qbe fire insurance proposal (for consumer insurance ... kegagalan untuk mengambil langkah yang...

QBE Insurance (Malaysia) Berhad Reg. No. 161086-D No. 638, Level 6, Block B1, Leisure Commerce Square, No. 9, Jalan PJS 8/9, 46150 Petaling Jaya, Postal Address P.O. Box 10637, 50720 Kuala Lumpur, MALAYSIA. Phone: 03-7861 8400 Fax: 03-7873 7430 www.qbe.com.my email: [email protected]

QBE FIRE Insurance PROPOSAL (For Consumer Insurance Contract)

Borang Cadangan Insuran Kebakaran

(Untuk Kontrak Insurans Komersial)

IMPORTANT NOTICES: NOTIS-NOTIS PENTING

For Consumer Insurance Contract Untuk Kontrak Insurans Pengguna Pursuant to Paragraph 5 of Schedule 9 of the Financial Services Act 2013, if you are applying for this Insurance wholly for

purposes unrelated to your trade, business or profession, you have a duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form. You must answer the questions in this Proposal Form fully and accurately. Menurut Perenggan 5 daripada Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan 2013, jika anda memohon insurans ini sepenuhnya untuk tujuan yang tidak berkaitan perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda mempunyai kewajipan untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata dalam menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini. Anda dikehendaki menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dengan lengkap dan tepat.

Failure to take reasonable care in answering the questions may result in avoidance of your contract of insurance, refusal or reduction of your claim(s), change of terms or termination of your contract of insurance. Kegagalan untuk mengambil langkah yang munasabah dalam menjawab soalan-soalan, mungkin mengakibatkan pembatalan kontrak insurans anda, keengganan atau pengurangan gantirugi, perubahan terma atau penamatan kontrak insurans anda.

The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of insurance is entered into, varied or renewed with us. Kewajipan pendedahan diatas hendaklah diteruskan sehingga kontrak insurans anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan kami.

In addition to answering the questions in this Proposal Form, you are required to disclose any other matter that you know to be relevant to our decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied. Sebagai tambahan kepada soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini, anda dikehendaki untuk mendedahkan apa-apa perkara lain yang anda tahu akan mempengaruhi keputusan kami dalam menerima risiko dan menentukan kadar dan terma yang dikenakan.

You also have a duty to tell us immediately if at any time after your contract of insurance has been entered into, varied or renewed with us any of the information given in this Proposal Form is inaccurate or has changed. Anda juga mempunyai kewajipan untuk memberitahu kami dengan serta-merta jika pada bila-bila masa selepas kontrak insurans anda ditandatangani, diubah atau diperbaharui dengan kami, apa-apa maklumat yang dinyatakan dalam Borang Cadangan ini tidak tepat atau telah berubah.

FFFFIR004-PF-0115 (Consumer Insurance Contract)

A. PARTICULARS OF PROPOSER

BUTIR-BUTIR PENCADANG

Name of Proposer Nama Pencadang

Identity Card/Passport No./Co. Registration No. No. Kad Pengenalan/No. Passport/No. Pendaftaran

Correspondence Address: Alamat Pos

Trade or Profession or Nature of Business Jenis Profesion, Perdagangan atau Pekerjaan:

Email Address Alamat e-mel

Period of Insurance Tempoh Insurans:

From Dari To

Ke

Non Residential Risk, to complete Sections B, C, D, I, J & K Risiko bukan kediaman , sila lengkapkan Bahagian B, C, D, I, J & K Residential Risk - To complete Sections E, F, G, H, I, J & K Risiko kediaman - Sila lengkapkan Bahagian, E, F, G, H, I, J & K B. INTEREST TO BE INSURED

KEPENTINGAN HARTA YANG DIINSURANSKAN Situation of Risks Lokasi Risiko

Mortgagee or Chargee or H.P. Co. Nama Pemegang Gadai Janji atau Pemegang Gadaian

Insured Item Harta yang diinsuranskan

Sum Insured Jumlah yang diinsuranskan

Office Use Only Untuk kegunaan Pejabat Sahaja

On building only Bangunan sahaja

On machinery plant & equipment Loji dan Mesin

On stock-in-trade comprising of Stok dagangan terdiri daripada

On fixtures & fittings Lekapan dan lengkapan

On household effects & furniture Isi rumah dan perabot

On rent _______ months [subject to Rent Clause] Sewa ______ Bulan [tertakluk kepada Fasal Sewa]

Removal of debris Pengalihan debris (puing)

Architects, Surveyors, and Consulting Engineers fees Fi Arkitek, Penyelaras, Jurutera dan Perunding

