Nama:Alamat:Umur:Pekerjaan:Pendidikan terakhir :Jenis Kelamin Anak :Umur Anak sekarang:

1. Berapa umur anda saat menikah?a. 20-25 tahunb. 26-30 tahunc. 31-35 tahund. 36-40 tahune. Lebih dari 40 tahun

2. Berapa umur suami anda saat menikah?a. 20-25 tahunb. 26-30 tahunc. 31-35 tahund. 36-40 tahune. Lebih dari 40 tahun

3. Saat anda mengandung anak anda, brapakah umur anda saat itu ?a) 20-25 tahunb) 26-30 tahunc) 31-35 tahund) 36-40 tahune) Lebih dari 40 tahun

4. Saat anda mengandung anak anda, brapakah umur anda saat itu ?a) 20-25 tahunb) 26-30 tahunc) 31-35 tahund) 36-40 tahune) Lebih dari 40 tahun

5. Saat anda mengandung, apakah dibantu oleh obat obatan ( treatment ) atau secara spontan ( tidak memakai treatmant ) ?a) Treatmantb) Spontan6. Anak anda yang terkena Down Syndrome adalah anak ke ?a) 1b) 2c) 3d) 4e) >47. Saat anda mengandung anak anda, apakan anda pernah mengalami sakit tertentu ?a) Ya,......b) Tidak8. Apakah anak anda lahir prematur ?a) Ya, Bulan...b) Tidak 9. Bagaimana proses persalinan anak anda?a) Normalb) Normal sungsangc) Sesard) Terlambat lahir10. Apakah ada dari keluarga anda ( Ibu ) yang anaknya mengalami down syndrome?a) Yab) Tidak11. Jika Ya, apa status anda dengan keluarga yang mengalami down syndrome?a) .......12. Apakah ada dari keluarga anda ( Ayah ) yang anaknya mengalami down syndrome?c) Yad) Tidak13. Jika Ya, apa status anda dengan keluarga yang mengalami down syndrome?b) .......