Qualcosa e’ cambiato?- prevenzione e intervento di rete per le

persone a rischio di psicosi

(programma per la prevenzione e l’intervento precoce nella psicosi in

adolescenti e giovani adulti)

A.S.S n. 1 Triestina

Esordio• Si parla di psicosi e non di schizofrenia sec. DSM.• Esordio della malattia: primo sintomo, di primo ordine (Haefner), fase

prodromica. • Esordio dell’episodio: primo segno non specifico.• Periodo prepsicotico / prodromico / esordio• Prodromo: concetto retrospettivo, non si definisce l’inizio. Abolito dal

DSM IV. E’ già malattia?• Esordio: sintomi negativi (4-6 aa prima ) poi positivi (2 aa). In media

2 aa., mediana 1 a.• Varie definizioni di prodromi. K (riproducibilità) - specificità ?

(Cameron). Esp. Somatiche bizzarre (Haefner).• Adolescenti australiani. Risoluzione spontanea (sdr. Simile ai

prodromi).• Falsi positivi (altra patologia) e falsi-falsi positivi (guariscono prima).

Stati mentali a rischio.

Razionale • Non esistono - anche in quest’area - interventi

sanitari che non abbiano effetti jatrogeni. Le persone hanno motivi validi per non rivolgersi ai servizi: la possibilità di remissione spontanea, lo stigma sociale, gli effetti collaterali delle terapie biologiche.

• Un approccio precoce non deve riprodurre gli strumenti della psichiatria clinica, bensì mettere in atto strategie mirate sui bisogni. Durante il ritardo di trattamento intervengono comunque agenti informali.

Razionale

• Il consenso alle cure e la compliance sono fortemente dipendenti dall’atteggiamento e dall’orientamento del contesto – degli altri “significativi” che sono riconosciuti come autorevoli o affidabili dal paziente e che hanno potere ed influenza su di lui (i familiari soprattutto, poi gli amici, ecc).

• Il progetto–intervento si propone dunque di rendere più competenti le reti di sostegno e di cura; e di ridurre il gap di accesso al trattamento, facilitando quest’ultimo.

• Esso intende arrivare gradualmente a realizzare un vero intervento di sistema per la rete di prossimità e di prevenzione. 

Criticità del sistema attuale

• particolare criticità ancora é costituita dalla prevalenza di esordi di tipo acuto in soggetti giovani che utilizzano i canali dell’emergenza ed arrivano in prima istanza al terminale ospedaliero (SPDC), probabilmente per la persistenza di stereotipi e pregiudizi nella popolazione generale ed una ancora carente consapevolezza ed informazione orientata degli agenti di invio.

Obiettivi generali

• Ottimizzare il sistema di riconoscimento ed intervento precoce sulla psicosi negli adolescenti e nei giovani adulti, per ridurre il tempo intercorrente tra esordio e presa in carico integrata da parte dei servizi territoriali;

• mettere in rete su quest’area il D.S.M., il D.d.D., i Distretti, i servizi sociali, il volontariato ed il privato-sociale; realizzare una rete di prossimità con MMG e scuole, per segnalare situazioni a rischio verso un singolo punto di accesso della domanda;

• incrementare le competenze per il riconoscimento precoce e migliorare la qualità delle cure tramite un percorso specifico e sperimentale di trattamento e valutarne il rapporto costo-efficacia.

Obiettivi (2)

• Quindi: la costruzione di un percorso di arrivo non stigmatizzante ai servizi di salute mentale per gli adulti ed a quelli per l’adolescenza, che faciliti il contatto e la presa in carico ove opportuna.

• Ciò richiede l’ottimizzazione del sistema di riconoscimento ed intervento precoce sulla psicosi negli adolescenti e nei giovani adulti, per ridurre il tempo intercorrente tra esordio e presa in carico integrata da parte dei servizi territoriali.

Obiettivi (3)

• Occorre mettere in atto una strategia di prevenzione indicata mirata per popolazioni già con sintomatologia iniziale - differentemente da quanto esiste già in termini di risposta al disagio definito in termini ampie e generici, come ad esempio in iniziative messe in atto dai Distretti sanitari o dal Dipartimento per le Dipendenze.

• Occorre quindi implementare una serie di reti interconnesse, tra soggetti della comunità - formali ed informali - e servizi sociosanitari.

