quemaduras en pediatría

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MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

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Page 1: Quemaduras en pediatría

MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO

Page 2: Quemaduras en pediatría

Burns (2008), doi:10.1016/j.burns.2008.06.002

¿Por qué revisar este tema?

Las quemaduras son una de las 10 primeras causas de muerte en niños menores de 5 años y éste es el grupo

etáreo de mayor riesgo para sufrir quemaduras .

Aunque la frecuencia de quemaduras ha disminuido en la población general, permanece alta en este grupo de edad.

Page 3: Quemaduras en pediatría

Burns (2008), doi:10.1016/j.burns.2008.06.002

¿Por qué revisar este tema?

< 5 añosHabilidades físicas, juicio y raciocinio aún en desarrollo

Imprudencia, falta de experiencia, curiosidad

Impulsividad, deseo de imitar a los adultos

Deseo de experimentarAusencia de

noción de peligro

Ausencia noción causa-efecto

Pobreza, hacinamiento,

analfabetismo…

Page 4: Quemaduras en pediatría

BMJ 2006;332;649-652. Burns (2008), doi:10.1016/j.burns.2008.06.002. J Burn Care Res 2008;29:468–474.

Etiología 52.000 Térmicas 21.000 Escaldaduras 6.100 Químicas 1.400 Eléctricas < 4 años

65 % Escaldaduras 20 % De contacto 5° Causa de muerte por

lesiones no intencionales.-10-20 % por maltrato infantil

Page 5: Quemaduras en pediatría

Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

Piel normalSoporte

estructural

Sistema inmune

Termo-regulación

La piel de los niños es más delgada y presenta > tendencia a la hipotermia

La epiteliza-

ción ocurre cuando células basales

epiteliales alrededor del folículo

piloso migran a la superficie

Page 6: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;328;1427-1429. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 135–146.

Fisiopatología RESPUESTA LOCAL

Page 7: Quemaduras en pediatría

J Burn Care Res 2006;27:742–748. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.

Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICA

Inmediatamente después de una agresión térmica hay una respuesta de estrés emocional y físico.

Esta respuesta permite al organismo reponerse de una agresión transitoria.

En el gran quemado esta situación se eterniza persistiendo un fuerte estímulo estresor.

Page 8: Quemaduras en pediatría

Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICALa respuesta del cuerpo a un estímulo estresante involucra sistemas biológicos diferentes:

Autónomo Neuroendocrino Inmunológico

J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.

Page 9: Quemaduras en pediatría

Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICA

El grado de inflamación, catabolismo e hipermetabolismo es directamente proporcional a la morbi-mortalidad.

En pacientes con quemaduras severas, la proteólisis muscular puede persistir + de 9 meses aunque las heridas hayan sanado.

Rta inflamatoria

Hipermetabolismo

Gasto energético

Catabolismo proteico y

lipólisis

Crit Care Med 2006; 34[Suppl.]:S239–S244 . Pediatr Crit Care Med 2008; 9:209 –216. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.

Page 10: Quemaduras en pediatría

Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICA

BMJ 2004;328;1427-1429. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826.

Broncoconstricción

Hipermetabolismo

Inmunodepresión

Aumento de la permeabilidad vascular

De la contractilidad miocárdica

Vasoconstricción periférica y esplácnica

Page 11: Quemaduras en pediatría

Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

Fisiopatología RESPUESTA SISTÉMICA

Pérdida volumen IV

Precarga

Hipotensión

FOM

Muerte

Vasoconstricción renal

Perfusión renal - TFG

Rabdomiólisis

Falla renal

Desequilibrio ác-base y electrolítico

Page 12: Quemaduras en pediatría

Fisiopatología

J Burn Care Res 2006;27:742–748. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:209 –216. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008.

RESPUESTA SISTÉMICA

Disfunción del control de la TºActivación

persistente del eje HPA

Alteración del feedback.

