1QUISte DermoIDeo Sacrocoxgeo

Jorge aLBerto roDrIgUeZ martInProfesor Consulto Adjunto de la Universidad deBuenos Aires

DefInIcIn

Cavidad qustica o seno subcutneo, con o sin fstulas,que en la mitad de los casos contiene pelos, ubicada enla regin sacrocoxigea posterior (Fig. l)

SInonImIa

Quiste dermoideo sacro coxgeo, quiste dermoideo sa-cro coccgeo, quiste sacro coxgeo, quiste sacro coccgeo,enfermedad pilonidal, quiste pilonidal, seno pilonidal,fstulas dermoideas para anales, enfermedad del jeep .

HIStorIa3-9-15-21

La primer descripcin se atribuye a Mayo en 1833, pos-teriormente Anderson, en 1847, presenta el detalle de unalesin ulcerada de la regin sacrocoxgea de donde extraepelos.

En 1854 Warren hace una prolija descripcin, con es-pecial dedicacin a las formas abscedadas y presenta trescasos. En su trabajo los denomina Abscesos contenien-do pelos en los hombres.

Hodges, en 1880, agrega un caso propio y los apodacomo seno pilonidal (nido de pelos), nombre que sepopulariza.

Es evidente que la mayor experiencia se adquiere en laSegunda Guerra Mundial donde en los soldados angloamericanos se operan 75 000 casos entre 1941 y 1945.

Debido a que los que padecan esta dolencia tenan co-mo denominador comn haber viajado durante muchashoras en jeep, recibe la denominacin de Enfermedaddel jeep, autora que se le atribuye a Buie en 1944. Esteautor haba descripto en 1937 la tcnica que lleva sunombre y actualmente todava utilizada.

Mac Fee en 1942 propone la reseccin con semi cierre,que obtuvo gran aceptacin y an tiene vigencia.

Zimmerman propugna la teora adquirida por microtraumatismos repetidos por lo que considera que no co-rresponde hacer grandes resecciones sino un simple des-techamiento con curetaje, proponiendo una tcnica quelleva su nombre.

De all en ms se suceden innumerables operacionespara tratar esta enfermedad con gran tendencia a la reci-diva.

anatoma topogrfIca36-37

La regin sacrocoxigea tiene dos zonas bien diferen-ciadas. La superior plana, se contina hacia arriba y late-ralmente, sin solucin de continuidad, con la regin lum-bar. La porcin inferior corresponde al surco interglteoque desciende hacia la regin perianal y orificio anal. La-teralmente se hallan las masas glteas.

La piel es gruesa y resistente, mvil con relacin a los

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RODRIGUEZ MARTIN J; Quiste dermoideo sacrocoxgeo.Ciruga Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-381, pg. 1-14.

Fig l. Ubicacin topogrfica del seno y sus orificios cutneos en vista frontal ytransversal.

planos subyacentes en su porcin superior, adquiere ma-yor adherencia a los planos profundos en la medida quedesciende.

La piel se adhiere a los planos aponeurticos por trac-tos fibrosos.

El tejido celular subcutneo muy delgado en el surcointerglteo inferior se engrosa paulatinamente en las zo-nas superiores.

La capa msculo aponeurtica corresponde a la apo-neurosis lumbosacra que hacia arriba se contina con elcomienzo de los msculos espinales y lateralmente conlos msculos glteos.

La irrigacin por medio de vasos de pequeo calibreproviene de las arterias y venas lumbares y sacras.

La inervacin se origina en los nervios sacro y coxgeo.El plano seo est constituido por la cortical posterior

del sacro y el coxis.

anatoma patoLgIca3-4-11-15-16-26-35

En un alto porcentaje de los casos se hallan orificioscutneos ubicados en la lnea media o lateralmente de 2a 5 cm. del centro. De los mismos drena material serosoo seropurulento, ocasionalmente asoman pelos por elostium.

Los trayectos fistulosos pueden ser primarios, es decirconectados directamente con el seno, o secundarios.

Los trayectos primarios se hallan recubiertos por teji-do drmico en su porcin superficial, estando los secun-darios tapizados por tejido de granulacin.

Entre los diversos autores existen controversias rela-cionadas con el revestimiento del quiste.

La mayora de los pelos se hallan sueltos, a veces for-mando un verdadero ovillo. (Fig. 2)

Weale y Spencer describen que las races apuntan haciaarriba (ver etiopatogenia).

El seno propiamente dicho tiene revestimiento con te-jido drmico en el 50% de las veces. En la pared no sehallan folculos pilosos o glndulas sebaceas o sudorpa-ras, segn la mayora de los autores.

Los trabajos de Spencer y Davage hallan estos elemen-tos en las piezas estudiadas, aunque en proporcin esca-sa.

