pulmoner rehabilitasyona aday · bronşiektazi kistik fibrozis • resriktif ac hastalıkları İah...
TRANSCRIPT
Dr. Dicle Kaymaz
Dr. Fzt. Melda Sağlam
1
Pulmoner Rehabilitasyona Aday
Olgunun Değerlendirilmesi Ve
Program Yapılandırma
• 70 yaşında, erkek hasta
• Şikayet: Nefes darlığı,öksürük
• Hikaye:~25 yıldır olan nefes darlığı son 5 yıldır giderekartmış.Nefes darlığı nedeniyle yaşıtlarına göre daha yavaş hareketetmekte
• Özgeçmiş: Sigara 40 p/yıl (1 yıldır bırakmış)
Biomass maruziyeti(+)
Son 1 yılda ~ 2 kez hastane yatışı mevcut
• FM:Kaşektik,
Bilateral solunum sesleri azalmış,ekspiryum zorlu-uzun
MRC:3
OLGU
Günlük yaşam aktiviteleri sırasında;Medical Research Council (MRC)1-Ağır efor sırasında solunum sıkıntısı yok2- Yokuş çıkarken veya düz zeminde hızlı hareket ederken nefes darlığı olması3- Düz zeminde yaşıtlarına göre daha yavaş hareket etme ya da düz zeminde normal hızla yürürken 30 dakika sonra durmak zorunda kalmak4-Düz zeminde 100 m veya birkaç dakika yürüdükten sonra nefes darlığı nedeniyle durmak5-Evden çıkmak veya giyinmek gibi aktiviteler sırasında belirgin nefes darlığı olması
Bilateral havalanma artmış.
Diyafragmalar düzleşmiş
Kot araları açılmış.
• SFT (PR öncesi): FEV1: %24
FVC: %70
FEV1/FVC: 35
RV: %139
TLC: %120
RV/TLC: 115
• AKG: PCO2 = 48mmHg
PO2= 61 mmHg
pH= 7.39
• EKO: SPAB:35 mm Hg, Eser TY, Eser MY, EF:%63
• GOLD Düzey D (Çok semptomatik,yüksek risk)
Pulmoner rehabilitasyon gerekliliğini
öngören SFT,AKG sonuçları ve/veya eşik
değerler yoktur
Soru
Bu hastada Pulmoner Rehabilitasyona
endikasyon oluşturan durumlar nelerdir?
Fonksiyonel Hikaye
• Nefes darlığı
• Egzersiz kapasitesinde azalma
• Günlük yaşam aktivitelerinde azalma
• Kaşeksi
• Sık hastane yatışı
5
Pulmoner Rehabilitasyon
• Egzersiz eğitimi etrafında şekillenen
hastayı bir bütün olarak ele alan, kişiye
özel tedavi ile semptomları azaltmayı,
fonksiyonel durumu iyileştirmeyi, günlük
yaşama katılımı artırmayı ve sağlık
giderlerini azaltmayı amaçlayan kanıta
dayalı, kapsamlı ve interdisipliner bir
yaklaşımdır
Pulmoner Rehabilitasyon; KİME ?
• Obstrüktif AC hastalıklarıKOAH
Persistan Astım
Bronşiektazi
Kistik Fibrozis
• Resriktif AC hastalıklarıİAH
Göğüs duvarı hastalıkları
Nöromusküler hastalıkları
BOOP
• DiğerAc Ca
PPH
Pre-post Cerrahi
Pre-Post Ac Transplantasyonu
Ventilatöre bağımlı hasta
Obezite ilişkili Ac hastalığı
• Persistan semptomu ve/veya fonksiyonel
kapasitesinde kısıtlılığı olan kronik
solunum sorunlu olgulara
Pulmoner rehabilitasyon
Yaş
Hastalık şiddeti
Hastalığın stabiltesinden bağımsız
Pulmoner rehabilitasyon-2013
Pulmoner Rehabilitasyon; KİME ?