Perturbación neuroendocrina

Respuesta metabólica anómala

Page 13: Quemaduras en pediatría

Fisiopatología

Crit Care Med 2007; 35[Suppl.]:S519–S523. Pediatr Crit Care Med 2008; 9:209 –216. J Clin Endocrinl Metab 93: 1270–1275, 2008. J Clin Endocrinol Metab 94: 1656–1664, 2009 . Crit Care Med 2010; 38:202–208. Burns (2010),

doi:10.1016/j.burns.2009.11.008

RESPUESTA NEUROENDOCRINA

GH Potente anabolito.Modulador de las respuestas metabólicas

postraumáticas

Catecolaminas Mediadores primarios del hipermetabolismo.

Fundamento del uso de βb.

Hipercortisolemia Se asocia a presencia, severidad y duración de infecciones.

Insulinorresistencia

El metabolismo de la glucosa está significativamente alterado

Glucosa/ Glucagón/Hiperinsulinismo/ Gluconeogénesis/ Glicogenólisis.

Estos cambios no se limitan a la fase aguda.

Page 14: Quemaduras en pediatría

Fisiopatología

Burns (2009), doi:10.1016/j.burns.2008.09.007. J. Leukoc. Biol. 83:523–535; 2008. BURNS 36 (2010) 483 – 494

INMUNOSUPRESIÓN

SISTEMA INMUNE

TNF-α IL-6 IL-8 IL-12

IL-1 Otras IL-10 Tregs

Page 15: Quemaduras en pediatría

Fisiopatología

The American Journal of Surgery (2008) 196, 234–239. Burns (2009), doi:10.1016/j.burns.2008.09.007.

Liberación de especies reactivas de O2

Disfunción en el transporte iónico transmembrana

Daño en la capacidad oxidativa de la mitocondria

A NIVEL CELULAR

Page 16: Quemaduras en pediatría

Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

Clasificación de las quemaduras

Page 17: Quemaduras en pediatría

BMJ 2006;332;649-652.

Clasificación de las quemaduras

TIPO COLOR FLICTENAS

LLENADO

CAPILAR

SENSACIÓN

PINPRICK

CURACIÓN

Superficial Rojo Ausentes Rápido Dolor Sangrado Sí

Parcial superficial

Rosado pálido

Presentes Rápido Dolor Sangrado Sí

Parcial profunda

Dry blotchy

red

Pueden estar

presentes

Ausente Ausente Ausente No

Espesor total

Blanco/negro

Ausentes Ausente Ausente Ausente No

Page 18: Quemaduras en pediatría

American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 666–671.

Severidad de las quemaduras

SEVERIDAD

Menor Moderada Mayor

CRITERIO • <5%• <2% de

espesor total

• 5-10% • 2-5% de espesor

total• Alto voltaje

• Lesiones inhalatorias• Lesiones

circunferenciales• Comorbilidades

• >10%• >5% de

espesor total• Alto voltaje

• Zonas especiales

• Tx mayor

CONDUCTA Ambulatoria Hospitalizar Centro de Tx

Page 19: Quemaduras en pediatría

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 135–146. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 666–671.

Manejo ambulatorio < del 10% de STQ. Se requiere que la familia sea funcional.

Evaluar estado de inmunización tetánica. Analgesia adecuada.

Lavado quirúrgico de la herida. Desbridamiento si es necesario y manejo adecuado de

flictenas. Cubrimiento adecuado de la quemadura.

Considerar antimicrobianos tópicos. Reevaluar en 24 horas.

Page 20: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;101-103.

Manejo según la profundidad de la quemadura

En la mayoría de quemaduras coexisten lesiones de diversa profundidad.

La estimación de ésta es importante para el manejo a largo plazo pero no para el manejo inicial.

EPIDÉRMICAS 1 semana Analgesia LEV si gran extensión.

