13

Hiperadrenokortycyzm u psów, określany jako zespół Cushinga, jest powodowany przez zwiększony poziom endogennych lub egzogennych glikokortykosteroidów, charakteryzujący się zespołem objawów obejmujących zwykle: nadmierne pragnie-nie, wielomocz, nadmierny apetyt, obustronne symetryczne wyłysienia, ścieńcze-nie skóry oraz słabość i zaniki mięśniowe. W przypadku 80-85% psów dotkniętych chorobą przyczyną jest nadmierne wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) przez przysadkę mózgową, co powoduje obustronny rozrost kory nadner-czy. Taką postać określa się jako przysadkowo-zależny zespół Cushinga. Zwiększo-ne wydzielanie ACTH jest powodowane przez mikro- lub makrogruczolaki części przedniej przysadki mózgowej (Reine i wsp., 2007). Mikrogruczolaki stanowią 85-90% guzów przysadki i mają poniżej 10 mm średnicy. W przypadku guzów przy-sadki mózgowej nie stwierdza się predyspozycji genetycznych do ich występowa-nia. Ocenia się, że około 90% nowotworów przysadki jest aktywnych hormonalnie, a część z nich może mieć charakter złośliwy (gruczolakoraki). Nie stwierdzono za-leżności pomiędzy wielkością guzów a nasileniem objawów klinicznych i stopniem rozrostu kory nadnerczy, z wyjątkiem dużych guzów, które powodują objawy neu-rologiczne.

Nadnerczowo-zależny zespół Cushinga występuje u około 15-20% psów. Zazwy-czaj gruczolaki lub gruczolakoraki występują obustronnie, rzadziej jednostronnie z predylekcją do prawego nadnercza. W przypadkach jednostronnych nowotwo-rów zwykle dochodzi do zaniku drugiego nadnercza poprzez mechanizm hamo-wania podwzgórza i przysadki mózgowej zwiększonym stężeniem kortyzolu (Scott i wsp., 2001).

Bardzo rzadko u psów stwierdza się ektopowe (pozaprzysadkowe) źródło wytwa-rzania hormonu adrenokortykotropowego, którym mogą być nowotwory neuroen-dokrynne trzustki, oskrzeli lub płuc. Stwierdza się wtedy wysoki poziom ACTH

Rozdział 2

NadczyNNość kory NadNerczy – zespół cushiNga

Piotr Wilkołek

14

Choroby nadnerczy i steroidoterapia u psów

w surowicy, brak reakcji w teście hamowania deksametazonem w wysokich daw-kach oraz utrzymujący się wysoki poziom ACTH, pomimo resekcji przysadki mó-zgowej. W takich przypadkach możliwe jest rozpoznanie nowotworu umiejsco-wionego w narządach wewnętrznych. Ektopową przyczyną rozrostu nadnerczy i uwalniania kortyzolu do krwi może być również żołądkowy peptyd hamujący (GIP), który powoduje wzrost poziomu kortyzolu po posiłkach, niezależnie od wy-dzielania ACTH przez przysadkę mózgową (Galac i wsp., 2008).

Inną przyczyną występowania zespołu Cushinga jest długoterminowe, terapeu-tyczne podawanie glikokortykosteroidów lub stosowanie ich w postaci długodzia-łającej (depot). Taki jatrogenny zespół Cushinga cechuje się obniżonym poziomem ACTH i kortyzolu.