La degeneracin maligna es muy infrecuente. Se hallanno ms de 60 casos referidos en la bibliografa interna-cional.

Generalmente son lesiones derivadas del tejido esca-moso, en raras ocasiones provenientes de glndulas su-dorparas.

etIoLoga3-4-11-15-16-26-28-35

Se han descripto diversas teoras que tratan de explicarel origen de esta enfermedad. La mayora son ms el pro-ducto de una imaginacin deductiva que serios estudioscientficos.

teoras que postulan el origen congnito

En 1878 Tait describe que el origen de esta enferme-dad radica en una cicatriz hereditaria que corresponderaal resabio de la cola en el hombre.

La falta de una unin adecuada de las dos mitades delcuerpo en su parte posterior fue descripto por Hodgesen 1880. Tourneaux y Herrman en 1887 y en 1892 Ma-llory postulan la teora que en la regin persisten restoscaudales del canal medular. Posteriormente Gage en1935, Kooistra en 1942 y en 1955 Haworth y Zacharyadhieren a la misma.

En estos casos la enfermedad aparece en el recin na-cido o en nios muy pequeos. Puede coexistir con fs-tulas que drenan lquido cefalorraqudeo, que las con-vierte en procesos sumamente peligrosos en casos de in-feccin. Habitualmente las fstula ocupan un lugar msalto que en los trayectos pilonidales y la edad de apari-cin es significativamente mas temprana. Por esto se de-duce que son dos entidades diferentes.

En 1922, Bland y Sutton afirman que la enfermedad sedebe a tejido dermoide secuestrado o incluido en el pro-ceso embriolgico de maduracin. Esta teora no expli-ca el motivo por el cual los estudios histolgicos de losquistes dermoideos sacro coxigeos no coinciden conaquellos que deberan hallarse de ser esto cierto.

Streeter en 1924 postula una explicacin muy similar ala anterior.

Gabriel que en principio comparta estos conceptos,en 1963 se inclina por la teora adquirida.

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Fig. 2. Se observa la cavidad resecada y el contenido de ovillo de pelos.

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Harvey B. Stone, en 1931, sostiene que el seno piloni-dal es un vestigio embriolgico que remeda una glndu-la caudal que poseen en la zona algunas aves. No es sus-tentable por carecer de base cientfica.

En 1933 Newell postula que la retrogresin del vsta-go caudal en el desarrollo embrionario atrae la piel hacialos tejidos profundos de manera ascendente producien-do una depresin en la zona, a lo que denomina der-moide por traccin.

Este seno existira al nacer y se debera profundizarcon el crecimiento. La prctica indica que es infrecuentehallar estos senos en el recin nacido o nio de pocaedad.

teoras que postulan el origen adquirido

Warren en 1877 postula que el quiste es producto deun folculo piloso que penetra a travs de la piel, es decirque postula la teora adquirida.

En 1935 Fox se refiere a un apndice cutneo que ma-dura con la pubertad.

Quienes tambin se refieren a que el quiste dermoideosacro coxgeo tiene origen adquirido son Patey y Scarffen 1946. Llama su atencin un paciente que luego de unareseccin del seno pilonidal considerada satisfactoria ha-ce una recidiva con iguales caractersticas que el primiti-vo. Proceden a una nueva reseccin con iguales resulta-dos que la vez anterior. Infieren que en la primera cirugapodra ser que hubieran quedado vestigios en la profun-didad, pero la segunda operacin, con ese pensamientoen mente, resulta imposible que un cirujano avezado yadvertido cometa el mismo error. Por otra parte, con-cluyen que de haber dejado un resto este debera estar enla profundidad y no en la superficie como ocurri en lasdos recidivas. Adems deducen que los pelos de habercrecido en el quiste deberan tener folculos pilosos y ensus estudios nunca encontraron folculos pilosos.Adems en caso de haber sido destruidos por el procesoinflamatorio infeccioso, no todos seran eliminados.

Gabriel en 1946 y en 1967 Spencer no aceptan la au-sencia total de folculos pilosos.

Scarff y Patey consideran que los pelos son de la mis-ma zona y que por un mecanismo no muy claro se in-troducen por la piel.

Se apoyan en que otras regiones tienen inclusin pilo-sa como el interdgito de los barberos, axilas, ombligo ymun de amputacin de muslo.

Goligher agrega su experiencia de haber hallado pelosen la regin perineal luego de la amputacin abdominoperineal de Quen - Miles.

Husston y Palmer dicen que los quistes se originan enlas glndulas pilosebceas que aumentan de volumen du-rante la pubertad y que por la traccin lateral de las nal-gas se profundizan y luego se infectan.

Brearley en 1955 afirma que los movimientos de frotede las dos caras internas del surco interglteo, que se ge-neran por los movimientos, fundamentalmente al cami-nar, producen rulos pilosos que penetran por la piel.