ESPESOR PARCIAL

SUPERFICIAL

2 semanas Antimicrobianos tópicos y vestidos Revaluar cada 48 horas

ESPESOR PARCIAL

PROFUNDA

Dudosa Cicatrices

Desbridamiento e injerto primeros 5-10 días

ESPESOR TOTAL Ausente Qx tan pronto sea posible.Todas las heridas que no sanen en 10 días deben ser revaluadas.

Page 21: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;328;1555-1557. BMJ 2006;332;649-652.

Severas: Manejo inicial Separar al paciente de la

fuente

Irrigar con agua tibia. Si quemaduras químicas irrigación copiosa.

Quemaduras por electricidad remover de la fuente eléctrica (con objetos aislantes) y bajar las cuñas.

Si poliTx, seguir ATLS y dar prioridad.

A• Vía aérea y control de

la columna cervical

B• Respiración y

ventilación

C• Circulación con control

de hemorragias

D • Déficit Neurológico

E • Exposición y examen

F• Resucitación con

fluidos

Page 22: Quemaduras en pediatría

Vía aérea y lesiones inhalatorias

La vía aérea es la prioridad en el niño con quemadura.

En un niño que presenta quemadura sin poliTx. Las principales complicaciones se relacionan con la vía aérea.

Siempre se deben descartar lesiones inhalatorias e intoxicación por CO.

Si el niño está inconsciente se presume intoxicación por CO o TEC.

Las quemaduras por escaldadura pueden afectar la vía aérea si involucran la cara y el cuello.

Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006. BURNS 35 (2009) 210-214.

Page 23: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;328;1555-1557. Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

Vía aérea y lesiones inhalatorias

Incendio ó espacio cerrado

Hipoxemia y/o Distrés

respiratorioDisfonía

Estridor Flictenas orofaríngeas Edema lingual

Esputo carbonáceo

Pestañas y pelos de la

nariz quemados

Quemaduras en cara, cuello

y parte superior del

dorso

Page 24: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;220-223.

Mecanismos de daño pulmonar después de una quemadura

Inflamación de la mucosa Parálisis ciliar

Mucosa quemada Surfactante

Broncorrea Obstrucción por detritos

Broncoespasmo SIRS

Page 25: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;328;1555-1557. Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

Intubación

Alta sospecha clínica: Intubar si existe la más mínima duda del mantenimiento de la vía aérea a largo plazo.

Se debe realizar por personal capacitado en vía aérea difícil.

INDICACIONES: Visualización de edema o eritema orofaríngeo, disfonía, disnea, taquipnea ó estridor.

La vía aérea de los niños tiene menor diámetro y se ocluye más fácilmente con la presencia de edema.

Page 26: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;328;1555-1557. BMJ 2004;329;220-223.

Otras medidas

Administrar O2 al 100% hasta descartar intoxicación por CO.

Los gases arteriales y la SO2 no son métodos adecuados para descartar intoxicación por CO, se deben determinar

niveles de carboxiHb.

Page 27: Quemaduras en pediatría

Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006. BURNS 3 3 (2 0 0 7) 4 6 4– 4 7 1 Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826.

Fluidoterapia Después de asegurar la vía aérea la resucitación con líquidos es

la próxima prioridad.

Preferir áreas no quemadas y evitar colocar catéter distal a quemaduras circunferenciales.

Niños con < de 10-15% de STQ, que pueden beber y comer, se puede realizar

hidratación VO.

Para quemaduras > 15-20%, hidratación IV.

(C)

MONITORIZAR: Llenado capilarFc

TADiuresis (Mejor marcador) (C)

Page 28: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;101-103. Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

Determinación de la extensión

CONSIDERACIONES GENERALES

La pérdida de líquidos en piel dañada es 5-10 veces mayor que en piel sana. La extensión de la quemadura es directamente

proporcional al impacto fisiológico.

La determinación de la extensión de la quemadura ayuda a establecer los requerimientos de líquidos.

