JCI VERSI 5.0

QUALITY IMPROVEMENT & PATIENT SAFETYPeningkatan Mutu dan Keselamatan pasien (QPS)

Perubahan pada Bab QPS

StandarPerubahanPenjelasan

QPS.1Standar baruMemperkenalkan standar baru untuk menekankan tanggung jawab dari individu yang mengawasi program mutu dan keselamatan pasien untuk mengimplementasikan dan menuntun jalannya program; memasukkan QPS.1.5 (edisi ke 4); memindahkan identifikasi prioritas ke bab Pengelolaan, Kepemimpinan, dan Pengarahan

QPS.2Standar BaruMemperkenalkan standar baru untuk menekankan diperlukannya program mutu dan keselamatan pasien untuk mendukung, mengkoordinasi, dan integrasi berbagai aktivitas penilaian di seluruh rumah sakit

QPS.3Perubahan nomorMemindahkan persyaratan dari MCI.21 (edisi ke 4) untuk lebih disesuaikan dengan semua aktivitas penilaian

QPS.4Perubahan nomor; Perubahan persyaratanMemindahkan dan melakukan konsolidasi persyaratan dari MCI.20, MCI.20.1, dan MCI.20.2 (edisi ke 4) untuk lebih disesuaikan dengan semua aktivitas penilaian

QPS.4.1Perubahan nomor; Perubahan persyaratanMemindahkan standar dari QPS.4 (edisi ke 4) dan memasukkan persyaratan dari QPS.4.2 (edisi ke 4)

QPS.5Standar BaruMemperkenalkan standar baru untuk menekankan perlunya program mutu dan keselamatan pasien untuk menganalisis pengaruh dari sekurangnya satu proyek perbaikan prioritas di seluruh rumah sakit per tahun berdasarkan biaya dan efisiensinya

QPS.6Perubahan nomorMemindahkan persyaratan dari QPS.5 (edisi ke 4) dan mengubah naskah untuk klarifikasi; menghilangkan contoh proses validasi data dari naskah dan memasukkan rujukan untuk beberapa contoh metode validasi data

QPS.7Perubahan nomor; Perubahan persyaratanMemindahkan standar dari QPS.6 (edisi ke 4) dan menambah jenis kejadian yang memerlukan analisis penyebab masalah serta perlu dimasukkan dalam definisi operasional kejadian sentinel; merevisi ME 2 sehingga rumah sakit diharuskan untuk melakukan analisis penyebab masalah lengkap dalam waktu 45 hari sejak kejadian; menghilangkan ME 3 (edisi ke 4)

QPS.8Perubahan nomorMemindahkan standar dari QPS.7 (edisi ke 4)

QPS.9Perubahan nomorMemindahkan standar dari QPS.8 (edisi ke 4)

QPS.10Perubahan nomor; Perubahan persyaratanMemindahkan standar dari QPS.9 (edisi ke 4) dan memasukkan bagian tujuan serta ME dari QPS.10 (edisi ke 4)

Standar, Tujuan, dan Elemen TerukurCatatan: Pada semua standar QPS, pimpinan adalah individu dan kepemimpinan adalah suatu kelompok kolektif. Akuntabilitas akan dilaporkan pada tingkat individual atau kolektif. (Juga lihat bab Pengelolaan, Kepemimpinan, dan Pengarahan [GLD] untuk melihat persyaratan terkait.)

Manajemen Aktivitas Mutu dan Keselamatan pasien

Keseluruhan program untuk mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit harus disetujui oleh Pengelola (see GLD.2), sementara jajaran kepemimpinan rumah sakit akan menentukan struktur dan alokasi sumber daya yang diperlukan untuk mengimplementasikan program (lihat GLD.4). Jajaran kepemimpinan juga akan mengidentifikasi prioritas dari rumah sakit untuk proses penilaian dan perbaikan (lihat GLD.5), sementara pimpinan departemen/bagian pelayanan akan menentukan prioritas untuk penilaian dan perbaikan di departemen/bagian pelayanan mereka (lihat GLD.11 dan GLD.11.1).