Reti per il riconoscimentoOccorre realizzare una rete di prossimità con MMG e scuole,

per segnalare situazioni a rischio verso un singolo punto di accesso della domanda. Ciò coinvolgendo:

1. I MMG, sia come informant delle famiglie e quindi non solo vettori ma attori primi di percorsi di educazione sanitaria, che come agenti per una diagnosi precoce, per il monitoraggio delle situazioni a rischio, per l’invio di secondo livello ai servizi del DSM;

2. le scuole, come luoghi di socializzazione secondaria dopo la famiglia, e di crescita e sviluppo umano degli adolescenti nel passaggio all’età adulta, nonché di riproduzione di una cultura sociale sulla salute e sulla malattia mentale.

Reti per l’intervento

Per la diagnosi e l’intervento:• occorre mettere in rete il D.S.M., il D.d.D., i

Distretti, i servizi sociali, il volontariato ed il privato-sociale;

• incrementare le competenze per il riconoscimento precoce;

• migliorare la qualità delle cure tramite un percorso specifico e sperimentale di trattamento e valutarne il rapporto costo-efficacia.

Metodologia di implementazione

• La metodologia va definita in rapporto alle 4 aree di intervento del progetto:

1) MMG2) Comunità3) Rete servizi sociosanitari / équipe di valutazione

ed intervento4) Implementazione e valutazione di efficacia di

interventi innovativi nell’ambito degli esordi psicotici.

1. La metodologia impiegata prevede attività formative circa il ruolo del MMG in 2 aree:

1) Ruolo nell’individuazione dei casi precoci / a rischio (formazione al riconoscimento dei disturbi psicotici e dei segni prodromici; collaborazione nel contatto iniziale, consultazioni informali); qui verranno usate metodologie note quali l’approccio diagnostico proposto da Falloon (PS-checklist; 10-questions screening) e da McGorry per l’identificazione dei casi a rischio.

Corso per MMG

2) Ruolo nel trattamento: • come autorevole agente di invio al servizio di salute mentale;

per consigliare e orientare i familiari al rapporto col servizio pubblico;

• come collaboratore del trattamento, sia per terapie e counselling che per la prevenzione delle ricadute e/o per il mantenimento di continuità terapeutica nei casi “dimessi” e rinviati dal CSM in quanto gestibili fuori da un rapporto diretto col servizio di salute mentale).

Metodologie: lavoro di gruppo e role-playing con simulazione di casi, dopo il corso, verifica formativa fatta individualmente ed informalmente, attraverso discussione di casi concreti e supervisioni.

2.Campagna di sensibilizzazione.• Costituzione di un gruppo di azione e progettazione

costituito da giudici, personale della polizia, giornalisti, insegnanti, studenti delle scuole superiori, utenti dei servizi di salute mentale, familiari, operatori;

• Organizzazione di una campagna sui mass media attraverso incontri coi giornalisti e coinvolgimento degli operatori del master di comunicazione della scienza come ospiti e co-progettisti di materiali informativi;

• Sensibilizzazione e coinvolgimento di associazioni comunitarie sul tema, anche giovanili, ad es. ass.ni sportive, centri sociali e per il tempo libero, ecc.

2a - Interventi specifici previsti per la campagna

• 1 operatore del gruppo di lavoro del progetto come referente per ciascuna scuola superiore coinvolta.

• Progettazione di materiali informativi (audiovisivi, posters, depliant) sul progetto e di azioni specifiche nelle scuole (es. tramite films inerenti all’argomento) volte alla promozione ed educazione alla salute, alla destigmatizzazione ed alla facilitazione di percorsi collaborativi e di aiuto nei coetanei, nei genitori e negli insegnanti.

3.Riunioni strategiche con i servizi sociosanitari.

ricognizione e verifica delle risorse utilizzabili

identificazione e valutazione dello specifico contributo al progetto dei Servizi e programmi coinvolti

azioni formative

identificazione e costituzione di un’unità di valutazione ed intervento sperimentale tra vari servizi.

azioni formative

• Percorso formativo per gli operatori di tipo specialistico (riconoscimento precoce e trattamento) – 3 giorni; verranno usate metodolgie di lavoro di gruppo e role-playing con simulazione di casi, e dopo il corso seguirà una verifica formativa fatta individualmente ed informalmente, attraverso discussione di casi concreti e supervisioni.

• Percorso formativo di terapia cognitivo-comportametale in collaborazione con il NIMHE dell’East Region e l’università dell’East Anglia – Norwich – Seminario di 3 giorni.