La regla de los 9 no es adecuada para niños. Podría usarse en caso de no disponer de la tabla de Lund-Browder, teniendo en cuenta que

la superficie de la mano de un niño equivale al 1% de su SCT, para pequeña/gran extensión, no en intermedia.

En la estimación de la STQ, no se deben tener en cuenta las quemaduras superficiales.

Page 29: Quemaduras en pediatría

Clin Ped Emerg Med 7:82-93, 2006.

Determinación de la extensión

Page 30: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;101-103. Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008.

Fórmula

La mayor pérdida de líquidos se presenta en las primeras 24 hrs.

Las fórmulas son solo guías para iniciar la fluidoterapia. (C)

Los niños requieren líquidos de mantenimiento.

Los niños tienen tendencia a la hipoglicemia, lo que se puede evitar utilizando Dextrosa ó con nutrición enteral temprana. (C)

Se toma como punto de inicio de la resucitación, aquél en que ocurrió la quemadura y no el de admisión. Cualquier líquido ya

administrado debe tenerse en cuenta.

Page 31: Quemaduras en pediatría

Cristaloides

  Componentes  

Tipo Glucosa (100ml)

Cl- mmol/l

Na+

mmol/l K+

mmol/l Ca++

mmol/l Lactato mml/l Osm pH

Dextrosa 5% 5g   277 3.5-

5.5

SSN 0.9%   154 154   308 4.5-7

Lactato Ringer   111 129 5.4 1.8 27 274 5-7

Page 32: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;101-103. Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008.

Coloides

Su uso es controversial.

Plasma fresco congelado era de elección en niños y no albúmina/ Hoy se dice que solo debe usarse si hay

indicación precisa.

Mayor beneficio a las 12- 24 horas.

Los coloides reducen el volumen total de fluidos requerido. No se han documentado otros beneficios. (A)

Page 33: Quemaduras en pediatría

Journal of Burn Care & Research, Vol29, Nº1, 2008.

Solución salina Hipertónica

¿Cómo se prepara?

Añadir 9 ampollas de Natrol a SSN 0.9%.

El uso de SSH debe reservarse al centros hospitalarios con experiencia en su manejo y se debe mantener una

vigilancia estricta de los niveles de Na. (B)

SSN 0.9% 154 meq/L

SS Hipertónica

513 meq/L

Ampolla Natrol

20 meq/L

Page 34: Quemaduras en pediatría

Burns (2010), doi:10.1016/j.burns.2009.12.005

Nutrición enteral precoz Vs. tardía

Precoz (Primeras 48 horas).

688 pacientes: Mejor evolución y ↓ de la estancia hospitalaria. No en gran quemado.

Previene necrosis intestinal y traslocación bacteriana.

CONTRAINDICACIONES: Shock hipovolémico, intolerancia a la vía oral, antecedente de enfermedad intestinal, diarrea y

distensión abdominal.

Page 35: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;101-103.

Escarotomías Las quemaduras parciales profundas y de espesor total

tienen efecto de torniquete.

En algunos casos se deberá realizar fasciotomía.

Page 36: Quemaduras en pediatría

Analgesia

BMJ 2004;328;1555-1557. American Journal of Emergency Medicine (2007) 25, 666–671. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826. J Burn Care Res. 2010 31 (1): 48-56.

No solo se limita a quemaduras superficiales.

El dolor leve puede ser manejado con AINES ó acetaminofén.

En quemaduras más severas, generalmente se indican opioides (Morfina), pero un estudio reciente indica que éstos

medicamentos pueden aumentar las necesidades hídricas.

Page 37: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;328;1555-1557.

Paraclínicos GENERALES

Hemograma, pruebas de coagulación, BUN, creatinina, ionograma, hemoclasificación, pruebas cruzadas.

QUEMADURAS ELÉCTRICAS EKG de 12 derivaciones y enzimas cardíacas si alta

tensión.

