QuemadurasQuemaduras

Marcelo Gatica MontecinosMarcelo Gatica Montecinos

Interno EnfermeríaInterno Enfermería

DefiniciónDefinición

Las quemaduras son lesiones producidas Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras.destrucción total de las estructuras.

Tipos de QuemadurasTipos de Quemaduras

Extensión de las QuemadurasExtensión de las Quemaduras

Paciente Adulto

Regla de la palma de la mano (equivale a un 1% de la superficie).Recuerde que para estos efectos la palma de la mano incluye también las superficies palmares de los dedos.

Paciente Pedriátrico

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

LocalizaciónLocalización

Las siguientes se consideran Las siguientes se consideran áreas especiales, por su áreas especiales, por su connotación estética y/o connotación estética y/o funcional:funcional:

- cara- cara

- cuello- cuello

- manos y pies- manos y pies

- pliegues articulares- pliegues articulares

- genitales y periné- genitales y periné

- mamas- mamas

EdadEdad

El pronóstico del paciente El pronóstico del paciente quemado es menos favorable quemado es menos favorable en los extremos de edad:en los extremos de edad:

- Pacientes < 2 años- Pacientes < 2 años

- Pacientes > 60 años- Pacientes > 60 años

TratamientoTratamiento Evaluación y Manejo Inicial:Evaluación y Manejo Inicial:

Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del Se aplica en su evaluación y manejo el ABC del quemado que se sintetiza de la siguiente manera:quemado que se sintetiza de la siguiente manera:

A A Vía aérea con control de columna cervical.Vía aérea con control de columna cervical.B B Ventilación.Ventilación.C C CirculaciónCirculaciónD D Déficit neurológico.Déficit neurológico.E E Exposición con cuidado temperatura ambiental.Exposición con cuidado temperatura ambiental.F F Resucitación de fluidos.Resucitación de fluidos.

Vía AereaVía Aerea Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente.Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.La columna cervical debe ser asegurada en paciente quemado politraumatizado.

Injuria inhalatoriaInjuria inhalatoriaLos principales índicadores de sospecha son:Los principales índicadores de sospecha son: Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado.Antecedente de quemadura por fuego o exposición a gases en espacio cerrado. Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia)Compromiso de conciencia (uso de drogas, alcohol, patología siquiátrica, epilepsia) Presencia de humo en el lugar del accidentePresencia de humo en el lugar del accidente

También debe sospecharse ante:También debe sospecharse ante: Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior.Quemaduras por fuego de cara, cuello o tronco superior. Esputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringeEsputo carbonáceo o partículas de carbón en orofaringe Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa.Eritema o edema en orofaringe a la visualización directa. Estridor, taquipnea o disnea.Estridor, taquipnea o disnea.

VENTILACIÓNVENTILACIÓN Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de vía aérea

deben recibir oxígeno al 100%.deben recibir oxígeno al 100%.

CIRCULACIÓNCIRCULACIÓN Accesos intravenosos periféricosAccesos intravenosos periféricos: deben ser establecidos : deben ser establecidos

preferentemente en áreas no quemadas. Ocupar bránulas de preferentemente en áreas no quemadas. Ocupar bránulas de grueso calibre y cortas. En niños, si los intentos iniciales para grueso calibre y cortas. En niños, si los intentos iniciales para permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía permeabilizar venas periféricas fracasan se recomienda usar la vía intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir intraósea (sólo en mayores de 6 años), que es capaz de permitir flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular flujos de 180 a 200 ml/hr, mientras se obtiene un acceso vascular definitivo.definitivo.

Reanimación con volumen en primera atención: aporte de fluidos Reanimación con volumen en primera atención: aporte de fluidos isotónicos (suero fisiológico) en bolos de 20 ml/kg en niños y 500 isotónicos (suero fisiológico) en bolos de 20 ml/kg en niños y 500 ml/hr en adultos para obtener perfusión adecuada. No intentar ml/hr en adultos para obtener perfusión adecuada. No intentar colocar vías venosas centrales en el medio extrahospitalario.colocar vías venosas centrales en el medio extrahospitalario.

Asegurar registro completo y adecuado de aportes y pérdidas.Asegurar registro completo y adecuado de aportes y pérdidas. Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia Monitorización electrocardiográfica, de presión arterial y frecuencia

cardíaca.cardíaca.

DÉFICIT NEUROLÓGICODÉFICIT NEUROLÓGICO Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso.Aplicar escala de Glasgow a todos los pacientes al ingreso. Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia Descartar hipoxia (nivel de carboxihemoglobinemia) o hipovolemia

ante deterioro neurológico.ante deterioro neurológico.

EXPOSICIÓNEXPOSICIÓN Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de Evaluar paciente por delante y por detrás. Calcular extensión de

quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar quemaduras con ayuda de esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.profundidad de las lesiones.

Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante Envolver en gasas limpias (no necesario estériles) abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor, y control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la control de la temperatura ambiental, de manera de evitar la hipotermia.hipotermia.

No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles.No aplicar antimicrobianos tópicos, cremas ni geles. Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial.Cabecera elevada a 30º para limitar la formación de edema facial. Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.Elevar extremidades quemadas por encima del tórax.

Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atención incluye además las Ya en el medio hospitalario, esta etapa de la atención incluye además las siguientes medidas:siguientes medidas:

1.1. Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la Historia clínica: identificar mecanismo y condiciones en que se produjo la lesión, y hora del accidente.lesión, y hora del accidente.

2.2. Investigar existencia de co-morbilidadesInvestigar existencia de co-morbilidades3.3. Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.Diagnóstico de la profundidad y extensión de las quemaduras.4.4. Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de Analgesia y sedación con opiáceos y benzodiazepinas en caso de

intubación y ventilación mecánica.intubación y ventilación mecánica.5.5. Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.Cateterismo urinario para monitoreo de diuresis.6.6. Exámenes básicos iniciales:Exámenes básicos iniciales:

a. Hemogramaa. Hemogramab. Gases arterialesb. Gases arterialesc. Electrolitos plasmáticosc. Electrolitos plasmáticosd. Pruebas de coagulaciónd. Pruebas de coagulacióne. Perfil bioquímico.e. Perfil bioquímico.f. Clasificación grupo y Rhf. Clasificación grupo y Rhg. Radiografía tóraxg. Radiografía tóraxh. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta h. Electrocardiograma y enzimas cardiacas en quemaduras eléctricas alta tensión.tensión.i. Niveles de COHb si corresponde.i. Niveles de COHb si corresponde.

7.7. Proteger de la contaminación.Proteger de la contaminación.8.8. Evitar enfriamiento, normotermia permanente.Evitar enfriamiento, normotermia permanente.9.9. Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.Evaluación secundaria para detectar y manejar lesiones asociadas.

Aporte de VolumenAporte de Volumen Paciente Pediátrico:Paciente Pediátrico: Contadas desde la hora en que Contadas desde la hora en que

ocurrió la lesión. Suero ringer ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de se estima en base a la fórmula de Parkland.Parkland.

4ml x superficie corporal 4ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg) + quemada (%) x peso (kg) + Requerimientos basales:Requerimientos basales:

100 ml por kilo peso primeros 100 ml por kilo peso primeros 10 kilos10 kilos

50 ml por kilo peso segundos 50 ml por kilo peso segundos 10 kilos10 kilos

20 ml por kilo peso > 20 kilos20 ml por kilo peso > 20 kilos Administrar el 50% del volumen Administrar el 50% del volumen

total en las primeras 8 horas y el total en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 50% restante en las siguientes 16 horas.horas.

Paciente Adulto:Paciente Adulto: Se recomienda usar como guía la Se recomienda usar como guía la

fórmula de fórmula de Parkland: 4 cc suero Parkland: 4 cc suero Ringer Lactato x % SCQ x Ringer Lactato x % SCQ x kg/peso.kg/peso.

En los pacientes grandes En los pacientes grandes quemados, con injuria inhalatoria quemados, con injuria inhalatoria o con resuscitación tardía, sin o con resuscitación tardía, sin embargo, los requerimientos se embargo, los requerimientos se ven aumentados y se recomienda ven aumentados y se recomienda aumentar el aporte a aumentar el aporte a 5,6 x % SCQ 5,6 x % SCQ x kg/peso.x kg/peso.

Se utiliza como guía la Se utiliza como guía la administración del 50% del administración del 50% del volumen en las primeras 8 horas y volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro en las siguientes 16 horas el otro 50%.50%.

Complicaciones Complicaciones Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse Las complicaciones de las úlceras pueden clasificarse

en locales (de la herida en la piel), o sistémicas, y a su en locales (de la herida en la piel), o sistémicas, y a su vez éstas últimas pueden ser consecuencia de la vez éstas últimas pueden ser consecuencia de la propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien al propia quemadura, como el shock o la sepsis, o bien al estado de postramiento y encamamiento al que se ve estado de postramiento y encamamiento al que se ve sometido el paciente tras la lesión.sometido el paciente tras la lesión.

Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el Ulceras gástricas y duodenales, frecuentes en el paciente quemado y que se deben a la hipoxia por paciente quemado y que se deben a la hipoxia por reducción de la volemia, junto a la liberación masiva reducción de la volemia, junto a la liberación masiva de catecolaminas y otros mediadores de la de catecolaminas y otros mediadores de la inflamación.inflamación.

Otras comunes a pacientes largamente encamados Otras comunes a pacientes largamente encamados como las bronquitis y neumonías, el ileo intestinal (que como las bronquitis y neumonías, el ileo intestinal (que si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), si es mantenido puede ser el primer signo de sepsis), o las alteraciones inmunológicas consistentes en un o las alteraciones inmunológicas consistentes en un descenso global de la inmunidad, depresión de la descenso global de la inmunidad, depresión de la inmunidad celular y de la humoral.inmunidad celular y de la humoral.

Recordar…Recordar…

En las categorías grave y siguientes debe incluirse En las categorías grave y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con:además a todos los pacientes con:

Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o BB

Quemadura respiratoria.Quemadura respiratoria. Quemadura de alta tensión.Quemadura de alta tensión. Politraumatismo.Politraumatismo. Quemados con patologías graves asociadasQuemados con patologías graves asociadas Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de Con quemaduras intermedias o profundas complejas, de

cabeza, manos, pies o región perinealcabeza, manos, pies o región perineal

Ejemplos de QuemadurasEjemplos de Quemaduras

GRACIASGRACIASYY

ADIOS…ADIOS…