Juan Esteban Blanco López

Residente 1 de Medicina del Trabajo y ambiental

QUEMADURAS QUÍMICAS. ÁCIDOS Y ÁLCALIS

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INTRODUCCIÓN

• Aunque las quemaduras químicas sólo representan el 3% de todos los tipos de quemaduras, cursan con una morbilidad muy importante (el 55% precisan tratamiento quirúrgico), generalmente afectan a zonas como la cara, el tórax o las manos, con las consiguientes secuelas estéticas y deficit funcionales y, en algunas series producen una mortalidad de un 30%

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Fisiopatología• Todas las proteínas tienen una estructura primaria constituida por la secuencia de

aminoácidos, una estructura secundaria constituida por la forma helicoidal y una estructura terciaria representada por el enrollado sobre sí mismo y la orientación espacial.

• La estructura secundaria y terciaria son mantenidas por enlaces hidrógenos.

• El contacto con todos los ácidos y álcalis alteran el pH de los tejidos y rompen los enlaces iónicos de H+ , de tal manera que se produce el “desplegamiento” de la proteína y la ruptura de la estructura secundaria y terciaria con la destrucción irreversible de ésta y la pérdida de su actividad biológica .

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• Produce una rápida coagulación de las proteínas por reacciones de enlaces químicos cruzados estables, no programados, en tanto que en las quemaduras químicas la destrucción de las proteinas progresa por otros mecanismos, principalmente por hidrólisis

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La gravedad de las quemaduras químicas depende de:

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1. - la concentración

2. - la cantidad del agente químico

3. - la duración del contacto cutáneo

4. - la penetración y

5. - su mecanismo de acción.

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CLASIFICACIÓN DE COMPUESTOS QUÍMICOS:

• Los productos químicos peligrosos para piel, conjuntiva y mucosas, se clasifican en ácidos y álcalis.

• Las soluciones o sólidos ácidos corrosivos peligrosos son aquellos con un pH igual o menor de 3.5 y los álcalis líquidos o sólidos cáusticos son aquellos con un pH comprendido entre 11.5 y 14.

• Los álcalis que con mayor frecuencia producen quemaduras son el hidróxido de sodio (sosa cáustica o lejía), hidróxido de calcio (cal apagada).

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• Los compuestos inorgánicos más corrosivos son ácido clorhídrico, ácido sulfúrico (hacer fertilizantes)

• Los ácidos orgánicos más corrosivos son ácido fórmico, ácido acético, ácido tioglicólico (laboratorio clínico y bioquímico)

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Principales sustancias químicas

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Clasificación según su mecanismo de acción

• 1. Oxidación: la desnaturalización de las proteinas se produce por la inserción de un átomo de Oxígeno, Sulfuro o un halógeno en proteinas corporales viables

• 2. Reducción: los agentes reductores actúan uniéndose a electrones libres presentes en las proteinas tisulares. Una reacción química también pude producir calor, induciéndose así una lesión mixta..

• 3. Corrosión: Causan la desnaturalización proteica por contacto y tienden a producir escaras blandas que pueden progresar a úlceras superficiales.

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Clasificación según su mecanismo de acción

• 4. Venenos protoplásmicos: Producen sus efectos al formar ésteres con las proteinas o al unirse o inhibir el calcio u otros iones orgánicos necesarios para la viabilidad y la función tisular.

• 5. Vesicantes: producen isquemia con necrosis anóxica en la zona de contacto y se caracterizan por producir ampollas o flictenas

• 6. Desecantes: Estas sustancias lesiona los tejidos por deshidratación. La lesión suele aumentar por la producción de calor, ya que estás reacciones suelen ser exotérmicas.

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1. Osvaldo Iribarren, Quemaduras por agentes químicos. Cuad. Cir. 2001; 15: 61-69

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QUEMADURAS POR CEMENTO

• El cemento se utiliza mucho en todo el mundo, tanto por amateurs como por trabajadores profesionales.

• Óxido de Calcio constituye el 65% en peso de las mezclas más comunes y actúa de forma dual, como desecante y como álcali.

• El efecto lesivo deriva de la acción del ión hidroxilo, originado cuando el Óxido de Calcio se expone al agua, convirtiéndose en hidróxido cálcico.