Standar pada bab QPS ini akan memaparkan struktur, kepemimpinan, dan aktivitas yang diperlukan untuk mendukung proses pengumpulan data, analisis data, dan perbaikan mutu untuk prioritas yang ditetapkandi seluruh rumah sakit, serta di tiap departemen dan pelayanan. Ini meliputi pengumpulan dan analisis mengenai, serta respon terhadap, kejadian sentinel di seluruh rumah sakit, kejadian tidak diharapkan (KTD), dan kejadian nyaris cedera (KNC). Standar juga memaparkan peranan penting dari koordinasi semua inisiatif perningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dan memberikan pedoman serta arahan untuk pelatihan staff dan penyampaian informasi mengenai kualitas dan keselamatan pasien. Standar tidak menentukan struktur organisasi yang harus digunakan, seperti adanya suatu departemen, karena hal ini bebas ditentukan sendiri oleh masing-masing rumah sakit.

Standar QPS.1

Individu yang memenuhi kualifikasi akan mengarahkan penerapan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit serta menangani berbagai aktivitas yang diperlukan untuk menjalankan program perbaikan kualitas dan keselamatan pasien yang efektif dan berkesinambungan di rumah sakit.

Tujuan QPS.1

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit secara berkesinambungan memerlukan suatu program yang diterapkan dengan baik. Setelah Pengelola menyetujui program dan jajaran kepemimpinan memberikan sumber daya untuk mengimplementasikan program, diperlukan adanya suatu pedoman dan manajemen harian yang dapat menjalankan program serta melakukan perbaikan berkelanjutan sebagai bagian dari usaha rumah sakit untuk memenuhi misi dan prioritas strategisnya. (Lihat juga GLD.4)

Satu atau lebih individu yang memenuhi kualifikasi akan memastikan bahwa program sudah dijalankan. Ini memerlukan pengetahuan dan pengalaman dalam bidang pengumpulan data, validasi data, serta analisis data, dan dalam mengimplementasikan perbaikan yang berkelanjutan. Individu yang mengawasi program kualitas juga akan memilih staff program mutu yang memiliki kemampuan yang dibutuhkan oleh program. Kadang, beberapa individu dengan kualitas yang dibutuhkan ini dapat ditemukan dalam satu departemen/bagian pelayanan di rumah sakit. Sejumlah individu ini harus didukung dengan informasi serta bantuan yang adekuat. Staff program mutu juga memahami bagaimana cara menentukan prioritas di seluruh rumah sakit dan di tiap departemen/bagian pelayanan lalu mengubahnya menjadi suatu kesatuan program yang terkoordinasi. Staff program mutu akan melakukan koordinasi dan mengatur sejumlah usaha yang dilakukan di seluruh organisasi dan memberikan dukungan dalam melakukan aktivitas penilaian terkait prioritas rumah sakit.

Pelatihan dan komunikasi juga berperan penting. Staff program mutu akan membantu mendukung proses pengumpulan data di seluruh rumah sakit dengan membantu masalah pengumpulan data seperti membuat formulir pengambilan data, menentukan data mana yang harus diambil, dan bagaimana cara melakukan validasi data. Staff di seluruh rumah sakit mungkin memerlukan bantuan untuk melakukan validasi dan analisis data, menerapkan perbaikan, dan mengevaluasi apakah perbaikan dapat dipertahankan. Sehingga staff program mutu akan terus terlibat dalam proses pelatihan dan sosialisasi masalah mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit. (Lihat juga GLD.9)Elemen Terukur QPS.1

1. Individu yang berpengalaman dalam metode dan proses perbaikan akan dipilih untuk memandu proses penerapan program mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Individu yang mengawasi program mutu akan memilih dan mendukung staff yang memenuhi kualifikasi untuk program dan mendukung staff yang bertanggung jawab pada program mutu dan keselamatan pasien di seluruh rumah sakit. (Juga lihat SQE.1) 3. Program mutu akan memberikan dukungan dan koordinasi kepimpinan departemen/bagian pelayanan untuk melakukan berbagai usaha penilaian di seluruh rumah sakit dan untuk menentukan prioritas perbaikan di rumah sakit. (Lihat juga GLD.11) 4. Program mutu akan mengimplementasikan program pelatihan untuk semua staff, sesuai dengan peranan masing-masing staff dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (Lihat juga SQE.14.1, ME 1 dan SQE.16.1,ME 1) 5. Program mutu bertanggung jawab untuk menyebarkan informasi mengenai masalah kualitas secara rutin pada semua staff. Memilih Penilaian yang Dilakukan dan Pengambilan Data

Standar QPS.2

Staff program mutu dan keselamatan pasien akan membantu memilih proses penilaian yang perlu dilakukan di seluruh rumah sakit dan melakukan koordinasi serta integrasi aktivitas penilaian di seluruh rumah sakit.

