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Quality Improvement as National Strategy:

Colombia Enters a New Health Care EraMejora de la Calidad como Estrategia Nacional:

Colombia Inicia una Nueva Era en Atención a la Salud

Donald M. Berwick, MD, MPP, FRCP

President Emeritus and Senior Fellow

Institute for Healthcare Improvement

III Foro Nacional de Calidad

Third National Quality Forum

Bogotá, Colombia

25 de noviembre de 2019

Setting Up for Success

Preparándose para el Éxito2

National commitment to major quality improvementCompromiso nacional con la mejora de la calidad

Top-level governmental leadership Liderazgo gubernamental al más alto nivel

Public-private partnership – everyone involvedAlianzas público-privadas – todos involucrados

World Bank-IFC assessment – clear-eyed reviewEstudio del Banco Mundial-IFS – revisión detallada

Building on prior strengthsConstruyendo sobre logros y fortalezas anteriores

Much Progress

Mucho Progreso3

Insurance Coverage (Cobertura en Salud): 23.5% (1993) to 96.6% (2014)

OOP Spending (Gasto de Bolsillo): 52% (1993) to 15% (2006)

Unmet Health Needs (Necesidades en salud no satisfechas): 33.2% (1993) to 2.0% (2013)

Prevention Consultations (Consultas Preventivas): 30.1% (1993) to 62.8% (2010)

Vaccination (Vacunación): 98.2% (Urban), 99% (Rural)

Mortality per 100,000 (Mortalidad por 100,000): 442 (2005) to 425 (2011)

Aims in This Keynote

Objetivos de esta Presentación4

Shared understanding of “quality” and aims

Conceptualización de ”calidad” y metas comunes

Review of the current state

Revisión del estado actual

Critically examine methods for improvement

Evaluación crítica de métodos de mejora de la calidad

The Essentials for Improvement

Los elementos esecnciales de la mejora5

Aim

Meta

Method

Método

The Nature of “Quality” – A Simple Definition

La Naturaleza de la “Calidad” – Una Definición Simple6

“Quality” is the degree to which the results of the

work we do match the needs we intend to meet.

“Calidad” es el grado en el que los resultados del

trabajo se alinean con las necesidades que se

busca cubrir”

“Quality” Is Dimensional….

La Calidad tiene varias Dimensiones7

Not “quality” – but “qualities”…..No “calidad” – sino “cualidades”

My car should be…Mi auto debería ser…

• Safe - Seguro

• Fuel efficient - Eficiente

• Fun to drive - Divertido de conducir

• Durable - Durable

• Easy to repair - Fácil de reparar

• Comfortable - Cómodo

• Inexpensive - Económico

Institute of Medicine – 1999 & 2001

44,000 – 98,000

Deaths per Year

Muertes por año

6 AIMS FOR IMPROVEMENT

6 metas para la mejora

• Safety - Seguridad

• Effectiveness - Efectividad

• Patient-Centeredness –

Centrada en el Paciente

• Timeliness - Oportuna

• Efficiency - Eficiente

• Equity - Equitativa

Population

Health

Salud Poblacional

Experience

of Care

Experiencia del

Paciente

Per Capita

Cost

Costo per Cápita

The Triple Aim

Global Aims for Health Care

Objetivos Globales para la Atención a la Salud

Millennium Development Goals

Objetivos de Desarrollo del Milenio

Sustainable Development Goals

Objetivos de Desarrollo Sostenible

Universal Health Coverage

Cobertura Universal

OECD

WHO

World Bank

The Lancet NASEM

OECD

WHO

World

Bank

The

LancetNASEM

Global Aims for Health Care

Objetivos Globales para la Atención a la Salud

Millennium Development GoalsObjetivos de Desarrollo del Milenio

Sustainable Development GoalsObjetivos de Desarrollo Sostenible

Universal Health CoverageCobertura Universal

Crossing the Quality ChasmCruzar el Abismo de la Calidad

Colombia’s Health System Aims

Objetivos del Sistema de Salud de Colombia14

The National Development Plan for 2018-2022…..

Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022

Improve the health status of the populationMejorar el estado de salud de la población

Guarantee high standards of quality and satisfaction on the part of userGarantizar altos estándares de calidad y satisfacción de los usuarios

Ensure the optimal use of available resourcesAsegurar el óptimo uso de los recursos disponibles

What Is the Method?

¿Cuál es el Método?15

How will Colombia improve its health and health care?

¿Cómo planea Colombia mejorar la atención a la salud y la salud de su población?

A consultation with Nathaniel.

Consultando a Nathaniel

Nathaniel and Baseball16

My Plan for Improving Nathaniel’s Play

Mi Plan para Mejorar el Desempeño de Nathaniel

Plan A: Tell Nathaniel to be great (Decirle a Nathaniel que sea excelente)

Plan B: Incentives (Incentivos):

– Plan B1: Pay him to play well.

(Pagarle por jugar bien)

– Plan B2: Embarrass him when he plays badly

(Avergonzarlo cuando juega mal)

Plan C: Help Nathaniel learn to play baseball. (Ayudar a Nathaniel a aprender a jugar baseball)

Results of Plan C

Resultados del Plan C18

"Hippocrates Rubens". Licensed under Public Domain via Commons -

https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hippocrates_rubens.jpg#/media/File:Hippocra

tes_rubens.jpg

• Noble Intent

Intención noble

• Specialized Knowledge

Conocimiento especializado

• BeneficentBeneficiencia

• Self-Regulating

Auto-regulado

Medicine: Era One

Medicina: Primera Era19

Era 1

• Trust (Confianza)

• Prerogative (Prerrogativa)

• Inquiry (Preguntas)

• Mentorship (Mentoría)

• Research (Investigación)

Ethos of Era 1

Ethos de la Era 120

Era 2

• Accountability (Rendiciónde cuentas)

• Scrutiny (Escrutinio)

• Measurement (Medición)

• Incentive (Incentivos)

• Doubt (Duda)

Ethos of Era 221

Era 1

• Trust (Confianza)

• Prerogative (Prerrogativa)

• Inquiry (Preguntas)

• Mentorship (Mentoría)

• Research (Investigación)

“The First Law of Improvement”“La Primera Ley de la Mejora”

Every system is perfectly designed to achieve exactly the

results it gets.

Cada sistema está perfectamente diseñado

para obtener los resultados que obtiene

Every system is perfectly designed to achieve exactly the results it gets.

Cada sistema está perfectamente diseñado para obtener los resultados que obtiene

THEREFORE….

“Trying harder is the worst plan.”

ENTONCES…

“Trabajar más duro es el peor plan”

“The First Law of Improvement”“La Primera Ley de la Mejora”

Model I: Bad Apples

Modelo I: Manzanas Malas

Problem

(Problema)

Quality

(Calidad)

Fre

qu

en

cy

(Fre

cu

en

cia

)

“Reliance on Inspection

to Improve”

“Dependencia de la Inspección

para Mejorar”

The “Juran Trilogy” – Quality As a Strategy

La Trilogía de Jurán – Calidad como Estrategia

Control

Control

Invention

Innovación

Improvement

Mejora

Quality

(Calidad)

Fre

qu

en

cy

(Fre

cu

en

cia

)

The Wrong Way

El Camino EquivocadoControl

Control

Invention

Innovación

Improvement

Mejora

Quality (Calidad)

Fre

qu

en

cy

(Fre

cu

en

cia

)

The Method of Improvement

El Método de la Mejora27

Abandon reliance on inspection to improve.Abandonar la dependencia de la inspección para mejorar

Rely on design and redesign.Enfoque en el diseño y rediseño

Support continuous learning… everywhere, everyone, all the timeApoyar el aprendizaje continuo…en todos lados, para todos, todo el tiempo

New Rules for Radical Redesign in Health Care

Nuevas Reglas para el ResideñoRadical de la Atención a la Salud

Change the Balance of Power (Cambiar el Balance de Poder)

– Co-produce health and wellbeing in partnership with patients, families, and communities. (Co-producir salud y bienestar en alianza con pacientes, familias y comunidades)

Standardize What Makes Sense (Estandarizar lo que Haga Sentido)– Standardize what is possible to reduce unnecessary variation and increase the

time available for individualized care. (Estandarizar lo que sea posible para reducir variación innecesaria y aumentar el tiempo disponible para el cuidadoindividualizado)