Others (Please specify) Lain-lain (Sila nyatakan)

N.B. Building standing apart from one another or not communicating internally must have a separate sum insured upon each other, and, if stocks or other interest insured are lodged in two or more distinct buildings, the sum to be insured there on in each building must be specified. Bangunan yang berasingan di antara satu sama lain atau tiada penyambung dalaman mestilah mempunyai jumlah diinsuranskan berasingan setiap satunya, dan sekiranya stok atau kepentingan lain yang diinsuranskan disimpan di dalam dua atau lebih bangunan berasingan, jumlah yang diinsuranskan di setiap satu banguan mestilah dispesifikasikan


C. GENERAL QUESTIONNAIRE SENARAI SOALAN UMUM

Note Nota

All questions must be answered by the proposer and appropriately marked ( ) where applicable Semua soalan hendaklah dijawab oleh pencadang dan tandakan ( ) dimana perlu

1. Of what materials are the external walls of the premises constructed and with what are they roofed? Apakah bahan yang digunakan di dinding luar premis yang telah siap dan jenis dibina apakah bumbungnya?

Walls Dinding Luar

Brick/Concrete Bata/Konkrit Asbestos Sheet

Asbestos Wood/Plywood Kayu/Papan Lapis Others, please specify

Lain-lain, sila nyatakan

Roofs Bumbung

Tiles Jubin Asbestos Sheet

Asbestos Iron/Zinc Sheets Besi/Zink Others, please specify

Lain-lain, sila nyatakan

Floors Lantai

Concrete Konkrit Wood/Planks

Kayu/Papan Others, please specify Lain-lain, sila nyatakan

2. State number of storeys in the buildings Nyatakan bilangan tingkat bangunan

Single Satu tingkat Double

Dua tingkat 3-storey Tiga tingkat 4-storey

Empat tingkat Others, please specify Lain-lain, sila nyatakan

3. (a) Is the building detached from other buildings? Adakah bangunan ini berasingan daripada bangunan lain?

Yes Ya No

Tidak

If Yes, state how far the buildings are and describe the construction Jika Ya, sila nyatakan jarak bangunan terdekat dan jenis binaan

Distance Jarak Walls

Dinding Luar Roof Bumbung

(b) If there are adjoining premises, please state construction and occupation of the adjoining premises. Jika terdapat premis bersebelahan, sila nyatakan binaan dan kegunaan premis tersebut.

Construction Binaan

Occupation Kegunaan premis

4. Year of construction Tahun pembinaan

5. (a) For what purpose is the premises occupied Apakah kegunaan premis?

(b) Is there any manufacturing process carried out therein? Adakah terdapat process pembuatan dijalankan di dalam bangunan ini?

Yes Ya No

Tidak

If Yes, please give details Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci

(c) Is spray painting carried on therein? Adakah kerja pengecatan semburan dijalankan di dalam premis ini?

Yes Ya No

Tidak

(d) Is powder spraying carried on therein? Adakah kerja penyemburan serbuk dijalankan di dalam premis ini?

Yes Ya No

Tidak

6. (a) How is premises lighted? Bagaiman premis mendapat bekalan elektrik?

Electricity from Public Supply Elektrik daripada bekalan awam Generator

Penjana Kuasa Others, please specify Lain-lain, sila nyatakan

(b) Are stoves, furnace or other implements for producing fire heat used? Adakah terdapat dapur gas, dapur leburan atau alatan lain yang mengeluarkan haba digunakan?

Yes Ya No

Tidak

If yes, please give details Jika Ya, sila nyatakan secara terperinci

7. (a) What is the nature of goods stored? Apakah jenis barangan yang disimpan di dalam premis?

(b) Are there any hazardous trade carried on or hazardous good deposited in the premises? Adakah terdapat kerja berbahaya dijalankan atau barangan berbahaya disimpan di dalam bangunan ini?

Yes Ya No

Tidak



C. GENERAL QUESTIONNAIRE (Continuations) SENARAI SOALAN UMUM (Sambungan)

8. Is there any trade carried on near the premises proposed to be insured or other circumstances with the premises which appear to increase the risks? Adakah terdapat perdagangan yang dijalankan berhampiran dengan premis yang bakal diinsuranskan atau keadaan seakan yang akan menambahkan risiko?

Yes Ya No

Tidak


9. Has this premises previously been insured? Pernakah premis anda diinsuranskan sebelum ini?

Yes Ya No

Tidak

If Yes, please give particulars of insurer and policy no. & sum insured Jika Ya, sila nyatakan nama syarikat Insurans, no. polisi & jumlah diinsurans

Insurer Nama Syarikat Insurans Policy no

No. polisi Sum Insured Jumlah diinsuranskan

10. Is there any insurance in force on the same property? Adakah terdapat apa-apa insurans lain yang berkuatkuasa ke atas harta yang sama?