Tujuan QPS.2

Memilih penilaian yang perlu dilakukan merupakan tanggung jawab jajaran kepemimpinan. GLD.5 memaparkan bagaimana pimpinan rumah sakit akan memutuskan area prioritas yang perlu dinilai di seluruh rumah sakit, sementara GLD.11 dan GLD.11.1 memaparkan proses pemilihan poin penilaian untuk masing-masing departemen/bagian pelayanan. Semua departemen dan bagian pelayananklinis dan manajemenakan memilih poin penilaian yang berhubungan dengan prioritas mereka. Di rumah rumah sakit yang besar, ada kemungkinan untuk memilih poin penilaian yang sama pada lebih dari satu departemen. Sebagai contoh, departemen/bagian pelayanan apotek, pengendalian infeksi, dan penyakit infeksi masing-masing dapat menentukan prioritas terkait usaha mengurangi penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dipaparkan pada Standar QPS ini memainkan peranan penting dalam membantu sejumlah departemen/bagian pelayanan ini untuk menyetujui suatu pendekatan yang seragam dalam melakukan penilaian dan memfasilitasi pengambilan data dari poin penilaian yang dipilih. Program mutu dan keselamatan pasien juga berada pada posisi yang harus mengintegrasikan semua aktivitas penilaian di rumah sakit, termasuk penilaian kultur keamanan dan sistem pelaporan kejadian tidak diinginkan (KTD). Integrasi dari semua sistem penilaian ini akan memberikan kesempatan untuk menemukan solusi dan perbaikan yang terintegrasi. (Lihat juga GLD.4)

Elemen Terukur QPS.2 1. Program mutu dan keselamatan pasien mendukung pemilihan poin penilaian di seluruh rumah sakit, baik pada tingkat rumah sakit secara keseluruhan atau di tingkat departemen maupun bagian pelayanan. 2. Program mutu dan keselamatan pasien melakukan koordinasi dan integrasi aktivitas penilaian di seluruh rumah sakit. 3. Program kualitas dan keselamatan pasien melakukan integrasi sistem pelaporan kejadian, usaha kultur keamanan, serta berbagai usaha lain untuk membantu mencari solusi dan melakukan perbaikan secara terintegrasi. 4. Program mutu dan keselamatan pasien akan mengawasi perkembangan dari pengambilan data penilaian yang sudah direncanakan untuk sejumlah prioritas yang dipilih. Standar QPS.3

Program mutu dan keselamatan pasien menggunakan informasi ilmiah dan informasi terbaru lain untuk mendukung usaha pelayanan pasien, pendidikan petugas kesehatan, penelitian klinis, dan manajemen.

Tujuan QPS.3

Petugas kesehatan, peneliti, pendidik, dan manajer sering memerlukan informasi untuk membantu menjalankan tanggung jawab mereka. Informasi semacam ini meliputi literatur ilmiah dan manajemen, pedoman praktek klinik, hasil penelitian, dan metodologi pendidikan. Internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber pencarian online, dan bahan milik pribadi merupakan sumber yang berharga untuk memperoleh informasi terbaru. (Lihat juga GLD.7)

Elemen Terukur QPS.3

1. Informasi ilmiah dan informasi terbaru lain dapat mendukung usaha pelayanan pasien. 2. Informasi ilmiah dan informasi terbaru lain dapat mendukung pendidikan klinik. 3. Informasi ilmiah dan informasi terbaru lain dapat mendukung usaha penelitian. 4. Informasi ilmiah dan informasi terbaru lain dapat mendukung manajemen. 5. Informasi diberikan dalam jangka waktu yang sesuai harapan.

Analisis dan Validasi Data Hasil PenilaianStandar QPS.4

Program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengumpulan serta analisis data untuk mendukung pelayanan pasien, manajemen rumah sakit, dan program manajemen mutu serta partisipasi pada database eksternal.

Tujuan QPS.4

Program mutu dan keselamatan pasien mengumpulkan dan menganalisis data untuk mendukung pelayanan pasien dan manajemen rumah sakit. Data gabungan akan memberikan gambaran profil rumah sakit seiring berjalannya waktu dan memungkinkan dilakukannya perbandingan kinerja rumah sakit dengan organisasi lain, terutama untuk poin penilaian di seluruh rumah sakit yang dipilih oleh jajaran kepemimpinan. Sehingga, data gabungan merupakan bagian penting dari aktivitas perbaikan kinerja rumah sakit. Data gabungan dari manajemen risiko, manajemen sistem pendukung/utility, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta penilaian penggunaan sumber daya dapat membantu rumah sakit untuk memahami kinerjanya dan mengidentifikasi adanya kesempatan untuk melakukan perbaikan. Database eksternal juga bermanfaat untuk mengawasi praktek profesional sebagaimana yang dipaparkan pada SQE.11.