Customize to the Individual (Adaptar a la Persona)– Contextualize care to an individual’s needs, values, and preferences, guided

by an understanding of “what matters” to the person in addition to “what’s the matter.” (Contextualizar la atención a las necesidades, valores y preferenciasdel individuo, guiado por el entendimiento de “lo que importa” para la persona además de “el problema de salud” de la persona

30

Promote Wellbeing (Promover el Bienestar)– Focus on outcomes that matter the most to people, appreciating that their health

and happiness may not require health care. (Enfoque en resultados que importan para las personas, entendiendo que su salud y felicidad puede no requerir servicios de salud)

Create Joy in Work (Crear Alegría en el Trabajo)– Cultivate and mobilize the pride and joy of the health care workforce. (Cultivar y

mobilizar el orgullo y la alegría de los profesionales de la salud)

Make It Easy (Hacerlo Fácil)– Continually reduce waste and all non-value-added requirements and activities for

patients, families, and clinicians. (Reducir el desperdicio y los requerimientos y actividades que no añaden valor para los pacientes, las familias y el personal de salud continuamente)

31

Move Knowledge, Not People (Mobilizar el Conocimiento, No las Personas)– Exploit all helpful capacities of modern digital care and continually substitute better alternatives for visits

and institutional stays. Meet people where they are, literally. (Explotar la tecnología digital y utilizarmejores alternativas para visitas a pacientes y hospitalización. Encuentre a las personas donde estén, literalmente)

Collaborate/Cooperate (Colaboración/Cooperación)– Recognize that the health care system is embedded in a network that extends beyond traditional walls.

Eliminate siloes and tear down self-protective institutional or professional boundaries that impede flow and responsiveness. (Reconocer que el Sistema de salud es parte de una red que va más allá de los límites tradicionales. Eliminar silos y límites profesionales e institucionales que afectan el flujo y la capacidad de respuesta)

Assume Abundance (Asumir Abundancia)– Use all the assets that can help to optimize the social, economic, and physical environment, especially

those brought by patients, families, and communities. (Utilizar todos los recursos para optimizar el ambiente social, económico y físico, especialmente aquellos recursos aportados por los pacientes, familias y comunidades)

Return the Money (Regresar el Dinero)– Return the money from health care savings to other public and private purposes. (Regresar el dinero de

los ahorros en salud para reinvertir en otros servicios públicos o privados)

32

¿Qué queremos lograr?

¿Cómo sabremos si los cambios

resultan en mejoras?

¿Qué cambio vamos a realizar

que resulte en una mejora?

El Modelo de Mejora

Actuar Planear

Estudiar Hacer

Cuando

combina estas

tres preguntas

con el…

…El Modelo de

Mejora.

ciclo PHEA,

usted obtiene…A Model

for Learning and Change Un Modelo de Cambio y

Aprendizaje

Source: The Improvement Guide p. 10

Dr. John Oldham 33

National Primary Care Development

Team (PCDT)

Equipo Nacional de Desarrollo en Atención Primaria

Development Team (NPDT) focus:

Enfoque del equipo– Access to primary care (Acceso a atención primaria)

– Care for patients with proven coronary heart disease (Atención a pacientes con enfermedad coronaria)

– Access to routine secondary care services. (Acceso a servicios de atención secundaria de rutina)

11 regional PCDT organizations (11 organizaciones regionales)

1000 practices in the UK covered 7 million patients (1,000 clínicas en el Reino Unido con cobertura a 7 millones de pacientes)

Reduced waiting times for >32 million patients (Reducción de tiempos de espera para >32 millones de pacientes)

The largest improvement program in the world, 2002 (El programa de mejora m[as grandedel mundo, 2002)

The National Primary Care Collaborative

GP 3rd Available Appointment Trends

First, Second and Third Wave practices

1.5

2

2.5

3

3.5

4

4.5

Ave

rage

3rd

ava

ilabl

e ap

poin

tmen

t (da

ys)