Yes Ya No

Tidak

If Yes, please give particulars of insurer and policy no. & sum insured Jika Ya, sila nyatakan nama syarikat Insurans, no. polisi & jumlah diinsurans

Insurer Nama Syarikat Insurans Policy no

No. polisi Sum Insured Jumlah diinsuranskan

11. Has any insurer, in respect of any of the Insurance to which this proposal applies, ever Pernahkah mana-mana penanggung insurans, dimana insurans yang dicadangkan ini,

(a) Decline to insure you? Enggan melindungi anda?

Yes Ya No

Tidak

(b) Require special terms? Memerlukan terma khas?

Yes Ya No

Tidak

(c) Refuse to renew your Insurance? Enggan memperbaharui polisi anda?

Yes Ya No

Tidak

(d) Increased premium on renewal? Menaikan jumlah premium semasa pembaharuan?

Yes Ya No

Tidak

If any of the answer is Yes, please give name of insurer, policy particulars, reasons Jika mana-mana jawapan adalah Ya, sila nyatakan nama syarikat insurans, butiran polisi dan sebab-sebab

12. (a) Has proposer or anyone interested in this insurance ever had any property damaged or destroyed by fire? Pernakah anda mengalami kerugian disebabkan oleh kebakaran di premis tersebut atau premis lain yang dimiliki atau diduduki oleh anda?

Yes Ya No

Tidak

(b) If Yes, please give name of insurer and amount paid by insurer Jika Ya, sila nyatakan nama syarikat Insurans dan amaun yang dibayar oleh syarikat insurans tersebut


D. OPTIONAL BENEFITS / MANFAAT PILIHAN

BASIC COVER: Fire and lightning (subject to terms and conditions of policy) PERLINDUNGAN ASAS: Kebakaran dan kilat (tertakluk kepada terma dan syarat polisi)

ADDITIONAL PERILS / PERIL TAMBAHAN Please tick ( ) hereunder if cover is required / Sila tandakan di bawah ( ) sekiranya perlindungan diperlukan

Aircraft Damage. Kerosakan pesawat Riot, Strike and Malicious Damage

Kerosakan Rusukan, Mogok dan Niat Jahat

Impact Damage – excluding own vehicles Kerosakan hentaman – tidak termasuk kenderaan Pihak Diinsuranskan

Earthquake and Volcanic Eruption Gempa Bumi dan Letusan Gunung Berapi

Impact Damage – including own vehicles Kerosakan hentaman – termasuk kenderaan Pihak Diinsuranskan

Storm and tempest Ribut dan Taufan

Water Damage due to bursting or overflowing of water tank, apparatus and pipes Letupan atau limpahan radas tangki air atau paip

Flood Banjir

Explosion – without boilers Letupan – tanpa dandang Subsidence and landslip

Penenggelaman dan gelinciran tanah

Explosion – with boilers Letupan – dengan dandang Others (Please specify)

Lain-lain (Sila nyatakan)

Damage by Falling Trees or Branches and objects thereform Kerosakan oleh Pokok Tumbang atau Dahan atau objek darinya

Spontaneous Combustion (Applicable to Stocks only) Pembakaran spontan (Hanya untuk Stok Dagangan)

E. DETAILS OF DWELLING BUTIR-BUTIR KEDIAMAN

1. What is the address of the premises to be insured Apakah alamat premis yang akan diinsuranskan

2. Are there any financial interest in the premises to be insured (e.g loan/mortgage) Yes No Adakah apa-apa kepentingan kewangan dalam premis yang hendak diinsuranskan Ya Tidak (contohnya pinjaman / gadai janji)

If Yes, please provide details below: Jika Ya, sila berikan butiran dibawah: a) Financial interest name

Nama kepentingan kewangan .......................................................................................................................................................................................................

b) Type: - Mortgage Gadai janji

- Hire purchase Sewa beli - Leasing

Pajakan


E. DETAILS OF DWELLING(Continuations BUTIR-BUTIR KEDIAMAN

3. Are the external walls of your home built of brick, stone or concrete? Yes No Adakah dinding luaran rumah anda dibina daripada bata, batu atau konkrit? Ya Tidak If no, please provide details Jika tidak, sila berikan butiran