Dengan berpartisipasi pada suatu database eksternal, sebuah rumah sakit dapat membandingkan dirinya dengan rumah sakit lain yang serupa di tingkat lokal, nasional, maupun internasional. Perbandingan merupakan alat yang efektif untuk mengidentifikasi kesempatan melakukan perbaikan dan mendokumentasikan tingkat kinerja rumah sakit. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka yang membeli atau membayar untuk memperoleh pelayanan kesehatan sering meminta informasi semacam ini. Database eksternal nampak sangat bervariasi mulai dari database asuransi sampai database yang dibuat oleh lembaga profesional. Rumah sakit dapat diwajibkan oleh undang-undang atau peraturan untuk turut berperan pada sejumlah database eksternal. Pada semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data serta informasi akan tetap dijaga.

Elemen Terukur QPS.4

1. Program mutu dan keselamatan pasien melakukan suatu proses untuk mengumpulkan data. 2. Data dan informasi gabungan dapat mendukung perawatan pasien, manajemen rumah sakit, penilaian praktek profesional, serta pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien secara keseluruhan. 3. Data gabungan akan diberikan pada instansi di luar rumah sakit bila memang diwajibkan oleh undang-undang atau peraturan. 4. Terdapat suatu proses untuk turut berkontribusi dan memperoleh informasi dari database eksternal untuk tujuan perbandingan.(Lihat juga PCI.6 dan PCI.6.1) 5. Keamanan dan kerahasiaan akan tetap dijaga saat rumah sakit turut berkontribusi atau menggunakan database eksternal.

Standar QPS.4.1

Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keahlian yang sesuai akan melakukan pengumpulan serta analisis data secara sistematik di rumah sakit.

Tujuan QPS.4.1

Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis, dan ditransformasikan menjadi informasi yang bermanfaat. Analisis data melibatkan individu yang memahami manajemen informasi, memiliki keahlian pada metode pengumpulan data, dan tahu bagaimana cara menggunakan berbagai instrumen statistik. Hasil dari analisis data harus dilaporkan pada individu yang bertanggung jawab untuk proses atau outcome yang dinilai serta mereka yang dapat melakukan tindakan berdasarkan hasil yang diperoleh. Beberapa individu ini dapat berasal dari para klinisi, jajaran manajerial, atau kombinasi dari keduanya. Sehingga, analisis data dapat memberikan umpan balik berkesinambungan mengenai informasi manajemen kualitas yang dapat membantu beberapa individu ini untuk mengambil keputusan dan terus memperbaiki berbagai proses klinis maupun manajerial.

Pemahaman teknik statistik akan sangat membantu pada proses analisis data, terutama dalam menginterpretasikan variasi dan memutuskan bagian mana yang perlu diperbaiki. Tabel kontrol, histogram, dan tabel Pareto adalah contoh instrumen statistik yang bermanfaat untuk memahami kecenderungan serta variasi pelayanan kesehatan.

Program mutu turut berpartisipasi dalam menentukan seberapa seringnya data akan dikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini tergantung pada aktivitas atau area yang dinilai serta frekuensi penilaian. Sebagai contoh, data kendali mutu laboratorium klinik dapat dianalisis tiap minggu sesuai dengan aturan lokal, dan data pasien yang jatuh dapat dianalisis setiap bulan bila kejadian ini jarang ditemui. Sehingga, pengumpulan data pada suatu waktu tertentu memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari suatu proses tertentu atau prediktabilitas dari outcome tertentu terkait dengan harapan yang ada.Tujuan analisis data adalah supaya dapat membandingkan rumah sakit melalui empat cara:

1) Dengan dirinya sendiri seiring berjalannya waktu, seperti perbandingan dari bulan ke bulan, atau dari tahun ke tahun