First w ave practices 3.3 3.2 2.8 2.9 2.7 2.7 2.3 2.1 2.0 2.1 2.4 2.4 1.8 1.6

Second w ave practices 4.1 3.9 3.7 3.0 3.1 3.1 3.2 3.2 2.6 2.3 1.9

Third w ave practices 3.6 3.5 3.3 3.1 2.8 2.6 2.2

Baseline Month 1 Month 2 Month3 Month 4 Month 5 Month 6 Month 7 Month 8 Month 9 Month 10 Month 11 Month 12 Month 13 Month 14

GP Access % Improvement

Wave 1 - 50.38% over 14 months of reporting



Learning over Time:

“Plan-Do-Study-Act” Cycles

in a Large SystemAprendizaje en el tiempo:

Ciclos “Planear-Hacer-Estudiar-Actuar”

en un Sistema a Gran Escala

Wave 1(Fase 1)

Wave 3

(Fase 3)

Wave 2 (Fase 2)

3a

cita

dis

po

nib

le (

pro

me

dio

de

día

sd

e e

sp

era

)

NHS Scotland Surgical Mortality

Mortalidad Quirúrgica NHS Escocia

% mortalidad quirúrgica

St. Peter’s Square

Plaza de San Pedro36

New Sites of Care

Nuevos Lugares de Atención

“For the first time, last year, we had over 110 million interactions between our physicians and our members.” (“Por primeravez, el año pasado tuvimos más de 110 millonesde interacciones entre nuestros médicos y usuarios”)

Bernard Tyson, CEO, Kaiser Permanente

52% of interactions were done via (52% de las interacciones fueron vía):

– Smartphone – Teléfono inteligente

– Videoconferencing – Videoconferencia

– Kiosks - Quioscos

– Other technology tools - Otras herramientastecnológicas

Source/Fuente: Kokalitcheva, Kia. “More Than Half of Kaiser Permanente's Patient Visits Are Done Virtually,” Fortune. 6 Oct 2016.

Moving Knowledge Instead of

Patients and Providers

Moviendo el Conocimiento en Lugar

de los Pacientes y Profesionales

38

Arora S., Thornton K., Murata G., et al. N Eng J Med. 2011;364(23):2199-207.

ECHO now reaching a breadth of areas

ECHO cubriendo una variedad de temas

Copyright © ECHO Institute

• Antimicrobial Stewardship

• Autism

• Behavioral Health

• Bone Health

• Cancer

• Cardiology

• Chronic Lung Disease

• Chronic Pain

• Crisis Intervention

• Diabetes and Endocrinology

• Education

• Geriatrics

• Good Health and Wellness in Indian Country

• Hepatitis

• High-Risk Pregnancy

• HIV/AIDS

• Infectious Disease

• Integrated Addictions & Psychiatry

• Laboratory Medicine

• LGBT Health

• Opioid Use Disorder

• Palliative Care

• Pediatrics

• Prison Peer Education

• Quality Improvement

• Rheumatology

• Sexually Transmitted Diseases

• Trauma-Informed Care

• Tuberculosis

ECHO Hubs and Superhubs(Redes y Subredes): Global

SouthCentral Foundation: “Nuka”43

Alaska Native Health

System in Anchorage,

Alaska

“NUKA” CARE SYSTEM

Southcentral Foundation

Anchorage, Alaska, USA

45

Relaciones entre el usuario, la familia y el proveedor deben ser promovidas y apoyadas

Énfasis en el bienestar de la persona, la familia y la comunidad

Lugares convenientes para los usuarios

Acceso óptimo y tiempos de espera mínimos

Together (junto) con el usuario como aliado active

Intencional diseño del Sistema para maximizar la coordinación y minimizar la duplicación

Medidas de Resultado (Outcome) y proceso evaluadas y mejoradas continuamente

No a la complejidad, facilidad de uso y simplicidad

Servicios financieramente viables y sostenibles

Hub (centro) del sistema es la familia

Intereses del usuario dirige al sistema hacia lo qué debe hacer y cómo hacerlo

Sistemas y servicios basados en la Población

Servicios y sistemas contruidos sobre las fortalezas de la cultura Nativa de Alaska

Principios Operativos

Nuka Results: 2000-2017

Resultados Nuka: 2000-201746

¿Por qué escuchar nuestra historia?

