QUEMADURAS RAFAEL BRANGO AYAZO

Cirugia plasticaX semestre

Facultad de medicinaCorporacion Universitaria Rafael Nuñez

QUEMADURAS

Destrucción de los tegumentos, incluso de los tejidos subyacentes,

bajo el efecto de un agente térmico, eléctrico, químico o

radiactivo.

Son por tanto lesiones resultantes de laacción de dichos agentes, que al actuarsobre los tejidos dan lugar a reaccioneslocales o generales cuya gravedad estáen relación con la extensión yprofundidad de la lesión.

EPIDEMIOLOGIA

• En Colombia más de la mitad de las quemaduras se producenen pacientes menores de 13 años debido a líquido caliente,como derrame de la sopa sobre el niño que intenta movilizarel recipiente en la cocina.

Grupo de accidentes prevenibles, se debe agregar el usoindiscriminado de la pólvora, situación que sólo se ha empezadoa reglamentar en los últimos años en algunas ciudades.

DOMESTICOS –59,3%

• Mujeres

• Menores de 10 años y mayores de 69 años

• Q. pequeña

TRABAJO – 30%

• Tercera década de la vida

TERMICAS

• Accidentes de trafico

• Entre 10 y 29 años

• Q. Mas extensas

LOCALIZACION

ACCIDENTES

CLA

SIFI

CA

CIO

N

Según la profundidad

Quemaduras epidermicas

Quemaduras dermicas

Quemaduras subdermicas

QuemadurasGrado 1

Corresponden a las quemaduras producidas por exposición solar; se

compromete la epidermis únicamente. Se produce

descamación en los siguientes 7 a 10 días, y no quedan cicatriz ni

cambios de pigmentación.

Quemaduras Dérmicas –grado 2

Quemaduras Dérmicas –tipo A

Quemaduras cuando son superficiales se denominan Tipo A y cicatrizan en plazo inferior a

14 días sin dejar secuelas importante

Mujeres y niños, en cara, cuello, cara interna de

muslos y de brazos. Son dolorosas.

Quemaduras TIPO AB

Cuando destruyen parte importante de la dermis, la

cicatrización se produce después de los 18 días y la cicatriz es de mala calidad, con aparición de

queloide,hiper o hipopigmentación y retracciones.

La curación de las quemaduras dérmicas profundas suele

producirse entre los 10-15 días

Mujeres, niños, en cuello, cara interna de brazos y muslos

Quemaduras

GRADO 3

Destruye toda la dermis y por tanto no deja restos dérmicos o epidérmicos que

permitan la epitelización. La cicatrización se produce por segunda intención, es decir

por aproximación de los bordes de la superficie cruenta, y la epitelización sólo alcanza uno o dos centímetros desde el

borde de piel sana.

Estas quemaduras se denominan

tipo B.

GRADO 4

Implica destrucción de músculo o

estructuras óseas. Generalmente es el

resultado de la energía por electricidad

.

MECANISMO DE PROTECCION DE LA QUEMADURA

Exposición Solar: Producen por lo general quemaduras epidérmicas y ocasionalmente quemaduras dérmicas superficiales

Líquido Caliente: Suele provocar quemaduras dérmicas superficiales y profundas

Explosión: Ocasiona quemaduras dérmicas superficiales y profundas.

Electricidad de bajo voltaje: Quemaduras dérmicas superficiales, profundas y ocasionalmente subdérmicas.

Electricidad de alto voltaje: Quemaduras subdérmicas y subdérmicas profundas.

Contacto: Dérmica profunda y subdérmica.

Química: Dérmica profunda y subdérmica.

Lumbre baja: Subdérmica y subdérmica profunda.

FR QUE INFLUYEN EN EL PRONOSTICO DE UNA QUEMADURA

• Profundidad

• Edad

Una vez definidos los grados de quemaduracabe decir que la profundidad no secorresponde a veces con el aspecto de laquemadura.

Por ello quemaduras etiquetadas como dérmicassuperficiales al ingreso se pueden profundizar pasadoalgún tiempo y viceversa, variando el pronóstico de lalesión.

A mayor edad peor pronóstico de morbimortalidad, teniendo en cuenta que las variables edad y extensión son los principales determinantes de muerte en el quemado.

• Extensión

Cuanto mayor sea la extensión quemada, peor será elpronóstico y mayor la gravedad de la quemadura.

Se puede considerar una quemadura como Crítica,ajustándonos al porcentaje de superficie corporal quemada y a laedad del paciente, en los siguientes casos:

Niños menores de 14 años con más de un 25% de QDP y QS.

Adultos con menos de 60 años y con quemaduras de más de un 35% (QDP-QS).

Adultos con edades superiores a los 60 años y con

quemaduras de más del 25% (QDP-QS).

• Localización de la quemadura

• Causas de las quemaduras

• Lesiones asociadas

• Afección de las vías respiratorias

Es el conocido como “Síndrome de Inhalación”. La aspiración de humos y otras sustancias en combustión, especialmente en lugar cerrado, pueden originar un cuadro muy grave que cursa con edema pulmonar. Como complicaciones se pueden dar un Distress Respiratorio del Adulto y asociado a éste aparecerán: infecciones, hipertensión y fibrosis pulmonar.

