qualitätsbericht 2016 - paracelsus-kliniken.de · parkinson), enroll-hd-studie (huntington),...
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Strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V
für das Berichtsjahr 2016
Paracelsus-Elena-Klinik
Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato® QBM am 02.02.2018 um 10:59 Uhr erstellt.
netfutura Deutschland GmbH: https://www.netfutura.eu promato QBM: https://qbm.promato.de
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Inhaltsverzeichnis
Einleitung
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
A-10 Gesamtfallzahlen
A-11 Personal des Krankenhauses
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-13 Besondere apparative Ausstattung
B Struktur- und Leistungsdaten derOrganisationseinheiten/Fachabteilungen
B-[1] Neurologie
B-[1].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der
Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung
B-[1].6 Hauptdiagnosen nach ICD
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
B-[1].11 Personelle Ausstattung
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C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach §136 SGB V
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP)nach § 137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2SGB V
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V
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Einleitung Bild der Einrichtung / Organisationseinheit:
Abbildung: PEK Gartenansicht
Einleitungstext:
Einleitung Sehr geehrte Damen und Herren, mit dieser Ausgabe steht Ihnen der 9. Externe Qualitätsbericht der Paracelsus-Elena-Klinik zur Verfügung. Mit jedem
Qualitätsbericht erfüllen wir nicht nur unsere gesetzliche Verpflichtung zur jährlichen Qualitätsberichterstattung, sondern
nehmen unsere Informationsverantwortung gegenüber Patienten, Angehörigen und anderen interessierten Ansprechpartnern
im Gesundheitswesen wahr. Wir stellen Ihnen mit diesem Qualitätsbericht die medizinische Leistungsfähigkeit unserer Klinik auf der Basis der aktuellen
Zahlen des Jahres 2016 dar. Gleichzeitig geben wir Ihnen Informationen über weitere Qualitätsaspekte unserer Klinik.
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Die Grundlagen dieses strukturierten Qualitätsberichtes sind zum einen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss
verabschiedeten Regelungen zur Erstellung des Externen Qualitätsberichtes gem. § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 des fünften
Sozialgesetzbuches, zum anderen die Inhalte der sektorenübergreifenden Qualitätsmanagementrichtlinie für Krankenhäuser
von 2016. Dargestellt wird der aktuelle Stand und die kontinuierliche Weiterentwicklung des eigenen
Qualitätsmanagementsystems. Wir betrachten den vorliegenden Qualitätsbericht als ein wichtiges Instrument, um Ihnen die in hohem Maße anerkannte
medizinische Leistung unserer Klinik verständlich und transparent darzustellen und Ihnen die Wirksamkeit unserer
vielfältigen Aktivitäten zu verdeutlichen. Die Basis unseres erfolgreichen medizinisch-pflegerischen Versorgungsangebotes ist unser Konzept der
Schwerpunktbildung, die Spezialisierungen sowie unser regionaler Versorgungsauftrag. Qualität hat einen Namen:
Paracelsus. Wir verstehen unser Qualitäts- und Risikomanagement als unsere Verantwortung - für Sie. Die Erfolge dieses Selbstverständnisses und der Selbstverpflichtung sind: • die interdisziplinäre und multiprofessionelle Entwicklung der medizinisch-pflegerischen Gesamtversorgung auf
höchstem Niveau • die Prozessoptimierung in Form einer bedarfs- und leistungsgerechten Patientenorientierung und Patientensicherheit • die Mitarbeiterorientierung, -sicherheit und -zufriedenheit • die kontinuierliche interne und externe Klinikentwicklung mit dem Ziel der patientenorientierten Qualitätsverbesserung • Integration, Vernetzung und Kooperation Durch unsere Organisations- und Führungsverantwortung stellen wir uns seit Jahren wirksam und erfolgreich diesen
Herausforderungen. Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht 2016 der Paracelsus-Elena-Klinik möchten wir Ihnen nun unsere
Ergebnisse präsentieren. Michael Schlickum Gero Skowronek Geschäftsführer der Paracelsus-Kliniken Deutschland
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Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person:
Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche
Person:
URL zur Homepage:
https://www.paracelsus-kliniken.de/kassel
URL für weitere Informationen:
https://www.paracelsus-kliniken.de
Weitere Links:
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: E-Mail:
Ellen Zeigner Hygienefachkraft /
QMB
05616009228 05616009129 ellen.zeigner@par
acelsus-
kliniken.de
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon. Fax: E-Mail:
Dipl.-Kff. (FH) Iris Uhlenhake Verwaltungsdirekt
orin
05616009115 05616009125 iris.uhlenhake@p
aracelsus-
kliniken.de
URL: Beschreibung:
https://www.paracelsus-kliniken.de Konzernseite
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Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus
IK-Nummern des Krankenhauses:
260620146
Standortnummer des Krankenhauses:
00
Hausanschrift:
Paracelsus-Elena-Klinik
Klinikstraße 16
34128 Kassel
Internet:
https://www.paracelsus-kliniken.de/kassel
Postanschrift:
Klinikstraße 16
34128 Kassel
Ärztliche Leitung des Krankenhauses:
Pflegedienstleitung des Krankenhauses:
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
UnivProf. Dr.
med.
