Diagnóstico y tratamiento de lacondromalacia de la rótula

Pro! Adj. Dr. Arturo Ocaño Sahores (*), Dr. Ricardo Scaramuzza (*), Dr. Leonardo M. Tacus (**),Dr. Pablo Kobrinsky (**), Dr. Julio A. Chiappara (***), Dra. Beatriz M. Maccione (****)

RESUMEN:Presentamos nuestro concepto sobre la condromalacia de r6tula ubicándolo desde el punto de vista anato-mopatol6gico y por edades.Describimos las alteraciones del aparato extensor por los desequilibrios musculares, el valor del Vasto inter-no, las mediciones angulares, el ángulo Q, las alteraciones rotulianas en su morfología, ubicaci6n y tamaño,las incongruencias patelofemorales, la relaci6n lesi6n rotuliana con las inestabilidades ligamentarias.El estudio clínico radiol6gico, los diagn6sticos diferenciales y por último la terapéutica:a) Conservadorab) Artrosc6pica.e) Convencionalque la experiencia de este grupo multidisciplinario vuelca en este trabajo.

INTRODUCCION

El término condromalacia fue utilizado por primeravez por Büdinger en 1906, para describir una enti-dad clínica, que él creía de origen traumático, en laque había encontrado reblandecimiento y fisura-ciones en la superficie articular de la r6tula.Desde entonces numerosos autores han dirigido suatenci6n sobre esta patología rotuliana y lasnumerosas denominaciones que se han usado. paradefinirla han tenido en cuenta consideraciones deorden anatomopatol6gico, patogénico o terapéuticocomo subluxaci6n, mala posici6n, báscula,hipertensi6n o hiperpresi6n externa, deseje, etc. nodejando siempre en claro el concepto de que entodos los casos se trata de una entidad anatomo-clínica caracterizada por lesiones degenerativas delcartílago rotuliano, más frecuente en los sujetoj6venes, determinados por un desequilibrioanat6mico y funcional de la r6tula. (1,2, 3,4, 5,9,12, 16,20,25,26,27).

(*) Servicio de Ortopedia y Traumatología delHospital Escuela José de San Martín.(**)Clínica López.(***)Hosp. Cosme Argerich(****) Servicio de Anatomía Patológica del HospitalEspañol

ETIOPATOGENESIS DE LACONDROMALACIA

Normalmente, al iniciarse la flexi6n de la rodilla, lar6tula sufre una leve desviación hacia el lado exter-no, determinada por la línea de tracción del cuádri-ceps hacia arriba y afuera. Una vez ingresada en latr6clea condílea, la r6tula se centra y no sufredesplazamientos laterales por la acci6n combinaday equilibrada de los componentes capsulares y liga-mentarios, de la congruencia articular entre tr6cleay r6tula y por acci6n tensora del cuádriceps ..La alteraci6n de uno o más de estos factores eshabitualmente interpretada como la iniciación delproceso degenerativo en el cartílago rotuliano, perotodos coinciden en aceptar que la causa principal esun desequilibrio funcional en los movimientos de lar6tula. (2,9, 7, 20).

Asimetría de los alerones rotulianosPara Ficat (9) la causa del desequilibrio rotuliano seencuentra en la retracción y esclerosis del alerónexterno. de esa manera se establece un síndrome dehiperpresión externa, en el cual la rótula quedacomo rotada sobre su eje longitudinal hacia el ladoexterno, con su cresta medial haciendo de bisagraen su movimiento de báscula. Mansat y colabo-radores interpretan, por lo contrario, que ell dese-

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quilibrio primitivo sea debido a su aflojamiento delos elementos capsuloligamentarios internos, 10 quepermitiría la lateralización rotuliana, y la retraccióndel alerón externo no sería sino un elemento secun-dario y no constante. En todos los casos, la congru-encia articular fémoro rotuliana se evidencia sóloen los primeros grados del movimiento de flexión,especialmente con el cuádriceps en contracción(25,27).

