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Wp! ,( -09- 2014.QlIdJO.~fT , dnia~{~..-~:Q~.~.{g
(miejscowosc)
OSWIADCZENIE MAJATKOWEradnego gminy Ujazd l-
Uwaga:1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i
zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk.2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy
wpisac "nie dotyczy".3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych
skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatkuobjetego malzenska wspólnoscia majatkowa.
4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica.5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne.6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne
dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenianieruchomosci.
CZESC A
Ja nizejpodpisany(a),.N~~.~~....~~l}:-.q\).~.!&t{.f: ~.~~ .~~.l~ ,
urodzony(a) .4.~.() f!.. /~.54>.~ .(i.~i.~~~.~.~~~~~~~~.~~~~~a~.~i.~~~.~o~~~.~~. .1:.lb.e.W.~...................
..QDww b~!E.~k:... .l..4.7.~..1.~..p.. .Qt/9PtQ.0?f!.,. ~~.~!.~~(.e.&... .l1...~ .........
.~RA.e.~.!?W(.~.'..~lU.~~.~ !!.If eT0f.~ .................................
...................................................................................................................................................................(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Oz, U. z 2001r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz.1271 i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace wsklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny:
I.Zasoby pieniezne: /. - ~- srodki pieniezne zgromadzone w walucie POISkiej: '1~.?QY.,.9.9...~~..\'j~~.~~.~.~~....
p.??d.~.rfP~.t .V1j;V1Tk-QP.~ ...................
- srodki' pi~~iei~.~. .~g;~~~{~d.~~.~~. ~. ~~'I'~~i~' ~b~~i: \)1..i?..:::::rx>.~y.~...........................................................................
.....................................................................................................................................................
, : ':l-'t'. r;i"\' Y71(f'IU\-:"5D~' ~':f'(0'" 5iI'ih:t'" ViID Li'5i'" 'rp' k 6' '.- papiery wartosciowe. ... ..~...t:' .1/...,U .....
~~ ?J.~~.~.~ W~.CY.J?(#~::. ~.~~~a-.~~~~.~~.2?~~ .f!l:~C...t:(~ ~I:~~~ 'boO Q) -na kwote: si."' .I ?t...........................................
~
Ob.dtilENAtiG~~~
\1:Domo powierzchni J.W,~Q m', o wartosci:i0..QXj(j).I!"u~6krv()<:ta,uH~I!J~t.I'1.tytulprawny: .lP.?9d:tJv.t:fr.?:1.eJ.C.ll?~... ...........
2 M.
k. .
h . 2 rt . .. lesz anieo powlerzc ni: m , owa OSCI:..................................................................
tytul prawny: ..(h?" .S2f>-l..W:H ... ... ,..3. Gospodarstwo rolne:
rodzaj gospodarstwa: ...fY..l.e. :Ix:>T:l1.f!!!1 , powierzchnia: ...........
o wartosci: .. ... ......
rodzaj zabudowy: ..
tytul prawny: ..........
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: ............................
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia: ~.?... ::J::;D-;!-t.f}f!!f ...............................................................
..............................................................................................................................................................
o wartosci: .....
..............................................................................................................................................................
tytul prawny: ...........
..............................................................................................................................................................
III.
1. Posiadam udzialy w spólkach handlowych z udzialem gminnych osób prawnych lubprzedsiebiorców, w których uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów:
(Y'l.iJ ~~..~............................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10 % udzialów w spólce: ....................................................
..........................................................................................................................................................
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ..........................................
..........................................................................................................................................................
2. Posiadam udzialy w innych spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: .......
M!?: ~~..~........................................................................
..........................................................................................................................................................
~
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ..........................................
..........................................................................................................................................................
IV.1. Posiadam akcje w spólkach handlowych z udzialem gminnych osób prawnych lub,
przedsiebiorców, w których uczestnicza takie osoby - nalezy podac liczbe i emitenta akcji:
...01.Y:...~T!f...C1:!1 ....................
,...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10 % akcji w spólce: ..............................................................
..........................................................................................................................................................
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ..........................................
..........................................................................................................................................................
2. Posiadam akcje w innych spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: .................
IY.".E .~T!1..C#J1....................................................................
...........................................................................................................................................................
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ...........................................
...........................................................................................................................................................
V.Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego)od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostki samorzadu terytorialnego, ichzwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodzeprzetargu - nalezy podac opis mienia idate nabycia, od kogo: ...............................................................
..(y~.~....:IX5TJiM ........................................
,...........................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
VI.1. Prowadzedzialalnoscgospodarcza(nalezypodacformeprawnai przedmiotdzialalnosci):.............
fY.~...~.'1.~......................................................................
- osobiscie ..........
...........................................................................................................................................................
- wspólnie z innymi osobami ..............................................................................................................................................................................................
rut>
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: ..........................
2. Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawic~, .l2.elnomocnikiemtal$jei. tEdzialalnosci (nalezy podac lorme prawna i przedmiot dzialalnosci)'.Y"~ I'V.I!I..X I\'!.cOO...9..'(11'1~9&.S7(X).U~~..~.R.tt. C.Y...OJ)....b.~.l.~~~ .Qo.lf1.~.V!A..:~::{~~p'?-E~0.{QMlW1(lo
- osobiscie ~..(,a~~M&..~KV1.RJ;QtJyHl.~P::H.et(.t>.1.l~.~...W?~~t.W ,
~~m.\~J:~S3'!"~vfl.1kDLN.CW ti... ~lle.l. .~qft.M.~ r.VVf9.~.t1.~S11.. .~tITl0LHCW- wspólnie z innymi osobami {'vlZ:...~no~...................................................
,..
...........................................................................................................................................................
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w WySOkOSci:fYU?Q.2.1)~:qA..!k..tbiliLtb.<..
?e{f!.QVfq;I)f./t5{~ ...J.f1)WCW..~1\.!.~o.M.el! .kD.PAA.&..e.I..~~~C\fVII.
W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki): fV.(~ J).c521.~......................................
...................................................................................................................................................................
jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): .............
............................................................................................................................................................
jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): ...................................................................................
............................................................................................................................................................
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): .................................................................................
............................................................................................................................................................
Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: ..................................................
VIII.
Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem
kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu: .t(A{J.~~.~.0 W.0?Q~nl:O~.C YY.~0Kq~~........1.1.\...V~? ~.~A .?!Wl?-.].~A..2;.Q.fM:ii?J9~.r&CVl /1,.~ .?l.G,.Q) .U
.~\...&~... .~.b~.!~~.tV~. .?~.~).~WE.~~.~.~ ..:f.5.'S.. 4.{.4?..;;;
.~.I...()([email protected])]EM.it..~.~~.~9.~.~~...~ 11f...0}t7k 15IJ,.Q! ir4.l J).10 ~...~VW1 f1.t~~f.\ ~...4-*~Di?J~ ~~...15~a?..iZ...................................................................................................................................................................
IX.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zl (w przypadku pojazdów mechanicznych
nalezy podac marke, model i rok produkcji): (Y~E ~.C1)(.....................................
w
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...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... ,..x.
Zobowiazaniapieniezneo wartoscipowyzej 10.000 zl, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki orazwarunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
m.l;t ~n..~.................................................................
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Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnegoza podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci.
O.~f?4).@J~.~.~Ql.Ag........( mlejscbwosc, data)
~A~?~~(POd;~
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