Claudia Trenkwalder Ärztliche Leiterin 0561 / 6009 - 200 0561 / 6009 - 126 sekretariat.trenkw
alder@paracelsus
-kliniken.de
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Verwaltungsleitung des Krankenhauses:
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name:
Paracelsus-Kliniken Deutschland GmbH&Co. KGaA, Osnabrück
Art:
privat
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Gesundheits- und
Sozialökonom
(VWA)
Arno Kühnel Pflegedienstleiter 0561 / 6009 - 112 0561 / 6009 - 125 arno.kuehnel@pa
racelsus-
kliniken.de
Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Dipl.-Kff. (FH) Iris Uhlenhake Verwaltungsdirekt
orin
0561 / 6009 - 115 0561 / 6009 - 125 iris.uhlenhake@p
aracelsus-
kliniken.de
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A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt
A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Werktäglich wechselnde Angebote zu diversen Themen zum
Krankheitsgeschehen bei Parkinson und Restless-Legs
MP04 Atemgymnastik/-therapie
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Überleitun
gspflege
MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 Massage
MP27 Musiktherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-
und/oder Gruppentherapie
MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches
Leistungsangebot/Psychosozialdienst
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und
Beratung von Patienten und Patientinnen
sowie Angehörigen
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Wundexperten, Parkinson-Nurses, Fachkräfte für die Versorgung mit
Medikamentenpumpen
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie
MP48 Wärme- und Kälteanwendungen
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Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung:
MP51 Wundmanagement
MP52 Zusammenarbeit mit/Kontakt zu
Selbsthilfegruppen
Regelmäßige Zusammenarbeit mit Parkinson-Selbsthilfegruppen in der
Klinik
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognit
ives Training/Konzentrationstraining
MP63 Sozialdienst Regelmäßige Beratungsgruppen zu sozialdienstlichen Themen sowie
Einzelberatungen
MP66 Spezielles Leistungsangebot für neurologisch
erkrankte Personen
Schlucktherapie, Spiegeltherapie, Multimodale-Komplexbehandlung
(MMKB)
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A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung:
NM01 Gemeinschafts- oder
Aufenthaltsraum
NM03 Ein-Bett-Zimmer mit
eigener Nasszelle
Als Wahlleistung stehen
Ein- und Zwei-Bett-
Zimmer mit Nasszelle zur
Verfügung
NM09 Unterbringung
Begleitperson
(grundsätzlich möglich)
NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit
eigener Nasszelle
Als Wahlleistung stehen
Ein- und Zwei-Bett-
Zimmer mit Nasszelle zur
Verfügung
NM14 Fernsehgerät am Bett/im
Zimmer
0,00 EUR pro Tag (max) kostenfrei
NM15 Internetanschluss am
Bett/im Zimmer
0,00 EUR pro Tag (max) kostenfrei
NM17 Rundfunkempfang am
Bett
0,00 EUR pro Tag (max) kostenfrei
NM18 Telefon am Bett 1,80 EUR pro Tag (max)
ins deutsche Festnetz
0,12 EUR pro Minute ins
deutsche Festnetz
0,00 EUR bei
eingehenden Anrufen
NM19 Wertfach/Tresor am
Bett/im Zimmer
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Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung:
NM30 Klinikeigene Parkplätze
für Besucher und
Besucherinnen sowie
Patienten und
Patientinnen
0,00 EUR pro Stunde
0,00 EUR pro Tag
kostenfrei
NM40 Empfangs- und
Begleitdienst für Patienten
und Patientinnen sowie
Besucher und
Besucherinnen durch
ehrenamtliche Mitarbeiter
und Mitarbeiterinnen
NM42 Seelsorge Unabhängig von
regelmäßigen
Gottesdiensten besteht
die Möglichkeit, Seelsorge
in Anspruch zu nehmen.
NM48 Geldautomat
NM49 Informationsveranstaltung
en für Patienten und
Patientinnen
Werktägliche Angebote
NM60 Zusammenarbeit mit
Selbsthilfeorganisationen
Regelmäßige Kontakte
zur Deutschen Parkinson
Vereinigung e.V. und
weiteren Parkinson- sowie
Restless-legs-
Selbsthilfeorganisationen.
NM66 Berücksichtigung von
besonderen
Ernährungsgewohnheiten
(im Sinne von
Kultursensibilität)
Es erfolgt eine
Speisewunscherfassung,
die persönliche Vorgaben
und medizinische
Notwendigkeiten (Diäten,
Schluckbeschwerden,
Allergien etc.)
gleichermaßen
berücksichtigt.
