¿Quéhemosdesabersobrelaenfermedadporacúmulode

grasaenelhígado?

Dra.TeresaCasanovasTaltavull,hepatólogaypresidentadeASSCAT(AssociacióCatalana

dePacientsHepàtics)

TercerasesiónCursoPacienteExperto2020

Barcelona,mayo2020

Índice- Introducción.Algunasdefiniciones

- Cambiodenombredelaenfermedadporhígadograso

-HistoriaNatural.Progresióndelaenfermedad

-Prevención.MedidasdeSaludPública

-Mecanismosdelaenfermedad.Fármacosenestudio

-Diagnósticopormétodosnoinvasivos

-Calidaddevidadelospacientesconhígadograso

-Controlporequipomultidisciplinar.Enfermedadesextrahepáticas

-Progresióndehígadograsoacirrosisyahepatocarcinoma(HCC)

-Tratamiento:dieta,ejercicio,cirugíabariátrica,trasplantehepático

Introducción

El diagnóstico Esteatohepatitis No Alcohólica (NASH,ensussiglaseninglés)seacuñóporvezprimerahace35 años, para describir: “Una enfermedad hepáticaque hasta entonces era desconocida y que en labiopsia hepática se parecía a una hepatitis agudaalcohólicaperoaquellospacientesnobebíanalcohol.Sevioquepodíaprogresaracirrosis”.

El hecho de que este pequeño grupo inicial depacientes estudiados inicialmente no consumieranalcoholhizoqueaestaenfermedadlallamaranNASH.

El diagnóstico de NASH no cubre las necesidades y expectativas actuales. Hace falta una nueva definición para la enfermedad del hígado graso asociada a alteraciones metabólicas (como diabetes, dislipemia, etc.) y a inflamación hepática crónica. Se ha publicado la adopción de una nueva terminología diagnóstica con un consenso internacional de expertos. 2020 Journal of Hepatol/Gastroeneterology.

ESPECTRODENAFLD/NASH-CIRROSIS

Progresióndelaenfermedadhepáticaenrelaciónconalcohol(esteatosis,hepatitisalcohólica,cirrosis)

90%

20%3-10%

LancetGastroenterolHepatol2020;5:485-593

CAMBIODENOMBREDENAFLD/NASH:

AHORAMAFLD(disfunciónmetabólica)

Propuestadediagnósticoencasodeesteatosishepática

MEslametal.J.Hepatol2020

LaheterogeneidaddelaenfermedadMAFLDenlapresentaciónclínicayenel cursode la enfermedaddel hígado graso está influenciadapor factorescomo la edad, el sexo, el origen étnico, la ingesta de alcohol, los hábitosalimentación,elestadohormonal,lagenéticayepigenética,lamicrobiotayel estado metabólico. Incluso es probable una distinta contribución defactores en un individuo a lo largo el tiempo y que diferencias entreindividuosconfigurencómosemanifiestalaenfermedadysuevolución.

MEslametal.Gastroenterol2020

VariacióninterindividualenlosfactorespredominantesdeMAFLD

La interacción dinámica entre predisposición genética, factoresambientales y síndromemetabólico pueden tener una gran variaciónindividual.Laidentificacióndelascaracterísticaspredominantespuedeayudarenlapersonalizacióndelosmedicamentos.

MEslam.Gastroenterology2020;158(7):1999-2014

HistoriaNaturaldelaEnfermedadporGrasaHepática

GluchowskiNLetal.NatRevGastroenterolHepatol.2017Jun;14(6):343-355BiopsiaHepática,áreasdemacro-esteatosisydemicro-esteatosis

Biopsia hepática con esteatosis en relación con obesidad, NAFLD

Estadios progresivos de la fibrosis en NASH, F1 hasta F4-cirrosis F1:Perisinusoidal F2:Perisinusoidal+Portal

F3:Puentesfibrosis F4:Cirrosis

Slidecredit:clinicaloptions.com

años

NAFLD

¿Cómohacereldiagnóstico?

Métodosnoinvasivos

¿Cómohacereldiagnóstico?- Diagnóstico mediante ecografía y analítica. El problemadiagnósticoenpacientesconNAFLDesladiferenciaciónconNASHyconocerelestadiodefibrosishepática.- Si NASH / fibrosis avanzada, mayor riesgo de desarrollarcomplicacionesdelaenfermedadhepáticacrónica.- El FibroScan® con sonda XL y CAP (parámetro de atenuacióncontrolada) es la técnica no invasiva más prometedora paradetectar y cuantificar la esteatosis hepática y puede compararseconunaecografíaabdominalque,apesardesuslimitaciones,siguesiendoelmétodomásutilizado.-LapuntuaciónFIB-4ylapuntuaciónNAFLDsonmétodosparaeldiagnóstico no invasivo de fibrosis/cirrosis mediante análisis.Dada la alta prevalencia de NAFLD en la población general, losmétodos no invasivos podrían usarse en la práctica clínica comoherramientasdeprimeralínea.