Deseje de aparato extensorLa no tan frecuente anomalía de la tuberosidad dela tibia, que aparece como desplazada hacia el ladoexterno, determinaría también una desviación late-ral en la inserción del tendón rotuliano, con 10 cuallos elementos integrantes del complejo "cuadriceps- rótula - tendón rotuliano - eje de la tibia", adop-taría un aspecto que Trillart define como de "bayo-neta". En efecto, en un plano frontal, la rótula seencuentra como vértice de un ángulo músculotendinoso abierto hacia la cara externa de la rodilla,vinculado al valguismo fisiológico y que llamamosel ángulo cuadricipital (5, 6, 7, 8,9, 13).-Este ángulo puede ser medido, según Croveihlhier,trazando una línea que une la espina ilíaca aterosu-perior al centro de la rótula (eje cuadricipital) y otralíena que del centro de la rótula llega hasta la apófi-sis anterior en la tibia (eje del tendón rotuliano).Este ángulo, con el músculo relajado, es normal-mente de 165º. En la práctica, se mide su ángulocomplemento (ángulo Q), que es naturalmente de15º, variando entre 13º y 16º según sea el sexomasculino o femenino (p. 2) (9, 20, 21).Muy frecuentemente la alteración del ángulocuadricipital está asociada a una extrarrotación tibia!y a una anteversión femoral, por 10 cual los porta-dores de esta deformidad presentan, con los piesjuntos y paralelos, las rodilllas orientadas haciaadentro en lo que se ha dado en llamar "estrabismode las rótulas".Durante la contracción del cuádriceps, el aparatoextensor alinea sus diferentes puntos por 10 que,estando éstos en un eje alterado, la rótula se veempujada hacia afuera en la faz inicial de la fle-xión, se centra en la rótula al excede los 45º delmovimiento, determinando una traslación sobre elcóndilo externo y un conflicto funcional con elinterno.

Hipotonía del vasto internoUn importante papel en la estabilización de la rótu-la tiene el vasto interno que, con sus fibras dispues-

tas de una manera más transversal que las del vastoexterno y que se insertan en el borde interno de larótula, la tracciona hacia adentro y equilibra conello la acción cuadricipitaL Cualquier anomalía,una displasia congénita del músculo por su hipo-tonía o hipotrofia, pueden alterar este equilibriomuscular, con el consiguiente predominio defuerzas que desvían la rótula hacia afuera y que seráproporcional al valgo del ángulo cuadricipital y quehemos llamado Q (Fig. 2) (15, 16,20,24,25,26,27).

Fig. 2: Angulo cuadricipital de Cruveilhier.

Factores concurrentesPara Insall, la existencia de una "patella alta", quees posible demostrar en la radiografía de perfil dela rodilla, podría ser una causa de deseje rotuliano ytambién de condromalacia. En realidad la presenciade una rótula alta más bien determina la posibilidadde luxaciones y subluxaciones recidivantes, comoha sido demostrado en el trabajo de Aglietti yCerrulli. También es razonable aceptar que en elcaso de la rótula alta, su mayor movilidad la hacetambién inestable y por ello expuesta a crear losdesequilibrios musculares que hemos mencionado,ya que también las luxaciones y subluxacionesrecidivantes provocan permanentes traumatismosen las carillas en las carillas articulares rotulianas,aunque la topografía de las lesiones cartilaginosasen algo difieren a las propias de la condromalacia.

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Displasias de la rótula o troclearesPara muchos autores son un factor primario en elorigen de la condropatías degenerativas, perocreemos que son sólo uno de los factores concu-rrentes, ya que, al determinar una incongruenciaarticular, pueden agravar la inestabilidad y la sobre-carga mecánica sobre el cartílago.Muchas estadísticas refieren la existencia de untraumatismo directo de tipo contusivo, entre losantecedentes de pacientes afectados de condroma-lacia de la rótula. Es muy posible que en efecto, eltraumatismo actúe como desencadenante de unasintomatología dolorosa en articualciones fémoro-rotulianas ya predispuestas por la existencia de undesequilibrio rotuliano.