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• El desarrollo de las lesiones por cemento es insidiosa. El paciente puede no percibir inicialmente la lesión hasta varias horas después del contacto.

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• La localización anatómica más frecuentemente implicada son las extremidades inferiores y suelen ser lesiones profundas.

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• El tratamiento general de éstas lesiones debe iniciarse eliminando todas las ropas impregnadas

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• A continuación, las zonas quemadas deben ser limpiadas con agua estéril, después se aplica una crema antibacteriana tópica y se cubre la lesión con un apósito.

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• La mayoría de los pacientes que sufren quemaduras por cemento ignoran el potencial tóxico del cemento húmedo

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Quemadura por ácido fluorhídrico.

• Ácido inorgánico débil, altamente indisociable, altamente soluble en lípidos, incoloro en solución acuosa y es, probablemente, el agente más corrosivo que existe.

• En uso industrial, se utiliza como propelente y solvente, producción de fertilizantes e insecticidas, manufacturas de aluminio, control de fermentación de cervecería, grabado de vidrio al agua fuerte, removedor de tinturas de telas, teñido de cueros, producción de combustibles de alto octanaje, producción de anilinas y manufactura de semiconductores.

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• Las lesiones que provoca son intensamente dolorosas y se producen por un doble mecanismo

• 1 .- Hay un efecto menor desnaturalizante proteico del ión hidrógeno, común a todos los ácidos, que destruye la piel y,

• 2.- El efecto retardado del ión F-, que atraviesa las membranas lipídicas y genera destrucción tisular progresiva durante los 7 días siguientes a la quemadura inicial.

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• El F-se une al Ca++ y al Mg++ tisular en forma indisoluble, generando interferencia con el metabolismo celular y muerte celular

• El resultado de esta unión estable es un rápido consumo del calcio plasmático, necrosis de tejidos blandos en la vecindad de la zona de contacto y descalcificación y corrosión ósea local.

• Una lesión de sólo 1% desuperficie corporal quemada (SCQ) con facilidad puede desarrollar, 6 horas más tarde, una hipocalcemia tan baja como 4 mg/dl4

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Lesiones por ácido crómico

• El ácido crómico es ampliamente utilizado en la industria de electro refinación, producción de aleaciones y de tinturas.

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• De sus tres formas iónicas, la forma hexavalente es la más peligrosa por su gran capacidad de atravesar la membrana celular, actuando como agente oxidante y produciendo coagulación celular.

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• Tiene un efecto anestésico local, que determina una quemadura de gran profundidad antes de producir dolor.

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• Rápidamente se absorbe y alcanza el torrente sanguíneo alcanzando el máximo nivel circulante a las cinco horas de la lesión cutánea.

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• En otros órganos produce daño renal, hepático, pulmonar, esplénico y de los glóbulos rojos.

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• La quemadura de 1% SCQ determina la producción de insuficiencia renal aguda y quemaduras de 10% SCQ son mortales por falla multiorgánica.

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Quemaduras por fenol

• En 1867, Joseph Lister - desinfectante para esterilizar heridas, vendajes e instrumentos quirúrgicos.

• Soluciones concentradas son cáusticas.

• Actualmente se usa en la fabricación de resinas, plásticos, insecticidas, explosivos, tintes detergentes y como materia prima para la producción de aspirina.

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Quemaduras por fenol

• La quemadura se asocia a intoxicación sistémica y sobre un 50% de los casos reportados de quemaduras por fenol tienen un desenlace fatal.

• puede producir depresión del sistema nervioso central, hipotermia, hipotensión arterial, hemólisis intravascular, edema pulmonar, shock e, incluso muerte.

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• El único tratamiento local efectivo para neutralizar el fenol es el lavado repetido de la superficie comprometida con polietilenglicol.

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Lesiones por hidróxido de sodio

• El hidróxido de sodio es un severo irritante de los ojos, las mucosas y la piel.

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• En la piel, la exposición a polvo de hidróxido de sodio causa múltiples pequeñas quemaduras, que en el caso del cuero cabelludo produce alopecia temporal o definitiva.