4. Is 80% or more of your home roofed with slates, clay or concrete tiles, concrete or metal? Yes No Adakah 80% bumbung rumah anda atau lebih menggunakan genting sabak, genting tanah liat atau Ya Tidak jubin konkrit, konkrit, atau logam? If no, please provide details Jika tidak, sila berikan butiran

5. Is your home a : Adakah rumah anda jenis : a) Detached house? Yes No

Rumah sesebuah? Ya Tidak b) Semi detached house? Yes No

Rumah berkembar? Ya Tidak c) Terraced house? Yes No

Rumah teres? Ya Tidak d) Detached bungalow? Yes No

Rumah banglo sendiri? Ya Tidak e) Semi-detached bungalow? Yes No

Rumah banglo berkembar? Ya Tidak f) Terraced bungalow? Yes No

Rumah banglo teres? Ya Tidak g) Apartment / condominium / flat? Yes No

Apartmen / kondominium / pangsapuri? Ya Tidak

6. In what year was your home built? Pada tahun berapakah rumah anda dibina?

7. Are there any outbuilding? If Yes, how are they constructed? Adakah terdapat banggunan luar? Jika Ya, bagaimana ia dibina Yes No

Ya Tidak


E. DETAILS OF DWELLING(Continuations BUTIR-BUTIR KEDIAMAN(Sambungan)

8. Is your home, (including garage)? Adakah rumah anda (termasuk garaj / anjung kereta)? a) In a good state of repair? Yes No

dalam keadaan yang baik dan tidak perlu dibaiki? Ya Tidak b) Showing signs of movement (e.g cracking or bulging of walls) which

could be attributable to subsidence, heave or landslip. Yes No menampakkan tanda-tanda pergerakan bumi (contohnya, dinding yang merekah atau Ya Tidak membonjol) yang disebabkan oleh tanah yang tenggelam, renggang, atau tergelincir?

c) In a locality where there is evidence or a history of subsidence, heave, landslip or flooding? Yes No terletak di tempat yang ada tanda-tanda atau sejarah berlakunya tanah yang Ya Tidak tenggelam, renggang, atau tergelincir?

d) Situated less than 1/4 mile / 400 metres from the nearest river, watercourse or sea? If Yes, please state the height of your home above the normal high water level. Yes No terletak kurang daripada 1/4 batu / 400 meter dari sungai, terusan air atau laut yang terdekat? Ya Tidak jika Ya, nyatakan ketinggian rumah anda di atas paras air pasang yang biasa. ..........................................................................................................................

e) Currently undergoing renovation or construction work? Yes No sedang menjalani kerja pengubahsuaian atau pembinaan sekarang ini? Ya Tidak

f) Fitted with at least one smoke detector? Yes No dipasang dengan sekurang-kurangnya satu alat pengesan asap? Ya Tidak

DETAILS OF DWELLING (Continuations) 9. Has your home (including garage) sustained previous damage by subsidence, heave or

landslip? Yes No Pernahkah rumah anda (termasuk garaj/anjung kereta) rosak akibat tanah yang tenggelam, renggang, atau Ya Tidak tergelincir?

10. To the best of your knowledge, has your property ever flooded within 400m of your property? Setahu anda, pernahkah kawasan sekitaran rumah anda dilanda banjir dalam lingkungan 400m dari rumah anda? a) never

tidak pernah b) in the last 5 years

pernah dalam masa 5 tahun yang lepas c) 5-10 years ago

Pernah 5-10 tahun dahulu d) Over 10 years ago

Pernah lebih daripada 10 tahun dahulu

11. Is your home :- Adakah rumah anda :- a) owned and occupied by you? Yes No

dimiliki dan dihuni oleh anda? Ya Tidak b) owned by you and let unfurnished? Yes No

dimiliki oleh anda dan disewakan tanpa perabot? Ya Tidak c) owned by you and let furnished? Yes No

dimiliki oleh anda dan disewakan dengan perabot? Ya Tidak d) rented furnished from a private landlord? Yes No

disewa dengan perabot daripada tuan punya persendirian? Ya Tidak e) rented unfurnished from a private landlord? Yes No

disewa tanpa perabot daripada tuan punya persendirian? Ya Tidak 12. Is your home occupied by anyone other than you or your relative? Yes No

Adakah rumah anda dihuni oleh sesiapa selain anda atau saudara mara anda? Ya Tidak

13. Is your home used for any business purposes other than clerical? (This includes any garage or outbuildings) Yes No Adakah rumah anda digunakan untuk apa-apa tujuan perniagaan selain tujuaan perkeranian? Ya Tidak (Ini merangkumi garaj, anjung kereta atau banggunan luar)