Sobrecargas funcionales de tipo laboral odeportivoPueden ser situaciones que favorezcan la apariciónde fenómenos de sufrimiento cartilaginosos. Enefecto, en todos los deportes que exigen una activi-dad con rodilla en flexión, como el ciclismo, el vo-lley ball, la danza, o tareas laborales que obliguenal uso de pedales o a permanecer en prolongadasposiciones de agachado o de rodillas (jardineros,ordeñadores), fuerzan a un trabajo articular de máxi-mo apoyo de la rótula sobre las superficies de latróclea intercondílea, provocando un mayor des-gaste de la superficie articular, el que será muchomás excelente si coexisten desequilibrios rotu-lianos.

Alteraciones en los ejes anatómicos de la rodillaAl descentrar el aparato extensor, participan indi-rectamente en la etipatogénesis de la condromalaciarotuliana (23, 25).

Las inestabilidades y lesiones ligaméntariasContribuyen también a provocar o acentuar el dese-quilibrio rotuliano (1, 3, 5, 9).Para aplicar la prevalencia de la condromalaciasobre la vertiente interna de la superficie articularrotuliana, se han formulado varias hipótesis. Por lopronto, la faceta articular interna de la rótula esconvexa y, al apoyar sobre otra superficie convexa,como es la condílea, las fuerzas se concentran enuna pequeña zona que podría ser considerada comomecánicamente más expuesta.Se han observado también salientes o crestas línea-res, tanto longitudinales como transversales, las queaumentarían el conflicto articular, al aumentar lafuerte presión que recibe el cartílago. Outerbridge

sostiene que la lesión inicial puede se atribuída a lapresencia de un pequeño escalón o resalto en elborde superior del cartílago del cóndilo medial, elque sería repetidamente chocado por la rótula enlos movimientos de flexo-extensión de la rodilla.Este mecanismo sería mucho más evidente en loscasos de rótula alta (13, 16,20).Los estudios radiográficos realizados sobre la rodi-lla en relajación o contracción del cuádriceps, hanpermitido constatar, a Maldague y Malghem, quecuando se solicita la contracción muscular, la rotu-la inicialmente desliza sobre la vertiente condíleaexterna y luego se centra en la garganta inter-condílea, Es decir entonces, que la rótula tienemovimientos de traslación en un plano transversal,en un contínuo vaivén durante la flexoextensión derodilla, y que se combinan los fenómenos de fric-ción con los microtraumatismos repetidos entre lassuperficies cartilaginosas (17, 23).En el síndrome de hiperpresión externa, Ficat con-sidera que el cuadro doloroso es atribuible a laesclerosis subcondral de la vertiente articular exter-na, donde se instalaría un verdadero fenómeno deartrosis patelo-femoral (3, 9).

SINTOMATOLOGIA

La sintomatología 'típica de la condromalacia derótula se manifiesta por dolor espontáneo, que aveces surge imprevistamente, referido a la rótula oa la zona anteromedial de la rodilla, sinantecedentes traumáticos (sólo en el 30 % de loscasos), quizá referido a un esfuerzo deportivo odespués de una marcha prolongada. Muy poco fre-cuente es el dolor bilateral, aunque no siempresimultáneos. El dolor se agudiza en la flexión acti-va o dinámica de la rodilla (v. g. al subir o bajarescaleras) o en la flexión estática, el sujeto sentadoen un espacio reducido (auto, cine), se ve obligadoa extender la rodilla (signo del cine), (25,27).Se trata en última instancia, de tipo mecánico, quese refiere a la rodilla al superar la flexión de 30Q•No siempre acusan los pacientes sensaciones deaflojamiento o de crepitaciones o de resaltosdurante la flexo-extensión.Se han posiso verificar falsos bloqueos agudos, conbrisca imposibilidad de hacer la flexoextensión,probablemente debido a contracturas antálgicas.Son raras las hidrartrosis, pudiéndose encontrar unempastamiento sinovial en los casos más graves ode evolución más prolongada.