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• La gravedad de los síntomas depende de la concentración de la soda cáustica: las soluciones entre 25 y 50% causan sensación de irritación y quemadura en alrededor de tres minutos.

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Lesiones por hidróxido de sodio

• Con soluciones al 4% la sensación de quemadura no ocurre hasta algunas horas más tarde.

• La variación del daño oscila entre las lesiones eritematosas con formación de vesículas hasta úlceras penetrantes, pudiendo estar localizadas en forma de gotas por salpicadura o regueros, o bien, cubrir amplias superficies corporales.

• La necrosis por coagulación y la saponificación, con escara blanda, es muy dolorosa y de profundidad mayor que la producida por los ácidos

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Quemaduras por hidrocarburos

• el contacto prolongado con trementina, con bromuro de metilo o con derivados de la refinación del petróleo, a través de ropas mojadas puede producir quemaduras, debido al efecto vesicante.

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• Las lesiones se producen cuando se moja la ropa y ésta queda por largo tiempo en contacto.

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• La profundidad de la lesión dependerá del tiempo de exposición, pudiendo alcanzar una profundidad de espesor total.

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• Alta concentración de hidrocarburos en fase de vapor puede dar lugar a la absorción de los mismos a través de la piel, sin que ésta presente soluciones de continuidad.

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Quemaduras por amoníaco

• El amoníaco es un gas incoloro, altamente soluble en agua, de olor picante, que se almacena y transporta en forma líquida.

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• Su contacto accidental, por un mínimo de tiempo, genera lesiones cutáneas, lesiones por inhalación y puede ser extremadamente tóxico para el sistema nervioso central.

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• Las lesiones se pueden producir al manipular fertilizantes, limpiadores caseros o por derrame de contenedores industriales.

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Quemaduras por amoníaco

• La combinación de daño por el líquido y gas corrosivo se asocia a la lesión térmica por frío del amoníaco comprimido (fusión–77 ºC y ebullición–33 ºC, lo que complica aún más el cuadro clínico.

• Daño x doble mecanismo: por el hidróxido de amonio, que actúa como álcali corrosivo y que se genera al liberarse el amoníaco y, por congelamiento.

• Para controlar el efecto del amoníaco sobre la piel es necesario someter al paciente a frotado suave con agua estéril, abundante, cada seis horas en las primeras 48 horas para disminuir el pH desde 10 hasta 8.

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Quemaduras por fósforo

• Es insoluble en agua, se inflama espontáneamente

• El dolor de esta quemadura es extremo.

• En munición militar y en productos industriales y agrícolas.

• Causa quemaduras profundas básicamente por calor al inflamarse y por corrosión = ácido fosfórico, puede mantener activo hasta por dos semanas.

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Tratamiento general de las quemaduras químicas

Las medidas iniciales son vitales para impedir el progreso de las quemaduras químicas independientemente del agente etiológico:

1. Eliminar el agente químico

2. Tratamiento de la toxicidad sistémica si el producto químico provoca efectos secundarios generalizados

3. Medidas de soporte general

4. Terapias específicas para algunos productos químicos

5. Tratamiento local de las quemaduras

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Contraindicaciones de la eliminación con agua

• El Fenol es insoluble en agua y debe ser primero eliminado de la superficie cutánea con esponjas impregnadas en agentes solubilizantes, como el polietileno-glicol al 50%.

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• La cal seca contiene Óxido de Calcio, que reacciona con el agua para formar Hidróxido de Calcio, un álcali muy lesivo. Por lo tanto, el polvo de cal hay que eliminarlo antes de proceder al lavado con agua de la lesión.

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• El ácido Muriático y el ácido sulfúrico concentrado producen mucho calor cuando se combinan con agua. Deben ser neutralizados con jabón o agua de cal antes del lavado.

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Bibliografía1. Osvaldo Iribarren, Quemaduras por agentes químicos. Cuad. Cir. 2001; 15: 61-69

2. Merck (Junio 2009). SGA y Seguridad. Listo para empezar con Merck Chemicals. Merck KGaA · Alemania

3. Ministerio de Salud de Chile (Julio 2007). Guía Clínica Gran Quemado. Minsal.