Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:109116 Publicat online n WileyInterScience (www.interscience.wiley.com). DOI:10.1002/uog.3909

GHIDURI

Examinarea ecografic a sistemului nervos central fetal: recomandri pentru efectuarea examinrii de baz i a neurosonografiei fetale Tradus de: Dr.Vladareanu Radu; Editor/Reviewer: Dr.Iliescu Dominic Gabriel, Dr.Calomfirescu Marius Vicea INTRODUCERE Malformaiile sistemului nervos central (SNC) sunt unele dintre cele mai frecvente anomalii congenitale. Defectele tubului neural sunt cele mai frecvente malformaii ale SNC i nsumeaz aproximativ 1-2 cazuri la 1000 nateri. Incidena anomaliilor cerebrale cu un tub neural intact este incert deoarece probabil cele mai multe cazuri de acest fel nu sunt depistate la natere i devin manifeste mai trziu n via. Studiile de urmrire pe termen lung sugereaz totui o inciden care poate atinge 1 la 100 de nateri(1).

Ecografia a fost folosit timp de aproape 30 de ani drept principala modalitate de diagnostic a anomaliilor SNC fetale. Scopul acestui ghid este de a analiza aspectele tehnice ale unei abordri optimizate de evaluare a creierului fetal n cadrul studiilor anatomice fetale, care va fi menionat n acest document sub titulatura de examen de baz. Evaluarea detaliat a SNC fetal (neurosonografia fetal) este posibil, dar necesit o anumit expertiz i echipament ecografic sofisticat. Acest tip de examinare, uneori completat cu modul ecografic tri-dimensional, este indicat n sarcinile cu risc crescut de anomalii ale SNC.

n ultimii ani a fost propus imagistica prin rezonan magnetic (IRM) drept o tehnic promitoare, care ar putea aduga informaii importante n cazuri selectate, n principal dup 20-22 sptmani(2,3), cu toate c avantajul su fa de examinarea ecografic este dezbtut n continuare(4,5). CONSIDERAII GENERALE Vrsta de gestaie Aspectul creierului i al coloanei vertebrale se modific pe parcursul gestaiei. Pentru a evita erorile de diagnostic, este important s fim familiarizai cu aspectul normal al SNC la diferite vrste de gestaie. Cele mai multe eforturi pentru a diagnostica anomaliile SNC sunt concentrate n perioada de mijloc a sarcinii. Examinrile de baz sunt de obicei efectuate n jurul vrstei de 20 de sptmni de gestaie.

Anumite anomalii pot fi vizibile n primul i la nceputul celui de-al doilea trimestru (6-11). Chiar dac acestea pot reprezenta doar o minoritate, de obicei ele sunt grave i, prin urmare, merit o atenie special. Este adevrat c examinarea precoce n sarcin necesit o

pregtire special, dar este ntotdeauna util s se acorde atenie craniului i creierului fetal la vrste mici de sarcin. Avantajul unei neuroexaminri fetale precoce, la 14-16 sptmni, este reprezentat de faptul c oasele sunt subiri, iar creierul poate fi evaluat din aproape toate unghiurile. De obicei, o evaluare satisfctoare a SNC fetal se poate obine ntotdeauna n al doilea i al treilea trimestru de sarcin. n perioada de gestaie trzie, vizualizarea structurilor intracraniene este frecvent mpiedicat de osificarea calvariei (craniului). Factori tehnici Transductorii ecografici Sondele cu ultrasunete de nalt frecven cresc rezoluia spaial, dar reduc penetraia undei sonore. Alegerea transductorului optim i a frecvenei de lucru este influenat de un numr de factori, printre care statusul matern, poziia fetal si calea de examinare. Cele mai multe examinri de baz sunt efectuate n mod satisfctor cu sonde transabdominale de 3-5-MHz. Neurosonografia fetal necesit n mod frecvent calea de examinare transvaginal, care este de obicei convenabil efectuat cu transductoare ntre 5 i 10 MHz(12,13). Examinarea tridimensional poate facilita evaluarea creierului i a coloanei fetale (14,15). Parametrii imaginii Examenul se realizeaz n mare parte cu ecografie bidimensional n scala de gri. Utilizarea armonicilor poate mbunti vizualizarea detaliilor anatomice subtile, n special n cazurile la care scanarea este dificil. n cadrul studiilor neurosonografice, modurile Doppler color i power Doppler pot fi utilizate, n principal pentru identificarea vaselor cerebrale. Ajustarea corect a frecvenei de repetiie a pulsurilor (principalele artere cerebrale au viteze n intervalul de 20-40 cm/s n timpul vieii intrauterine) (16) i a persistenei semnalului mbuntesc vizualizarea vaselor mici. EXAMINAREA DE BAZ Evaluarea calitativ Ultrasonografia transabdominal este tehnica standard pentru investigarea SNC fetal la sfritul primului, n al doilea i al treilea trimestru de gestaie n sarcinile cu risc

sczut. Examinarea ar trebui s includ evaluarea capului fetal i a coloanei vertebrale.