2) Dengan organisasi lain yang serupa, seperti melalui database rujukan

3) Dengan standar, seperti yang ditetapkan oleh badan akreditasi dan profesional atau yang ditentukan oleh undang-undang maupun peraturan4) Dengan standar praktek yang pada literatur dianggap sebagai prakter terbaik atau lebih baik maupun dengan pedoman praktek Sejumlah perbandingan ini dapat membantu rumah sakit untuk memahami sumber dan sifat dari perubahan yang tidak diharapkan dan membantu untuk memusatkan usaha perbaikan. (Lihat juga GLD.5) Elemen Terukur QPS.4.1 1. Data dikumpulkan, dianalisis, dan dittansfirmasikan menjadi informasi yang bermanfaat guna mengidentifikasi berbagai kesempatan untuk melakukan perbaikan. 2. Individu dengan pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan, maupun keahlian yang sesuai untuk berpartisipasi pada proses. 3. Digunakan instrumen dan teknik statistik untuk proses analisis bila dianggap perlu.Frekuensi analisis data disesuaikan dengan proses atau outcome yang diteliti. 5. Hasil dari analisis dilaporkan pada pihak yang bertanggung jawab untuk mengambil tindakan. (Lihat juga GLD.1.2, ME 2) 6. Analisis data mendukung usaha perbandingan internal seiring berjalannya waktu, termasuk perbandingan dengan database dari organisasi lain yang serupa, dengan standar praktek terbaik, dan dengan sumber ilmiah profesional yang objektif.

Standar QPS.5

Proses analisis data meliputi sekurangnya satu kali penilaian pengaruh perbaikan prioritas dalam hal biaya dan efisiensi di seluruh rumah sakit.

Tujuan QPS.5

Program mutu dan keselamatan pasien meliputi analisis pengaruh perbaikan prioritas yang didukung oleh jajaran kepemimpinan (lihat GLD.5, ME 4). Staff program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan alat untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang sudah ada lalu dievaluasi ulang menggunakan sumberdaya untuk memperbaiki proses. Sumber daya ini mungkin berupa manusia (misalnya, waktu yang digunakan untuk melakukan masing-masing langkah pada proses) atau dapat melibatkan penggunaan teknologi atau sumberdaya lain. Analisis akan memberikan informasi yang bermanfaat dalam mempengaruhi efisiensi serta biaya.

Elemen Terukur QPS.5 1. Data mengenai jumlah dan jenis sumber daya akan diambil pasa sekurangnya satu prioritas proyek perbaikan prioritas di seluruh rumah sakit per tahun sebelum dan sesudah terjadinya perbaikan. 2. Staff program mutu dan keselamatan pasien akan bekerja bersama unit lain seperti bagian sumber daya manusia, teknologi informasi, dan keuangan untuk memutuskan data mana yang perlu diambil. 3. Hasil analisis akan digunakan untuk memperbaiki proses dan dilaporkan pada jajaran pimpinan melalui mekanisme koordinasi kualitas.

Standar QPS.6

Rumah sakit menggunakan suatu proses internal untuk validasi data.

Tujuan QPS.6

Validitas program perbaikan kualitas nampak tergantung pada data yang diperoleh. Bila data memiliki kekurangan, maka usaha perbaikan kualitas mungkin akan kurang efektif. Reliabilitas dan validitas penilaian merupakan inti dari semua proses perbaikan. Untuk memastikan bahwa telah diperoleh data yang baik dan bermanfaat, perlu dilakukan proses validasi data internal. Validasi data nampak sangat penting bila a) diterapkan cara penilaian baru (terutama penilaian klinis yang ditujukan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan memperbaiki suatu proses klinis atau outcome yang penting); b) data akan dipublikasikan di situs milik rumah sakit atau melalui cara lain;c) telah dilakukan perubahan pada proses penilaian yang sudah ada, seperti perubahan instrumen pengambilan data atau perubahan proses abstraksi maupun abstraktor data; d) data yang diperoleh dari proses penilaian yang sudah ada nampak mengalami perubahan tanpa diketahui penyebabnya;e) sumber data telah mengalami perubahan, seperti saat suatu bagian dari catatan pasien dirubah ke dalam bentuk catatan elektronik sehingga sumber data sekarang berasal dari bentuk catatan kertas maupun elektronik; atau

f) subjek pengambilan data mengalami perubahan, seperti perubahan rata-rata usia pasien, komorbiditas, perubahan protokol penelitian, penerapan pedoman praktek baru, atau diperkenalkannya teknologi dan metodologi terapi baru.