PULMONER REHABİLİTASYON
BİLEŞENLERİ
EGZERSİZ EĞİTİMİ
HASTA ve AİLESİNİN EĞİTİMİ
PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME DESTEK TEDAVİ
VÜCUT KOMPOZİSYONUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ DESTEK TEDAVİ
Pulmoner Rehabilitasyon Öncesi Değerlendirme
• BMI:19 kg/m² FFMI:16.6 kg/m²
• SGRQ Toplam skor: 70
• Anksiyete Skoru:12, Depresyon Skoru:11
• Manuel kas testi: Üst ekstremite: 4
Alt ekstremite: 4
veya dinamometre ile değerlendirme
Egzersiz Kapasitesi: 350 m (6DYT)
220 m (AHMYT)
Egzersiz Kapasitesi
Değerlendirmesi
• Kardiyopulmoner egzersiz testleri
• Alan testleri • 6 Dakika yürüme testi
• Mekik yürüme testleri
Ekip yapısı ve ekipman uygunluğuna göre pratikte hangi testin yapılacağına karar verilir
Otur Kalk Testi: Fonksiyonel durumu belirlemede kullanılabilir.
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*
Cardiopulmonary
Exercise Test
(CPET)
Maximal Workload (watts) 38 34
VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
HRmax (beats per min) 118 79
Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25
SpO2 (last exercise stage) 90%
Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5
Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7
6MWT Distance Walked (m) 350 60
HR - end test (beats per min) 118 79
SpO2 – (end test) 86% -
Dyspnea – (end test) 7 -
Leg Fatigue 4
Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to
intolerable dyspnea
Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66
Inspiratory muscle
strength
Maximal inspiratory pressure –
measured at RV (cmH2O)
65 95
Egzersiz testleri ve kas kuvveti
Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*
Kardiyopulmoner
egzersiz testi
(KPET)
Maksimal iş yükü (watt) 38 34
VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
KHmax (atım/dk) 118 79
Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25
SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%
Dispne – 10 puan Borg Skalası 5
Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg Skalası 7
6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60
KH – test sonu (atım/dk) 118 79
SpO2 – (test sonu) 86% -
Dispne– (test sonu) 7 -
Bacak yorgunluğu 4
Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi
Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66
İnspiratuar kas
kuvveti
MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75
12
Ölçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*
Kardiyopulmoner
egzersiz testi
(KPET)
Maksimal iş yükü (watt) 38 34
VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
KHmax (atım/dk) 118 79
Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25
SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%
Dispne – 10 puan Borg Skalası 5
Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg Skalası 7
6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60
KH – test sonu (atım/dk) 118 79
SpO2 – (test sonu) 86% -
Dispne– (test sonu) 7 -
Bacak yorgunluğu 4
Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi
Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66
İnspiratuar kas kuvveti MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75
Egzersiz testleri ve kas kuvveti
MVV beklenen %70 = 0.70 x 22.75 = 15.9 L/dk
VEmax 21.3 L/dk, yani MVV’yi geçmiş.
Bu kadının ventilatuar limitasyonu var.
13
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*
Cardiopulmonary
Exercise Test
(CPET)
Maximal Workload (watts) 38 34
VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
HRmax (beats per min) 118 79
Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25
SpO2 (last exercise stage) 90%
Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5
Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7
6MWT Distance Walked (m) 350 60
HR - end test (beats per min) 118 79
SpO2 – (end test) 86% -
Dyspnea – (end test) 7 -
Leg Fatigue 4
Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to
intolerable dyspnea
Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66
Inspiratory muscle
strength
Maximal inspiratory pressure –
measured at RV (cmH2O)
65 95
Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*
Kardiyopulmoner
egzersiz testi
(KPET)
Maksimal iş yükü (watt) 38 34
VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
KHmax (atım/dk) 118 79
Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25
SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%
Dispne – 10 puan Borg Skalası 5
Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg
Skalası
7
6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60
KH – test sonu (atım/dk) 118 79
SpO2 – (test sonu) 86% -
Dispne– (test sonu) 7 -
Bacak yorgunluğu 4
Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi
Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66
İnspiratuar kas
kuvveti
MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 14
Maksimal kalp hızı seviyesine ulaşmamış. Fiziksel
uygunluğu düşük ama kardiyovasküler limitasyonu yok.