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A-7 Aspekte der Barrierefreiheit
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre:
Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung:
BF08 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den
meisten Serviceeinrichtungen
BF09 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug
BF10 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und
Besucherinnen
BF11 Besondere personelle Unterstützung Hol- und Bringedienste sind vorhanden
BF16 Besondere personelle Unterstützung von
Menschen mit Demenz oder geistiger
Behinderung
spezielle Gruppenangebote sind vorhanden
BF17 geeignete Betten für Patienten und
Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße (Übergröße,
elektrisch verstellbar)
bei Bedarf
BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und
Patientinnen mit besonderem Übergewicht
oder besonderer Körpergröße, z.B.
Patientenlifter
bei Bedarf
BF24 Diätetische Angebote Es erfolgt eine Speisewunscherfassung, die persönliche Vorgaben und
medizinische Notwendigkeiten (Diäten, Schluckbeschwerden, Allergien
etc.) gleichermaßen berücksichtigt.
BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch
fremdsprachiges Personal
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A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen:
Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere
ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten:
Kommentar / Erläuterung:
FL01 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an
Hochschulen und Universitäten
Frau UnivProf. Dr. med. Claudia Trenkwalder: Universität Göttingen, Frau
Prof. Dr. med. Brit Mollenhauer: Universität Göttingen, Frau PD Dr. med.
Friederike Sixel-Döring: Lehrauftrag Universität Marburg, Frau Prof. Dr.
med. Katrin Bürk-Gergs: derzeit Universität Göttingen
FL03 Studierendenausbildung
(Famulatur/Praktisches Jahr)
FL04 Projektbezogene Zusammenarbeit mit
Hochschulen und Universitäten
Parkinson-Zentrum Universität Göttingen-Kassel, Kooperation zur Tiefen
Hirnstimulation mit Universität Göttingen, Propag Aging Projekt mit
Universität Göttingen, EU-Projekt Biomark APD mit diversen weiteren
Zentren, diverse Michael J. Fox-Projekte, Zusammenarbeit mit der
Universität Göttingen
FL05 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-
Studien
5 Studien (Thema Parkinson), 2 Studien (Thema PSP)
FL06 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-
Studien
2 Studien (Thema Restless-Legs-Syndrom), 2 Studien (Thema Parkinson)
FL07 Initiierung und Leitung von uni-
/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen
Studien
Langzeitstudie"DeNoPa", (De Novo Parkinson, früher unbehandelter
Parkinson), Vifor-Studie, Panda-Studie, DEMPARK-Studie (Demenz und
Parkinson), Enroll-HD-Studie (Huntington), Studie zur Kognition bei
Tiefen-Hirn-Stimulation (THS) und diverse andere
FL08 Herausgeberschaften wissenschaftlicher
Journale/Lehrbücher
FL09 Doktorandenbetreuung Frau UnivProf. Dr. med. Claudia Trenkwalder: 2
Frau Prof. Dr. med. Brit Mollenhauer: 2
Frau Prof. Dr. med. Katrin Bürk-Gergs: 1
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen: Kommentar / Erläuterung:
HB03 Krankengymnast und
Krankengymnastin/Physiotherapeut und
Physiotherapeutin
Praktikumsplätze für den Fachpraktischen Ausbildungseinsatz der
Fachschulen / Studiengänge werden vorgehalten
HB06 Ergotherapeut und Ergotherapeutin Praktikumsplätze für den Fachpraktischen Ausbildungseinsatz der
Fachschulen / Studiengänge werden vorgehalten
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A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 120 Betten
A-10 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fallzahl:
2501
Teilstationäre Fallzahl:
0
Ambulante Fallzahl:
0
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A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
13
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
13
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
13
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
10 Fachärzte für Neurologie, Fachärztin für Innere Medizin,
Fachärztin für Allgemeinmedizin
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
10
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
10
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Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V):
Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind:
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
A-11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
40,00
Anzahl Personen: Kommentar/ Erläuterung:
0
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Seite 17 von 51
davon ohne Fachabteilungszuordnung:
Altenpfleger und Altenpflegerinnen:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
32,04
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
32,04
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
32,04
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
10,01
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
10,01
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
10,01
Seite 18 von 51
davon ohne Fachabteilungszuordnung:
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:
davon ohne Fachabteilungszuordnung:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0,80
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0,80
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0,80
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Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:
davon ohne Fachabteilungszuordnung:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
3,82
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
3,82
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
3,82
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
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Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Diplom Psychologen:
Klinische Neuropsychologen:
Ergotherapeuten:
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
1,74
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
1,74
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
1,74
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
1
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
1
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
1
Seite 21 von 51
Physiotherapeuten:
Sozialpädagogen:
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
2,29
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
2,29
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
2,29
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
6,08
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
6,08
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
6,08
Anzahl Vollkräfte: Kommentar/ Erläuterung:
0,71
Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0,71
Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Kommentar/ Erläuterung:
0,71
Seite 22 von 51
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement:
A-12.1.1 Verantwortliche Person
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl
(Vollkr
äfte):
Perso
nal mit
direkte
m
Besch
äftigun
gsverh
ältnis:
Perso
nal
ohne
direkte
m
Besch
äftigun
gsverh
ältnis :
Ambul
ante
Versor
gung:
Station
äre
Versor
gung:
Kommentar/ Erläuterung:
SP04 Diätassistent und Diätassistentin 0,75 0,75 0 0 0,75
SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und
Klinische Linguistin/Sprechwissenschaftler und
Sprechwissenschaftlerin/Phonetiker und Phonetikerin
1,04 1,04 0 0 1,04
SP15 Masseur/Medizinischer Bademeister und
Masseurin/Medizinische Bademeisterin
3,47 3,47 0 0 3,47
SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 0,5 0,5 0 0 0,5
SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,4 1,4 0 0 1,4
SP43 Medizinisch-technischer Assistent für
Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technische
Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF)
3,09 3,09 0 0 3,09
Titel, Vorname,
Nachname:
Funktion /
Arbeitsschwerpunkt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer, Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer, Durchwahl):
Email:
Ellen Zeigner Qualitätsmanagementbea
uftragte
0561 6009 228 0561 6009 129 ellen.zeigner@paracelsus
-kliniken.de
Seite 23 von 51
A-12.2 Klinisches Risikomanagement:
A-12.2.1 Verantwortliche Person
A-12.2.2 Lenkungsgremium:
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen:
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form
eines Lenkungsgremiums bzw. einer
Steuergruppe, die sich regelmäßig zum
Thema austauscht?