Reducción

en Visitas a

Urgencias

Satisfacción

de los

Usuarios

Reducción de Altas

hospitalarias

Aumento en

Utilidad de

Operación

Satisfacción del

Personal

Percentiles 75-

90 en

resultados

HEDIS

PROADI Collaborative (Colaborativa PROADI)Improving quality and patient safety at a large scale in Brazil

Mejorando la Calidad y Seguridad del Paciente a Gran Escala en Brasil

Vision: 100 Thousand lives saved in Brazil

Visión: 100 mil vidas salvadas en Brasil

48

PROADI Hospital

SUS

Hospital

SUS

Hospital SUS

Hospital

SUS

Hospital

SUS

Hospital

SUS

Hospital

SUS Hospital

SUS Hospital

SUS

Hospital

SUS

Hospital

SUS Hospital

Aim

To reduce the rate of • Central Line-Associated Bloodstream

Infection

• Ventilator-Associated Pneumonia

• Catheter-Associated Urinary Tract

Infection

by 50% in 120 public hospitals

of Brazil by June 2020

PROADI Collaborative

Colaborativa PROADI

Meta

Reducir la tasa de• Bacterimeias

• Neumonías Asociadas a Ventilación

Mecánica

• Infecciones Urinarias Asociadas a

Catéter

en un 50% en 120 hospitales

públicos de Brasil para Junio de

2020

Testing, refinement and implementation of Theory of Change

1 23

4

5

6

7

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1920

Collaborative Model

Modelo Colaborativo

Quality Improvement as a Social Movement

Mejora de la Calidad como un Movimiento Social

Results to date (Resultados a la fecha)

41% de reducción en la tasa

de BACVC en 18 meses48% de reducción en la tasa

de IUAC en 18 meses

51% de reducción en la tasa

de NAV en 18 meses

CLABSI 41% CAUTI 48% VAP 51%

3048 INFECTIONS PREVENTEDINFECCIONES PREVENIDAS

1044 DEATHS PREVENTED*

MUERTES PREVENIDAS

7:1 ESTIMATED ROI RETORNO EN LA INVERSIÓN

Estimated Impact

Impacto Estimado

Questions for Exploration

Preguntas a Considerar54

How large is the “Quality Chasm” in Colombia?¿Qué tan grande es el “Abismo de la Calidad” en Colombia?

What proportion of potential gains from Universal Health Coverage is sacrificed to poor quality?

¿Qué proporción del potencial impacto de cobertura universal es sacrificado por pobrecalidad de la atención?

What is the relationship between quality improvement and financial improvement?

¿Cuál es la relación entre la mejora de la calidad y el impacto financiero?

What is the relationship between quality improvement and workforce challenges?

¿Cuál es la relación entre la mejora de la calidad y los retos de los profesionales de la salud?

By what method will you improve?¿Qué método utilizarán para mejorar?

World Bank – IFC Recommendations55

1. Strengthen capacity for continuous quality improvement in the health sector. (Fortalecer la capacidad del sector salud para la mejora continua de la calidad)

2. Strengthen the policy and regulatory regime. (Fortalecer el regimen regulatorio y de política pública)

3. Improve the rigor and use of information on quality to stimulate patient choice and peer learning for healthcare providers. (Mejorar el rigor y el uso de informaciónpara estimular la elección del paciente y el aprendizaje entre pares)

4. Develop and implement an integrated care model focused on high-performing primary healthcare to support the management of individuals with complex, chronic health care needs. (Desarrollar e implementar un modelo de atención integral enfocado en atención primaria de alta calidad para apoyar la atención de personas con enfermedades necesidades de atención crónicas y complejas)

5. Improve accountability and contracting mechanisms to incent for quality (Mejorar la rendición de cuentas y los mecanismos contractuales para incentivar la calidad)

Congratulations, Colombia!

¡Felicidades Colombia!56

The Challenge Ahead:

To create a “learning nation,”

capable everywhere to achieve

continual improvement of health,

health care, and value.

El Reto hacia el Futuro:

Crear una ”nación de aprendizaje”

capaz de mejorar la salud, la atención

a la salud y de crear valor continuamente

en todos lados

quality improvement as national strategy: colombia enters ...€¦ · team (pcdt) equipo nacional...

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