14. Will the property be left unoccupied? If yes, for how long? Adakah rumah ini akan ditinggalkan tanpa penghuni? Jika ya, selama berapa lama? a) within 7 days

setakat 7 hari b) within 30 days

setakat 30 hari c) over 30 days

lebih 30 hari

15. Is your home protected by door and window lock and bolts? Yes No Adakah rumah anda dilindungi oleh kunci dan selak pada pintu dan tingkap? Ya Tidak

16. Is your home protected by an intruder alarm system? Please state. Adakah rumah anda dilindungi oleh sistem penggera keselamatan? Sila nyatakan a) an intruded alarm system Yes No

sistem penggera keselamatan Ya Tidak b) CCTV Yes No

kamera litar tertutup Ya Tidak c) Others, please state Yes No

lain-lain, sila nyatakan.................................................................................. .............. Ya Tidak

17. Have you or anyone living with you made any household (building or contents or personal belongings) claims or suffered any loss or damage - whether insured or not - in the last five year? If Yes, please provide details below Yes No Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal bersama anda membuat tuntutan ataupun Ya Tidak mengalami kerugian atau kerosakan isi rumah (banggunan, kandungan rumah, atau barang-barang persendirian), sama ada dilindungi insurans ataupun tidak, dalam masa lima(5) tahun yang lepas?Jika Ya, sila berikan butiran dibawah

Date of loss Tarikh Kerugian

Amount incurred (MYR) Jumlah yang ditanggung (RM)

Details/circumstances of loss Butiran/keadaan kerugian

Claim settled? Tuntuan diselesaikan?

Yes No Ya Tidak

Yes No Ya Tidak

Yes No Ya Tidak

Yes No Ya Tidak

18. Have you or anyone living with you suffered any household (buildings or contents or personal belongings) loss or damage - but did not make a claim - in the last five years? You should include any incidents that resulted in damage to property, items being stolen or injury to other people. You should include these incidents whether or not you made a claim, and whether or not you were paid for that claim. Example of incidents that insurers need to know about are : any claim, burglary, vandalism, fire, water (e.g leakage, flood, etc.), or storm damage (e.g hurricane, cyclone, typhoon, windstorm, etc.). You should include losses of personal belongings such as mobile phones, even if no claim was made. Yes No Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal bersama anda mengalami kerugian atau kerosakan Ya Tidak isi rumah (bangunan, kandungan rumah, atau barang-barang persendirian), tetapi tidak membuat tuntutan, dalam masa lima(5) tahun yang lepas? Anda harus sebutkan semua kejadian yang mengakibatkan kerosakan harta benda, barang-barang dicuri, atau kecerderaan terhadap orang lain. Anda harus sebutkan semua kejadiaan ini sama ada anda membuat tuntutan atau tidak, dan sama ada anda dibayar tuntutan atau tidak. Beberapa contoh kejadiaan yang perlu diketahui oleh penginsurans ialah : tuntutan, rompakan, laku musnah, kebakaran, kerosakan akibat air (contohnya kebocoran, banjir, dan sebagainya) atau kerosakan akibat ribut (contohnya taufan, puting beliung, ribut angin, dan sebagainya). Anda harus sertakan juga kehilangan barang-barang persendirian, seperti telefon bimbit, walaupun tuntutan tidak dibuat.


E. DETAILS OF DWELLING(Continuations BUTIR-BUTIR KEDIAMAN (Sambungan)





Yes No Ya Tidak

Yes No Ya Tidak

Yes No Ya Tidak

Yes No Ya Tidak

19. Have you or any member of your family sustained any loss or damage or had claims made against you for the cover being requested during the last 3 years? If yes, please give details of all incidents whenever they occured even if not covered by insurance. Yes No Pernahkah anda atau sesiapa antara ahli keluarga anda mengalami kerugian atau kerosakan, Ya Tidak ataupun pernahkah tuntutan dibuat terhadap anda bagi perlindungan yang dimohon dalam masa tiga (3) tahun yang lepas? Jika pernah, berikan butir-butir semua kejadian yang berlaku, walaupun sesuatu kejadian itu tidak dilindungi insurans.





