RINOSINUSITIS

Juan C. Acosta

- Bogotá, Septiembre 2012 -

Pontificia Universidad JaverianaFacultad de Medicina

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia EEUU 135/1,000 por año.

12 millones de visitas al medico por año.

Una de las principales entidades en donde se formula tto. antibiótico.

RINOSINUSITIS

Sinusitis sin rinitis es rara, las mucosas de la nariz y los senos paranasales tienen continuidad y son sujetos al mismo mecanismo fisiopatológico.

ANATOMÍA

ETIOLOGÍA

Infecciones virales TRA Alergias Factores anatómicos Pólipos nasales Medicamentosa: abuso vasoconstrictores

tópicos, antihipertensivos orales Disfunción mucociliar: Fibrosis quística. Inmunodeficiencias Co-factores: humo de tabaco, polución aérea.

MICROORGANISMOS

Bacteriana:- Estreptococo pneumoniae- Haemophilus influenzae- Moraxella Catarrhalis- S. Aureus – Crónica

Hongos: 2-4%, hallazgos en CT.- Aspergillus- Alternaría- Bipolaris

Clasificación Duracion

Aguda < 4 semanas

Subaguda 4-12 semanas

Aguda recurrente Cuatro o mas episodios por año cada episodio de al menos 7 días de duración.

Cronica > 12 semanas

Diagnostico con 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores.

CLÍNICASignos y síntomas asociados al diagnostico de rinosinusitis

Mayores:

- Dolor facial, presión, peso.- Obstrucción nasal, taponamiento.- Escurrimiento posterior purulento.- Hiposmia/anosmia- Fiebre (solo en aguda)

Menores:

- Cefalea- Fiebre (en no aguda)- Halitosis- Fatiga- Dolor dental- Tos- Otalgia/presión/peso

• Costo-efectividad: clinico, se puede tratar a la mayoria de pacientes basados en historia clinica y examen fisico.

• Rx: opacidades, niveles hidroaereos. Solo sirve si hay compromiso de seno maxilar, frontal o esfenoidal. Pobre visualizacion de region etmoidal anterior.

• CT: gold standard, cortes coronales de 4mm o menos. Clinica dudosa, seguimiento a tto. en enfermedad severa.

Diagnostico

IMAGENES

1. TAC simple: drenaje de senos maxilares. Sinusitis maxilar izquierda. Engrosamiento de mucosas.

2. Sinusitis fúngica: compromiso de etmoides derecho, seno maxilar derecho. Desviación del septo.

DIAGNOSTICO

Endoscopia nasal: - Pacientes que no responden a manejo

medico.- Dificultad para realizar rinoscopia anterior.- Niños con HC no clara.

Importante examinar el hiato semilunar: lateral al tercio anterior del cornete medio. Obtener cultivo.

LABORATORIO

No es necesario en la evaluación y manejo en la mayoría de pacientes.

IgE para identificar pacientes que requieren manejo antialérgico.

Cultivos en enfermedad severa o que no responde a tto. Inicial.

TRATAMIENTO

Objetivos:- Controlar infección bacteriana- Disminuir edema / revertir obstrucción- Tto. sintomático, hidratar,

descongestionantes orales/tópicos.- AB oral de 7-14 días en aguda, aguda

recurrente o subaguda. Amoxicilina como 1a línea: 90mg/kg/día. Ciclos cortos de esteroide oral. No hay evidencia para uso de

antihistamínicos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

175,000 al año en EEUU.

Indicaciones absolutas: - Enfermedad extrasinusal.- Mucocele o piocele.- Sinusitis Fúngica.- Pólipos nasales de gran tamaño.

Indicaciones relativas:- Sinusitis recurrente aguda con evidencia en CT o

endoscopia nasal de obstrucción persistente.- Crónica que no resuelve con manejo medico.

COMPLICACIONES

Orbitarias

Clasificación de ChandlerGrado I – Celulitis preseptal o periorbitaria.Grado II – Celulitis orbitaria.Grado III – Absceso subperióstico.Grado IV – Absceso orbitario.Grado V – Trombosis del seno cavernoso.

CELULITIS PRESEPTAL O PERIORBITARIA

Representa el 80-85% de las complicaciones sinusales. Cursa con enrojecimiento y edema del parpado sin afección general ni del contenido orbitario. Manejo AB precoz para evitar su progresión.

CELULITIS ORBITARIA

4-8% de las complicaciones orbitarias.

Edema palpebral, quemosis conjuntival, proptosis.

Afectación de motilidad ocular extrínseca, dolor, alteración de la agudeza visual.

Requiere AB, corticoides y manejo quirúrgico.

ABSCESO SUBPERIOSTICO

10-15% de las complicaciones orbitarias.

Se forma un absceso entre la pared ósea de la orbita y su periostio.

Edema palpebral, quemosis conjuntival, alteración músculos extrínsecos y desplazamiento del globo ocular.

Requiere AB, corticoides y drenaje quirúrgico.

ABSCESO ORBITARIO

4-14% de complicaciones orbitarias. Oftalmoplejia completa y disminución de la

agudeza visual. Puede causar ceguera. Urgencia quirúrgica. Requiere AB y

corticoide.

TROMBOSIS DE SENO CAVERNOSO

1% de las complicaciones.

Suele originarse en el seno etmoidal o esfenoidal con afección de la vena oftálmica y tromboflebitis del seno cavernoso.

Produce embolia séptica, meningitis y abscesos cerebrales.

COMPLICACIONES INTRACRANEALES

Meningitis.

Osteomielitis del hueso frontal.

Absceso epidural.

Empiema subdural.

Absceso cerebral.

ALGORITMO DE MANEJO

CONSIDERACIONES

1. Pacientes alérgicos a la penicilina pueden recibir tto. Con macrolidos o TMP-SX.

2. En pacientes que recibieron tto. antibiótico reciente (4-6 semanas), utilizar fluoroquinolonas o amoxicilina-clavulanato en dosis alta.

3. En escolares utilizar amoxicilina en dosis alta por riesgo de neumococo resistente a penicilina.

GRACIAS!!!