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EXAMENCLINICOEl aparato extensor de la rodilla debe ser cuida-dosamente examinado para poder poner en eviden-cia sus eventuales alteraciones anatómicas o fun-cionales. se deben observar: el varismo o valguis-mo del miembro, la posible presencia de unaexagerada anteversión femoral o de extrarrotacióntibial (estrabismo rotuliano).La valoración del ángulo cuadricipital (ángulo Q) deCruveilhier, es indispensable para cuantificar susalteraciones. En la condromalacia se 10 encontraráaumentado, con más evidencia en el sexo femenino.El tono y el trofismo del vasto interno, debe ser

Fig.3:

cuidadosamente valorado y sobre todo se debenencontrar las anomalías de inserción (palpatoria-mente se aprecia un surco pararotuliano interno,entre el vientre muscular y el borde de la rotula).Los signos patognomónicos más significativos son:- Signo de la raspa longitudinal: trasladando longi-tudinalmente la rótula con la rodilla flexionada en30º, se provoca dolor y se sienten crepitaciones

audible s y palpables. Con la rodilla extendida, elsigno puede quedar falseado por el pinzamiento devellosidades sinoviales.Signo de la raspa transversal: se actúa como con elsigno anterior, trasladando la rótula en sentidotransversal. Este signo puede confundirse con elsigno de Smillie, en¿l que se provoca dolor, apren-si6n (temor) y reflejos de defensa, cuando elpaciente flexiona la rodilla y el examinador trata delaxar la rótula hada afuera; este signo, que fuedesarrollado.por Bado tiene gran valor patog-nomónico en el diagnóstico no solamente de lasrótulas ya evidentes como en la luxación habitual ola recidivante, sino que su gran importancia estribaen poner en evidencia aquellos casos que podríanpasar desapercibidos o ser confundidos con otrapatología. Son los casos de rótulas luxables, quese diagnostican con la sola maniobra del desplaza-miento lateral forzado, (Fig. 3) (25, 2)Ante esta maniobra el paciente tiene dolor, general-mente referido a compartimiento medial y lo que esaún más importante, está imposibilitado para flexio-nar su rodilla.También hay que recordar la posibilidad de unabrevedad del recto anterior; (25) que se pone enevidencia con cadera en extensión, al flexionar larodilla, lo que hace predecible la condromalaciafutura de esa rótula por hiperpresión. La palpaciónde las facetas articulares de la rótula se puede prac-ticar subluxando ligeramente la rótula con los mús-culos bien relajados y con el pulgar, mientras elíndice recorre la superficie articular, buscando pun-tos de sufrimiento condral. Para excluir que eldolor provenga de las partes blandas, convieneprimero palpadas con la rodilla en extensión y larótula en posición indiferente; en estas condicionesse hace posible detectar un ligamento rotuliano (oalerón) externo, tenso, fibrosos, doloroso, (3, 5, 7,12, 13,20).La frecuente existencia de un dolor subjetivo yprovocable por la palpación en la interlínea articu-lar interna, puede simular un síndromemeniscal. Una cuidadosa palpación del cóndilofemoral pondrá de relieve articular, en su tercioanterior. La causa de este no tan infrecuente errordiagnostico se debe a que cuando se provocan lossignos meniscales presionando la interlínea articu-lar anterior (punto de Mac Burney), se está tambiénefectuando presión sobre la región condílea medial, .donde se localizan las lesiones condrales "en espe-jo". El dolor rotuliano se despierta también alfinalizar la extensión activa contra resistencia de la

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rodilla, al impactarse la rótula contra la tróclea.Mayor positividad se puede lograr haciendo que elpaciente flexione la rodilla con carga (al ponerse encuclillas) maniobra que resulta útil para determinarel ángulo en el que aparece el dolor.