A continuacin debido al estiramiento del surco al sen-tarse o inclinar el cuerpo hacia delante, distiende la piel yejerce desde la profundidad, debido a los tractos fibro-sos, un vaco que acta como pilosuctor. De tal formalos pelos seran arrancados del folculo y se introducen.

Zimmerman en 1955 sostiene que la zona interglteaacumula los pelos no solo locales sino de la espalda y nu-ca.

Weale, en el mismo ao, no acepta esta teora aducien-do que en su experiencia la raz se halla apuntando haciaarriba, en contrario a lo que debera acontecer segn lateora de Brearley.

Concomitantemente Williams relaciona la arquitecturadel pelo con su forma de penetracin. El pelo, a seme-janza de la espiga de trigo, tiene una disposicin de esca-mas que se superponen de abajo hacia arriba con laspuntas hacia fuera. Esto hace que la penetracin se faci-lite desde la base a la punta, siendo casi imposible en sen-tido opuesto.

De todas formas la teora adquirida, por lo menos asexpuesta, no alcanza para explicar la totalidad de los ca-sos.

Ocasionalmente se hallan folculos pilosos en el seno,a veces la longitud y grosor del pelo no coincide conaquellos de la zona.

Se observa con poca frecuencia, pero todos tenemoscasos similares, de personas lampias, piel muy blanca,sexo femenino o edad previa a la pubertad.

De todas formas un elemento que no puede ser deja-do de lado es el microtraumatismo repetido. En la Se-gunda Guerra Mundial se la llam la Enfermedad del Je-ep, debido a la frecuencia de esta patologa en los solda-dos que pasaban mucho tiempo en estos vehculos.

Es por ello que pensamos que aunque la mayora de loscasos se encuentran englobados en la teora adquirida,existe un pequeo nmero que pudiera corresponder alorigen congnito.

En la experiencia de la Clnica Mayo el 10% fueronconsiderados congnitos. A pesar de todo el tema an si-gue siendo controvertido y el dilema no ha concluido.

epIDemIoLoga9-12-15

La mayor frecuencia ocurre entre la 2 y 3 dcada de lavida. El 70 al 75% sucede en el sexo masculino, general-mente de piel morena e hirsutismo, aunque se describencasos en personas rubias y lampias. Excepcionalmente sehallan en sujetos de piel negra, tambin es infrecuente enasiticos.

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En el 1 al 2% se asocian lesiones congnitas. Pareciera que hubiera una tendencia familiar.

SIntomatoLoga y formaS De preSentacIn

La enfermedad pilonidal raramente presenta sntomassin haber una infeccin intercurrente. El paciente con-curre a la consulta debido a un episodio agudo o moti-vado por un proceso crnico.

Una de las formas agudas es la presencia de dolor y tu-mefaccin de la regin sacrococcgea, que ocasionalmen-te puede estar acompaada de sntomas generales comodecaimiento, fiebre, taquicardia (Fig. 3). El autor ha ob-servado un paciente que present una forma sptica.

En otras oportunidades la consulta est motivada porel drenaje espontneo de un lquido seroso, purulento osanguneo purulento en la zona mencionada, luego devarios das de tumefaccin y dolor.

En su faceta crnica ya se hallan constituidos uno o va-rios orificios fistulosos de los cuales drena un lquido se-ropurulento (Fig. 4).

Puede ocurrir que el paciente consulte luego de variosde estos episodios, molesto por la reiteracin de los mis-mos.

DIagnStIco

A la inspeccin puede observarse, cuando la consultase realiza durante la face aguda, una tumefaccin conpiel brillante, enrojecida y tensa en la parte superior delsurco interglteo.

A la palpacin se denota una zona renitente, muy do-lorosa a la presin.

Cuando se demora la consulta el proceso drena es-pontneamente, por lo que aparece con una efraccin,habitualmente en su cspide, insuficiente para la evacua-cin total, bordes desflecados y tono violceo. El dolordesaparece pero preocupa al paciente la secrecin puru-lenta.

En la enfermedad evolucionada generalmente se ob-serva un ostium fistuloso. El trayecto primario presentaun orificio de pequeo dimetro, de bordes regulares de-bido a que la piel penetra por el mismo, situado habi-tualmente en el rafe medio, con secrecin seropurulen-ta, a 2 o 3 cm. por encima o por debajo del seno. A ve-ces emergen pelos por el mismo.

El trayecto que llega a un proceso medial, indurado, depocos centmetros de dimetro puede ser definido por lapalpacin.

Los trayectos secundarios se ubican lateralmente, ge-neralmente cercanos a la linea media, siendo su nmerodiverso.

Una ubicacin poco habitual de un orificio es laregin perianal.

tiene suma importancia conocer esta posibilidadpara evitar la confusin con una fstula perianal deorigen cripto glandular. en esta situacin no realizarel diagnstico correcto implica indicar terapeticaserrneas.