FISIOPATOLOGIA

EDEMA

En los pacientes con quemaduras de más del 20% de superficie corporal, seproduce edema no solamente en el área afectada, sino además en lugares

distantes del sitio de la quemadura

Por secuestro de líquido en el espacio intersticial

Es muy rápido en los primeros minutos y continúa durante las primeras 24 horas

En el período inmediato postquemadura se producen cambios:

Permeabilidad capilarPresión hidrostática (por el suministro de líquidos EV )

Disminución de la presión oncótica del plasma.

TRASTORNOS HEMODINAMICOS

Después de la lesión térmica tanto el índice cardíaco como la resistenciavascular sistémica se comportan de acuerdo con la hipovolemia existente yel resultado de la resucitación con líquidos endovenosos.

Aparentemente el fenómeno inicial de los pacientes quemados parece serhipoperfusión tisular muy severa que se inicia en forma precoz, desde loscinco minutos después del trauma.

Esta hipoperfusión se debe

Vasodilatación secundaria alos mediadores que seoriginan en el lugar de lalesión térmica.

Hipovolemia por el secuestro de líquidos

INTESTINO

Se han documentadocambios en la mucosadespués de un períodode hipotensión, losque facilitan el pasode bacterias a travésde la mucosaintestinal.

La nutrición enteral tempranase asocia con menor atrofiaestructural y funcional delintestino, reducción de larespuesta hipermetabólica, ymenor incidencia en lascomplicaciones infecciosas

PROFUNDIZACIÓN

Estas zonas, conocidas como las zonas de Jackson:

Zona de necrosis.En el lugar de la

quemadura de espesortotal, la lesiónanatomopatológica esnecrosis porcoagulación.El examenmicroscópico en estelugar muestra ausenciade restos dérmicos.

Zona de estasis. Se observa obliteración de la microvasculatura, evoluciona hacia la necrosis en las siguientes horas.

Zona de hiperhemia. Son quemaduras de espesor parcial que evolucionan hacia la mejoría o hacia la necrosis de acuerdo con el tipo de terapia instaurada.

MANEJO DE QUEMADURAS EN CASA

Lleve de inmediato la parte quemada al chorro deagua fría (no helada), por 5 a 10 minutos. Exceptolas eléctricas.

Quemaduras pequeñas, solamente conenrojecimiento y ardor; use crema hidratante yadministre analgésicos de venta libre.

En caso de ampolla dolorosa única de menos de uncentímetro, déjela que se reabsorba sola (tomavarios días)

En caso de ampollas múltiples o grandes, cubra conuna tela húmeda limpia y lleve al médico.

En caso de quemaduras eléctricas, quemaduras que causen perdida de la sensibilidad, quemaduras en manos, genitales, pie, cara, cuello, ingle, codos o rodilla, o quemaduras extensas o profundas cubra el área quemada y siempre acuda de inmediato al centro de salud.

En caso de quemaduras en la ropa, o con líquidos inflamables botarse al suelo y dar vueltas hasta apagar las llamas. También se puede usar una sábana húmeda sobre la base de la llama.

Siempre siga en forma estricta las indicaciones del médico a fin de lograr una pronta recuperación y evitar otras complicaciones.

NUNCA aplique cebolla, aceite, jabón,telarañas, huevo o

cualquier otra sustancia que no indique un médico

No aplique cremas recomendadas en la droguería,

acuda al médico.

No se automedique ni acepte medicamentos de personal no médico. Cada quemadura es

diferente; no siempre el manejo que se le dio a una persona, será

el adecuado en otra.

No reviente las ampollas. Cuando el médico lo hace, es por

que según la zona del cuerpo y profundidad está indicado y

porque cuenta con las medidas de higiene necesarias para evitar

una infección.

CRITERIOS HOSPITALIZACION

Paciente con quemadura severa o riesgo de complicacion =

• 1. Calculo de superficie quemada.

• 2. Índice de severidad.

Quemaduras leves tratar en forma ambulatoria.

CALCULO DE SUPERFICIE QUEMADA

PUNTAJE (INDICE DE SEVERIDAD)

CRITERIOS

UCI = 1-41. Índice de Gravedad mayor de 100 puntos.2. Quemaduras por electricidad o por rayo.3. Quemaduras de cualquier magnitud en pacientes con falla de un

órgano.4. Quemaduras por inhalación.5. Problemas asociados, como maltrato, intento de suicidio y similares.6. Quemaduras oculares.7. Quemaduras profundas (Grado III o B) de cara, cuello, manos, pies,

genitales y áreas de flexión.8. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras profundas de más de

5%.9. Niños o ancianos (<5 ó >50 años) con quemaduras superficiales de más

del 10%.10.Adultos con quemaduras profundas de más del 10% o superficiales de

más del 20%.

CRITERIOS MANEJO AMBULATORIO

• EXTENSION:

• A mayor extensión = peor pronostico

• Usar regla de los 9.

EDAD:• Menor de 5 años

(violenciaintrafamiliar).

