21/10/2010 1

QUAN NIỆM NGUYÊN NHÂN TRONG DỊCH TỄ HỌC

Ths Lê Minh Hữu

21/10/2010 2

Mục tiêu1. Trình bày được quan niệm nguyên

nhân trong dịch tễ học2. Trình bày được các nội dung cần xem

xét kết luận về nguyên nhân của 1 căn bệnh

21/10/2010 3

Đại cươngViệc tìm ra nguyên nhân của bệnh rất quan trọng trong việc phòng chống bệnh có hiệu quả. Thông thường khi đề cập đến nguyên nhân là nghĩvề nguyên nhân sinh vật học.Hiện nay, bệnh nhiễm trùng ngày càng giảm và bịkhống chế, nhiều bệnh có liên quan đến dinh dưỡng, hành vi, các rối loạn về tâm thần.Xác định các nguyên nhân không thuộc về vi sinh

học ngày càng đóng vai trò quan trọng trong DTH, trong lĩnh vực phòng bệnh cũng như điều trị bệnh.

21/10/2010 4

Ai làm chìm tàu?

Allen 1983

Quan niệm về nguyên nhân

21/10/2010 5

21/10/2010 6

21/10/2010 7

21/10/2010 8

21/10/2010 9

21/10/2010 10

Ai làm chìm tàu?

21/10/2010 11

Quan niệm về nguyên nhânNguyên nhân của bệnh là 1 biến cố, 1 điều kiện, 1 đặc tính hoặc 1 sự kết hợp các yếu tố đã giữ một vai trò quan trọng trong việc gây bệnh

21/10/2010 12

Nguyên trực tiếp - gián tiếpVi khuẩn lao - bệnh lao

Uống rượu - xơ gan - Ung thư gan

21/10/2010 13

Nguyên nhân cần - đủNguyên nhân cần (necssary): Khi thiếu nguyên nhân này sẽ không thể phát triển bệnhNguyên nhân đủ (Sufficent): Nguyên nhân được gọi là "đủ" khi nó chắc chắn gây bệnh hoặc khởi phát bệnh

21/10/2010 14

Nguyên nhân vừa cần và đủ– Một nguyên nhân cũng gây bệnh và

bệnh sẽ không xảy ra khi vắng yếu tố này

Ví dụ: Ung thư phổi do Amiăng

21/10/2010 15

Nguyên nhân cần nhưng chưa đủMột nguyên nhân không thể gây bệnh, bệnh xảy ra khi có sự hiện diện của tất cả các yếu tố nguy cơ.

Một mình vi trùng lao không thể gây bệnh lao mà cần thêm tính nhạy cảm của cơ thể

21/10/2010 16

Nguyên nhân "đủ" nhưng không "Cần"Một yếu tố cũng có khả năng gây bệnh nhưng không phải là nguyên nhân

Phơi nhiễm với tia phóng xạ hoặc benzen đều gây bệnh bạch cầu cấp

Eg leukemia caused by radiation or benzene

21/10/2010 17

Nguyên nhân duy nhất và đa nguyên nhân

Henle và Kok đưa ra định đề Kok để tìm ra nguyên nhân đặc hiệu như sau:

Vi sinh vật phải hiện diện trong từng ca bệnhVi sinh vật phân lập được và phát triển trong môi trường cấyGây bệnh thực nghiệm khi đưa sinh vật vào trong cơ thể động vật cảm nhiễmVi sinh vật được đào thải ra từ động vật và có thểxác định được

21/10/2010 18

Bệnh than là bệnh đầu tiên thoả mãn định đề này và định đề nàyĐịnh đề Kok là hiện nay không phù hợp trong nhiều bệnh nhiễm trùng và các bệnh không nhiễm trùng.

21/10/2010 19

Những yếu tố cấu thành nguyên nhân

Các yếu tố dẫn đến: Tuổi, phái, tiền sử bệnh, thểtrạng Các yếu tố thuận lợi: Thu nhập, dinh dưỡng kém, nhà của chật chội, và sự chăm sóc y tế không đầy đủ.Các yếu tố tham gia: Tiếp xúc với tác nhân gây bệnh hay tác nhân gây độc hạiCác yếu tố củng cố: Tiếp xúc trở lại với tác nhân gây bệnh, là việc vất vả nặng nhọc.

21/10/2010 20

Những yếu tố cấu thành nguyên nhân Yếu tố nguy cơ:

Từ “yếu tố nguy cơ” dùng để mô tả những yếu tố làm tăng nguy cơ phát bệnh chứ không phải là nguyên nhân gây bệnh.Quan niệm yếu tố nguy cơ đã giúp ích cho 1 số chương trình phòng chống bệnh tật.

Sự tương tác giữa các yếu tố: Hậu quả của 2 hay nhiều nguyên nhân phối hợp lớn hơn nhiều so với hậu quả của từng nguyên nhân cộng lại.