DIAGNOSTICO RADIOGRAFlCOEl examen radiográfico de la rodilla debe ser siem-pre hecho en forma comparativa. Las proyeccionesclásicas no son siempre suficientes para valorartodas las alteraciones de la articulación fémoro-patelar, pero son inicialmente indispensables paradescartar otras patologías asociadas.En las proyecciones laterales se puede determinarla relación entre la longitud del tendón rotuliano yla de la rótula (Test de Insall - Salvati) que normal-mente es igual al, ya las dos medidas son habitual-mente iguales. Esta relación aumenta significativa-mente en el caso de "patella alta" y también en con-dromalacia rotuliana.En el estudio radiográfico simple, son indispen-sables las proyeccciones axiales de la rótula, que seefectúan a 30º, 60º y 90º. Con estas proyecciones sepuede variar la morfología de la rótula, de loscóndilos femorales y sus relaciones mutuas, Esmuy importante la radiografía en posición deMerchand (axial de rótula a los 30º, que es el puntode mayor compresión contra los cóndilos (Fig. 4)(3,6,9,15, 17).Una rótula considearada normal tiene un"ángulo deabertura" formado por las tangenciales de sus cari-llas articulares de 120º. Las dos vertientes articu-lares o facetas son desiguales, siendo más ancha lainterna y es la que permanece centrada en toda laexcusrión articular. El perfil troclear determinadopor los cóndilos, tiene iun ángulo normal de 137º,trazando las tangentes desde el punto más alto delos cóndilos hasta el fondo e la tróclea, y aumentanen los casos de subluxación o luxación recidivanterotuliana, en las que se observan la marcadahipotrofia del cóndilo externo (Fig. 1)El ángulo de congruencia de Herchand se midetrazando la bisectriz del ángulo del surco inter-condíleo, con una segunda línea que se tiendedesde el vértice del ángulo intercondíleo hasta lacresta interarticular de la rótula.Este ángulo así trazado se considera negativo si seorienta hacia la vertiente interna de la tróclea y po-sitivo si 10 hace hacia la vertiente externa.Normalmente el águlo es de -6º (negativo) yaumenta si se hace positivo en los desequilibriosrotulianos (Fig. 1) (9, 17,25,27).

La TAC creemos será un poderoso aliado en elfuturo para el estudio de estas patologías, en ellastenemos aún poca experiencia.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Fig.4

Fig. 1:Angula de congruencia de Merchart.A: ángulo del surcoe: ángulo de Merchant

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Comsintocon 1la rólde 10:En laclíni<tualnobjeimudEn 1:obserque 1perosignclianocornsino,postesentanersehidrapalpaentrealgundromParaartesexploEl síI

) en eln ellas RESUMEN SEMIOLOGIA(Fig.5)

Interrogatorio Dolor en las escaleras. Dolor en las posturas prolongadas de flexiónEnganches a la movilización de la rodillaSensación de raspado a la movilización activa de la rodilla

Síndromerotuliano

Dolor a la palpación de las faceta s rotulianas.Dolor a la percusión de las facetas rotulianas.Dolor a la extensión resistida de la rodilla.Sensación de raspado a la movilización activa de la rodilla

Exámen

Rx - Desfiladero Standard opaco TACRMN?

Como hemos visto, existe una cierta superposiciónsintomaltológica con los síndromes meniscales ycon las subluxaciones o luxaciones recidivantes dela rótula, con las plicas sinoviales y con el síndromede los saltarines ("Jumper Knee") (3, 5, 7, 9).En las lesiones meniscales se encuentran los signosclínicos y patognómicos que le son propios y, even-tualmente una artroneumografía puede aclarar yobjetivizar el cuadro; aunque la artroscopía esmucho más exacta.En las subluxaciones y luxaciones rotulianas seobservan las condropatías típicas post-traumáticasque podrían enmascarar las lesiones primitivas,pero una anamnesis cuidadosa, la positividad delsigno de Smillie-Bado. la laxitud del tendón rotu-liano y el cuadro radiográfico, pueden orientar a uncorrecto diagnóstico. El síndrome de la plicasinovial de una sintomatología referida a la caraposterior de la rótula, especialmente en la posiciónsentada, episodios de seudobloqueos al interpo-nerse fugazmente entre la superficies articulares, ehidrartrosis leves. En muy poscos casos es posiblepalpadas, sólo se puede advertir un pequeño resaltoentre los 50º y 60º al hacer la flexo-extensión, y, enalgunos casos, se puede asociar o producir la con-dromalacia (lO, 19,21).Para un diagnóstico de certeza se debe recurrir a laartoscopía o en su defecto, a la artrotomíaexploratoria (9, 14, 18, 19,21,25,27).El síndrome de los saltarines (tendinosis rotuliana)

se diagnostica cuando el dolor se revela al palpar elpolo inferior de la rótula o sobre el mismo tendónrotuliano en su inserción tibial.

