Quali cortisonici inalatori stiamo usando?Giovanni Cerimonialegiovanni.cerimoniale@gmail.com

Secondo i dati contenuti nel rapporto OSMED nel 2017• le categorie di farmaci

maggiormente utilizzate in età pediatrica sono state quelle dell’apparato respiratorio(35,6%)

• nella lista dei primi 20 principiattivi prescritti sono presenti

5 corticosteroidi peruso inalatorio.

L’USO DEI CORTICOSTEROIDI INALATORI IN ETÀ EVOLUTIVA

La Consensus ha lo scopo di fare chiarezza sull’appropriatezza d’uso dei CSI e dare risposta ai più frequenti quesiti dei pediatri italiani.

FIMP (Biasci Paolo, Mattia Doria).SIP (Villani Alberto, Diego Peroni) SICuPP (Paolo Becherucci, Giovanni Cerimoniale)SIMRI (Giorgio Piacentini, Francesca Santamaria, Valeria Caldarelli)

SIAIP (Marzia Duse, Mariangela Tosca, Domenico Minasi)SIPPS (Giuseppe Di Mauro, Maria Carmen Verga, Annalisa Capuano)SIMA (Gabriella Pozzobon, Castronuovo Serenella) SIMEUP (Lubrano Riccardo)

STEROIDI INALATORI QUESTIONARIO

Risposte N° 431

Area geografica in cui svolgi la tua attività?

72733

34

10

58

15

94

12127

33

720

269 71 28

AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle D'AostaVeneto

11%

15%

13%

8%9%

17%

2%

25%Anni 30-35Anni 35-40Anni 40-45Anni 45-50Anni 50-55Anni 55-60Meno di 30 anniOltre 60

La tua età

[PERCENTUALE]

[PERCENTUALE]

FemminaMaschio

Il tuo sesso

[VALORE]35,3%

[VALORE]41,6%

[VALORE]3,8%

[VALORE]16,1%

[VALORE]2,9%

Pediatra di famiglia

Pediatra ospedaliero

Pediatra universitario

Pediatria libero professionistaSpecializzando in pediatria

La tua attività

[VALORE]63,1%

[VALORE]14,3%

[VALORE]19%

[VALORE]3,6%

0 50 100 150 200 250 300

Antistaminico per os

Corticosteroide spray nasale

Corticosteroide spray nasale + Antistaminico per os

Nessuno

Nella rinite allergica con prevalente componente secretiva (rinorrea, starnuti) quale farmaco utilizzi in prima battuta?

Nella rinite allergica con prevalente componente ostruttiva (naso chiuso, non starnutazioni) quale farmaco utilizzi in prima battuta?

[VALORE]9,3%

[VALORE]62,2%

[VALORE]25,8%

[VALORE]2,7%

0 50 100 150 200 250 300

Antistaminico per os

Corticosteroide spray nasale

Corticosteroide spray nasale + Antistaminico per os

Nessuno

Nayak, Allergy 2001; Wilson, Allergy 2002; Simons, JACI 2003; Potter, Allergy 2003; Hore, Clin Exp Allergy 2005

Jen, Ann Allergy Asthma Immunol 2000; Denkewicz, JACI 2003

Alcuni corticosteroidi nasali (beclometasone dipropionato, mometasone furoatoe fluticasone furoato) hanno mostrato di poter migliorare anche gli eventuali

sintomi oculari concomitanti.Kaiser et al. JACI 2007;119; Bielory Ann Allergy 2008;Weinstein et al., Allergy Asthma Proc.2014

© 2017 PROGETTO LIBRA • www.progetto-aria.it

• Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito.

Alcuni di essi possiedono attività antinfiammatorie e agiscono in parte anche sull’ostruzione.

• I corticosteroidi nasali sono efficaci sull’ ostruzione. Il massimo effetto richiede 24-48 ore, ma possono agire sui sintomi già a partire dalle 12 ore

Quando tratti con gli steroidi inalatori la rinite allergica con quale frequenza utilizzi le seguenti molecole?

