¿qué biomarcadores y factores de riesgo …€¦2016 esc/eas guidelines on the management of...

Dr. Fernando D. Brites

¿Qué biomarcadores

y factores de riesgo

cardiovascular

podemos medir

confiablemente en

2017?

Profesor Asociado, Dpto. de Bioq. Clin., FFyB, UBA

Investigador Principal del CONICET

Director de la Revista Bioquímca y Patología Clínica

[email protected]

Lab. de Lípidos y Aterosclerosis - UBA

Organización Mundial de la Salud


Prevención de la ECV - OMS

Evolución de las Guías del NCEP


Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento de los Factores Lipídicos

que Modifican el Riesgo Cardiovascular. Director: Dr. Fernando

Brites. Revista Argentina de Cardiología 2006;74 (Supl. 1):1-13.

Prevención Cardiovascular. Dislipemias. Director: Dr. Jorge

Lerman. Revista Argentina de Cardiología 2012;80(Supl. 1):31-47.

2016 ESC/EAS Guidelines on the management of

dyslipidaemias. Catapano A et al. Atherosclerosis 253: 281-344.

2017 American Association of Clinical Endocrinologists and

American College Of Endocrinology Guidelines for Management of

Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Jellinger P

et al. Endocrine Practice 2017;23 (Suppl 2).


Consensos


Categoría de riesgo

Objetivo de

colesterol-LDL.

CLASE I. TIPO A.

Recomendación de cambios en

el estilo de vida. CLASE I.

TIPO B.

Tratamiento

Medicamentoso. CLASE I.

TIPO A.

Muy elevado

<100 mg/dl

(opcional<70 mg/dl)

>100 mg/dl

>100 mg/dl

Elevado:

sujetos con enfermedad

coronaria previa o

equivalentes coronarios

(>20%)

<100 mg/dl

>100 mg/dl

>100 mg/dl

Intermedio:

sujetos con 2 o + facts de

riesgo (>10%)

<130 mg/dl

(opcional <100

mg/dl)

>130 mg/dl

>130 mg/dl

Intermedio-bajo:

sujetos con 2 o + factores

de riesgo y menos de 10%

de riesgo a 10 años.

<130 mg/dl

>130 mg/dl

>160 mg/dl

Bajo:

sujetos con ningún o un

factor de riesgo (<10%)

<160 mg/dl

>160 mg/dl

>190 mg/dl


Categorías de Riesgo - ATPIII

-ESTIMACION A CORTO PLAZO;

NO ENFATIZA LA NECESIDAD DE

TTO PREVENTIVO.

-EXCLUYE AHF DE ECV

-EXCLUYE

OBESIDAD/SEDENTARISMO

-POCAS MUJERES CALIFICAN

PARA TRATAMIENTO

DE

SV

EN

TA

JA

Los Eventos CV Ocurren en Todas las Categorías

de Riesgo según el score de Framingham


Predicciones para el

ATP-IV


Evaluar Factores de Riesgo y Medir C-LDL Basal

ECVA DBT tipo 1 o 2

40 a 75 años

C-LDL=70-189 mg/dl

No DBT

40 a 75 años

C-LDL=70-189 mg/dl

C-LDL≥190 mg/dl

Estatina a Máxima Dosis

Calcular Riesgo de ECVA a 10 años

Calcular Riesgo de ECVA a 10 años

Estatina a Máxima Dosis

Riesgo <7,5%

Estatinas Dosis Medias a Altas

Riesgo ≥7,5%

Estatinas Dosis Altas

Riesgo ≥7,5%

Estatinas Dosis Medias a Altas


Triglicéridos

Colesterol total

Colesterol-LDL

Colesterol-HDL


Colesterol-no-HDL

Lp(a)

Apo B

Apo A-I


Estudio de Lípidos y

Lipoproteínas


Triglicéridos

La medida de los TG agrega información útil en la

estimación del riesgo cardiovascular.


La medida de los TG contribuye al diagnóstico y

a la elección del tratamiento.

Triglicéridos

Valores de Referencia …. Límites de Decisión (mg/dl)

ATPIII

Optimo Límite Elevado Muy elevado

150 150-199 200-499 500


Triglicéridos

Hipertrigliceridemia (mg/dl)

EAS

Leve a Moderada Severa

180 - 880 > 880

Es probable (aunque aún no probado con

elevado grado de evidencia) que

reduciendo los niveles de

LIPOPROTEÍNAS RICAS EN

TRIGLICÉRIDOS

se reduzca el riesgo de sufrir un evento

cardiovascular

Philip Barter 2017



TRIGLICÉRIDOS


Colesterol Total

El CT debe ser utilizado para la estimación de

riesgo cardiovascular total a través del empleo de

scores de riesgo.


Colesterol Total

El CT debe ser considerado pero generalmente no

es suficiente para la caracterización de la

dislipemia antes de iniciar un tratamiento.


Colesterol Total

El CT debe ser considerado como blanco

terapéutico si no se dispone de otros

parámetros útiles.

Valores de Referencia ….