PuntuacionesnoinvasivasdefibrosisporNASH

*NFS: www.mdcalc.com/nafld-non-alcoholic-fatty-liver-disease-fibrosis-scoreorgihep.com/calculators/hepatology/nafld-fibrosis-score

**FIB-4: www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosisorgihep.com/calculators/hepatology/fibrosis-4-score

NAFLD

NAFLDFibrosisScore(NFS)* FIB-4**

Edad + +

AST + +

ALT + +

Plaquetas + +

IMC(ÍndiceMasaCorporal) +

Albúmina +

Alteracióndelaglucosaenayunasodiabetes

+

Prevención

MedidasdeSaludPública

DeclaracióndelaEASLsobrealimentosyobesidadenrelaciónconlaenfermedaddelhígadograsonoalcohólico(NAFLD)

• Promover cambios en la infraestructura para fomentar la actividad física (carril bicicleta, circuitos gimnasia, juegos…).

• Promover consumo de agua en vez de bebidas azucaradas, agua potable accesible para niños y adultos en instalaciones públicas, parques, escuelas y lugares de trabajo.

• Promover políticas para restringir publicidad y comercialización de bebidas azucaradas y alimentos con exceso de azúcar y sal para los niños.

• Implementar medidas fiscales para las bebidas azucaradas y, por otro lado, subsidios para frutas y verduras.

• Etiquetado nutricional obligatorio en los alimentos e información de las calorías en los menús de restaurantes.

• Etc.

ActualizaciónObesidad

CargarelacionadaconlaobesidadenlospaísesdelaOCDE.Economíaensuprevención:

-Laepidemiahaaumentadoenlosúltimoscincoaños.-Lasdisparidadessocialesenlaobesidadpersistenyhanaumentadoenalgunospaíses.

Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos

Paramejorarelentornoquefavorecelaobesidad…

-Nohayunremediosencilloyrápido.

-Noessóloelimpuestosobreelazúcaromejorareletiquetadode

losalimentosolapromocióndealimentossaludables.

-Setendríanquemodificaractitudessocialesycómosepercibela

comida.

- Más educación en temas de dieta y salud de una manera

científicayseriadesdeniños.

Entornosquepuedenfavorecerlaobesidad:

Calidad de vida (CVRS) percibida en los pacientes con hígado graso

-Difícildeevaluarycuantificar.-Seutilizancuestionariosvalidados.

Impactodelaobesidadenlasaludpercibida(CVRS)

Vidasocialyfamiliar

AnsiedadDepresión

DisminuciónMovilidad

Doloresarticulares

Cansancio

CalidaddeVida

DisminucióndelasaludpercibidaporelpacienteconNASH,F3yF4.Losresultadosseasocianconelnivelde

fibrosis

SF-36:Esuncuestionariogenéricodecalidaddevidapercibida.Comparando los resultados entre los pacientes con NASH (F3,fibrosisenpuentesyF4,cirrosis)ylapoblacióngeneral.

F4 F3

DisminucióndelasaludpercibidaporelpacienteconNASHF3yF4.Losresultadosseasocianconelnivel

defibrosis

CLDQ: Es un cuestionario específico de calidad de vida enpacientesconenfermedadhepáticacrónica.

Conclusiones

- Los hallazgos muestran que los pacientes con NASH experimentan una disminución en su calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). - Actualmente no existe un tratamiento farmacológico aprobado para NASH. - NASH se considera una enfermedad “silenciosa”, ya que muchos pacientes pueden no tener síntomas específicos hasta fases avanzadas. - En muchos casos, los síntomas son inespecíficos o se producen por las posibles complicaciones asociadas con la NASH.

Mecanismosdelaenfermedad

Fármacosenestudio

ProgresióndeNAFLDaNASHconfibrosisyfactoresderiesgo

Tratamientos frente a las complicaciones de la NASH: oportunidades y retos actuales

Jean-FrançoisDufouretal.Gut2020

TratamientosdeNASHenestudio. Retosactuales

Justificación de la terapia combinada para tratar laesteatohepatitisnoalcohólica(NASH):

- Se podrían combinar fármacos con diferentesmecanismosdeaccióndirigidosalaesteatosishepática,alainflamacióny/oalafibrosis.

- Idealmente, las combinaciones deberían ser seguras ytener efectos positivos más allá del hígado, como seríapérdida de peso, prevención y protección cardiovascular,reducción de lípidos y mejora de la sensibilidad a lainsulina.

Efectodelasbacteriasintestinalesenlafibrosishepáticaylagénesistumoral(ejemicrobiota-hígado).TakakuraKetal.

Dianasterapéuticasymedicamentosenestudio

OseiniAM,SanyalA.Therapiesinnon-alcoholicsteatohepatitis(NASH).LiverInt.2017;37Suppl1:97-103

NASH se asocia a enfermedades extrahepáticas:- Los pacientes precisan información y control por parte de un equipo multidisciplinar.