Validasi data merupakan instrumen penting untuk memahami kualitas data dan menentukan tingkat kepercayaan yang dapat diberikan oleh pembuat keputusan terhadap data. Validasi data menjadi salah satu langkah penting pada proses penentuan prioritas penilaian, memilih poin yang akan dinilai, ekstraksi atau pengambilan data, analisis data, dan menggunakan hasil penilaian untuk melakukan perbaikan.

Saat rumah sakit mempublikasikan data mengenai outcome klinis, keselamatan pasien, maupun area lain, atau membuat data diketahui oleh masyarakat luas melalui cara lain, seperti memasukkannya ke situs rumah sakit, maka rumah sakit memiliki suatu kewajiban etik untuk memberikan informasi yang akurat pada masyarakat umum. Jajaran kepemimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa data sudah valid. Reliabilitas dan validitas penilaian serta kualitas data dapat ditetapkan melalui proses validasi data internal rumah sakit atau dapat dinilai oleh pihak ketiga yang bersifat independen.

Elemen Terukur QPS.6

1. Validasi data dilakukan oleh program mutu sebagai komponen perbaikan dari sejumlah proses yang dilipih oleh jajaran kepemimpinan. 2. Data divalidasi saat persyaratan mulai dari a) sampai f) pada daftar tujuan sudah dapat dipenuhi. 3. Digunakan metodologi validasi data yang sudah diakui. 4. Jajaran pimpinan rumah sakit akan bertanggung jawab untuk validitas dari data kualitas dan outcome yang dipublikasikan. (Lihat juga GLD.3.1, ME 3)

Standar QPS.7

Rumah sakit menggunakan proses yang sudah ditetapkan sebelumnya untuk mengidenifikasi dan menangani kejadian sentinel.

Tujuan QPS.7

Suatu kejadian sentinel merupakan suatu kejadian yang tidak diharapkan dan melibatkan terjadinya kematian atau cedera fisik maupun psikologis berat. Cedera fisik berat secara spesifik meliputi hilangnya anggota gerak atau kehilangan fungsi anggota gerak. Kejadian semacam ini disebut sentinel karena menunjukkan perlunya penyelidikan serta respon segera. Tiap rumah sakit menentukan suatu definisi operasional dari kejadian sentinel yang meliputi sekurangnya a) kematian yang tidak diantisipasi sebelumnya, termasuk, namun tidak terbatas pada, kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kelainan yang mendasari (sebagai contoh, kematian akibat infeksi paskaoperasi atau emboli paru yang terjadi di rumah sakit); kematian bayi aterm; dan bunuh diri; b) hilangnya fungsi tubuh penting yang tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kelainan yang mendasari secara permanen;c) operasi pada lokasi yang salah, menggunakan prosedur yang salah, atau pada pasien yang salah; d) penularan penyakit kronik atau fatal akibat pemberian transfusi darah atau produk darah maupun transplantasi menggunakan organ atau jaringan yang terkontaminasi; e) penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang salah; dan

f) pemerkosaan, kekerasan di lingkungan kerja seperti penganiayaan (menyebabkan kematian atau kehilangan fungsi tubuh secara permanen); atau pembunuhan(membunuh secara sengaja) pasien, anggota staff, dokter, mahasiswa kedokteran, residen, pengunjung, atau pedagang selama berada di lingkungan rumah sakit. (Lihat juga SQE.8.2)

Definisi kejadian sentinel dari rumah sakit meliputi poin a) sampai f) di atas dan dapat meliputi beberapa kejadian lain sesuai dengan undang-udang atau peraturan yang berlaku atau dianggap perlu dimasukkan ke daftar kejadian sentinel oleh rumah sakit. Semua kejadian yang memenuhi definisi kejadian sentinel harus dinilai dengan melakukan analisis penyebab kejadian yang dapat dipercaya. Detail yang akurat mengenai kejadian dianggap penting untuk melakukan analisis penyebab kejadian yang dapat dipercaya, sehingga analisis penyebab kejadian perlu dilakukan sesegera mungkin setelah kejadian. Analisis dan rencana aksi akan dilakukan dalam waktu 45 hari setelah kejadian atau setelah diketahui adanya kejadian. Tujuan dari analisis penyebab kejadian adalah supaya rumah sakit lebih dapat memahami penyebab suatu kejadian. Saat analisis penyebab kejadian menunjukkan bahwa perbaikan sistem atau usaha lain dapat mencegah atau mengurangi risiko terjadinya kejadian sentinel, maka rumah sakit akan mendesain ulang proses ini dan akan melakukan semua hal lain yang diperlukan untuk mencapai tujuan tersebut.