2.1. Objawy kliniczneObjawy kliniczne mogą pojawiać się u psów w średnim lub starszym wieku, zwykle pomiędzy 8.-12. rokiem życia. Rasami predysponowanymi do występowania cho-roby są boksery, pudle, jamniki, yorkshire terriery, chociaż notuje się przypadki choroby i u innych ras oraz mieszańców. Stwierdzono nieznaczną predyspozycję do występowania hormonalnie czynnych guzów nadnerczy u samic. Najczęstszym objawem jest wielomocz, który może być jedynym objawem przez okres 6-12 mie-sięcy. Występuje również częste oddawanie moczu, wynikające zarówno z wielo-moczu, jak i zakażeń w obrębie dalszych odcinków układu moczowego, np. bak-teryjnego zapalenia pęcherza moczowego. Nadmierne pragnienie lub zwiększony apetyt są również zazwyczaj łatwo zauważalnymi objawami w tym okresie. Zmiany dotyczące okrywy włosowej pojawiają się w postaci przerzedzeń włosa lub wyły-sień postępujących od okolicy brzucha na boki ciała, obejmując coraz wyżej okoli-ce boczne brzucha i klatki piersiowej. W okolicy grzbietu włosy na początku mają prawidłową gęstość i połysk. W przypadkach przewlekłych dochodzi do objęcia wyłysieniem również grzbietu. Włosy są suche, tracą właściwą sobie elastyczność, stają się łamliwe, bez połysku. W przypadkach strzyżenia często odrost włosów jest przedłużony. Czasami wyłysienia mają kształt plackowaty, następnie łączą się, tworząc wyłysienie uogólnione, obejmujące wszystkie okolice, z wyjątkiem głowy i dalszych odcinków kończyn. Bardzo rzadko dochodzi do powstawania wyłysień zlokalizowanych na głowie i kończynach bez zajęcia boków lub brzucha. U psów z czarnym włosem, przed jego wypadnięciem, dochodzi do zmiany barwy na ja-śniejszą, często brązową lub rdzawobrązową. Opisane zmiany mogą dotyczyć tyl-ko części dalszej włosów (Scott i wsp., 2001; Reine i wsp., 2007). Kolejnym objawem jest przesuszenie skóry manifestujące się zespołem keratołojotokowym z przewa-gą komponenty naskórkowej. Widoczne są liczne łuski właściwe lub listeczkowate,

Rozdział 2

15

czasami nawet płatowate. Skóra staje się cienka, pergaminowa, z tendencją do utra-ty elastyczności, o nadmiernej rozciągliwości. Często tworzy fałdy lub marszczy się. Powyższe zmiany są wynikiem zaniku fibroblastów oraz, w mniejszym stop-niu, zmniejszenia ilości i rozmiarów keratynocytów. W niektórych przypadkach wi-doczna jest skłonność do tworzenia się wybroczyn. Ścieńczenie skóry powoduje, iż naczynia żylne są lepiej widoczne. Bardzo specyficznym wykwitem są zaskórni-ki, które pojawiają się w miejscach ubytków włosów, szczególnie dobrze widocz-ne na brzuchu i w okolicy narządów płciowych. Skóra, oprócz cech przesuszenia, może wykazywać objawy hiperpigmentacji oraz ropnego zapalenia skóry, z two-rzeniem krost. Czasami zdarzają się przypadki głębokiego ropnego zapalenia skó-ry, spowodowanego zwapnieniami. Mineralizację stwierdza się w około 40% przy-padków psów z zespołem Cushinga. Zwapnienia mają charakter licznych drobnych płytek wielkości ziarna grochu, które, zlewając się ze sobą, tworzą rozległe, uwypu-klone ponad powierzchnię skóry obszary płytek o zabarwieniu żółtopomarańczo-woczerwonym. Zwapnienia najczęściej pojawiają się w okolicach łopatek, grzbietu, narządów płciowych, czasami brzucha, a także w jamie ustnej po spodniej stronie języka. Zwapnienia mogą przekształcać się w kostnienie skóry. W przypadkach wy-stępowania zespołu keratołojotokowego z przewagą komponenty gruczołowej i nie-przyjemnej woni skóry, z licznymi zaskórnikami i krostami przymieszkowymi, nale-ży podejrzewać współistniejącą nużycę. Taka postać nużycy u dorosłych, starszych psów występuje w ponad 5% przypadków zespołu Cushinga. Jednakże czasami do-chodzi do zapalenia mieszków włosowych, rzadziej krostkowego bakteryjnego po-wierzchownego zapalenia skóry (Reine i wsp., 2007).