La calificacin de quiste pilonidal se realiza en la granmayora de los casos con el interrogatorio y el examen f-sico.

En ciertas circunstancias se puede tener la duda de si setrata de una enfermedad pilonidal o un proceso de la zonasacrocoxgea que simula un quiste dermoideo sacrococc-geo.

Se debe de estar advertido cuando la edad de apa-ricin ocurre en recin nacidos, neonatos o primerainfancia, ocurre lo mismo cuando el paciente so-brepasa los 35 aos.

Las recidivas reiteradas, la ubicacin ms alta, los trator-4

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Fig. 3. Presentacin aguda del quiste dermoideo.

Fig. 4. Presentacin crnica del quiste pilonidal.

nos neurolgicos asociados, orificios no tpicos, son todoselementos que inducen a tener que descartar otras etio-logas.

La utilizacin de mtodos complementarios es solopara descartar otras patologas que pueden simular unseno pilonidal.

Los elementos a utilizar son la radiografa simple sa-crocxgea frente y perfil que puede demostrar espina b-fida, osteomielitis, zonas lticas en huesos, cuerpos ex-traos, procesos ocupantes presacros.

La ecografa denota colecciones lquidas, procesos s-lidos, trayectos fistulosos.

Consideramos que para la deteccin de quistes piloni-dales no complicados, oligosintomticos, la ecografa esla metodologa diagnstica mas apropiada.

Cuando se debe recurrir a la TAC o RNM es probableque la clnica haya descartado al quiste dermoideo sacro-coccgeo.

DIagnStIco DIferencIaL

El primer diagnstico diferencial, no por ser el ms fre-cuente sino el ms importante, es con la fstula perianal (Fig.5).

El orificio de la fstula perianal no es regular porque lapiel no se introduce. A la palpacin el trayecto se dirigeal ano.

El tacto rectal generalmente ubica al orificio interno enla lnea pectnea, en coincidencia con la ley de Goodsal ySalmon.

La maniobra de la compresin expresin y la canula-cin por el ostium pueden ayudar a dilucidar la situacin.

En la maniobra de compresin expresin se utiliza unagasa que ocluye el ostium produciendo una compresinprogresiva y firme del mismo para observar por dondesale material seroso o sero purulento. Con la misma in-tencin se presiona sobre la zona sacro coxgea. La ex-presin digital y repetida del trayecto persigue idnticosfines (Fig. 6).

Al colocar un estilete por el orificio para determinar latrayectoria es fundamental realizar maniobras suavescon avance y retroceso para no producir una falsa va(Fig. 7). el diagnstico incorrecto puede conducir atomar una conducta quirrgica incorrecta con elconsiguiente perjuicio para el paciente, adems deexponer al cirujano a una demanda por mala praxis.

Consideramos que en la medida que se tenga en men-te esta eventualidad la posibilidad del error es mnima.

Otra patologa que puede simular a la enfermedad pi-lonidal es el fornculo. Este no tiene orificio donde pe-netra la piel, la induracin es muy circunscripta, no tienetrayecto, la presin de la zona sacra no produce salida delquido purulento.

La fosa o depresin sacro coccgea se porta desde elnacimiento, no tiene orificios aledaos ni componente

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Fig. 5. Orificio secundario que simula fstula perianal.

Fig. 7. Orificio secundario cateterizado por un estilete.

Fig. 6. Maniobra de la compresin para el diagnstico diferencial con fstula peria-nal.

inflamatorio.Las hidrosadenitis son ms extensas, los orificios de

ubicacin proteiforme, diferentes tamaos e irregulaes,la piel no se introduce en ellos.

Lo mismo ocurre con el acn conglobata, que ademshabitualmente presenta lesiones en la nuca y dorso alto.

Aunque se tratar mas extensamente en el captulo co-rrespondiente, se debe distinguir la recidiva real de laseudo recidiva.

tratamIento

Realizado el diagnstico de quiste dermoideo sacrocc-geo el tratamiento es quirrgico, dependiendo de su for-ma de presentacin la oportunidad del mismo.

Se han intentado procedimientos no quirrgicos comola instilacin de fenol al 80% descripto por Maurice yGreenwood en 1964, que tuvo cierta aceptacin espe-cialmente por los cirujanos europeos, cayendo luego enel descrdito9-12-15. Una actual publicacin retoma el te-ma18. En nuestro medio no tuvo aceptacin. En el mo-mento actual prcticamente han sido dejados de lado.

Las tcnicas quirrgicas descriptas son numerosas loque demuestra que ninguna es la ideal ni se puede utili-zar en todos los casos.