• Percorso formativo per gli operatori della linea telefonica.

articolazione del programma: 1° semestre

• Definizione della composizione del gruppo collaborativo relativamente alle 3 aree individuate:

• 1) MMG: tramite Distretto, verranno contattati i singoli medici ed i loro organismi associativi e rappresentativi

• 2) Enti e rappresentanti della comunità, dei mass media e dell’associazionismo / terzo settore

• 3) Operatori dei servizi sociosanitari coinvolti: sarà analizzato lo stato dell’arte e le prospettive degli specifici contributi dei servizi coinvolti.

• I tre gruppi passeranno poi alla definizione consensuale dei contenuti e dei metodi dei programmi formativi e comunitari.

Gruppo di azione e progettazione costituito da giudici, personale della polizia, giornalisti,

insegnanti, studenti, utenti, familiari, operatori.

• Scuole Medie Superiori di Trieste; Provveditorato agli Studi (N. 30 insegnanti di scuole medie superiori)

• Università di Trieste, Facoltà di Psicologia.• Associazioni di Familiari e di Utenti della Salute Mentale.• Cooperative sociali • Tribunale di Trieste• Giornali quotidiani• RAI – Regione FVG• Scuola Internazionale Studi Superiori Avanzati – Master in

Comunicazione della Scienza 

Operatori socio-sanitari direttamente coinvolti

• N. 15 operatori del DSM (3 per CSM di diversa professionalità, 2 del SPDC, 1 del SAR).

• 4 psichiatri, 4 psicologi, 4 infermieri, 2 assistenti sociali, 1 tecnico della riabilitazione

• N. 8 Operatori dei Distretti Sanitari (2 per UOBA, psicologi, assistenti sociali ed infermieri)

• N. 4 operatori del Ser.T. (medico, psicologo, infermiere, assistente sociale)

• N. 4 assistenti Sociali del S. Soc. di Base (1 per Area)

Il Distretto Sanitario: ruoli possibili

• Luogo per la raccolta e l’orientamento della domanda, oltre che per l’incontro a fini di valutazione, specie sui casi a rischio o dubbi, e talora di monitoraggio e trattamento.

1. UOBA: segnalazioni di adolescenti con problemi da scuole, famiglie, pediatri, ed interventi coordinati sulle psicosi dell’infanzia e di prevenzione (sull’handicap); “C’entro per poco” (comunità di accoglienza breve per crisi in adolescenti);

2. CF: figli di famiglie a rischio; specifiche iniziative rivolte al disagio adolescenziale e giovanile.

3. AD: possibili trattamenti domiciliari congiunti; 4. Riabilitazione: disabili psichici (possibili psicosi d’innesto)

Altri Servizi SS

• D.d.D.: per la collaborazione su interventi informativi in ambito comunitario, e per il trattamento dei casi con comorbidità.

• Il Servizio sociale di base (v. integrazione L. 328): in situazioni verificate di famiglie a rischio, ma anche per sostegno e risposta a bisogni e diritti sociali fondamentali (casa, reddito).

articolazione del programma: entro il 1° anno

• Verranno definiti i programmi degli interventi formativi nel loro dettaglio e si definiranno i temi della loro attuazione, ossia: corsi per MMG, operatori del gruppo di intervento, operatori della linea telefonica.

• Corso per MGG: si auspica il coinvolgimento per la formazione di circa n. 150 MMG, operanti sul territorio cittadino e provinciale

L’unità di valutazione e di intervento

• E’ un’équipe multidisciplinare pluriprofessionale dei servizi sociosanitari, formata da operatori provenienti da tutte e 4 le aree distrettuali.

• Verranno definite le procedure di valutazione e di presa in carico.

• Il programma di trattamento sperimentale per l’esordio da essa attuato e denominato “Qualcosa sta cambiando”, costituirà una sorta di “percorso protetto” declinato attraverso una gamma di interventi.

Programma di intervento“Qualcosa sta cambiando” (1)

Contatto personalizzato col coinvolgimento degli agenti di invio

Case management individuale con i referenti di zona dell’unità di valutazione e intervento.

Presa in carico di norma senza ricovero in SPDC: accoglienza in casa di crisi; trattamento crisi a domicilio; eventuale attivazione reperibilità.

Coinvolgimento famigliari: Informazione mirata entro 48 ore Intervento terapeutico familiare Coinvolgimento nel gruppo di accoglienza

Programma di intervento“Qualcosa sta cambiando” (2)

Intervento terapeutico e di ascolto individuale; uso di TCC

Gruppo incontro per giovani all’esordio Intervento formativo e riabilitativo di gruppo su

identità / esplorazione di sé; recovery (corso)Interventi personalizzati di socializzazione ed

reinserimento allo studio ed al lavoroFarmacoterapia: uso di linee-guidaFollow-up minimo di 6 mesi (lavoro terapeutico)

ed osservazione prolungata fino a 1 anno.