Yes No Ya Tidak

Yes No Ya Tidak

Yes No Ya Tidak

Yes No Ya Tidak

20. Have you or any member of your family been :- Pernahkah anda atau sesiapa antara ahli keluarga anda :- a) refused insurance? Yes No

ditolak permohonan insurans? Ya Tidak b) had special terms imposed? Yes No

dikenakan syarat-syarat khas? Ya Tidak c) refused to renew insurance? Yes No

ditolak permohonan pembaharuan insurans? Ya Tidak d) increased premium on renewal? Yes No

dinaikan premium pada waktu pembaharuan? Ya Tidak

21. Have you or any person living in your home been convicted of, or received a police caution for any criminal offence (other than motoring offence) or is there any prosecution pending? If Yes, please provide details Yes No Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal di rumah anda disabit kesalahan atau menerima Ya Tidak amaran polis bagi apa-apa kesalahaan jenayah (selain kesalahan lalu lintas)atau adakah terdapat dakwaan yang masih menunggu keputusan sekarang ini? Jika Ya, sila berikan butiran


F. OPTIONAL BENEFITS MANFAAT PILIHAN

BASIC COVER: Fire and lightning (subject to terms and conditions of policy) PERLINDUNGAN ASAS: Kebakaran dan kilat (tertakluk kepada terma dan syarat polisi)

ADDITIONAL PERILS / PERIL TAMBAHAN Please tick ( ) hereunder if cover is required / Sila tandakan di bawah ( ) sekiranya perlindungan diperlukan

Aircraft Damage. Kerosakan pesawat Riot, Strike and Malicious Damage

Kerosakan Rusukan, Mogok dan Niat Jahat

Impact Damage – excluding own vehicles Kerosakan hentaman – tidak termasuk kenderaan Pihak Diinsuranskan

Earthquake and Volcanic Eruption Gempa Bumi dan Letusan Gunung Berapi

Impact Damage – including own vehicles Kerosakan hentaman – termasuk kenderaan Pihak Diinsuranskan

Storm and tempest Ribut dan Taufan

Water Damage due to bursting or overflowing of water tank, apparatus and pipes Letupan atau limpahan radas tangki air atau paip

Flood Banjir

Explosion – without boilers Letupan – tanpa dandang Subsidence and landslip

Penenggelaman dan gelinciran tanah

Explosion – with boilers Letupan – dengan dandang Others (Please specify)

Lain-lain (Sila nyatakan)

Damage by Falling Trees or Branches and objects thereform Kerosakan oleh Pokok Tumbang atau Dahan atau objek darinya


22. (a) Have you or anyone living with you ever been bankrupt? Yes No Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal bersama anda diisytiharkan sebagai muflis? Ya Tidak

(b) Has the bankruptcy been discharged? Yes No Sudahkah taraf kemuflisan itu digugurkan? Ya Tidak

(c) Have you or anyone living with you been served with any court judgments or other judgment in relation to debt? Yes No Pernahkah anda atau sesiapa yang tinggal bersama anda dikenakan tindakan mahkamah atau Ya Tidak tindakan yang berkaitan dengan hutang?

(d) Has the judgment been paid? Yes No Sudahkan tindakan itu dilunaskan? Ya Tidak

23. Have you any other policies in force covering any of the contingencies to be insured against? Yes No Adakah anda mempunyai sebarang polisi lain yang berkuatkuasa yang melindungi Ya Tidak mana-mana kontigensi yang hendak diinsuranskan? If yes, please give name of Insurer Jika Ya, sila nyatakan nama Syarikat Insurans

24. If this application is in lieu of any insurance with this company, please give particulars. Yes No Jika cadangan ini adalah sebagai ganti kepada sebarang insurans dengan Syarikat ini, sila Ya Tidak nyatakan butirannya


G. PROPERTY TO BE INSURED HARTA YANG HENDAK DIINSURANSKAN

BUILDING

BANGUNAN

Is cover required/Adakan Perlindungan dikehendaki? Yes No

Please state your sum insured/Sila nyatakan jumlah yang diinsuranskan

Total sum Insured on Buildings / Jumlah Keseluruhan Diinsuranskan ke atas Bangunan MYR

CONTENTS

KANDUNGAN

Is cover required /Adakan Perlindungan dikehendaki? Yes No

Please state your sum insured/Sila nyatakan jumlah yang diinsuranskan

Descriptions/Deskripsi Sum Insured (MYR)/Jumlah diinsuranskan (MYR)

Total Sum Insured on Contents

Jumlah Keseluruhan Diinsuranskan ke atas Kandungan

H. IMPORTANT NOTE NOTA PENTING

1. The SUM to be insured must represent FULL VALUE of the property, the Proposer being required to sign a declaration to that effect below. The insurance will be subject to average, which means that if at the time of loss or damage the sum insured is less than the full value of the property insured the amount payable is proportionately reduced. JUMLAH yang hendak diinsuranskan mestilah merupakan NILAI PENUH harta tersebut dan Pencadang dikehendaki menandatangani suatu akuan mengenainya di bawah ini. Insurans adalah tertakluk kepada purata, bermakna jika semasa berlakunya kerugian atau kerosakan jumlah diinsuranskan adalah kurang daripada nilai penuh harta yang diinsuranskan itu maka amaun yang seharusnya dibayar akan dikurangkan mengikut kadar.