Un procedimiento quirrgico debe reunir ciertas con-diciones para que se considere como ideal: no tiene quepresentar recidivas o stas ser nfimas, gestos de ejecu-cin sencilla, curva de aprendizaje corta, bajo riesgo decomplicaciones, fcil control del dolor, postoperatoriobreve y reinsercin laboral precoz9-21. Ninguna de las in-numerables tcnicas propuestas posee todas estas condi-ciones.

Por otra parte la situacin difiere cuando se trata a laenfermedad en agudo, en ciruga programada con un so-lo orificio fistuloso o con varios, en la primera recidiva oluego de varias.

Planteado este amplio espectro de posibilidades es f-cil concluir que una sola tcnica no puede abarcar todaesta gama de contingencias.

Tratando de establecer un orden a las operaciones des-criptas se pueden concentrar en dos grandes grupos quecomprenderan a las que no realizan reseccin del seno yaquellas que efectan la reseccin del mismo.

tcnIcaS no reSectIvaSIncisin simple para drenajeDestechamiento y curetajeDestechamiento y marsupializacin

tcnIcaS reSectIvaSReseccin y cierre por granulacinReseccin y cierre semicerrado

Reseccin y cierre primario simpleReseccin y cierre primario complejo

El mtodo a elegir depende de las diversas formas depresentacin, junto con la experiencia y criterio del ciru-

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Fig. 8. Posicin de navaja sevillana con almohadilla en el pubis.

Fig. 9. Posicin lateral para la intervencin quirrgica.

Fig. 10. Posicin quirrgica con telas adhesivas colocadas.

jano o Servicio.Se realizar una descripcin de las tcnicas mas utiliza-

das en la actualidad, dejando otras que solo tienen un in-ters histrico. Previo a cualquier gesto quirrgico se de-be rasurar la zona en amplitud suficiente para tener uncampo operatorio sin vello.

Independientemente de la operacin elegida la posi-cin del paciente en la mesa de operaciones difiere segnlos diferentes autores.

Se puede optar por colocar al paciente boca abajo conuna almohadilla en el pubis para elevar la regin sacro-coccgea, situar al enfermo boca abajo y quebrar la ca-milla a nivel de la cadera (posicin de navaja sevillana ojack knife) con o sin la almohadilla en la zona pubiana13-

14 (Fig. 8). Una tercera posicin es colocar al paciente en decbi-

to lateral izquierdo con las piernas flexionadas sobre losmuslos y stos contra el abdomen, los glteos sobresa-liendo ligeramente de la camilla15 (Fig. 9).

En la posicin boca abajo los glteos se separan haciafuera con tela adhesiva para mejor exposicin de la re-gin sacrocoxigea sin necesidad de utilizar un ayudantepara esta labor (Fig. 10).

Cuando se sita al paciente en decbito lateral gene-ralmente el ayudante hace la separacin, aunque even-tualmente se puede aplicar la tela adhesiva del ladoopuesto al plano de la camilla.

En caso de utilizar anestesia general con intubacinorotraqueal en la posicin boca abajo se debe ser suma-mente cuidadoso en los movimientos, para evitar la ex-traccin accidental del tubo endotraqueal.

Las tcnicas quirrgicas utilizadas para la resolucin dela enfermedad pilonidal pueden ser efectuadas con anes-tesia local, siempre que el paciente reuna los requisitosestablecidos para la utilizacin de la misma, que no di-fieren de aquellos estipulados para otras operaciones.

Para la realizacin de la anestesia local se conformandos tridentes, que incluyen al proceso a resolver.

El sitio de inicio se emplaza a 12 cm por fuera de la li-nea media y en el punto medio del rea quirrgica (Fig.11).

Se realiza un habn de piel con un anestsico con va-soconstrictores y se infiltra en profundidad y en direc-cin superior e inferior cubriendo todos los planosquirrgicos (Fig. 12).

tcnIcaS no reSectIvaS

Dentro de las tcnicas no resectivas la incisin simplecomo drenaje de una complicacin infecciosa abscedadaes un recurso lcito para utilizar en la urgencia, funda-

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Fig. 11. Anestesia local, vista frontal.

Fig. 13. Seno pilonidal destechado.

Fig. 12. Anestesia local, vista transversal.

mentalmente para el cirujano que no tiene experienciaen esta patologa9-121-16. Ocasionalmente este simple gestoalcanza no solo para solucionar al paciente el cuadroagudo, sino que los episodios no se repiten ni queda unafstula permanente.

La operacin de Zimmerman es el prototipo del des-techamiento y curetaje. Con esta tcnica tenemos granexperiencia y los resultados, del autor, han sido buenos14-21-40-41.

Colocado el paciente en posicin de navaja sevillana serealiza la separacin de ambos glteos con tela adhesivaque se fijan al borde de la camilla (Fig. 10).