ANATOMIA PATOLOGICASe designa con el nombre de condromalacia rotu-liana el proceso degenerativo de carilla articular dela rótula caracterizado por reblandecimiento, fibri-lación, fisuración y erosión de cartílago articular(Fig. A. P. "O").El cartílago articular es del tipo hialino. No tienevasos sanguíneos, nervios o linfáticos en su inte-

R. rotula - L.F. lesión fibrilar - C.I. eanula insuflacionT.F. troclea fendral

rior. Carca de la superficie los condrocitos estánaplanados y son pequeños y se encuentran dis-puestos con sus ejes largos paralelos a la superficiearticular. En la capa más profunda los condrocitosson grandes y casi totalmente redondos, y están dis-tribufdos en columnas que son perpendiculares a lasuperficie. En la parte más profunda de esta etapala sustancia intercelular está calcificada. Durante elperíodo de crecimiento esta etapa es sustitufda demanera más o menos constante por hueso, en tanto

que las células cartilaginosas de las capas superfi-ciales proliferan por mitosis. La sustancia intercelu-lar del cartílago articular está formada por fibrascolágenas incluídas en sustancia intercelular de tipoamorfo y sulfatado (ácido condroitin sulfúrico).Estas fibras se disponen en forma de haces, que enla profundidad del cartílago se hallan dispuestos enángulo recto con la superficie entre las hileras decélulas (11, 23) (1, 22, 24).La nutrici6n de sus células se hace desde fuera, pordifusi6n. En la parte periférica el cartílago articularprobablemente obtenga elemento nutritivos de losvasos de la membrana sinovial. Pero la mayor partedel cartílago articular obtiene sus productos nutri-tivos del líquido sinovial.En los comienzos de la enfermedad se aprecia sola-mente el cambio de coloraci6n del cartílago; éste..de natural, blanco nacarado, liso, brillante, se trans-forma en amarillo, opaco, despulido. También, ensus comienzos puede estar edematoso. Estos cam-bios los podemos dividir en 3 etapas o grados:

Grado 1: Degeneraci6n del cartílago con ligera oausente hiperplasia marginal.Grado 11:Degeneraci6n del cartílago con bien mar-cada hiperplasia marginal.Grado 11I:Gran distorsi6n en la forma de la r6tulacon erosi6n de la superficie articular.

F. API:Superficiearticularesdeshilachadacon pérdidadel límite

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F. AP2:Cartílagoarticular confibrilaci6n yfisuras 100 xHE.

F. AP3: PCartnago articular con pérdida desustancia fundamental del borde superficial.200 x HE.

F. AP4: Cartílago articular con áreasdegenerativas focales de la sustancia fun-damental.200 x HE.

En el Grado Ila fibrilación del cartílago es la carac-terística en los estadios tempranos.En el Grado lila degeneración progresa, el cartíla-go se vuelve fino y granular, con una coloraciónamarillenta y envuelve más difusamente la superfi-cie articular. La hiperplasia marginal usualmentecomienza en el margen ínferomedial (11, 13).La sinovial puede participar en esta afecciónencontrándose la hiperémica, edematosa e hiper-plásica en las vecindades de la rótula y especial-mente en el fondo de saco subcuadricipital, simu-lando una verdadera sinovitis 0, 11,22,24).A medida que la enfermedad avanza, la alteracióndel cartílago se hace más evidente. Aparecenulceraciones irregulares más o menos extensas queponen al descubierto el hueso que puede presentarexcrecencias y rugosidades. Los colagajos despren-didos de cartílago suelen presentarse corno cuerposlibres articulares. La lesión puede abarcar toda la

rótula o hallarse limitada a una zona con predilec-ción la interna o central (11,26).Cuando el proceso es de larga data, los cóndilo sfemorales pueden presentar lesiones similares a lade la rótula, llamadas imágenes en espejo, producirseudobloqueos articulares.