2. This Policy does not cover property more specifically insured or, unless specially mentioned declare herein: Deed, Bonds, Bills of Exchange, Promissory Notes, Cheques, Securities for Money, Stamps, Documents of any kind, Cash, Currency Notes, Bank Notes, Manuscripts, Medals and Coins, Motor Vehicles and Accessories. Polisi ini tidak melindungi harta yang diinsuranskan secara khusus atau, kecuali disytiharkan terutamanya di dalam ini:- Surat Ikatan, Bon, Bil Pertukaran, Nota Janji, Cek, Jaminan untuk Wang, Setem, sebarang bentuk Dokumen, Wang Tunai, Mata Wang Kertas, Nota Bank, Manuskrip, Medal dan Duit Syiling, Kenderaan Bermotor dan Aksesori.

3. We may ask you additional questions if required. Kami mungkin akan bertanyakan beberapa soalan tambahan jika perlu.

4. The questions on this proposal form and any other details we specifically request relate to facts which we consider material to underwriting this insurance. However, because no list of questions can be exhaustive, please consider whether there is any other material information which is known to you which could influence our assessment and acceptance of the risk. Soalan-soalan pada borang cadangan dan lain-lain butiran yang diminta secara khusus berkait dengan fakta-fakta yang dianggap penting oleh pihak kami untuk proses pengunderaitan insurans ini. Walau bagaimanapun, disebabkan tiada senarai soalan-soalan yang lengkap, sila pertimbangkan sama ada terdapat apa-apa maklumat penting yang anda ketahui yang dapat mempengaruhi penilaian dan penerimaan risiko.


I. PAYMENT OPTIONS CARA PEMBAYARAN

Cheque / Bank draft Cek / Bank draf

MASTERCARD

VISA

Please charge the total premium to the following card number Sila cajkan jumlah premium kepada no. kad berikut

Last 3 digits on the back of the card / 3 digit terakhir di belakang kad:

Name of cardholder Nama pemegang kad

Expiry date (dd/mm/yy) Tarikh tamat (hh/bb/tt)

/ / Signature of cardholder Tandatangan pemegang kad

Note: premium must be made payable to QBE INSURANCE (MALAYSIA) BERHAD Nota: Premium mesti dibayar kepada QBE INSURANCE (MALAYSIA) BERHAD

J. DECLARATION AND SIGNATURE PENGAKUAN DAN TANDATANGAN PENCADANG

Privacy Policy Statement

Kenyataan Polisi Peribadi

I/We understand, acknowledge, agree and consent that QBE Insurance (Malaysia) Berhad and all of its related companies (“QBE”) is permitted to collect, use, disclose and/or process my personal data revealed hereto. QBE is at liberty to disclose and transfer (including outside Malaysia) such personal data to relevant third parties provided that the revelation of my personal data is strictly for the purpose(s) in relation to the insurance which I have applied hereto, including but not limited to, the purpose(s) of: (i) processing, handling and/or dealing with my claims including the settlement of the claims and any necessary investigations relating to the claims; (ii) exercising any rights that QBE may have to recover monies from third parties; (iii) making reinsurance recoveries; (iv) investigating the accident and/or my claims; (v) carrying out and/or dealing with my instructions or responding to any enquiries by me; (vi) administering my claims (including the mailing of correspondence, statements, invoices, reports or notices to me, which could involve disclosure of certain personal data about me to bring about delivery of the same as well as on the external cover of envelopes/mail packages); (vii) the development of databases on claims, claims statistics and/or claims development; and/or (viii) complying with applicable law in administering, processing, handling and/or dealing with my claims; (collectively the “Purpose”). My consent given hereto covers any repeated collection of my personal data in the same circumstances and is in line with the requirement set forth on the Personal Data Protection Act 2010.


