quemaduras térmicas diana patricia cárdenas residente medicina de urgencias universidad de...
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QuemadurasTérmicas
Diana Patricia CárdenasResidente Medicina de Urgencias
Universidad de Antioquia
Problemas de una Problemas de una quemaduraquemadura
• Riesgo de muerte, por shock• Riesgo de toxemia, por exposición a sustancias• Pérdida de la piel como barrera• Fatiga por la continua lucha para recuperarse.
HistoriaHistoria
• 1905: Haldor Sneve– SS oral, enfriamiento por: enemas, trasfusiones,
hipodermoclisis, baños por inmersión.
• 1919: Fauntleroy y Hoagland– 28% muertes: proctoclisis con SS + HCO3
• 1921: Frank P. Underhill, Yale– Fluido de una ampolla: Ultrafiltrado de plasma
HistoriaHistoria
• 1950: Phillips y Cope– 9% de quemaduras fatales hacen falla renal.
HistoriaHistoria
• Evans: solución de electrolitos igual al plasma• 1953 Carl Moyer: Fórmula de Brooke– Solución no coloide: DAD 5% 2000cc– 1.5cc x kg x SCT– Plasma: 0.5 cc/k/SCT
ClasificaciónClasificaciónApariencia Sensibilidad Tiempo de cura
Superficial Seca, roja, blanquea a la presión
Dolorosas 3-6 dias
Superficial de espesor parcial
Ampollas, húmeda, roja, supura, blanquea con la presión
Dolorosas a T° y aire
7-21 dias
Profunda de espesor parcial
Ampollas, húmeda, color variable, no blanquea con la presión
Solo sienten presión
> 21 días
Espesor completo Blanca a negra, seca, inelástica, no blanquea con la presión
Sienten presión profunda
Raro sin tto Qx
Cuarto grado Fascia-músculo Sienten presión profunda
Nunca sin tto Qx
A quienes hospitalizar?A quienes hospitalizar?
• Quemaduras en áreas especiales• Mayores del 10%• Quemaduras eléctricas o químicas• Quemaduras de tercer grado • Lesión por inhalación• Patología médica importante o trauma
American College of Surgeons Committee on Trauma. Guidelines for the operations of burn units.
American College of Surgeons; 1999. p. 55–62
Porcentaje: regla de los 9Porcentaje: regla de los 9
Wilderness Medicine, – Emergency Care of the Burned Victim. Roberta Mann David M. Heimbach
Respuesta sistémica a la Respuesta sistémica a la lesiónlesión
Cambios tempranosCambios tempranos Cambios tardíosCambios tardíos
CardiovascularCardiovascular Shock Estado hiperdinámico
PulmonarPulmonar Hipoventilación Hiperventilación
EndocrinoEndocrino Catabolismo Anabolismo
SNCSNC Agitación Obnubilación
UrinarioUrinario Oliguria Diuresis
GastrointestinalGastrointestinal Íleo Hipermotilidad
Piel Piel Hipoperfusión Hiperperfusión
InmunológicoInmunológico Estimulación Supresión
FisiopatologíaFisiopatología
• Hipovolemia y formación de edema
• Mediadores inflamatorios
• Histamina, prostaglandinas, Tx A2, Kininas
• Serotonina, catecolaminas, radicales libres
• Factor agregador de plaquetas, Angiotensina II
• Vasopresina, Factor liberador de corticotropina
FisiopatologíaFisiopatología
• Consecuencias hemodinámicas
– Disfunción miocárdica
– Aumento de resistencia vascular sistémica
Sepsis…?Sepsis…?• Infección documentada por cultivo, patología
o respuesta clínica a antibióticos + 3:– T° >39°C ó <36.5°C– Taquicardia progresiva (>110/min)– Taquipnea progresiva (> 25/min)– Trombocitopenia 3 d post resucitación (<100.000)– Hiperglicemia, sin DM previa (>200)– Intolerancia a alimentación enteral >24 hrs
American Burn Association consensus conference to define sepsis and infection in burns. J Burn Care Res 2007;28:776–90.