Límites de Decisión (mg/dl)

ATPIII

Nivel

200 Óptimo

200-239 Límite

240 Elevado


Colesterol Total


Colesterol Total

apo

- Fosfolípidos - Colesterol Libre - Acidos Grasos

-Triglicéridos -Colesterol Esterificado

LDL



Colesterol-LDL

Se recomienda el uso del C-LDL como el análisis

lipídico primario para screening, para estimación

del riesgo, para diagnóstico y manejo.


Colesterol-LDL

El C-LDL debe ser usado como el como el análisis

lipídico primario.


Colesterol-LDL

El C-LDL es identificado como el blanco primario

de tratamiento.


Límites de Decisión (mg/dl)

ATPIII

Nivel

100 Óptimo

100-129 Cercano al óptimo

130-159 Límite

160-189 Elevado

190 Muy elevado


COLESTEROL-LDL

ATPIII Meta terapéutica, mg/dl

Categoría de riesgo C-LDL C-No HDL Apo B

Riesgo coronario muy

elevado (ej: DM+ECV)

EC o equivalente al

riesgo coronario

< 70

<100

<100

<130

<70

<90

Riesgo intermedio <130 <160 <110

Riesgo bajo <160 <190 <130

Grundy SM. Circulation 2002;106:2526–2529

Brunzell JD et al. J Am Coll Cardiol 2008,51:1512-1524

Metas de tratamiento para C-LDL,

C-No HDL y Apolipoproteína B


Se ha probado con certeza a través de

grandes ensayos clíncios que la

reducción de los niveles de

C-LDL

reduce el riesgo de sufrir un evento

cardiovascular

Philip Barter 2017


Formula de Friedewald

C-LDL = CT - (TG/5 + C-HDL)

C-VLDL


COLESTEROL-LDL


COLESTEROL-LDL


Colesterol-LDL

Medido

Calculado


Colessterol-LDL

35

apo

- Fosfolípidos - Colesterol Libre - Acidos Grasos

-Triglicéridos -Colesterol Esterificado

HDL



Colesterol-HDL

El C-HDL usado en el Score Cardíaco mejora la

estimación del riesgo.


Colesterol-HDL

La medida del C-HDL está recomendada antes del

tratamiento.


Colesterol-HDL

El C-HDL no está recomendado como blanco

terapéutico.


Límites de Decisión

ATPIII Nivel

Hombres

40 Óptimo

Mujeres

50 Óptimo


Colesterol-HDL

Es probable (aunque aún no probado con

elevado grado de evidencia) que

aumentando los niveles de

HDL

se reduzca el riesgo de sufrir un evento

cardiovascular

Philip Barter 2017



Colesterol-HDL


Colesterol-no-HDL

El C-no-HDL es un fuerte factor de riesgo

independiente y debería ser considerado como un

marcador de riesgo, especialmente en sujetos con

TG altos.


Colesterol-no-HDL

Se recomienda el cálculo del C-no-HDL,

especialmente en sujetos con TG altos.


Colesterol-no-HDL

El C-no-HDL debería ser considerado como

blanco terapéutico secundario.

Colesterol-no HDL = Colesterol total – C-HDL

Valor de referencia:

C-LDL + 30 mg/dl


Colesterol-no-HDL

ATPIII Meta terapéutica, mg/dl




EC o equivalente al

riesgo coronario

< 70

<100

<100

<130

<70

<90


Riesgo bajo <160 <190 <130







Apo B

La apo B debería ser considerada como un

marcador de riesgo alternativo (cuando está

disponible), especialmente en sujetos con

TG altos.

El cociente apo B / apo A-I puede ser considerado

como una alternativa para la estimación del riesgo.


Apo B

La apo B debería ser una alternativa del C-no-

HDL (cuando está disponible).


Apo B

La apo B debería ser considerada como un blanco

terapéutico secundario (cuando está disponible).

La concentración de Apo B provee, no

solo una medida del riesgo asociado a

VLDL, IDL, y LDL, sino también una

medida del número de partículas.


Apo B

ATPIII Meta terapéutica, mg/dL




EC o equivalente al

riesgo coronario

< 70

<100

<100

<130

<70

<90


Riesgo bajo <160 <190 <130






20º percentilo

De la población

C-No-HDL no puede sustituir a la apo B


Apo B vs. Colesterol-no-HDL


Apo B – Apo A-I

Apo A-I

Apo B


Apo B


Apo A-I

Cys residuo

Lipoproteína (a)

Kringle

Dominio Proteasa

Apo B-100



Lp(a)

La Lp(a) debería ser considerada en casos

particulares de riesgo elevado, en pacientes con

historia familiar de enfermedad cardiovascular

prematura, y para la reclasificación de sujetos con

riesgo límite.


Lp(a)

La Lp(a) debería ser considerada en casos

particulares de riesgo elevado, en pacientes con

historia familiar de enfermedad cardiovascular

prematura, y para la reclasificación de sujetos

con riesgo límite.


Lp(a)

Lp(a)


Lp(a)


Conclusiones

Triglicéridos Satisfactoria

Colesterol total Satisfactoria

Colesterol-LDL ¨Aceptable¨

Colesterol-HDL Aceptable

Lp(a) … en espera …

Apo B Satisfactoria

Apo A-I Aceptable

Respecto a la medida:

Muchas

Gracias

por su

Atención

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