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:
Ja Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Verwaltung,
Therapeuten
monatlich
Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement :
eigenständige Position für Risikomanagement
Titel, Vorname,
Nachname:
Funktion /
Arbeitsschwerpunkt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer, Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer, Durchwahl):
Email:
Dipl.-Kff.
(FH) Iris Uhlenhake
Verwaltungsdirektorin 0561 6009 115 0561 6009 125 iris.uhlenhake@paracelsu
s-kliniken.de
Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form
eines Lenkungsgremiums bzw. einer
Steuergruppe, die sich regelmäßig zum
Thema Risikomanagement austauscht?
Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums:
ja – Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Die Betreuung des klinikinternen
Risikomanagements erfolgt durch einen
Zirkel, an dem die an der Behandlung
beteiligten Bereiche beteiligt sind: Ärztlicher
Dienst, Pflegedienst, Therapeuten,
Verwaltung.
monatlich
Seite 24 von 51
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems:
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen:
Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben:
RM01 Übergreifende Qualitäts- und/oder
Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-
Dokumentation) liegt vor
Qualitätsmanagement-Handbuch2016-01-01
RM02 Regelmäßige Fortbildungs- und
Schulungsmaßnahmen
RM06 Sturzprophylaxe Qualitätsmanagement-Handbuch2016-01-01
RM07 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur
Dekubitusprophylaxe (z.B. „Expertenstandard
Dekubitusprophylaxe in der Pflege“)
Qualitätsmanagement-Handbuch2016-01-01
RM08 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden
Maßnahmen
Qualitätsmanagement-Handbuch2016-01-01
RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Qualitätsmanagement-Handbuch2016-01-01
RM12 Verwendung standardisierter
Aufklärungsbögen
Existiert ein einrichtungsinternes
Fehlermeldesystem?
Existiert ein Gremium, das die
gemeldeten Ereignisse
regelmäßig bewertet?
Tagungsfrequenz: Umgesetzte
Veränderungsmaßnahmen bzw.
sonstige konkrete Maßnahmen
zur Verbesserung der
Patientensicherheit:
Ja Ja monatlich Elektronisches
Medikationsmanagement
Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben:
IF03 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit
dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung
von Erkenntnissen aus dem
Fehlermeldesystem
bei Bedarf
Teilnahme an einem
einrichtungsübergreifenden
Fehlermeldesystem:
Existiert ein Gremium, das die gemeldeten
Ereignisse regelmäßig bewertet?
Tagungsfrequenz:
Ja Ja monatlich
Nummer: Einrichtungsübergreifendes Fehlermeldesystem:
EF00 : CIRSmedical des ÄZO (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin)
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A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements:
A-12.3.1 Hygienepersonal:
Vorsitzender der Hygienekommission:
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene:
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen:
Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Kommentar/ Erläuterung:
1 Ärztin für Umwelt- und Krankenhaushygiene
Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: Kommentar/ Erläuterung:
1 Oberarzt mit Freistellung
Hygienefachkräfte (HFK): Kommentar/ Erläuterung:
1 Fachkraft für Krankenhaushygiene
Hygienebeauftragte in der Pflege: Kommentar/ Erläuterung:
4 Pflege und Therapie
Eine Hygienekommission wurde eingerichtet:
Ja
Tagungsfrequenz der Hygienekommission:
halbjährlich
Titel: Vorname: Nachname: Funktion /
Arbeitsschwerpun
kt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Email:
UnivProf. Dr.
med.
Claudia Trenkwalder Ärztliche Leiterin 0561 6009 200 0561 6009 126 sekretariat.trenkw
alder@paracelsus
-kliniken.de
Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor?
trifft nicht zu
Seite 26 von 51
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie:
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden:
A-12.3.2.4 Händedesinfektion:
Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor?
ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?
ja
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor?
ja
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst?
ja
Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert?
ja
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor?
trifft nicht zu
Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor?
ja
Der interne Standard thematisiert insbesondere:
a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) :
ja
b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile
Einmalhandschuhe)) :
ja
c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden :
ja
d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage:
ja
e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion :
ja
Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert?
ja
Seite 27 von 51
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE):
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement:
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben?
ja
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen:
0 ml/Patiententag
Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen:
18 ml/Patiententag
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen?
teilweise
Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente
Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke
(www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html)?
ja
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches
Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit
resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung
kenntlich gemacht werden).
ja
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen?
ja
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-
Viren besiedelten Patienten und Patientinnen?
ja
Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: Kommentar/ Erläuterung:
HM03 Teilnahme an anderen regionalen,
nationalen oder internationalen
Netzwerken zur Prävention von
nosokomialen Infektionen
Teilnehmer am MRE-Netzwerk Nord-
und Ost-Hessen
HM09 Schulungen der Mitarbeiter zu
hygienebezogenen Themen
Regelmäßige Schulungen für alle an
der Behandlung der Patienten
beteiligten Mitarbeitergruppen finden
verbindlich statt und erfolgen per
Zuordnung im Schulungsplan.
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Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob-
und Beschwerdemanagement eingeführt.
Kommentar/ Erläuterung:
Ja Ein im Haus eingerichteter Qualitätszirkel
erfasst Lob und Beschwerden und überprüft
die Bearbeitung.
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches,
verbindliches Konzept zum
Beschwerdemanagement
(Beschwerdestimulierung,
Beschwerdeannahme,
Beschwerdebearbeitung,
Beschwerdeauswertung):
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Das Beschwerdemanagement regelt den
Umgang mit mündlichen Beschwerden:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja Mündliche Beschwerden werden durch
Mitarbeiter verschriftlicht und durch einen
Qualitätszirkel erfasst.
Das Beschwerdemanagement regelt den
Umgang mit schriftlichen Beschwerden:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die
Beschwerdeführer oder
Beschwerdeführerinnen sind schriftlich
definiert:
Kommentar/ Erläuterung:
Nein Eine Rückmeldung an die Beschwerdeführer
erfolgt zeitnah.
Eine Ansprechperson für das
Beschwerdemanagement mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist
benannt:
Kommentar/ Erläuterung: URL zum Bericht:
Ja Erfasst Lob und Beschwerden, welche über
E-Mail eingehen und leitet diese weiter
Ein Patientenfürsprecher oder eine
Patientenfürsprecherin mit definierten
Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist
benannt:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja
Seite 30 von 51
Ansprechperson für das Beschwerdemanagement:
Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin:
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Kommentar/ Erläuterung: Link zu Kontaktformular:
Ja
Patientenbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:
Ja
Einweiserbefragungen: Kommentar/ Erläuterung: Link zur Webseite:
Ja
Titel: Vorname: Name: Funktion /
Arbeitsschwerpun
kt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Ilona Crones Öffentlichkeitsarb
eit
0561 6009 110 0561 6009 125 kassel@paracelsu
s-kliniken.de
Titel: Vorname: Name: Funktion /
Arbeitsschwerpun
kt:
Telefon (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
Fax (Vorwahl,
Rufnummer,
Durchwahl):
E-Mail:
Jutta Dörr Patientenfürsprec
herin
0561 6009 0 kassel@paracelsu
s-kliniken.de
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
24h Kommentar / Erläuterung
AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im
Querschnitt mittels
Röntgenstrahlen
Nein in Kooperation
AA10 Elektroenzephalographieg
erät (EEG)
Hirnstrommessung Ja
Seite 31 von 51
Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche
Bezeichnung
24h Kommentar / Erläuterung
AA22 Magnetresonanztomograp
h (MRT)
Schnittbildverfahren
mittels starker
Magnetfelder und elektro-
magnetischer
Wechselfelder
Nein in Kooperation
AA30 Single-Photon-
Emissionscomputertomog
raph (SPECT)
Schnittbildverfahren unter
Nutzung eines
Strahlenkörperchens
Nein in Kooperation
AA43 Elektrophysiologischer
Messplatz mit EMG, NLG,
VEP, SEP, AEP
Messplatz zur Messung
feinster elektrischer
Potentiale im
Nervensystem, die durch
eine Anregung eines der
fünf Sinne hervorgerufen
wurden
Ja
Seite 32 von 51
Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten
/ Fachabteilungen
B-[1] Fachabteilung Neurologie
B-[1].1 Name [Neurologie]
Zugänge
Chefärztinnen/-ärzte:
B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen
Fachabteilungsschlüssel:
2800
Art der Abteilung:
Hauptabteilung
Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet:
Klinikstrasse 16, 34128 Kassel https://www.paracelsus-kliniken.de
Titel, Vorname, Name: Funktion /
Arbeitsschwerpunkt:
Tel. Nr. Fax. Nr. Email:
UnivProf. Dr.
med. Claudia Trenkwalder
Ärztliche Leitung 0561 / 6009 - 200 0561 / 6009 - 126 sekretariat.trenkwalder@p
aracelsus-kliniken.de
Seite 33 von 51
B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie]
Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit
leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser
Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG
nach § 136a SGB V:
Kommentar/ Erläuterung:
Ja Es sind keine Zielvereinbarungen abweichend der Empfehlungen
der DKG vereinbart worden.
Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich
Neurologie
Kommentar / Erläuterung
VN01 Diagnostik und Therapie von
zerebrovaskulären Erkrankungen
VN09 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit
Neurostimulatoren zur Hirnstimulation
VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien,
die vorwiegend das Zentralnervensystem
betreffen
VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen
Krankheiten und Bewegungsstörungen
VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen
Krankheiten des Nervensystems
VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien
und sonstigen Krankheiten des peripheren
Nervensystems
VN20 Spezialsprechstunde Ambulanz für THS (Tief-Hirn-Stimulation), Restless-Legs-Ambulanz,
Allgemeine Ambulanz für Bewegungsstörungen
VN22 Schlafmedizin eigenes Schlaflabor vorhanden
VP00 Psychiatrische Konsile Kooperation mit niedergelassenem Facharzt für Psychiatrie und
Psychotherapie
Seite 34 von 51
B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie]
B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie] Vollstationäre Fallzahl:
2501
Teilstationäre Fallzahl:
0
B-[1].6 Diagnosen nach ICD
ICD-10-GM-
Ziffer:
Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:
G20 1702 Primäres Parkinson-Syndrom
G25 343 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen
G23 226 Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien
G21 92 Sekundäres Parkinson-Syndrom
G31 29 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert
G91 12 Hydrozephalus
G11 11 Hereditäre Ataxie
R26 7 Störungen des Ganges und der Mobilität
G30 6 Alzheimer-Krankheit
G10 5 Chorea Huntington
A52 < 4 Spätsyphilis
C61 < 4 Bösartige Neubildung der Prostata
E53 < 4 Mangel an sonstigen Vitaminen des Vitamin-B-Komplexes
Seite 35 von 51
B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
ICD-10-GM-
Ziffer:
Fallzahl: Offizielle Bezeichnung:
E75 < 4 Störungen des Sphingolipidstoffwechsels und sonstige Störungen der Lipidspeicherung
E83 < 4 Störungen des Mineralstoffwechsels
F01 < 4 Vaskuläre Demenz
F03 < 4 Nicht näher bezeichnete Demenz
F06 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns
oder einer körperlichen Krankheit
F32 < 4 Depressive Episode
F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen]
G12 < 4 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome
G24 < 4 Dystonie
G35 < 4 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata]
G40 < 4 Epilepsie
G47 < 4 Schlafstörungen
G54 < 4 Krankheiten von Nervenwurzeln und Nervenplexus
G57 < 4 Mononeuropathien der unteren Extremität
G61 < 4 Polyneuritis
G62 < 4 Sonstige Polyneuropathien
G80 < 4 Infantile Zerebralparese
G93 < 4 Sonstige Krankheiten des Gehirns
I67 < 4 Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten
M48 < 4 Sonstige Spondylopathien
M50 < 4 Zervikale Bandscheibenschäden
M54 < 4 Rückenschmerzen
R25 < 4 Abnorme unwillkürliche Bewegungen
R27 < 4 Sonstige Koordinationsstörungen
Seite 36 von 51
OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Offizielle Bezeichnung:
1-902 2409 Testpsychologische Diagnostik
9-984 994 Pflegebedürftigkeit
3-05x 885 Andere Endosonographie
3-800 885 Native Magnetresonanztomographie des Schädels
1-206 800 Neurographie
1-247 798 Olfaktometrie und Gustometrie
1-20a 643 Andere neurophysiologische Untersuchungen
1-207 585 Elektroenzephalographie (EEG)
8-97d 502 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom
1-790 412 Kardiorespiratorische Polysomnographie
1-208 246 Registrierung evozierter Potentiale
1-791 214 Kardiorespiratorische Polygraphie
1-204 183 Untersuchung des Liquorsystems
8-631 152 Neurostimulation
3-200 96 Native Computertomographie des Schädels
3-802 79 Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
1-613 72 Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop
1-205 59 Elektromyographie (EMG)
8-97e 54 Behandlung des Morbus Parkinson in der Spätphase mit Arzneimittelpumpen
9-500 32 Patientenschulung
8-151 16 Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges
8-987 15 Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE]
1-632 11 Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie
1-795 11 Multipler Schlaflatenztest (MSLT)/multipler Wachbleibetest (MWT)
3-820 11 Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel
1-440 5 Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas
8-125 5 Anlegen und Wechsel einer duodenalen oder jejunalen Ernährungssonde
1-202 < 4 Diagnostik zur Feststellung des Hirntodes
1-631 < 4 Diagnostische Ösophagogastroskopie
3-203 < 4 Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark
3-220 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel
3-222 < 4 Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel
Seite 37 von 51
B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
B-[1].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
OPS-301
Ziffer:
Anzahl: Offizielle Bezeichnung:
3-805 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Beckens
3-809 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Thorax
3-823 < 4 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel
5-431 < 4 Gastrostomie
5-450 < 4 Inzision des Darmes
8-015 < 4 Enterale Ernährungstherapie als medizinische Hauptbehandlung
8-018 < 4 Komplette parenterale Ernährung als medizinische Nebenbehandlung
8-123 < 4 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters
8-133 < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters
9-200 < 4 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen
9-410 < 4 Einzeltherapie
Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der
Ambulanz
Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung
AM04 Ermächtigung zur ambulanten
Behandlung nach § 116 SGB V
bzw. § 31a Abs. 1 Ärzte-ZV
(besondere Untersuchungs-
und Behandlungsmethoden
oder Kenntnisse von
Krankenhausärzten und
Krankenhausärztinnen)
Betreuung von Patienten und Patientinnen mitNeurostimulatoren zur Hirnstimulation (VN09)
•