J. DECLARATION AND SIGNATURE ( Continuations ) PERAKUAN DAN TANDA TANGAN PENCADANG ( Sambungan )

Saya/Kami faham, mengakui, bersetuju dan mengizinkan QBE Insurance (Malaysia) Berhad dan semua syarikat-syarikat yang berkaitan ("QBE") adalah dibenarkan untuk mengumpul, menggunakan, mendedahkan dan / atau memproses data peribadi saya yang didedahkan bersama ini. QBE adalah bebas untuk mendedahkan dan memindahkan (termasuk di luar Malaysia) data peribadi tersebut seperti mendedahkan kepada pihak ketiga yang berkenaan dengan syarat bahawa pendedahan data peribadi saya adalah hanya untuk tujuan (tujuan-tujuan) berkaitan dengan insurans yang saya telah memohon bersama ini, termasuk tetapi tidak terhad bagi tujuan (tujuan-tujuan):(i) pemprosesan, pengendalian dan / atau urusan tuntutan saya termasuk penyelesaian tuntutan dan sebarang penyiasatan yang perlu berkaitan dengantuntutan; (ii)menjalankan sebarang hak yang ada pada QBE untuk mendapatkan kembali wang daripada pihak ketiga;(iii) mendapatkan pampasan insurans semula;(iv) menyiasat kemalangan dan / atau tuntutan saya;(v) menjalankan dan / atau berurusan dengan arahan saya atau bertindak balas kepada mana-mana pertanyaan daripada saya; (vi) menguruskan tuntutan saya (termasuk mengepos surat-menyurat, penyata, invois, laporan atau notis kepada saya, yang mungkin melibatkan pendedahan data peribadi tertentu tentang saya, untuk membawa penghantaran yang sama dan juga di kulit luar sampul surat/mel pakej;(vii) pembangunan pangkalan data mengenai tuntutan, statistik tuntutan dan / atau perkembangan tuntutan dan / atau;(viii) mematuhi undang-undang yang berkaitan dalam pengurusan, pemprosesan, pengendalian dan / atau urusan tuntutan saya;"(secara kolektif" "Tujuan"). Persetujuan saya yang diberikan bersama ini meliputi sebarang koleksi data peribadi saya yang berulang dalam keadaan yang sama dan selaras dengan syarat-syarat yang ditetapkan dalam Akta Perlindungan Data Peribadi 2010."

QBE Insurance (Malaysia) Berhad is committed to ensuring the safety and security of your personal data. You may refer to our Privacy Policy Statement which is posted at our website www.qbe.com.my. If you seek further enquiries, please contact the Personal Data Privacy Officer at telephone number 03-78618400.

QBE Insurance (Malaysia) Berhad komited untuk menjamin data peribadi anda adalah selamat dan terjamin. Anda boleh merujuk Kenyataan Polisi Privasi kami yang dipaparkan dalam laman sesawang www.qbe.com.my. Sekiranya anda mempunyai sebarang pertanyaan, sila hubungi Pegawai Data Peribadi di nombor talian 03-78618400. I/We understand that it is my/our duty to take reasonable care not to make a misrepresentation in answering the questions in this Proposal Form and I/we hereby declare that I/we have fully and accurately answered the questions above.

Saya/Kami faham bahawa menjadi tanggungjawab saya/kami untuk mengambil langkah yang munasabah untuk tidak salah nyata semasa menjawab soalan-soalan dalam Borang Cadangan ini dan saya/kami dengan ini mengaku bahawa saya/kami telah menjawab dengan sepenuhnya dan dengan tepat soalan di atas.

Date (dd/mm/yy) Tarikh (hh/bb/tt)

/ /

Signature of Proposer Tandatangan Pencadang


K. DECLARATION BY AGENT / BROKER / OFFICER (STAFF OF INSURANCE COMPANY) PERAKUAN OLEH EJEN / BROKER / PEGAWAI (KAKITANGAN PENANGGUNG INSURANS)

In compliance with Section 16(2) of the Anti-Money Laundering and Anti-Terrorism Financing Act 2001 (AMTFA) Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001 1. I/We hereby certify that one or more of the following original documents was verified and authenticated by me/us at the point of

sales. Saya/Kami dengan ini mengesahkan bahawa satu atau lebih dokumen asal pencadang berikut telah disahkan ketulenannya ketika urusniaga dijalankan For Individual Untuk Individu For Company

Untuk Syarikat

NRIC (New) KP (Baru) Certificate of Incorporation (ROC)

Borang Perbadanan atau Pendaftaran

Passport Paspot Annual Return or Form 24 and 49

Laporan Tahunan atau Borang 24 and 49

Latest Annual Audited Financial Statements Penyata Kewangan Tahunan yang diaudit Terkini

2. I/We have attached together with this proposal form a copy of the document(s) above of the applicant of individual policies or group

Insurance policies where premium is more than RM50,000.00 or RM100,000.00 respectively. Satu salinan dokumen tersebut telah disertakan bagi pemohon yang mengambil polisi insurans individu atau kumpulan yang mana premiumnya melebihi RM50,000.00 atau RM100,000.00.

Name Nama

NRIC No No. KP

Date (dd/mm/yy) Tarikh(hh/bb/tt)

/ /

Signature & Company Stamp Tandatangan & Cop Syarikat