Dość często w przewlekłej postaci zespołu Cushinga dochodzi do zaburzeń ze strony układu ruchu. Zaniki mięśniowe, skutkujące spadkiem aktywności ru-chowej, zwykle dotyczą mięśni głowy, okolic ramiennych, udowych oraz mięśni miednicy. Bardzo często atrofia dotyczy mięśni brzucha, co prowadzi do osłabie-nia tonusu mięśni powłok brzusznych i pojawienia się tzw. „obwisłego brzucha” – podczas palpacji brak jest zwykle stwierdzanego napinania mięśni brzucha, a brzuch sprawia wrażenie miękkiego. Powyższe objawy mogą być mylone z wo-dobrzuszem. W wyniku uszkodzeń więzadeł krzyżowych rzepki może dochodzić do jej przemieszczeń.

W zespole Cushinga występują również zaburzenia dotyczące cyklu płciowe-go. Do najczęstszych należy przedłużająca się faza spoczynkowa cyklu (anestrus) lub w ogóle brak objawów rujowych i cieczki. Powiększenie łechtaczki obserwuje się w naturalnie występującym zespole Cushinga, a wynika z nadprodukcji nad-nerczowych androgenów. U samców dość często dochodzi do zaniku jąder (Peter-son i wsp., 2007).

Innym objawem jest duszność, pojawiająca się w wyniku mineralizacji układu oddechowego, zapalenia oskrzeli oraz zakrzepów płucnych. Rzadziej występują-

16

Choroby nadnerczy i steroidoterapia u psów

cymi objawami są zaburzenia nerwowe i behawioralne. Najczęściej u zwierząt stwierdza się stany letargiczne, po-smutnienie lub agresję. Niezborności ruchowe, parcie głową na przeszko-dy, ślepota, zespół Hornera, asyme-tryczne rozszerzenie źrenic, krąże-nie bezcelowe czy utrata świadomości są wynikiem wpływu guza przysadki mózgowej na otaczające struktury mó-zgu (efekt masy) lub powstają w wyni-ku przerzutów nowotworowych z nad-nerczy. Obserwuje się również obrzęk i trudno gojące się owrzodzenia rogów-ki. Zaburzenia przepływu krwi w ob-rębie gałek ocznych prowadzą często do ślepoty (Blatter i wsp., 2012). Za-wsze w przypadkach przewlekłych do-chodzi do znacznego powiększenia wątroby. Często wątroba wyczuwalna jest w badaniu palpacyjnym. U psów dość często stwierdza się przypadki współistniejącej cukrzycy. Szacuje się, że okresowa hiperglikemia występuje u 40-60% psów z zespołem Cushinga, cukrzyca zaś w około 15% przypadków. Innymi komplikacjami występującymi u psów z hiperadrenokortycyzmem są: zapalenie dróg moczowych, powstawa-nie kamieni moczowych, nadciśnienie tętnicze oraz ostre zapalenie trzustki. Nadciśnienie tętnicze, które jak wska-zują dane literatury, występuje w oko-ło 86% przypadków zespołu Cushinga, prowadzić może do zakrzepicy naczyń (żyła główna doogonowa, aorta brzusz-na), uszkodzenia kłębuszków nerko-wych, przerostu lewego przedsionka, zaburzeń czynności serca oraz uszko-dzeń siatkówki (Scott i wsp., 2001).

Ryc. 1. Pudel w wieku 8 lat z przewlekłą postacią zespołu Cushinga. Widoczne uogólnione przerzedzenia włosów, postępujące od okolicy środkowej brzucha w kierunku okolic bocznych brzucha i klatki piersiowej. U psa wy-stępował zespół wielomoczu i nadmiernego pragnienia oraz nadmierny apetyt. Widoczny także obwisły brzuch, spowodowany zanikiem mięśni

Ryc. 3. Pies z ryc. 2. Widoczna nadmierna rozciągliwość i osłabienie elastyczności skóry powstałe w wyniku zaniku włókien kolagenowych w skórze właściwej

Ryc. 2. Jamnik w wieku 12 lat z postępującym łysieniem brzucha. U psa występował zespół objawów typowy dla nadczynności kory nadnerczy: wielomocz, nadmierne pra-gnienie, zaniki mięśni okolic brzucha, grzbietu i kończyn, osłabienie elastyczności skóry

Rozdział 2

17

Ryc. 4. Wyłysienie w okolicy brzucha z widocznym ścieńczeniem skóry u 10-letniego jamnika. Doskonale uwidocznione naczynia krwionośne są spowodowane zanikiem skóry