Antes de proceder al pincelado de la zona con un an-tisptico se coloca una compresa de gasa insinuada en lazona ano perineal, para aislar aspticamente dicha reginy adems evitar que el lquido irritante toque la zona pro-duciendo dolor, especialmente cuando se interviene conanestesia local.

Se reseca un losange de piel en el centro del quiste queno sobrepasar lateralmente los 1,5 cm., incluyendoaquellos orificios fistulosos mediales.

Resecada la piel y el escaso tejido celular se cae en unacavidad que puede tener pelos.

Se procede a limpiar dicha cavidad hasta que se pre-senta limpia de detritus (Fig. 13).

El lecho se curetea delicadamente con una legra hastaque se nota una superficie nacarada que puede tener unligero sangrado en napa o rezumante, sobre el que se po-ne una gasa embebida en suero con adrenalina, ejercien-do discreta presin.

Seguidamente se buscan los trayectos secundarios, quealgunos se detectan por los orificios fistulosos ubicadospor fuera de la lnea media. Con un estilete se cateterizanlos trayectos secundarios seguidos de su destechamientoy curetaje, en nmero suficiente para no dejar un trayec-to sin tratar, probable motivo de recurrencia (Fig. 14).

Finalizada la operacin deben quedar destechados to-dos los trayectos secundarios (Fig. 15).

Se concluye la operacin verificando la hemostasia ydejando en todo el lecho y en los trayectos secundariosuna gasa furacinada, yodoformada, mojada en iodopovi-dona o envaselinada.

Al soltar las bandas laterales de tela adhesiva y colo-

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Fig. 14. Bsqueda minuciosa de los trayectos secundarios en la operacin de Zim-merman.

Fig. 15. Distintos aspectos de la operacin de Zimmerman con destechamiento delos trayectos laterales.

Fig. 16. Operacin de Buie colocando los puntos de marsupializacin.

Fig. 17. Operacin de Buie, vista parcial y operacin terminada

carse los gluteos en su posicin normal la cavidad tiendea cerrarse actuando como otro elemento hemosttico.

La primera cura se realiza a las 48 a 72 hs, retirandocon suavidad la gasa, que en caso de hallarse muy adhe-rida se moja con suero o agua oxigenada , para que la ex-traccin no resulte traumtica y sin producir sangrado.

En la cavidad se deja colocada otra gasa con los carac-teres de la retirada con el objeto que los borde de la pielno contacten, en razn que en el cierre tiene que avanzartejido de granulacin de la profundidad a la superficie.

A partir de la siguiente curacin 72 hs. despus se colo-ca en el lecho azcar granulada comn, polvo cicatrizan-te, pomadas o ungento con intencin de favorecer la ci-catrizacin, que el paciente realiza diariamente en su do-micilio. Siempre propiciando que la piel sea el ltimo teji-do en cerrar.

La curacin definitiva se produce entre la tercera ycuarta semana, aunque el paciente, segn sean sus labo-res habituales, puede retomar su trabajo alrededor de los7 das del acto quirrgico.

Este proceder lo hemos aplicado inclusive en algunoscasos en agudo cuando el componente infeccioso localno incluye a los tejidos vecinos.

Continuando con las operaciones que no resecan el se-no, la tcnica descripta por Buie es conceptualmente se-mejante a la anterior y tiene gran predicamento entre loscoloproctlogos9-10-12-21-40-41.

La reseccin losangica es ligeramente mas amplia. Lue-go de limpiar el lecho solidariza la cpsula o pared del se-no a la piel mediante puntos separados o en sutura con-tinua, realizando una marsupializacin con material noadsorbible (Figs. 16 y 17).

Es relativamente frecuente que no se halle una slidapared en la cavidad por lo que los puntos no son firmes.Usualmente la mayora de ellos se desprenden en los pri-meros das, por lo cual se transforma, parcial o total-mente, en una tcnica smil a la de Zimmerman.

El resto del postoperatorio y el perodo de cicatriza-cin se superpone a la operacin de Zimmerman.

tcnIcaS reSectIvaS

Habiendo descripto las tcnicas que representan a las ope-raciones sin reseccin se proceder a describir la operacinde Mc Fee que simboliza a la reseccin con cierre semia-bierto13-21-24.

Este proceder fue utilizado por nosotros como con-ducta primaria durante muchos aos hasta que se cam-bi por la tcnica de Zimmermann, quedando la opera-cin de Mc Fee para casos seleccionados.

La reseccin losngica de la piel abarca hasta 2 cm porfuera de la linea media, al alcanzar el tejido celular sub-cutaneo se inclina la hoja del bistur en 45 hacia fuera

para seccionar este plano de manera oblicua en una lon-gitud de 5 cm, se modifica la orientacin del escalpelopara incidir de manera vertical hasta llegar a la aponeu-rosis. Lateralmente se observa la aponeurosis sacra y pe-quea zona de las fibras musculares del gluteo mayor

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Fig. 18. Operacin de Mac Fee, uno de los jalones es el msculo gluteo.