Dou planuri axiale permit vizualizarea structurilor cerebrale relevante pentru integritatea anatomic a creierului(17). Aceste planuri sunt denumite planul transventricular i planul transcerebelar. Al treilea plan, aa-numit transtalamic, este frecvent adugat, mai ales n scopul efecturii biometriei (Figura 1). Structurile care trebuie evaluate n examinarea de rutin sunt reprezentate de: ventriculii laterali, cerebelul, cisterna magna i cavum septi pellucidi. Forma capului i textura creierului ar trebui s fie, de asemenea, notate (Tabelul 1). Planul transventricular Acest plan pune n eviden poriunile anterioare i posterioare ale ventriculilor laterali. Poriunea anterioar a ventriculilor laterali (frontal sau coarne anterioare) apare sub forma a dou structuri n form de virgul cu coninut lichidian. Ele prezint un perete lateral bine definit, iar medial sunt separate prin cavum septi pellucidi (CSP).

Figura 1. Seciuni axiale ale capului fetal. (A) Planul transventricular; (B) Planul transtalamic; (C) Planul transcerebelos. Tabelul 1. Structurile care sunt de obicei observate ntr-o examinare ecografic de baz a sistemului nervos central fetal

Forma capului Ventriculii laterali Cavum septi pellucidi Talamus Cerebel Cisterna magna Coloana vertebral

CSP este o cavitate cu coninut lichidian delimitat de dou membrane subiri. Spre finalul sarcinii sau n perioada neonatal precoce aceste membrane fuzioneaz

pentru a deveni septum pellucidum. CSP devine vizibil la aproximativ 16 sptmni i devine neobservabil n apropiere de termen. Prin examinarea transabdominal, trebuie ntotdeauna vizualizat ntre 18 i 37 de sptmni, sau la un diametru biparietal de 44-88 mm(18). Pe de alt parte, lipsa vizualizrii CSP nainte de 16 sptmni sau mai trziu de 37 sptmni este o constatare normal. Importana vizualizrii CSP n identificarea anomaliilor cerebrale a fost intens dezbatut(17). Cu toate acestea, aceast structur este uor de identificat i este evident alterat n multe leziuni cerebrale precum holoprozencefalia, agenezia de corp calos, hidrocefalia sever i displazia septo-optic (19).

De la aproximativ 16 sptmni, poriunea posterioar a ventriculilor laterali (de asemenea denumit coarne posterioare) este de fapt un complex format de atrium care se continu posterior cu cornul occipital. Atriumul este caracterizat prin prezena glomusului plexului coroid care este intens ecogen, n timp ce cornul occipital este anecogen, avnd coninut lichidian. n special n al doilea trimestru de gestaie, pereii mediali i cei laterali ai ventriculului sunt paraleli cu linia median i sunt, prin urmare, uor de identificat ecografic, sub forma unor linii hiperecogene. n condiii normale glomusul plexului coroid umple aproape complet cavitatea ventriculului la nivelul atriului, avnd raport de proximitate att cu pereii mediali ct i laterali, dar n unele cazuri poate fi prezent o cantitate mic de lichid ntre peretele medial i plexul coroid (20-23).

n planul transventricular standard, numai emisfera cerebral ndeprtat de transductor este de obicei n mod clar vizualizat, n timp ce emisfera apropiat de transductor este frecvent acoperit de artefacte. Totui, cele mai multe leziuni cerebrale severe sunt bilaterale sau asociate cu o deviere semnificativ sau o distorsionare a ecoului liniei mediane i s-a sugerat c n examinrile de baz simetria creierului este presupus(17). Planul transcerebelos Acest plan se obine la un nivel puin sub cel transventricular, cu o uoar nclinare posterioar i include vizualizarea coarnelor frontale ale ventriculilor laterali, a CSP, talamusului, cerebelului i cisternei magna. Cerebelul apare ca o structur n form de fluture format de emisferele cerebeloase rotunde unite n mijloc de vermisul cerebelos mai ecogen. Cisterna magna, sau cisterna cerebelo-medular, este un spaiu situat posterior fa de cerebel, cu coninut lichidian. Aceasta conine septuri subiri, care sunt structuri normale i nu trebuie confundate cu structuri vasculare sau anomalii chistice. n a doua jumtate a sarcinii mrimea cisternei magna este stabil i ar trebui s fie 2-10 mm(17). n gestaia timpurie vermisul cerebelos nu acoper complet al patrulea ventricul, iar acest lucru poate da impresia fals a unui defect de vermis. Ulterior n timpul sarcinii, o astfel de constatare poate ridica suspiciunea unei anomalii cerebeloase, dar nainte 20 de sptmni gestaionale este de obicei un aspect normal(24). Planul transtalamic Un al treilea plan de scanare, obinut la un nivel intermediar, este frecvent utilizat n evaluarea ecografic

a capului fetal i este denumit n mod obinuit plan transtalamic sau planul diametrului biparietal. Reperele anatomice includ, dinspre anterior spre posterior, coarnele frontale ale ventriculilor laterali, cavum septi pellucidi, talamusul i giraiile hipocampului (25). Cu toate c acest plan nu adaug informaii anatomice semnificative fa de cele obinute de la planurile transventricular i transcerebelar, este utilizat pentru biometria capului fetal. S-a stipulat c, n special n sacina tardiv, acest plan este mai uor de identificat i permite msurtori mai reproductibile dect planul transventricular(25). Coloana vertebrala fetal Examinarea detaliat a coloanei vertebrale fetale necesit expertiz i scanare meticuloas, iar rezultatele sunt puternic depende