Ryc. 6. 14-letni bokser z przewlekłą postacią zespołu Cushinga. Dość często w takich przypadkach dochodzi do ropnego obustronnego zapalenia spojówek. Widoczne również nadmierne zrogowacenie płytki nosowej

Ryc. 7. Pies z ryc. 6. Lordoza, z obwisłym brzuchem, spo-wodowana zanikiem mięśni kręgosłupa. U psa stwierdzono posmutnienie, nadmierne pragnienie, wielomocz, zmienny apetyt, znacznie powiększoną wątrobę

Ryc. 8. Zespół Cushinga u 9-letniego jamnika, charak-teryzujący się powstawaniem licznych zaskórników w miejscach wyłysień. U psa występowała wtórna nużyca uogólniona

Ryc. 5. Charakterystyczne powiększenie obrysu powłok brzusznych i obwisły brzuch u 10-letniego psa z hiperadre-nokortycyzmem. Widoczne wyłysienie brzucha i klatki piersiowej, przebarwienie skóry w okolicy mostka oraz uwidocznione naczynia krwionośne

18

Choroby nadnerczy i steroidoterapia u psów

Ryc. 10. Wyłysienia niezapalne z przebarwieniem skóry w okolicach pach, brzucha, pachwin i kończyn miednicznych u 12-letniego mieszańca. U psa występował wielomocz bardzo znacznego stopnia, który był pierwszym zaobserwo-wanym objawem nadczynności kory nadnerczy. Zmiany do-tyczące skóry pojawiły się później. Pomimo długotrwałego procesu chorobowego, pies był w bardzo dobrej kondycji

Ryc. 9. Pies z ryc. 8. Nieregularne wyłysienia i zliszajo-wacenie na głowie powstałe w wyniku nużycy wtórnej do nadczynności kory nadnerczy

Ryc. 13. Pies z ryc. 11. Zwapnienia skóry w okolicy pach

Ryc. 11. Zwapnienia skóry brzucha i pachwin u dalmatyń-czyka z przewlekłą postacią zespołu Cushinga. Zwapnienia mają barwę żółtopomarańczową, są wyniosłe ponad powierzchnię skóry i tworzą płytki

Ryc. 12. Pies z ryc. 11. Zwapnienia skóry są objawem pato-gnomonicznym dla nadczynności kory nadnerczy u psów. Mogą występować w postaci pojedynczych, drobnych guzków lub tworzyć rozległe płytki w skórze

Ryc. 14. Pies z ryc. 11. Zwapnienia występujące na do-brzusznej stronie języka (zdjęcia dzięki uprzejmości lek. wet. Wojciecha Toczka)

Rozdział 2

19

Ryc. 15. Liniowo przebiegające wzdłuż kręgosłupa ropne głębokie zapalenie skóry u 9-letniego boksera z zespołem Cushinga. Zmiany spowodowane mineralizacją skóry solami wapnia.

Ryc. 16. Pies z ryc. 15. Żółtopomarańczowe złogi soli wapnia w skórze

Ryc. 17. 16-letni mieszaniec z przewlekłą postacią nadczyn-ności kory nadnerczy. Widoczne wyłysienie, zaskórniki oraz 4 drobne ogniska zwapnień kształtu ziaren pszenicy. U psa widoczny również zanik jąder

Ryc. 18. Zwapnienie i tworzenie torbieli łojowych w okolicy łokcia u psa z zespołem Cushinga

2.2. ROzpOznanie

W rozpoznaniu różnicowym, ze względu na zespół objawów poliuria/polidipsja, na-leży wziąć pod uwagę choroby nerek, choroby wątroby, cukrzycę, moczówkę prostą, nadczynność tarczycy, hiperkalcemię i psychogenne nadmierne pragnienie. U psów z widocznymi symetrycznymi wyłysieniami w pierwszej kolejności należy wykluczyć niedoczynność tarczycy, zaburzenia dotyczące hormonów płciowych (hiperestroge-nizację). Ostatecznie rozpoznanie oparte jest na danych z wywiadu, objawach kli-nicznych, wynikach badania morfologicznego krwi, biochemicznego surowicy, ba-