Fig. 19. Pieza de reseccin en la operacin de Mac Fee.

Fig. 20. Vista frontal de los puntos en la operacin de Mac Fee.

(Fig. 18).La diseccin se proyecta hacia arriba y abajo, siendo el

jaln inferior la visualizacin de las fibras musculares delesfinter externo del ano.

De esta forma se reseca un cono que incluye a la tota-lidad del seno pilonidal y sus tejidos circundantes (Fig.19).

Se realiza una prolija hemostasia de la cavidad resul-tante. Para este proceder se prefiere utilizar electrocoa-gulacin delicada para no tener que usar ligaduras conmateriales que pueden ser motivo de rechazo con gra-nulomas, secrecin o efectos adversos, que prolongan oretardan la cicatrizacin.

Motivo tambin de confusin con recidivas verdade-ras.

Cuando la cavidad se halla en condiciones se procede

a solidarizar la piel a la aponeurosis sacra dejando la lneamedia abierta en un espacio de 1 a 1,5 cm.

Los puntos, con material irreabsorbible, que se utilizanpara descender la piel a la profundidad son en U ver-tical (Figs. 20 y 21).

Como dato tcnico se recomienda que se ejecuten enforma diferida en ambos lados para anudarlos en ltimotrmino, primero de un labio de la herida y luego del otro(Fig. 22).

Se coloca un gasa hmeda, que puede ser impregnadacon un antisptico, arrollada tipo habano (apsito Fino-chietto) en el lecho quirpurgico sujetada con los chicoteslargos de los puntos profundos, para luego sobre esta ga-sa colocar un apsito sujeto con tela adhesiva para ejer-cer presin hemosttica de la zona.

El paciente debe permanecer en reposo casi absolutopor 72 hs o ms, para luego hacer reposo mitigado du-rante una semana, contina con restricciones de la moti-lidad hasta cumplir el mes o la cicatrizacin completa.

Se recomienda no realizar movimientos que ponganen tensin la zona de la piel sacrocoxgea con el objetode evitar el desprendimiento prematuro de los puntosque llevan la piel a la profundidad.

La primera curacin, de no acontecer sntomas que in-ducen a anticiparla, se realiza entre el cuarto y sexto da.Se retira la gasa de la profundidad y se comienza con cu-raciones diarias agregando azcar granulada corriente ocualquier producto que el cirujano prefriera.

Hasta que no se observe una perfecta solidarizacin dela piel a la aponeurosis sacra no se deben retirar los pun-tos, para evitar la dehiscencia de la herida.

Este gesto en general se puede realizar alrededor de lasegunda semana. An con la apariencia de buena cicatrizes imprudente no retirar los puntos antes de los 15 das.

La cicatrizacin completa se produce entre los 30 a 40das.

La complicacin ms temida es la dehiscencia de la he-

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Fig. 21. Vista transversal de los puntos en la operacin de Mac Fee. Fig. 23. Surco interglteo normal en posicin parada.

Fig. 22. Operacin de Mac Fee terminada

rida, parcial o total, lo cual conduce inevitablemente a unretardo de la cicatrizacin y una considerable prolonga-cin del postoperatorio. A esto se agrega posteriormen-te una notable deformidad de la zona (Fig. 27).

Algunos pacientes que tardaron 3 4 meses hasta la ci-catrizacin completa.

Cuando el seno pilonidal es de pequeo tamao, noest complicado y no presenta orificios fistulosos, la re-seccin y el cierre primario tiene su principal indicacin1-6-11-27-32-34-35-38. En la experiencia del autor nunca se observesta situacin. Es probable que ante la mnima sospecha,la utilizacin de la ecografa pueda pesquizar mayor n-mero de casos con estas caractersticas.

Recientemente se propone utilizar el pegamento o ad-hesivo de fibrina para inyectar en la cavidad residual lue-go de la reseccin del quiste. El objetivo es evitar ladehiscencia del cierre primario22-33.

No hay suficiente experiencia y seguimiento para po-der sacar conclusiones.

Cuando la reseccin de los tejidos es muy amplia, ocu-par los espacios con tejidos vitales y eliminar la tensindel cierre es el objetivo final de los cierres complejos5-7-25-31-32-34-35-39.

Con este propsito se han descripto mtodos con des-cargas uni o bilaterales, desplazamientos de colgajos u

otros artilugios plsticos, todos con el mismo fin.

En nuestro medio es Jos Calzaretto quien propone elcierre con zetaplastia para el tratamiento quirrgico delquiste dermoideo23-29-30.

En los ltimos aos Karydakis17 describe una ingenio-sa tcnica resectiva que sita el cierre cutneo por fuerade la lnea media2-17-19. De esta manera se evitara que lazona de tensin debida a los movimientos no se ejerzasobre la sutura cutnea.