Sangat penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel dan kesalahan medis tidaklah sama. Tidak semua kesalahan akan menyebabkan kejadian sentinel, dan kejadian sentinel bukan hanya disebabkan oleh terjadinya suatu kesalahan saja. Mengidentifikasi suatu kejadian sebagai kejadian sentinel bukan merupakan indikator untuk adanya masalah hukum. (Lihat juga GLD.4.1, ME 2)

Elemen Terukur QPS.7 1. Jajaran kepemimpinan rumah sakit akan menentukan definisi untuk kejadian sentinel yang sekurangnya meliputi poin a) sampai f) pada bagian tujuan. 2. Rumah sakit melakukan analisis penyebab masalah dari semua kejadian sentinel selama periode waktu yang ditentukan oleh jajaran kepemimpinan rumah sakit yang tidak lebih dari 45 hari setelah tanggal kejadian atau setelah diketahui adanya kejadian. 3. Jajaran kepemimpinan rumah sakit akan melakukan tindakan berdasarkan hasil analisis penyebab kejadian.

Standar QPS.8

Data akan selalu dianalisis bila ditemukan adanya kecenderungan dan variasi yang tidak diharapkan dari data.

Tujuan QPS.8

Saat rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diharapkan dari perkiraan sebelumnya, makan rumah sakit akan melakukan analisis lengkap untuk menentukan dimana mereka dapat memusatkan usaha perbaikan (Lihat juga MMU.7.1). Analisis lengkap ini akan mulai dilakukan bila tingkat, pola atau kecenderungan data nampak tidak sesuai harapan dan berbeda bermakna dengan

perkiraan sebelumnya; hasil dari organisasi lain; atau standar yang sudah diakui

Akan dilakukan analisis untuk beberapa hal berikut:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah terbukti, bila dapat dilakukan di rumah sakit b) Semua kejadian efek samping obat, bila dapat dilakukan dan sesuai dengan ketentuan dari rumah sakit c) Semua kesalahan pengobatan yang bermakna, bila dapat dilakukan dan sesuai dengan ketentuan dari rumah sakit d) Semua perbedaan yang bermakna antara diagnosis preoperatif dan postoperatif

e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama menjalani sedasi sedang atau dalam dan anestesia

f) Kejadian tidak diharapkan lain; sebagai contoh, infeksi terkait perawatan kesehatan dan wabah penyakit infeksi Elemen Terukur QPS.8 1. Analisis data lengkap dilakukan bila ditemukan tingkat, pola atau kecenderungan yang tidak diharapkan. 2. Semua kejadian reaksi transfusi yang sudah dipastikan, bila dapat dilakukan di rumah sakit, akan dianalisis. (Juga lihat COP.3.3) 3. Semua kejadian efek samping obat berat, bila dapat dilakukan dan sesuai dengan ketentuan dari rumah sakit, akan dianalisis. (Lihat juga MMU.7) 4. Semua kesalahan pengobatan yang bermakna, bila dapat dilakukan dan sesuai dengan ketentuan dari rumah sakit, akan dianalisis. (Lihat juga MMU.7.1) 5. Semua perbedaan bermakna antara diagnosis preoperatif dan postoperatif akan dianalisis. (Lihat juga ASC.7.2) 6. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama menjalani sedasi sedang atau dalam dan anestesia akan dianalisis. (Lihat juga ASC.3.2 and ASC.5) 7. Kejadian tidak diharapkan lain yang ditentukan oleh rumah sakit akan dianalisis.

Standar QPS.9

Organisasi menggunakan suatu proses yang sudah ditentukan sebelumnya untuk identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera.

Tujuan QPS.9

Sebagai usaha proaktif untuk mengetahui bagian sistem yang rentan mengalami kejadian yang tidak diiharapkan, rumah sakit mengumpulkan data dan informasi mengenai sejumlah kejadian yang dianggap sebagai kejadian nyaris cedera dan mengevaluasi kejadian ini sebagai usaha untuk mencegah terjadinya sejumlah kejadian ini. Pertama, rumah sakit menentukan definisi kejadian nyaris cedera dan tipe kejadian apa yang harus dilaporkan. Kedua, akan ditentukan suatu mekanisme pelaporan tertentu, dan terakhir dilakukan suatu proses untuk mengumpulkan dan menganalisis data untuk mempelajari dimana proses proaktif akan mengurangi atau mengeliminasi kejadian terkait atau kejadian nyeris cedera. (Lihat juga MMU.7.1)

Elemen Terukur QPS.9

1. Rumah sakit menentukan definisi kejadian nyeris cedera. 2. Rumah sakit menentukan tipe kejadian yang harus dilaporkan. 3. Rumah sakit menentukan proses untuk melaporkan kejadian nyaris cedera. 4. Dilakukan analisis data dan dilakukan berbagai usaha untuk mengurangi kejadian nyaris cedera.