• mayor de 60 años.• Riesgo mayor de

morbimortalidad.

3. PROFUNDIDAD QUEMADURA:• Menor importancia para

determinar cuidado• Se tienen en cuenta para

determinar CX.

4. ENFERMEDAD PREVIA:• I. renal• I. cardiaca congestiva• HTA• EPOC• DM• Alcoholismo• Esteroides • Obesidad mórbida

5. LESION ASOCIADA Y ETIOLOGIA:

• Quemadura eléctrica

• Caída de gran altura

• Accidente trafico

• Quemadura química

6. SITUACION SOCIAL:

• Cuidados e higiene adecuadas.

• Ambiente propicio

7. LOCALIZACION:

Difícil manejo y independencia pcte.

• Manos.

• Pies.

• Cara.

• Periné.

• Articulaciones.

TRATAMIENTO QUEMADO LEVE O AMBULATORIO

GRADO DE DOLOR :

LEVE =

• AINES O AAS.

MODERADO =

• Dihidrocodeina (derivado de morfina).

SEVERO (CURACION) =

• Sulfato de Morfina bolo oral (0.25-0.5 mg/Kg) 1 hr antes.

• Morfina subcutanea o I.M (0.1-0.3 Mg/Kg) 30 minsantes.

CONTROL DEL DOLOR: • El dolor es muy intenso

debido a características de la quemadura durante las primeras horas.

• La manipulación de la quemadura lo intensifica.

• Uso de analgésicos orales.

LIMPIEZA QUEMADURA:

• Usar agua y jabón antiséptico (Clorhexidina).

• Tratamiento varia de acuerdo a origen de la quemadura:

1. Química = irrigar con agua de 20 mins a1 hr.

2. Cal viva = no lavar.

3. Ac. Fluorhidrico = Gluconato de calcio.

4. Fenol = Agua y Alcohol.

5. Fosforo blanco = Sulfato de cobre.

DESBRIDAMIENTO QUEMADURA:

Controversia en la eliminación o no de la ampolla:

PRESERVACION:

• protección zona quemada.

• Disminución de dolor.

DESBRIDAMIENTO:

• Fluido contiene mediadores inflamatorios.

• Estimulación fibroblastos inducen a contracción decicatriz.

USO AGENTES TOPICOS: ANTIMICROBIANOS

POVIDONA YODADA:

• Absorción sistémica en piel quemada (intoxicación).

NITRATO DE CERIO:

• Superior a sulfadiacina con menos complicaciones.

ANTIBIOTICOS TOPICOS:

• Infección por germen especifico.

• Aplicar con prontitud en caso de infección.

• GENTAMICINA, POLIMIXINA, MUPIROCINA, NITROFURANTOINA.

COBERTURA DE LA LESION:

Vendaje (venda o malla).

Condiciones esteriles.

Absorcion de fluidos en lesion.

Proteccion y aislamiento quemadura.

Disminuye dolor.

Cambio vendajes c/48 hrs o menos. (evita infeccion).

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA

:Preguntar si no recibio Vacuna ultimos 5 años.

Toxoide tetánico = x 0,5 cc aplicar 1 amp. IM.

Globulina antitetánica humana = (GATH)

inmunización pasiva: cada 1 mL contiene 125 UI 1 amp. I.M en glúteo diferente a

toxoide.

ANTIBIOTICOS SISTEMICOS:

Cambios en la evolucion de la quemadura.

Malestar general.

Fiebre

Aplicar con signos de infeccion:

CASOS ESPECIALES AB

INFECCION PREEXISTENTE:

• Piodermitis, otitis media.

• Tomar cultivo de estos focos

• Iniciar antimicrobianos según sospecha clínica.

CONTAMINACION SEVERA:• Para apagarse se lanzó a un caño

de aguas negras. • Se revolcó en la tierra. • Gérmenes involucrados

provienen de la flora ambiental: cocos Gram positivos y bacilos Gram negativos.

• Gentamicina = 3mg/kg/diaC/8hrs 3 dosis.

• penicilina + aminoglucósido.

REMISIÓN DE OTRA INSTITUCIÓN POR INFECCIÓN.

• Tomar muestra para cultivo.

• Antibióticos según sospecha clínica.

• En infección nosocomial = Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter baumanni y Estafilococo aureus.

• Cobertura para Gram negativos:

• Gentamicina = 3mg/kg/dia C/8hrs 3 dosis + piperacilina-tazobactam = 1.5 g c/6 hrs.

• Monobactámico o cefalosporina de tercera o cuartageneración.

• Evitar los antimicrobianos inductores de betalactamasas.

ELEVACION AREA QUEMADA:

• Muy efectivo para reducir edema.

• Reduce infección.

REHABILITACION:

• Realizar ejercicios esporádicamente.

• Evita complicaciones articulares.

CONTROL DEL PRURITO:

• Tejido lesionado genera malestar (liberación Histamina x células cebadas).

• Se intensifica con epitelizacion de la quemadura.

• Antihistaminico:

• Cetirizina = 10 mg C/24 hrs oral.

• Loratadina = 10 mg C/24 hrs oral.

GRACIAS

QUEMADURA O ASADURA ???????