CONDUCTA Y TRATAMIENTO

a) Conservador:En el caso de los niños y adolescentes esperamosque completen el crecimiento salvo sintomatologíamuy florida, invalidante o severas deformacionesde eje que podrían acentuar la lesión rotuliana.En los pacientes que presentan alteraciones muscu-lares sectorizadas indicaremos el tratamiento fisio-kínésico a decuado a cada déficit. En las patologíasde pie concomitante preconizamos el uso desoportes y/o zapatos correctores limitando los ejer-

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cicios que pudieran aumentar la erosión rotuliana(4,6).b) Quirúrgico.Dentro de las posibilidades del paciente ya sea quela razón social o el medio más dotado tecnológica-mente intentamos de rutina efectuar artroscopíadiagnóstica previa; en la misma hacemos un estu-dio funcional cuidadoso de la rótula y su relacióncon los cóndilo s femorales haciendo una progresióncinemática funcional en distintas posiciones, estu-diamos la congruencia o incongruencia articular yel estado general del cartílago ya sea mediante lainspección y la palpación (9, 12, 15, 16, 19, 21, 25,27).Si este estudio demuestra la hipertonicidad del reti-náculo externo, se procede a su liberación completapor vía endoscópica; de no centrarse adecuada-mente la patela, se efectúa también por artroscopía,la plicatura en el lado medial; si la alineación no secorresponde con la relación correcta procedemos aefectuar la técnica a cielo abierto previo tratamien-to de la lesión local de la patela (al cual le damosmucha jerarquía).

Técnica quirúrgica artroscópica1) Abordajes artroscópicosEl examen de la rótula puede ser efectuado concualquiera de los abordajes artroscópicos conocidospero preferimos el superointerno ya que nos per-mite el examen completo de la patela, y la visión desu total excursión sin interposición instrumental.De acuerdo a las necesidades quirúrgicas se uti-lizarán todos y cada no de los portales de acceso (9,15, 19,21,27).

2) Hallazgos normalesEn el fondo del saco subcondricipital, en algunoscasos se ve el ostium de entrada que es lahipertrofia de la plica suprapatelar (F. 6). Podemosvisualizar la cara inferior de la rótula girando elartroscopio y volviéndolo a su posición normal laplica medial o repisa y la unión cartílago sinovial(F. 7). El funcionamiento y la alineación rotuliana10 vemos flexionando y estirando la rodilla (F. 8)(9, 15, 19,21,27).

3) Hallazgos patológicosEn oportunidades encontramos plicas sinovialesque por su tensión y volumen erosionan la rótula yprovocan sintomatología (F.9), en cuyo caso pro-cedemos a su resección (F. 10) (lO, 15, 1827).Tratamos localmente cuando los encontramos, las

P.S:P.(O)plica suprapatelar(ostium)

F.S.P.fondo desacosuprapatelar

R.rotula

P.M.plica medialis

U.C.S.unión cartílagosinovial

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T.R. R.-,-, tendón rotularotuliano T.R. tijerarotula

P.T.F. troclea femoral plica

R. rotula

1. impronta

P. plica

C.1. canulainsuflación

R.rotula

L.F.lesion fibrilar

E.M.equipo motorizado

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mzado

R.rotula

L. lesion

F. fresa

R. rotula

I.C.M. lesioncondro malasica

R.R.raspa

T.F.troclea femoral

R. rotula

i.n.lesion disecante

T.F.troclea femoral

T.F.troclea femora

R.rotula

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lesiones rotulianas con el método abrasivo ya seacon el planner (F. 11), la fresa (F. 12) y/o la raspa(F. 13) (15, 27).En oportunidades el hallazgo es una lesión dise-cante que solucionamos de acuerdo a su estadío y/otamaño (F. 14),10 mismo hacemos con los crátereserosivos típicos de esta patología (F. 15). Cuando elfactor desencadenante es la incongruencia patelo-femoral por luxación rotuliana e hipertensi6n delretináculo (F. 16), procedemos a su liberaci6nmediante el uso del bisturí retr6gado (F. 17), si lamisma es insuficiente para la alineaci6n efectuamosla plicatura interna (p. 18), logrando en general laalineación correcta (p. 19) (15, 18, 19,27).