4775

15

50

105115 118

50

103120

159134

148 146

88110 104

218

132118

0

50

100

150

200

250

Beclometasone Budesonite Flunisolide Fluticasone Mometasone

Molto frequente Frequente Talvolta Mai

© 2017 PROGETTO LIBRA • www.progetto-aria.it •

EFFETTO SIGNIFICATIVO SULLA CONGESTIONE NASALE ANCHE NEI BAMBINI

Nuova indicazione pediatrica del Mometasone

• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N˚ 14 del 2-2-2016

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• Mometasone spray nasale è indicato nel trattamento dei sintomi della rinite allergica stagionale o perenne negli adulti e nei bambini dai 3 anni di età. GU N˚ 14 del 2-2-2016

NESSUN EFFETTO MISURABILE SULLA CRESCITA LINEAREANCHE IN ETA’ PRECOLARE

Nuova indicazione pediatrica del Mometasone

Utilizzi il corticosteroide inalatorio nel trattamento dell’accesso acuto di asma?

[VALORE]54,8%

[VALORE]17,4%

[VALORE]27,8%

0 50 100 150 200 250

No

Si a basso dosaggio

Si ad alto dosaggio

British Thoracic SocietyScottish Intercollegiate Guidelines Network

British 2016

LG attacco acuto di asma 2016 8.2.3.1 Corticosteroidi Inalatori (CSI) (da pag 18-21)

Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando le crisi sono meno di 1 volta/settimana e i sintomi notturni meno di 2 volte/mese ?

[VALORE]54,1%

[VALORE]44,1%

[VALORE]1,8%

0

50

100

150

200

250

No Si a basso dosaggio Si ad alto dosaggio

Utilizzi il corticosteroide inalatorio nella terapia di fondo dell'asma quando gli attacchi sono più di 1 volta/settimana e i sintomi notturni più di 2 volte/mese?

[VALORE]2,3%

[VALORE]64,9%

[VALORE]32,8%

0

50

100

150

200

250

300

No Si a basso dosaggio Si ad alto dosaggio

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

Step 4Grave

Persistente

Continui

Attività fisica limitataFrequenti

FEV1 ≤ 60% predettoVariabilità PEF> 30%

Step 3Moderato

Persistente

Quotidiani

Attacchi che limitano

l’attività

> 1 volta/settimanaFEV1 60-80 % predettoVariabilità PEF> 30%

Step 2Lieve

Persistente

> 1 volta/settimana

ma < 1 volta / giorno> 2 volte al mese

FEV1 ≥ 80 % predettoVariabilità PEF 20-30%

Step 1Intermittente < 1 volta/settimana ≤ 2 volte al mese

FEV1 ≥ 80 % predettoVariabilità PEF < 20%

Classificazione di gravità prima dell’inizio del trattamento

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Caratteristiche cliniche in assenza di terapia

British Thoracic Society

British 2016

SINTOMI TRATTAMENTO

Uso di short-actingβ2 agonist al bisogno

Step 1Asma lieve

intermittente

• Aggiungi CSI* 200-400 mcg/die≥ 5 anni

• Anti-leucotriene in alternativa allo steroide≤ 5 anni

Step 2Regolare terapia

preventiva

• Aggiungi LABA**≥ 5 anni

• Aggiungi Anti-leucotriene≤ 5 anni

Step 3Iniziale terapia ad-on

• Aumenta la dose del CSI* fino a 800 mcg/die

• Oppure aggiungere la Teofillina LR

Step 4Persistente scarso

controllo

• Aggiungi l’uso giornaliero di steroidi per osalla dose più bassa possibile

Inviare al centro di riferimento

Step 5Continuo o frequenteuso di steroidi per osorale

I pazienti devono iniziare il trattamento al gradino più appropriato alla gravità inizialedella loro asma

British Thoracic SocietyLinee Giuda 2016

*CSI = corticosteroidi inalatori; ** LABA: β2-agonisti a lunga durata d’azione autorizzazione: salmeterolo > 4 anni; formeterolo > 6 anni

Nella terapia di fondo dell’asma allergico con quale frequenza utilizzi le seguenti molecole?

6039 31

198

9

133

9366

128

30

132164

128

76

111106135

206

29

281

0

50

100

150

200

250

300

Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone

Molto frequente Frequente Talvolta Mai

93[PERCENTU

ALE]

120[PERCENTU

ALE]

218[PERCENTU

ALE] Per due mesiPer tre mesiPer un mese

Nella terapia di fondo dell’asma allergico per quanto tempo prescrivi lo steroide inalatorio prima di una rivalutazione clinica?