Diagnostik und Therapie von extrapyramidalenKrankheiten und Bewegungsstörungen (VN11)
•
Diagnostik und Therapie von degenerativenKrankheiten des Nervensystems (VN12)
•
Schlafmedizin (VN22)•
Seite 38 von 51
trifft nicht zu / entfällt
B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden
B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen
Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen):
davon Fachärzte und Fachärztinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
13
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
13
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
13 192,38461
Seite 39 von 51
maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
B-[1].11.2 Pflegepersonal
Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10 250,10000
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
40
Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und
Schwerpunktkompetenzen):
Kommentar / Erläuterung:
AQ23 Innere Medizin
AQ42 Neurologie
AQ49 Physikalische und Rehabilitative Medizin
AQ63 Allgemeinmedizin
Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung:
ZF36 Psychotherapie – fachgebunden –
ZF39 Schlafmedizin
Seite 40 von 51
Altenpfleger und Altenpflegerinnen:
Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
32,04
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
32,04
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
32,04 78,05867
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10,01
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10,01
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
10,01 249,85014
Seite 41 von 51
Pflegehelfer und Pflegehelferinnen:
Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit:
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,95
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,95
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,95 1282,56410
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,82
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,82
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
3,82 654,71204
Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal:
38,50
Seite 42 von 51
B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für
Psychiatrie und Psychosomatik
Diplom Psychologen:
Klinische Neuropsychologen:
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher
akademischer Abschluss:
Kommentar / Erläuterung:
PQ05 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten
PQ13 Hygienefachkraft
PQ14 Hygienebeauftragte in der Pflege 3 Hygienebeauftragte in der Pflege, 1 Hygienebeauftragte in der Therapie
Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung:
ZP13 Qualitätsmanagement
ZP16 Wundmanagement 1 Wundexpertin (ICW),
1 Pflegeexpertin Dekubitus,
intern geschultes Wundteam
ZP18 Dekubitusmanagement 1 Wundexpertin (ICW), 1 Pflegeexpertin Dekubitus, intern geschultes
Wundteam
ZP19 Sturzmanagement 1 Neurologische Fachkraft, 7 Pflegekräfte mit der Qualifikation "Parkinson-
Nurse"
ZP31 Pflegeexperte Neurologie 1 Neurologische Fachkraft, 7 Pflegekräfte mit der Qualifikation "Parkinson-
Nurse"
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,74
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,74
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1,74 1437,35632
Seite 43 von 51
Ergotherapeuten:
Physiotherapeuten:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
1 2501,00000
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
2,29
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
2,29
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
2,29 1092,13973
Seite 44 von 51
Sozialpädagogen:
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
6,08
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
6,08
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
6,08 411,34868
Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,71
Personal mit direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,71
Personal ohne direktem
Beschäftigungsverhältnis:
Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0
Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Kommentar/ Erläuterung:
0,71 3522,53521
Seite 45 von 51
Teil C - Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 136 Absatz 1 Satz 1
Nummer 1 SGB V C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung
Ambulant erworbene Pneumonie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Geburtshilfe 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzchirurgie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzschrittmacher-Implantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herztransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herztransplantation, Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Hüftendoprothesenversorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Hüftendoprothetik: Hüftendoprothesenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Seite 46 von 51
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung
Hüftendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren-Implantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-
Explantation
0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Karotis-Revaskularisation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Knieendoprothesenversorgung 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Knieendoprothetik: Knieendoprothesenimplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Knieendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Leberlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Lebertransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Lungen- und Herz-Lungentransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Mammachirurgie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Neonatologie 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Nierenlebendspende 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation 0 In diesem Leistungsbereich wurde keine
dokumentationspflichtige Leistung erbracht.