Tecnica a cielo abiertoUtilizamos la técnica de AJí Krogius a la cual unode nosotros siguiendo una sugesti6n del Dr.Quintero Ezguerra modificara (Fefre y Dupuis) (25,27).Efectuamos una insici6n longitudinal hasta abordarel aparato extensor liberamos el polo superoexternode la r6tula y todas sus inserciones externas del vastoexterno hasta distalmente la inserci6n del tendónrotuliano; efectuamos otra insici6n medial a nivel dela uni6n músculo-aponeurótica entre el vasto internoy el recto anterior partiendo cinco traveces de dedoproximal a la patela y descendiendo contorneando lar6tula hasta la inserción del tend6n rotuliano en latuberosidad tibial, cuidando de dejar una bandaletadel aler6n interno, medimos la brecha que debere-mos plicar del otro lado e incidimos de forma medialas la anterior y paralela desde distal ascendiendohasta donde las fibras del vasto interno se hacen hori-zontales en donde angulamos hacia medial y siguien-do la dirección de dichas fibras completamos el col-gajo (F. 20a) desinsertamos esta bandeleta quehemos fabricado, la disecamos cuidadosamente paraseparada de sus adherencias de distal a proximal, yde acuerdo a que fuere una luxaci6n habitual oparadojal, pasamos dicha bandeleta por delante o pordetrás del tend6n cuadricipital (p. 20b); y 10 colo-camos sobre la brocha externa suturándolo cuida-dosamente, así mismo efectuamos el cierre de labrecha interna y observamos la alineaci6n resultante(p. 20c); si la r6tula ha quedado rotada efectuamosun corte longitudinal en el tend6n rotuliano sec-cionamos distalmente el fascículo externo delmismo, 10 pasamos por detrás del remanente deltend6n y lo reinsertamos al mismo nivel haciendouna escoriaci6n peri6stica (p. 2Od)(25, 27).

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POST-OPERATORIOSi se efectuó solamente liberaci6n retinacular nocolocamos inmovilización, autorizando el apoyoinmediato con descarga, estimulamos al paciente aefectuar la funci6n completa mediante ejercicios deflexo-extensi6n; habiendo lesi6n cartilaginosa quefuera abrasionada prohibimos durante 60 días aque-llos grados de flexi6n o de extensi6n en los cuales,artroscópicamente, comprobamos contacto patelo-femoral.En el caso de haber efectuado una plicatura medialy/o la técnica abierta confeccionamos una calza deyeso durante 21 días, al retirarla estimulamos alpaciente a efectuar ejercicios de flexo-extensi6nbuscando una rápida y completa función.

RESULTADOS

Desde que creamos un equipo interdisciplinariopara el estudio y tratamiento de estas afecciones, laintroducci6n de la nueva tecnología (video artros-copía) nos ha permitido el examen funcional direc-to de la cara posterior de la rótula y $U relaci6n realcon la tr6clea femoral, además de la evaluación delestado del cartílago tanto de la patela, cuanto delc6ndilo y la introducción de técnicas no agresivas yestéticas, que han demostrado su alta eficiencia en

un gran número de pacientes (hemos podido com-probar en pacientes reoperados por artroscopía lageneración de un fibrocartílago muy parecido alnormal); hemos podido definir el grado de pato-genicidad de las plicas en la condromalacia y porúltimo interaccionarlo en forma reglada y noempírica con el método abierto en los casos de seve-ras incongruencias no reductibles con una técnica,modificada por uno de nosotros (9, 15,27).

ExperienciaNuestra experiencia la hicimos en el HospitalEspañol de Buenos Aires, en el Hospital deClínicas de Buenos Aires, en la Clínica Modelo deSanta Rosa La Pampa y en la Clínica Lopez deBuenos Aires.

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