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*
Cardiopulmonary
Exercise Test
(CPET)
Maximal Workload (watts) 38 34
VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
HRmax (beats per min) 118 79
Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25
SpO2 (last exercise stage) 90%
Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5
Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7
6MWT Distance Walked (m) 350 60
HR - end test (beats per min) 118 79
SpO2 – (end test) 86% -
Dyspnea – (end test) 7 -
Leg Fatigue 4
Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to
intolerable dyspnea
Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66
Inspiratory muscle
strength
Maximal inspiratory pressure –
measured at RV (cmH2O)
65 95
Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*
Kardiyopulmoner
egzersiz testi
(KPET)
Maksimal iş yükü (watt) 38 34
VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
KHmax (atım/dk) 118 79
Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25
SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%
Dispne – 10 puan Borg Skalası 5
Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg
Skalası
7
6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60
KH – test sonu (atım/dk) 118 79
SpO2 – (test sonu) 86% -
Dispne– (test sonu) 7 -
Bacak yorgunluğu 4
Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi
Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66
İnspiratuar kas
kuvveti
MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 15
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*
Cardiopulmonary
Exercise Test
(CPET)
Maximal Workload (watts) 38 34
VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
HRmax (beats per min) 118 79
Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25
SpO2 (last exercise stage) 90%
Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5
Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7
6MWT Distance Walked (m) 350 60
HR - end test (beats per min) 118 79
SpO2 – (end test) 86% -
Dyspnea – (end test) 7 -
Leg Fatigue 4
Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to
intolerable dyspnea
Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66
Inspiratory muscle
strength
Maximal inspiratory pressure –
measured at RV (cmH2O)
65 95
Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*
Kardiyopulmoner egzersiz
testi
(KPET)
Maksimal iş yükü (watt) 38 34
VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
KHmax (atım/dk) 118 79
Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25
SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%
Dispne – 10 puan Borg Skalası 5
Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg
Skalası
7
6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60
KH – test sonu (atım/dk) 118 79
SpO2 – (test sonu) 86% -
Dispne– (test sonu) 7 -
Bacak yorgunluğu 4
Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi
Quadriceps Kas Kuvveti Dinamometre ile (Kg)15 66
İnspiratuar kas kuvveti MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 16
Egzersiz sırasında oksijen desteğine ihtiyacı var mı?
Hayır ama aralıklı egzersiz eğitimi daha yararlı olur.
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*
Cardiopulmonary
Exercise Test
(CPET)
Maximal Workload (watts) 38 34
VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
HRmax (beats per min) 118 79
Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25
SpO2 (last exercise stage) 90%
Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5
Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7
6MWT Distance Walked (m) 350 60
HR - end test (beats per min) 118 79
SpO2 – (end test) 86% -
Dyspnea – (end test) 7 -
Leg Fatigue 4
Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to
intolerable dyspnea
Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66
Inspiratory muscle
strength
Maximal inspiratory pressure –
measured at RV (cmH2O)
65 95
Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*
Kardiyopulmoner
egzersiz testi
(KPET)
Maksimal iş yükü (watt) 38 34
VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
KHmax (atım/dk) 118 79
Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25
SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%
Dispne – 10 puan Borg Skalası 5
Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg
Skalası
7
6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60
KH – test sonu (atım/dk) 118 79
SpO2 – (test sonu) 86% -
Dispne– (test sonu) 7 -
Bacak yorgunluğu 4
Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi
Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66
İnspiratuar kas
kuvveti
MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 17
Test Measure Parameters of Test Measured % Predicted*
Cardiopulmonary
Exercise Test
(CPET)
Maximal Workload (watts) 38 34
VO2Peak (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
HRmax (beats per min) 118 79
Pred MVV (FEV1 x 35) (L/min) 22.75 82.25
SpO2 (last exercise stage) 90%
Dyspnea – 10 pt Borg Scale 5
Leg Fatigue – 10 pt Borg Scale 7
6MWT Distance Walked (m) 350 60
HR - end test (beats per min) 118 79
SpO2 – (end test) 86% -
Dyspnea – (end test) 7 -
Leg Fatigue 4
Comments The patient needed to rest once (for 30 sec) due to
intolerable dyspnea
Quadriceps Strength Hand held dynamometer (Kg) 15 66
Inspiratory muscle
strength
Maximal inspiratory pressure –
measured at RV (cmH2O)
65 95
Egzersiz testleri ve kas kuvvetiÖlçüm Test parametreleri Ölçülen % Beklenen*
Kardiyopulmoner
egzersiz testi
(KPET)
Maksimal iş yükü (watt) 38 34
VO2zirve (ml/kg/min) 13.2 49
VEmax (L/min) 21.3 44.4
KHmax (atım/dk) 118 79
Beklenen MVV (FEV1 x 35) (L/dk)22.75 82.25
SpO2 (son egzersiz aşamasında) 90%
Dispne – 10 puan Borg Skalası 5
Bacak yorgunluğu– 10 puan Borg
Skalası
7
6MWT Yürünen mesafe (m) 350 60
KH – test sonu (atım/dk) 118 79
SpO2 – (test sonu) 86% -
Dispne– (test sonu) 7 -
Bacak yorgunluğu 4
Dinlenme Hasta dispne nedeni ile 30 sn dinlendi
Quadriceps Kas Testi Dinamometre ile (Kg)15 66
İnspiratuar kas
kuvveti
MIP–RV ölçülen (cmH2O)65 75 18
Solunum kas eğitimi önerir misiniz?
Pulmoner Rehabilitasyon Programı
Medikal Tedavi:
• Optimize edildi
Egzersiz eğitimi:
• Alt ve üst ekstremite kaslarına yönelik 20 seans endurans ve aktif güçlendirme uygulandı
• Solunum egzersizleri ve nefes darlığı ile baş edebilme yöntemleri öğretildi.
Vücut kompozisyonu
• Oral nutrüsyonel destek tedavi başlandı
Psikososyal destek
• Antidepresan tedavi başlandı.
• Kişisel yönetim yaklaşımları
Yürüme programı
Başlangıç eğitim şiddeti: • %80 ortalama 6DYT hızı
• 6DYT = 350 m. • 350 m × 0.80 ÷ 6 dk × 5 dk
= 233 m 5 dk aralıklı
Başlangıç eğitim yükü
• Her 5 dk için 233 m. 3 set. İlk seansında toplam 15 dakika
İlerleme: • 20-30 dakikaya ilerleme• 20-30 dakikaya ulaşınca hızı
artırmaİzlem:• SpO2 düzenli. • KH• Dispne ve bacak yorgunluğu-Borg• Kan basıncı
20
Bisiklet ergometresi programı
Başlangıç eğitim şiddeti: • KPET maksimal iş yükünün
%60’ı
= %60 × 38 W 23 Watt.
Başlangıç eğitim iş yükü
• 2 -3 5-dk aralıklı eğitim
• 3 set
• Toplam 15 dk süre
• Devamlı yapmayı tolere edebiliyor mu?
İlerleme:
• 20-30 dk hedef
• 20-30 dakikaya ulaşınca iş yükünü artır
İzlem:
• SpO2 düzenli.
• KH
• Dispne ve yorgunluk
• Kan basıncı
21
Güçlendirme eğitimi
Değerlendirme
• Bireysel kas kuvveti
• Günlük yaşamı limitleyen faktörler
Başlangıç eğitimi
• 2 set, 8 tekrar
• Küçük ağırlıklar veya therabandlarla düşük ağırlık eğitimi
• Ağırlık kaldırırken nefes kontrolü
• Postür için ayna karşısında
İzlem:• Dispne ve yorgunluk• Yüz ifadesi• Kas iskelet ağrısı
İlerleme
• Önce set sonra ağırlık artırma
• Daha sert therabandlar, daha büyük dumbellar
22
• PR Programları;
1-Hastanede yatarak,
2-Hastane Temelli Ayaktan takipli,
3-Evde,
• a-Uzaktan gözetimli
*Ayaktan Takipli
*Tele-Pulmoner Rehabilitasyon
• b-Direkt gözetimli
Pulmoner rehabilitasyon nerede uygulanabilir?