Programma di intervento“Qualcosa sta cambiando” (3)

• Altre componenti:

• attivazione del telefono speciale per la prevenzione del suicidio;

• del D.d.D. per comorbidità specifiche (alcool, droghe) per p.in carico congiunta e/o interventi di informazione / educazione sanitaria.

Gruppo incontro per giovani al primo contatto

col CSM per un esordio psicotico • gruppo di lavoro e di studio che vede i partecipanti

impegnati a dare e ricevere informazioni su ciò che é loro successo, svolgere un’analisi, a far emergere contenuti a partire dal racconto della loro storia, delle loro esperienze, su che cosa si può fare, su quale significato dare a questo episodio, come collocarlo nel proprio percorso di vita, nel bagaglio delle proprie esperienze.

• Ogni singolo protagonista può così verificare che ciò che gli é capitato é un fatto comune anche ad altri, che può usare questo spazio come luogo di discussione e di confronto tra le personali strategie messe in atto da ciascuno per affrontare questa esperienza e nel quale può imparare dalle strategie messe a punto dagli altri.

Gruppo incontro• Qui si può comprendere che si hanno abbastanza

conoscenze sull’argomento, che si può affrontare la sofferenza, che ci si può appropriare di strumenti atti ad affrontarla, a superarla, a conviverci anche; comunque a metterla a frutto.

• Si può forse individuare collettivamente e avviare singolarmente percorsi e progetti con un senso; informare, informarsi sulle possibilità del territorio, della città, della rete, delle reti; riscoprire interessi e luoghi; riconoscere e rappresentare i propri bisogni, essere capaci o venire messi in grado di cogliere opportunità per costruire il proprio itinerario di recovery (v. corso formaz.)

Gruppo incontro

       Introdurre modelli di spiegazione del disturbo.        Focalizzazione sulla ripresa / guarigione: vedere come sta andando

finora ed incoraggiarli ad avere una visione ottimistica.        Scambiare informazioni su cosa é stato utile e pensano possa essere utile

nel futuro, anche ad altri. In questo senso, dare un parere sul servizio ricevuto (informazioni importanti per migliorarlo).

       Valorizzare il loro ruolo di “ricercatori” di soluzioni e di testimonianza-chiave per migliorare i servizi.

SCOPI per il servizio:• evitare l’abbandono del programma terapeutico, migliorando la compliance• contrastare la percezione dello stigma legato al contatto col circuito psichiatrico• rinforzo strategie di coping • rinforzare/introdurre ottica della ripresa/guarigione 

Contenuti del Corso per i MMG:

• RUOLO DEL MMG NELL’INDIVIDUAZIONE DEI CASI PRECOCI / A RISCHIO

• Formazione al riconoscimento dei disturbi psicotici e dei segni prodromici (10-QS; PSChecklist e altro).

• Contatto iniziale orientato sull’utente nei luoghi di sua elezione.

• Consultazioni informali: ogni persona con presentazioni di sintomi inusuali riceve in tempi brevi una valutazione specialistica dal CSM evitano i ritardi.

RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO Come autorevole agente di invio al servizio di salute

mentale: • consigliare i familiari, per orientare la loro ricerca di aiuto restando nel

conteso sociale dell’utente; evitare invii al privato in prima battuta, se ci sono pregiudizi o timori verso i CSM; evitare un ricovero in prima battuta by-passando il CSM, specie fuori territorio (dovrà tornare comunque – continuità terapeutica); indurre aspettative razionali nei familiari – no al mito dei “luminari”; sottolineare l’importanza del servizio pubblico per un programma integrato ed il lavoro multidisciplinare;

 Come facilitatore/mediatore del primo contatto (es. a domicilio o nel proprio studio).

Come detentore di informazioni clinico-sociali: • fornire un’anamnesi medica, esami ematochimici, ecc. e il background

sociale in modo affidabile fornisce elementi preziosi all’approccio psichiatrico e ne accorcia i tempi.

RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTOcome diretto collaboratore del trattamento:          • Per successivi colloqui congiunti; prescrizione di terapie sotto

indicazione dello psichiatra; uso di strumenti semplici di registrazione che sono pure di guida alla pratica.