MetabolicLiverInflammationandComorbiditiesinNAFLDGastroenterology2020,Vol.158,No.7

Seprecisacontrolporunequipomultidisciplinarcoordinado.Complicacionesextrahepáticas

- Las tres complicaciones principales de los pacientes con NAFLDson:enfermedadescardiovasculares,cánceryenfermedadhepáticacrónica.- Estas complicaciones se correlacionan con la gravedaddel dañohepático, loque sugiereque laNAFLD,peroenespecial laNASH,contribuyeaunestadoinflamatoriogeneraldelorganismo.- La implicación clínicaesque lospacientes conNAFLD requierenunaevaluaciónmultidisciplinaria,conespecialistasparacontroldesudiabetesmellitusylasposiblescomplicacionescardiovasculares.- Podrían beneficiarse de unprotocolo compartido y coordinadode intervenciones terapéuticas y de prevención para disminuir elriesgocardiovascularyfrenarlaprogresión.

EnfermedadesasociadasaNAFLD/NASH

Cáncerasociadoaobesidad

Evolucióndecirrosis-NASHaHCC.Conceptosactualesyfuturosretos.

Historia natural de NAFLD/NASH: Evolución a cirrosis-NASH y carcinoma hepatocelular (CHC)

Clinical Liver Disease, Volume: 8, Issue: 4, Pages: 100-104,

DeNASHacirrosisyHCC:conceptosactuales

QM.Ansteeetal.NatRevGastroenterol&Hepatol2019;16:411

Modificanlaprogresióndelaenfermedad

Tratamientosactuales:-Cambiosenelestilodevida.-Dietasaludableyejerciciofísico.-Cirugíabariátrica. -Trasplantehepático.

Resumendeltratamientonutricionalparaelhígadograso

MRomero-Gómez,SZelber-Sagi,MTrenell.TreatmentofNAFLDwithdiet,physicalactivityandexerciseJournalofHepatology2017vol.67j829–846

TratamientoycambiosenelestilodevidaenlaspersonasconcirrosisporNASH

P.Tandon,A.Berzigotti.SeminarsinLiverDiseases2020

Interacciónobesidad-alcoholeneldesarrollodeunaenfermedadhepáticamásgrave

MRomero-Gómez,SZelber-Sagi,MTrenell.TreatmentofNAFLDwithdiet,physicalactivityandexerciseJournalofHepatology2017vol.67j829–846

Mejorperfusión

Mejorperfusiónvascular

TratamientodelaobesidadrelacionadaconNAFLD

Cirugíabariátrica(CB)yNAFLD

-DefinicióndeCirugíaBariátrica:Esunaintervenciónqueproducepérdidadepesoybeneficiosmetabólicos.-LaCirugíaBariátricatieneunas indicacionesespecíficas:reduce lamortalidad, las comorbilidades y las visitas médicas en pacientesobesosconIMC>40.

Management BS criteria: • Guidelines for Perioperative Care in Bariatric Surgery: Enhanced Recovery AfterSurgery(ERAS).SocietyRecommendations.ThorellA.etal.WorldJSurg(2016)40:2065–2083.•PracticalRecommendationsoftheObesityManagementTaskForceoftheEuropeanAssociationfortheStudyofObesityforthePost-BariatricSurgeryMedicalManagement.BusettoL.ObesFacts2017;10:597–632.Informationtopatients:•PsychologicalaspectsofBSasatreatmentofobesity.CurrObesRep2017;6(1):71-78.

Sehade tenerencuentaque laCBes invasiva, tieneuncosteyunos riesgos, si ya ha progresado a cirrosis, lo cual limita supotencialcomountratamientogeneralizadoparaNASH.

Cirugíadepérdidadepeso

Trasplante Hepático en CIRROSIS-NASH±HCC

-ActualmenteseobservaunaumentoenlanecesidaddetrasplantedehígadoenpacientesconNASH,algunosconHCC,queademásafrontanunaseriededificultades.-EnpacientesconNASHyHCCseprecisantratamientosparafrenarlaprogresióndelHCCmientrasesperaeltrasplante.-Laobesidadpresentaproblemasespecíficostantomédicoscomoquirúrgicosduranteydespuésdeltrasplante:- ¿Reduccióndepesoantesdeltrasplantedehígado?¿Cuáleslamejormaneradelograrlo?Talvezseabeneficiosoperoesimportanteevitarladesnutriciónproteicaylasarcopenia.

- ¿ElIMCdeberíalimitarlaaceptaciónatrasplante?- ¿Mayorriesgodeobesidaddespuésdeltrasplantedehígado?

Introducción / Antecedentes

-Laobesidadesunaenfermedadcrónicagraveyestáasociadaconmúltiplescomorbilidades.

-Lapérdidadepeso,inclusolamoderada,mejoralasaludyreduceelriesgodecomorbilidadesrelacionadasconlaobesidad.

- Pero la pérdida de peso es difícil; y prevenir la recuperación depesodespuésdelapérdidadepesopuedeseraúnmásdifícil.

Conclusiones

Lapérdidadepesomejoralascomplicacionesrelacionadasconlaobesidad

¡Gracias!

Consultasocomentarios: informacio@asscat-hepatitis.org