Mencapai dan Mempertahankan PeningkatanStandar QPS.10

Peningkatan mutu dan keselamatan akan dicapai dan dipertahankan.

Tujuan QPS.10

Informasi dari analisis data akan digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan maupun mengurangi (atau mencegah) kejadian yang tidak diharapkan. Penilaian data rutin, serta data dari penilaian intensif, dapat membantu menentukan dimana rumah sakit perlu merencanakan perbaikan dan prioritas apa yang perlu diberikan pada proses perbaikan. Secara khusus, direncanakan untuk melakukan perbaikan pada area pengambilan data yang diprioritaskan menurut jajaran kepemimpinan rumah sakit.

Setelah direncanakan untuk melakukan perbaikan, data akan diambil selama suatu periode percobaan untuk menunjukkan bahwa perubahan yang direncanakan dapat menghasilkan perbaikan. Untuk memastikan bahwa perbaikan dapat dipertahankan, data penilaian akan dikumpulkan untuk kemudian dianalisis. Perubahan yang efektif akan dimasukkan ke dalam standar operasional prosedur, dan akan dilakukan semua edukasi yang diperlukan untuk para staff. Rumah sakit mencatat semua perbaikan yang dicapai dan dieprtahankan sebagai bagian dari program manajemen dan peningkatan mutu. (Lihat juga GLD.11, ME 4)

Elemen Terukur QPS.10

1. Peningkatan mutu dan keamanan pasien akan direncanakan, diuji dan diimplementasikan. 2. Tersedia data untuk menunjukkan bahwa peningkatan memang efektif dan dapat dipertahankan. (Juga lihat GLD.11,ME 3) 3. Dilakukan perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, melakukan dan mempertahankan peningkatan. 4. Keberhasilan perbaikan akan dicatat.

Standar QPS.11

Suatu program manajemen risiko akan digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi kejadian yang tidak diharapkan dan risiko keamanan lain untuk pasien dan staff.

Tujuan QPS.11

Rumah sakit perlu menerapkan suatu pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satu caranya adalah menyusun program manajemen risiko yang memiliki komponen esensial berupa a) identifikasi risiko; b) menentukan prioritas risiko;c) melaporkan risiko;d) manajemen risiko;e) meneliti kejadian yang tidak diharapkan; dan

f) menangani berbagai klaim terkait.

Salah satu elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, seperti proses untuk mengevaluasi kejadian nyaris cedera dan proses risiko tinggi lain dimana kegagalan akan menyebabkan suatu kejadian sentinel. Salah satu insrumen yang dapat memberikan analisis proaktif mengenai akibat kejadian yang terjadi pada suatu proses kritis, risiko-tinggi adalah analisis mode dan efek kegagalan. Rumah sakit juga dapat mengidentifikasi dan menggunakan instrumen yang serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis kerentanan terhadap kejadian yang tidak diharapkan.

Untuk menggunakan instrumen ini secara efektif, pimpinan rumah sakit harus mengadopsi dan mempelajari pendekatan yang diperlukan, menentukan suatu daftar proses risiko tinggi terkait keamanan pasien dan staff, lalu menggunakan instrumen untuk proses penentuan prioritas risiko. Setelah dilakukan analisis hasil, pimpinan rumah sakit akan melakukan tindakan guna mendesain ulang proses atau aksi serupa untuk mengirangi risiko pada proses. Proses untuk mengurangi risiko ini dilakukan sekurangnya sekali setahun dan akan dicatat.

Elemen Terukur QPS.11

1. Kerangka kerja manajemen risiko rumah sakit meliputi poin a) sampai f) pada bagian tujuan. 2. Sekurangnya sekali dalam setahun, akan dilakukan latihan proaktif untuk mengurangi risiko pada salah satu proses risiko yang menjadi prioritas. 3. Proses risiko tinggi akan didesain ulang berdasarkan analisis hasil pemeriksaan.