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C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für:
[Auswertungseinheit]
Anmerkung 1: Bei diesem Indikator handelt es sich um einen risikoadjustierten Indikator. Die Risikoadjustierung berücksichtigt patientenbezogene Faktoren, die das
Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Kommentar / Erläuterung
Pflege: Dekubitusprophylaxe 8 100,0
(a) Leistungsbereich (b) Qualitätsindikator
(c) Indikator mit Bezug zu
Infektionen im
Krankenhaus
(d) Bundes-durchschnitt
(e) Referenzbereich
(bundesweit)
(f) Vertrauensbereich
(bundesweit)
(g) Grundgesamtheit/
Beobachtet/
Erwartet
(h) Ergebnis (Einheit)
(i) Entwicklung Ergebnis
zum vorherigen
Berichtsjahr
(j) Vertrauens-bereich
(Kranken-haus)
(k) Ergebnis im
Berichtsjahr
(l) Vergleich zum
vorherigen Berichtsjahr
(m) Fachlicher Hinweis
IQTIG
(n) Kommentar/
Erläuterung der auf
Bundes- bzw.
Landesebene beauftragten
Stellen
(o) Kommentar/
Erläuterung des
Krankenhauses
a ) Vorbeugung eines
Druckgeschwürs
b ) Anzahl der Patienten,
die während des
Krankenhausaufenthalts
mindestens ein
Druckgeschwür erwarben -
unter Berücksichtigung der
Schwere aller
Krankheitsfälle im
Vergleich zum
Bundesdurchschnitt
c ) nein
d ) 0,95
e ) <= 1,95
(Toleranzbereich)
f ) 0,94 / 0,96
g ) 2490 / 0 / 0
h ) 0
i ) eingeschränkt/ nicht
vergleichbar
j ) 0 / 0
k ) R10
l ) unverändert
m) Siehe Anmerkung 1
n )
o )
a ) Vorbeugung eines
Druckgeschwürs
b ) Anzahl der Patienten,
die während des
Krankenhausaufenthalts
mindestens ein
Druckgeschwür 4.
Grades/der Kategorie 4
erwarben
c ) nein
d ) 0,01
e ) Sentinel-Event
f ) 0,01 / 0,01
g ) 2490 / 0 / -
h ) 0
i ) unverändert
j ) 0 / 0,15
k ) R10
l ) unverändert
m) Siehe Anmerkung 2
n )
o )
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Indikatorergebnis systematisch beeinflussen. Es ist zu bemerken, dass nicht alle solche Einflussfaktoren tatsächlich erfasst werden können, somit finden nur im Rahmen
der Qualitätssicherung dokumentierte Faktoren Anwendung in der Risikoadjustierung. Als Teil der Entwicklung des Risikoadjustierungsmodells wurde auch die mögliche
Beeinflussbarkeit der Faktoren durch die Leistungserbringer berücksichtigt. Insgesamt gestatten risikoadjustierte Indikatoren einen fairen Vergleich der
Behandlungsergebnisse verschiedener Einrichtungen, weil Unterschiede in der Zusammensetzung der Patientengruppen in den Einrichtungen berücksichtigt werden. Der
Referenzbereich gibt an, ob das Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine
Analyse im Strukturierten Dialog nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden
Qualität des Krankenhauses. Die Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet
von medizinischen Standards abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der
Qualität wird im Rahmen des Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen. Die Ergebnisse dieses Qualitätsindikators sind aufgrund von Anpassungen der
Rechenregel des Indikators nur eingeschränkt mit den Vorjahresergebnissen vergleichbar. Nähere Informationen zu den vorgenommenen Anpassungen können der
Beschreibung der Qualitätsindikatoren unter folgendem Link entnommen werden: https://iqtig.org/ergebnisse/qs-verfahren/. Anmerkung 2: Zu beachten ist, dass dieses Indikatorergebnis unter Umständen nicht ausschließlich durch das jeweilige Krankenhaus beeinflusst wird. So können z. B. die
Erkrankungsschwere, Begleiterkrankungen oder das Alter der Patientinnen und Patienten einen Einfluss auf das Ergebnis haben. Der Referenzbereich gibt an, ob das
Ergebnis eines Indikators rechnerisch auffällig oder unauffällig ist. Ergebnisse außerhalb des Referenzbereichs ziehen üblicherweise eine Analyse im Strukturierten Dialog
nach sich. Es ist zu beachten, dass ein Indikatorergebnis außerhalb des Referenzwertes nicht gleichbedeutend ist mit einer mangelnden Qualität des Krankenhauses. Die
Abweichung kann sich auch durch fehlerhafte Angaben bei der Dokumentation oder Einzelfälle, in denen beispielsweise gut begründet von medizinischen Standards
abgewichen wird oder im Ergebnis der partizipativen Entscheidungsfindung individuell vorgegangen wird, begründen. Die Bewertung der Qualität wird im Rahmen des
Strukturierten Dialogs mit den Krankenhäusern vorgenommen.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum
nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil:
Bundesland: Leistungsbereich: nimmt teil: Kommentar / Erläuterung:
Hessen MRE (Verpflichtend ab dem
01.07.2016)
Ja ja
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C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach §
137f SGB V
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V
("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr.
1 SGB V
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* nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen
Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im
Krankenhaus“ (siehe www.g-ba.de)
Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und
Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete
Personen):
14
Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5
Jahre zurückliegt:
12
Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben:
12
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