LESIONES POR INHALACIÓN Rx de tórax

Gases arteriales

TRAUMA CONCOMITANTE Según el caso.

Page 38: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;328;1427-1429.

Quemaduras eléctricas

Mayores requerimientos de líquidos.

Riesgo de arritmias cardíacas.

Daño renal por mioglobinuria.

Page 39: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;220-223. Burns (2009), doi:10.1016/j.burns.2008.09.007.

Manejo complicaciones

FALLA RENAL Vigilar diuresis, BUN, creatinina e ionograma.

Hemodiálisis, hemofiltración.

FALLA CARDÍACA Inotrópicos.Cuidado con sobrecarga de vlm.

AFECTACIÓN SNC Monitorizar PIC.

Sx COMPARTAMENTAL

Debe prevenirse evitando la sobrehidratación.

RTA HIPERMETABÓLICA

Reducir pérdida de calor.Adecuado manejo de la herida.

Nutrición enteral temprana.Manejo precoz infecciones.

UCIP

Page 40: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;220-223. Current Paediatrics (2004) 14, 202–207. Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826.

Infecciones y Sepsis Importante causa de morbi mortalidad.

Favorecidas por la pérdida de las barreras naturales, la acumulación de exudados y detritus y la inmunodepresión.

La neumonía es la forma más común.

Puede ser difícil diferenciar de SIRS en respuesta a la quemadura.

PCR, PCT, trombocitopenia, deterioro clínico nos orientan.

Page 41: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;220-223.

Factores de Riesgo para Neumonía

Lesiones inhalatorias.

Intubación.

Lesiones circunferenciales de espesor total en tórax.

Inmovilización.

Sepsis secundaria a infección incontrolable de la herida.

Page 42: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;220-223. Infect Dis Clin N Am 21 (2007) 745–759.

Signos de infección de la herida

Cambio en la apariencia.

Retraso en la curación.

Rechazo a injertos.

Conversión de espesor parcial a total.

Page 43: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;220-223.

Patógenos

Gram (+) de las glándulas

sudoríparas y folículos pilosos

sobreviven48 horas

Gram (-)Flora

hospitalaria21 días

Hongos

Page 44: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;329;220-223.

Manejo Los cultivos de muestras tomadas de la herida no pueden

distinguir entre colonización e infección. Lo ideal sería biopsiar.

Los hemocultivos pueden ayudar.

Si se sospecha infección invasiva, iniciar antibioticoterapia empírica según flora hospitalaria.

Remover tejido necrótico e infectado.

Page 45: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;328;1427-1429. Current Paediatrics (2004) 14, 202–207.

Sospecha de Maltrato Infantil

EN LA ANAMNESIS

Historia evasiva, cambiante, inconsistente o incoherente.

Consulta tardía. Supervisión inadecuada (Otro niño). Quemaduras previas. Antecedentes de abuso o negligencia. Tolerancia del niño a procedimientos

dolorosos. Padre o madresolterismo. Bajos ingresos. <8m ó <2a.

Page 46: Quemaduras en pediatría

BMJ 2004;328;1427-1429. Current Paediatrics (2004) 14, 202–207.

Sospecha de Maltrato Infantil

AL EXAMEN FÍSICO

Forma de cigarrillos/lámparas/barras. Plantas, palmas, genitales, glúteos, periné. Simétricas. Profundidad uniforme. Escaldadura sin salpicaduras. Se limitan a MsSs. Respeta pliegues de flexión (Posición fetal?) Signo de la dona. Otros signos de abuso físico o negligencia como ausencia de

vacunaciones.

Page 47: Quemaduras en pediatría

BURNS 3 4 ( 20 0 8 ) 1 0 5 9 – 1 0 7 1

Tener en cuenta que la rehabilitación y el apoyo psicológico son parte muy importante del manejo integral

del paciente quemado.

Page 48: Quemaduras en pediatría

Muchas Gracias!