21/10/2010 21

Những yếu tố căn nguyên của bệnh tả

21/10/2010 22

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN

21/10/2010 23

21/10/2010 24

Xác định nguyên nhân (Hill)1. Mối quan hệ thời gian2. Tính hợp lý 3. Tính nhất quán4. Sức mạnh của mối quan hệ nhân quả5. Sự tương quan liều lượng-đáp ứng6. Tính thuận nghịch7. Phương pháp nghiên cứu8. Phán quyết mối quan hệ nhân quả

21/10/2010 25

Mối quan hệ thời gian Nguyên nhân phải có trước hậu quả. Tuy nhiên khi sử dụng phương pháp nghiên cứu bệnh chứng và cắt ngang khóphân biệt được cái nào có trước cái nào có sau

21/10/2010 26

Tính hợp lý Mối quan hệ giữa nguyên nhân nghi ngờvà hậu quả phải mang tính chất hợp lý. Chứng cớ về dịch tễ học phải phù hợp với các chứng cớ khác như tìm thấy trong các nghiên cứu labo, cơ chế sinh lý bệnh, các quan niệm hiện hành v.v..

21/10/2010 27

Tính hợp lý (tt)Năm 1830: nguyên nhân của bệnh tả được cho là "âm khí" hơn là sự lây nhiễm.Đến nghiên cứu của Snow mới ủng hộ quan điểm tả là do sự lây nhiễmNghiên cứu của Pasteur tìm ra tác nhân của bệnh tả

21/10/2010 28

Tính nhất quán Tình phù hợp được xác định khi cónhiều nghiên cứu cho kết quả giống nhau. Phân tích tổng hợp (Meta Analysis) cho phép tổng hợp các kết quả nghiên cứu.

21/10/2010 29

Phân tích tổng hợp thử nghiệm ngẫu nhiên được lựa chọn của beta-blocker trong việc phòng ngừa tử vong sau nhồi máu cơ tim.

TCYT

TG 9

2340

21/10/2010 30

Sức mạnh của mối quan hệ nhân quả

Sức mạnh của mối quan hệ giữa nguyên nhân nghi ngờ và hậu quả được đo lường bằng giá trị của nguy cơ tương đối. Ví dụ: Những người hút thuốc có nguy cơ bị ung thư phổi gấp 4 – 20 lần người không hút thuốc

21/10/2010 31

Yếu tố trong mô hình(Biến số độc lập) OR 95% CI (Giá trị p)

Sử dụng biện pháp tránh thai

-Không sử dụng 1.99 1.26 - 3.12 0.003

-Có sử dụng *

Khoảng cách sinh trẻ lần này với trẻ lần trước

-Dưới 24 tháng 2.29 1.35 - 3.88 0.002

-Trên 24 tháng *

Thời gian mang thai

-Đủ tháng 15.26 4.97-46.85 <0.001

-Thiếu tháng *

Cân nặng lúc sinh của trẻ

-<2500 gram 3.20 1.58 - 6.47 <0.001

->=2500 gram *

Bảng 11: Mô hình hồi qui logic nguy cơ tử vong của trẻ dưới 1 tuổi ở dân tộc ít nguời Miền Tây Nam Bộ

21/10/2010 32

Sự tương quan liều lượng-đáp ứng Bảng trình bày tỷ lệ người bị lảng tai và mức độ tiếp xúc với tiềng ồn

Thời gian tiếp xúc (năm)Mức độ tiếng ồn (db) 5 10 40< 80 0 0 085 1 3 1090 4 10 2195 7 17 29100 12 29 41105 18 42 54110 26 55 62115 36 61 64

21/10/2010 33

Tính thuận nghịch Nếu thật sự có sự tương quan giữa nguyên nhân và hậu quả thì nếu việc loại bỏ nguyên nhân thì phải giảm được nguy cơ mắc bệnh

21/10/2010 34

21/10/2010 35

Phương pháp nghiên cứu Phương pháp thử nghiệm ngẩu nhiên cókiểm soát cho phép rút ra kết luận tốt nhất về mối quan hệ nhân quả. Kế đến là nghiên cứu đoàn hệ, nghiên cứu bệnh chứng. Kém nhất là nghiên cứu tương quan, vànghiên cứu cắt ngang

21/10/2010 36

Phương pháp nghiên cứuLoại nghiên cứu Khả năng chứng

minh nguyên nhân1. Thử nghiệm có kiểm soát

bằng phân bổ ngẫu nhiên2. Nghiên cứu thuần tập3. Nghiên cứu bệnh-chứng4. Nghiên cứu cắt ngang5. Nghiên cứu sinh thái

Mạnh

Trung bìnhTrung bìnhYếuYếu

21/10/2010 37

Phán quyết về mối quan hệ nhân – quả

Việc phán quyết về mối quan hệ nhân-quả thường gặp khó khăn vì đến nay chưa có tiêu chuẩn hoàn chỉnh và đáng tin cậy về vấn đềnày. Việc phán quyết về mối quan hệ nhân quảphải dựa trên những bằng chứng có giá trị, Tuy nhiên những bằng chứng này thường không đi đôi với nhau. thậm chí đôi khi đối nghịch với nhau