El seguimiento de la ciruga del quiste dermoideo sa-cro coxgeo, independientemente de la tcnica utilizada,debe ser prolongado para la pesquiza precoz de las reci-divas.

En las personas hirsutas se indica el rasurado perma-nente de la regin, mantener la higiene y combatir la hu-medad de la zona.

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Fig. 24. Surco interglteo normal en posicin sentada.

Fig. 25. Seudo recidiva en paciente operado en posicin parada.

Fig. 26 Seudo recidiva en paciente operado en posicin sentada.

Fig. 27. Deformidad postoperatoria de la operacin de Mac Fee.

Fig. 28. Seudorrecidiva en posicin parada y sentada

El rasurado se puede efectuar con hoja de afeitar o m-quina elctrica. Esta ltima resulta ms cmoda para elauto rasurado.

La depilacin elctrica u otra modalidad depilatoriapresenta costos mayores que el simple rasurado y no au-menta el beneficio, salvo la comodidad.

Recientemente se han publicado trabajos que reco-miendan a la depilaccin con lser como un modo deevitar las recidivas8-20.

recIDIva

Uno de los motivos por el cual se han descripto tantosprocedimientos quirrgicos es la tasa de recidiva. Deacuerdo a diferentes autores que utilizaron diversas tc-nicas se pueden obtener cifras que oscilan entre el 1% al29%, aunque la media tiene un rango del 7 al 10%4-6-8-9-14-15-16-24-28.

Cuando las tasas son referidas por el autor del mtodousualmente son menores a las obtenidas en otros traba-jos.

SeUDorecIDIva

La regin sacrocoxgea de acuerdo a la adopcin de di-ferentes posturas tiene movimientos hacia arriba, abajoy laterales (Figs. 23 y 24).

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Fig. 29. Recidiva luego de operacin de Zimmerman.

Fig. 30. Destechamiento de la recidiva de la operacin de Zimmerman.

Fig. 31. Recidiva de la operacin de Mac Fee

Fig. 32. Destechamiento de la recidiva luego de la operacin de Mac Fee.

Cuando la aponeurosis se halla adherida a la piel, co-mo por ejemplo luego de la operacin de Mc Fee, estosdesplazamientos de una porcin rgida producen pe-queas dislaceraciones de los tegumentos que por la hu-medad y los grmenes locales induce a lesiones cutneasque remedan las recidivas y llevan a diagnsticos errne-os y consecuentemente a tratamientos incorrectos (Figs.25, 26, 27 y 28).

Se debe tener en cuenta esta posibilidad para evitar re-operaciones intiles e ineficaces.

cncer y QUISte pILonIDaL

La posibilidad de cancerizacin de la piel que recubreal quiste dermoideo sacrocoxgeo es sumamente baja.Los casos descriptos en la literatura mundial no superana los 60 pacientes, aunque no se descarta el subregistro.

No existe una fehaciente explicacin del mecanismo deproduccin, es probable que sea la consecuencia de la irri-tacin reiterada y crnica de la piel que llevara a una dis-plasia que en su evolucin conducira a la transformacinmaligna.

Tampoco se puede descartar la posibilidad que se tra-te de un epifenmeno no relacionado directamente conel quiste sino producto del azar.

La conducta consiste, al igual que en otras localizacio-nes, en la reseccin amplia de la piel lateralmente y enprofundidad, cerrando la brecha, de preferencia para

evitar la tensin, con algn colgajo cutneoconSIDeracIoneS DeL aUtor

En el momento actual la operacin de Zimmermansera la primera opcin en los pacientes con procesoscrnicos, independientemente de la cantidad y carac-tersticas de los orificios fistulosos. El destechamientosimple en los casos de supuracin aguda puede utililzar-se en circunstancias favorables hemos aunque la tcnicade Zimmerman tambin fue til para resolver este pro-blema.

Cuando la anatoma local muestra una capsula bienconstituida y resistente, sin trayectos fistulosos alejados,el autor realiza la marsupializacin a la manera de Buie,en razn que de soltarse los puntos, en forma parcial ototal, se convierte en el proceder de Zimmerman.

Ante una recidiva se prefiere intentar nuevamente laconducta de Zimmerman, destechamiento simple, pro-cedimiento sencillo antes de proponer cirugas de mayorenvergadura (Fig. 29, 30, 31 y 32).

Se reserva la operacin de Mc Fee como recurso paralas recidivas reiteradas.

Se tiene que ejecutar una ciruga balanceada, es decirelegir la tctica ms sencilla que mejor se adapte a la for-ma de presentacin de la enfermedad pilonidal.

Utilizar siempre y solamente una tcnica puede con-ducir a tratamientos en exceso o en defecto.

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