• Per la prevenzione secondaria: • riferire al servizio pubblico le situazioni problematiche, di rifiuto

o di non consapevolezza; segnalare possibili segni di ricaduta in pazienti in carico al CSM; segnalare noxae somatiche che possono influenzare direttamente o indirettamente la salute mentale (traumi, abuso di alcool o sostanze anche legali, patologie endocrine – tiroide o neurologiche a carattere degenerativo, ecc) o eventi di vita o familiari gravi (incidenti, lutti, ecc.).

RUOLO DEI MMG NEL TRATTAMENTO

Come “tutor di salute” • per casi a rischio a causa della comorbidità per gravi patologie somatiche

e gravi disturbi mentali, specie se lungoassistiti e privi di famiglia compartecipe ai problemi. Fare piano di controlli concordati col CSM. NB alta percentuale di casi ignoti al MMG in questa popolazione.

Come case manager • sotto supervisione e consultazione a richiesta del CSM (“second

opinion”): per terapie farmacologiche e counselling (in particolare per i MMG specialisti in psichiatria; il rischio è però agire in modo non strategico e non coordinato col CSM, ma “alternativo”); attivando l’ADI per trattamento domiciliare di psicosi acute, di concerto col CSM; per la prevenzione delle ricadute e/o per il mantenimento di continuità terapeutica nei casi “dimessi” e rinviati dal CSM in quanto gestibili fuori da un rapporto diretto col servizio di salute mentale (es. disturbi bipolari con lunghi intervalli liberi - trattamenti profilattici con litio e relativi controlli, ecc.).

articolazione del programma: 2° anno• Nel secondo anno, gli interventi comunitari passeranno

alla fase attuativa, con la realizzazione della campagna di sensibilizzazione e di comunicazione sociale.

• Si renderà operativa la rete di prossimità e prevenzione. • Si definirà la funzione e l’operatività del punto di raccolta

telefonica delle domande, con eventuale istituzione un telefono per il disagio giovanile, gestito anche con la collaborazione di familiari ed associazioni per la salute mentale.

• Inizierà a lavorare a pieno regime l’Unità di valutazione ed intervento, su segnalazione dei vari agenti di invio tramite eventualmente la linea telefonica attivata. Essa utilizzerà il programma “Qualcosa sta cambiando”.

articolazione del programma: 2° anno• Si realizzerà il contatto con l’utente nel luogo più

opportuno. Una volta decisa l’eventuale presa in carico, sarà individuato almeno un operatore dei servizi del territorio di competenza come case-manager.

• Questi avrà il compito di mantenere i collegamenti con l’équipe del Centro di Salute Mentale evitando percorsi separati, ma al tempo stesso di favorire la massima personalizzazione del programma terapeutico-riabilitativo nell’ottica di massimizzare le risorse umane strumentali disponibili e le opportunità di ripresa/recupero per l’utente

• Si tenterà di differenziare quindi nel modo più opportuno gli ambienti di cura, privilegiando ove possibile il lavoro a domicilio.

Valutazione del programma di intervento

• In relazione a questo, si attuerà un protocollo di studio clinico randomizzato sul programma di intervento, in comparazione con le modalità di assistenza fin qui seguite dal D.S.M.

• Si tratterà di una valutazione di efficacia basata su esiti clinici (BPRS, FPS), sociali e relativi alla sodddisfazione (strumenti ricerca crisi: CRIN, CRIFIN, CRIVAL e CRIFOL), con un follow-up ad uno e due anni. Alla fine del progetto saranno disponibili i dati preliminari.

• Al termine del secondo anno si terrà un convegno internazionale conclusivo sul tema con la presentazione dei risultati.

criteri e indicatori per la verifica dei risultati

finali raggiunti (1)

• Miglioramento qualitativo delle capacità diagnostiche e di intervento (MMG; operatori dell’A.S.S. n. 1 Triestina e dei servizi sociali): messa a punto di un modulo formativo ripetibile.

• Educazione alla salute in funzione antistigma, attenzionando servizi e strutture della comunità e sensibilizzandoli sul problema: almeno n. 5 incontri in contesti comunitari differenziati (scuole, associazioni, media) e messa a punto di un modulo in/formativo, con produzione di relativi materiali per comunicazione sociale.

criteri e indicatori per la verifica dei risultati finali raggiunti (2)

• Messa in rete dei servizi sociosanitari: attivazione (con definizione di compiti e competenze) di un’unità di valutazione e di intervento sperimentale tra servizi.

• Sperimentazione di un programma innovativo di intervento di rete tra servizi sociosanitari: valutazione di efficacia in comparazione col percorso di trattamento attuale tramite indicatori di esito a 1 e 2 anni.