Per la gestione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare quale strategia terapeutica utilizzi?

51%[PERCENTUALE]

0; 0%

Solamente il trattamento farmacologico tempestivo ad ogni episodioTrattamento dell’episodio acuto e trattamento farmacologico di fondo

Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare quali farmaci utilizzi?

[VALORE]5,4%

[VALORE]24,2%

[VALORE]37,6% [VALORE]

32,8%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Altro Antileucotrienici Corticosteroidi inalatori Entrambi

Se ritieni necessaria una terapia di fondo per la prevenzione degli episodi ricorrenti di wheezing in età prescolare per quanto tempo la prescrivi prima di una rivalutazione clinica?

165[PERCENTUALE]

87[PERCENTUALE]

109[PERCENTUALE]

70[PERCENTUALE]

Per 1 mese

Per 2 mesi

Per 3 mesi

Per tutto il periodo invernale

• Opzioni alternative. Nei piccoli bambini con asma persistente un regolaretrattamento con antileucotrieni (LTRA) riduce i sintomi in modo modesto connecessità di uso di corticosteroidi orali rispetto al placebo 519.

Le Linee Guida

NICE 2016• Laddove un bambino < 5 anni presenti sintomi che chiaramente indichino

una necessità di terapia di fondo (sintomi correlati all’asma 3 o più volte lasettimana o risvegli notturni per asma o una sospetta asma non controllata consolo SABA) si deve avviare terapia con CSI a moderato dosaggio.

Le Linee Guida

Quale modalità di somministrazione dei corticosteroidi inalatori consigli?

3%

51%

29%

16,50%

0%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Consiglio l’uso dell’apparecchio aerosolico

Consiglio l’uso dello spray + distanziatore

Adeguo la modalità di somministrazione alla disponibilità del bambino e della famiglia

Consiglio l’uso dell’apparecchio aerosolico nei bambini in età prescolare e lo spray + distanziatore nelle età

successive

Consiglio l’uso delle polveri inalatorie

71

303

14 12 3

9265

43 33 18

157

37

122 12185

111

26

252 265

325

0

50

100

150

200

250

300

350

Beclometasone Budesonide Flunisolide Fluticasone Mometasone

Molto frequente Frequente Talvolta Mai

Nella terapia della laringite acuta e laringospasmo quale steroide inalatorio utilizzi preferibilmente?

Quando instauri una terapia prolungata per wheezing, asma o rinite, quanto influisce sulle tue decisioni (tipo di farmaco, durata, modalità di somministrazione …) il parere dei genitori?

[VALORE]37,1%

[VALORE]5,4%

[VALORE]10,6%

[VALORE]46,8%

0

50

100

150

200

250

Abbastanza Molto Per niente Poco

• Molto bello e valido, grazie• Per quanto riguarda il parere dei genitori, solo una sostanziale condivisione può favorire

l'aderenza, quindi l'efficacia terapeutica, fermo restando l'appropriatezza della prescrizione, dalla quale non si può prescindere.

• Alcune risposte chiuse non corrispondono alla mia scelta• La rivalutazione clinica dopo 1 mese nelle terapie di fondo ha lo scopo di fare una iniziale

valutazione della efficacia. Se c'è un buon controllo la terapia è mantenuta almeno per 3 mesi complessivi

• Per alcune domande le risposte valide potevano anche essere due a seconda di alcuni fattori non menzionati, es gravità dell' ostruzione, presenza o meno di atopia...

• Grazie per aver posto interesse su questa gestione terapeutica, molto interessante e stimolante l'aggiornamento.

• Complimenti per la scelta delle domande• Gradirei conoscere le risposte prevalenti dei colleghi.

Commenti finali

CONCLUSIONIIl questionario non può certamente essere esaustivo di tutti i complessi

aspetti concernenti l’uso dei cortico-steroidi- inalatori. È servito però, oltre a destare l’attenzione su patologie che ci impegnano

quotidianamente, anche ad avere un iniziale quadro sulle modalità di impiego di molecole che costituiscono un importante capitolo di spesa per la sanità pubblica. Ci è servito anche a far emergere alcune criticità

che potranno essere di stimolo per organizzare attività formative mirate.