ResucitaciónResucitación
• Hipertónicas
– Monafo: 25 mEq Na/L, para tener diuresis 30cc/h
– Warden: Hartmann + 50 mEq NaHCO3 x 8 horas.
Luego, Hartmann para diuresis 30-50cc/h
Coloides…?Coloides…?
• Goodwin C, Dorethy J, Lam V, et al. Randomized trial of efficacy of crystalloid and colloid resuscitation on hemodynamic response and lung water following thermal injury. Ann Surg 1983;197:520–8.
– Hartmann vs Albúmina 2.5%• Albúmina:
– Mejor índice cardiaco– Mejor diuresis– Menor requerimiento hídrico– Más edema pulmonar
Coloides…?Coloides…?
• O’Mara MS. A prospective randomized evaluation of intra-abdominal pressures with crystalloid and colloid resuscitation in burn patients. J Trauma 2005;58:1011–8.
– Hartmann vs Hartmann + Plasma fresco• Coloides: menos requerimientos hídricos• Menos complicaciones
– Albúmina 5%, 0.3-0.5cc/k/SCT, 8-12 hrs post lesión
– Iniciar si LEV alcanzan 120-200% de lo predicho
Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn care: recommendations for difficult fluid resuscitation in complicated burn care.
Joint Theater Trauma System clinical practice guidelines for burn care: recommendations for hypotension in complicated burn care
Trasfusiones: A quiénes?Trasfusiones: A quiénes?
• Pacientes con Hb menor de 7 mg/dL• Estudio TRICC – Mortalidad intrahospitalaria– Porcentaje de complicaciones cardiacas– Incidencia de falla multiorgánica
• Cada unidad trasfundida, aumenta el riesgo de infección en 11%
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409–17.
Catéter de arteria pulmonar: A Catéter de arteria pulmonar: A quiénes?quiénes?
• Enfermedad pulmonar y cardiaca previa• Lesión por inhalación asociada• Trauma• Pacientes adultos mayores
Otras alternativasOtras alternativas
• SS hipertónica
• Eco-doppler esofágico
• Termodilución invasiva
• Plasmaféresis
Otras alternativasOtras alternativas
Otras alternativasOtras alternativas
EscarotomíaEscarotomía
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine, 5th ed.
ComplicacionesComplicaciones
Consecuencias de la Consecuencias de la resucitaciónresucitación
SINDROMES POR RESUCITACIÓN EXCESIVASíndrome compartimental abdominal
Síndrome compartimental de extremidades no quemadasEdema cerebral
Neuropatía óptica isquémica anteriorEdema pulmonar
Edema de la vía aérea
En pacientes quemados:En pacientes quemados:
Recibir más del 25% del peso corporal en
líquidos de resucitación, predispone a la
aparición de síndrome compartimental
abdominal.
Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients. J Trauma 2000;49:387–91
Síndrome compartimental Síndrome compartimental abdominalabdominal
En el paciente severamente quemado, es una entidad común,
rápidamente fatal y pobremente tratada.
Síndrome compartimental Síndrome compartimental abdominalabdominal
• PIA sostenida > 20 mm Hg, asociada a una disfunción o falla orgánica intrabdominal nueva.
– Hipertensión intrabdominal: 36-70%– Síndrome compartimental abdominal: 1-20%• Mortalidad: 43-73%
Síndrome compartimental Síndrome compartimental abdominalabdominal
Síndrome compartimental Síndrome compartimental abdominalabdominal
• Recomendaciones para prácticas futuras
– SS hipertónica o coloides en casos especiales
• Monitoreo estrecho de la osmolaridad
– Monitoreo intravesical de PIA contínuo
• Guía de resucitación y Dx temprano de HIA
EntrenamientoEntrenamiento
• Advanced Burns Life Support Course (ABA)
• Emergency Management of Severe Burns
(Burns Association, Australia/Nueva Zelanda)
• EMSB-UK (British Burn Association)