepen – Srednje teška perzistentna astma


Stalno prisutni simptomi

Česte egzacerbacije

Česti noćni napadi astme

Ograničena fizička aktivnost

PEF ili FEV1 60%

Varijabilnost > 30%

IV stepen – Teška perzistentna astma


Bez dnevnih simptoma (ili minimalno*)

Bez ograničenja aktivnosti

Bez noćnih simptoma

Bez (ili minimalna) potrebe za lekovima za otklanjanje simptoma

Normalna funkcija pluća

Bez egzacerbacija

Klinička kontrola astme

*minimalno = dva puta nedeljno ili ređe

Stepeni kontrole astme

Pokazatelji Kontrolisana(sve od sledećeg)

Delimično kontrolisana(neki pokazatelj u bilo kojoj nedelji)

Nekontrolisana

Dnevni simptomi Nema (dva puta ili manje/nedeljno)

Više od dva puta/nedeljno

Tri ili više pokazatelja delimično kontrolisane astme u toku bilo koje nedelje

Ograničena aktivnost

Nema Neka

Noćni simptomi/buđenje

Nema Neki

Potreba za lekovima za otklanjanje simptoma/hitno lečenje

Nema (dva puta ili manje/nedeljno)

Više od dva puta/nedeljno

Plućna funkcija (PEF ili FEV1)

Normalna<80% predviđenog ili najbolje lične (ako se zna)

Egzacerbacije NemaJedna ili više/ godišnje

Bilo koje nedelje ‡

Korak 1 – Lek za otklanjanje simptoma

Korak 1 Korak 2 Korak 3 Korak 4 Korak 5

Edukacija o astmi

Kontrola sredine u okruženju

Po potrebi brzode-

lujući β2-agonist Po potrebi brzodelujući β2-agonist

Opcije lekova za kontrolu

Izaberite jednu Izaberite jednuDodati jedan

ili više Dodati jedan ili

oba

Niska doza IKS*

Niska doza IKS plus dugodelujući

β2-agonist

Srednja ili visoka doza IKS plus dugodelujući β2-agonist

Oralni kortikosteroid (najniža doza)

Modifikatori leukotriena**

Srednja ili visoka doza IKS

Modifikator leukotriena

Lečenje saAnti-IgE

Niska doza IKS plus modifikator

leukotriena

Sporooslobađajući teofilin

Niska doza IKS plus

sporooslobađajući teofilin

Koraci u terapijismanjenje povećanje

*IKS = inhalacioni kortikosteroidi** Receptori antagonista ili inhibitori


Edukacija o astmi


Po potrebi brzode-





oba

Niska doza IKS*


β2-agonist






Lečenje saAnti-IgE


leukotriena


Niska doza IKS plus




Korak 2 – Lek za otklanjanje simptomaplus jedan lek za kontrolu


Edukacija o astmi


Po potrebi brzode-





oba

Niska doza IKS*


β2-agonist






Lečenje saAnti-IgE


leukotriena


Niska doza IKS plus




Korak 3 – Lek za otklanjanje simptomaplus jedan ili dva za kontrolu


Edukacija o astmi


Po potrebi brzode-





oba

Niska doza IKS*


β2-agonist






Lečenje saAnti-IgE


leukotriena


Niska doza IKS plus




Korak 4 – Lek za otklanjanje simptomaplus dva ili više lekova za kontrolu


Edukacija o astmi


Po potrebi brzode-





oba

Niska doza IKS*


β2-agonist






Lečenje saAnti-IgE


leukotriena


Niska doza IKS plus




Korak 5 – Lek za otklanjanje simptomaplus dodatne opcije lekova za kontrolu

Dobar odgovor

Posmatranje najmanje 1 h

Ako stanje stabilno,

otpust kući

Prva procenaAnamneza, fizički pregled, PEF ili FEV1

Početno lečenjeBronhodilatatori; O2 prema potrebi

Nepotpun/Loš odgovor

Dodati sistemske kortikosteroide

Dobar odgovor

Otpust kući

Loš odgovor

Prijem u bolnicu

Respiracijska insuficijencija

Prijem u OIN

Odeljenje za urgentno Odeljenje za urgentno zbrinjavanjezbrinjavanje

Akutni napad astmeAkutni napad astme

racionalna dijagnostika i terapija opstruktivnih bolesti pluća

Documents