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Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 8 No 10 Ottobre 2003

Pubblicato elettronicamente da

Vincenzo Lanza, MD

Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy

E-mail: [email protected]

Keith J Ruskin, MD

Department of Anesthesiology Yale

University School of Medicine

333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA

E-mail: [email protected]

Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine

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ANESTIT:ESIA-Italia Ottobre 2003 (1/2)

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http://anestit.unipa.it/esiait/esit200310.txt

In questo numero:

ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.Idal corso "Anestesia & Rianimazione"

1 Linee Guida in Terapia Intensiva: la Sala Accoglienza

2 La Sala Accoglienza dell'UTIR: organizzazione infermieristica presso l'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo

_______________________________________________________ATTI CONGRESSUALI ONLINEXVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I.

La redazione di Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla presentazione online di una selezione degli atti del XVII Congresso Nazionale SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), tenutosi nel Settembre 2003 a Palermo. Attraverso ESIA, i presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico del congresso SITI hanno deciso di offrire il materiale scientifico congressuale per la libera consultazione online, certi di incontrare il bisogno di formazione e di aggiornamento dei lettori: anestesisti-rianimatori, infermieri, chirurghi e altri addetti ai lavori dell'area critica. La selezione degli articoli spazia tra le diverse aree di interesse, valorizzando le competenze mediche e infermieristiche delle tematiche trattate, a sottolineare che solo una crescita culturale di tutto il gruppo di lavoro può garantire i migliori risultati di cura sui pazienti critici. Pertanto Esia-Italia, perseguendo le proprie finalità costitutive di strumento elettronico di formazione scientifica e tecnica, si offre come canale di pubblicazione dei lavori congressuali; in ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.

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Linee Guida in Terapia Intensiva: la Sala Accoglienza_______________________________________________________

A. Pignataro, Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo

Negli ultimi anni nel nostro sistema sanitario si è manifestata una forte esigenza di miglioramento della qualità e dell'efficacia delle prestazioni sanitarie, con la


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conseguente, rapida crescita di interesse per la tematica delle linee guida in medicina, da parte di tutti i livelli istituzionali e operativi impegnati nel garantire un'adeguata assistenza sanitaria al Paese.Da ciò sono scaturiti programmi ed attività per la produzione, disseminazione ed implementazione di linee guida, la cui validità va continuamente verificata, finalizzate al raggiungimento dei migliori risultati per il paziente, alla riduzione delle disuguaglianze assistenziali, all'ottimizzazione dell'uso delle risorse.

L’esiguità e il costo dei posti letto di rianimazione impone l’osservanza di strette regole che regolino l’ammissione e il trasferimento o la dimissione dei pazienti; per questo scopo, è necessario, creare linee guida che, scaturite dalla realtà operativa di ogni terapia intensiva, possano rappresentare riferimento per i medici e strumento essenziale di cura.

L’attività giornaliera del medico di guardia in terapia intensiva è ritmata da un flusso di lavoro in cui l’informatica occupa un ruolo fondamentale. Similmente a quello che è l’organizzazione dell’attività anestesiologica in sala operatoria e nei reparti di degenza chirurgici, dove la visita preoperatoria, la registrazione on-line dei dati registrati dal monitor di sala operatoria e la compilazione della cartella anestesiologica informatizzata rappresentano i momenti cruciali della routine anestesiologica, la vita in UTIR si appoggia alla cartella di rianimazione, cui afferiscono medici e infermieri, per la tempistica giornaliera.

Nuovo paziente

L’ingresso di un nuovo paziente in UTIR prevede un accordo tra il medico di guardia e i colleghi esterni al reparto, si tratti di malati dello stesso ospedale o di altri ospedali. Nel caso di proposte di ricovero provenienti da altri ospedali, il medico di guardia in UTIR deve cercare di ottenere il massimo delle informazioni riguardanti il nuovo ricovero dai colleghi che propongono il trasferimento. Durante il colloquio telefonico con i colleghi di altri ospedali, il medico di guardia deve individuare la congruenza della proposta di ricovero in UTIR in relazione a:patologia/e che motiva il ricovero necessità di accertamenti diagnostici e/o a provvedimenti terapeutici altrimenti impossibili nella nostra struttura.

PatologiaLa presenza di condizioni critiche di un paziente impongono per definizione il ricovero dello stesso in UTIR. E’ molto importante che il medico di guardia analizzi dalle informazioni fornite dal collega che richiede il ricovero, la possibilità che lo stato di alterazioni delle funzioni vitali di un paziente sia reversibile ovvero che la degenza in rianimazione possa apportare un reale beneficio al paziente,


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dandogli la possibilità di un successivo trasferimento in un reparto di degenza “tradizionale" (es. medicina, cardiologia, chirurgia generale). Spesso la richiesta per un posto letto di un paziente intubato e sottoposto a ventilazione meccanica pone il medico di rianimazione nella scomoda situazione di “accettare” un paziente che dalla storia clinica appare chiaramente privo di chances. Un aspetto particolare da chiarire con i colleghi è l’avvenuta comunicazione dei sanitari con i familiari del paziente in pericolo di vita. I parenti, per motivazioni affettive e tecniche, non hanno una precisa conoscenza delle condizioni di salute dei loro cari e devono essere i medici curanti ad informarli correttamente in modo da non proporre un ricovero in rianimazione per quei paziente “troppo malati” per beneficiare della terapia intensiva.

Necessità di accertamenti diagnosticiLe patologie mediche e chirurgiche che richiedono procedure diagnostiche e/o terapeutiche o consulenze specialistiche che non possono essere eseguite presso il nosocomio di accoglienza devono essere espletate prima che il paziente giunga in rianimazione. Ci si riferisce soprattutto a pazienti affetti da accidenti vascolari cerebrali per i quali la TAC in condizioni basali rappresenta l’esame cardine per la diagnosi e la differenziazione in forme ischemiche ed emorragiche. Le patologie emorragiche di pertinenza neurochirurgica seguiranno l’iter “naturale”; in questi casi il ricovero in rianimazione del paziente potrà essere accettato dopo l’intervento chirurgico purchè il paziente non mostri un immediato bisogno di revisione chirurgica; l'invio degli esami diagnostici a consulenza presso il più vicino centro neurochirugico, potrà offrire l'opportunità di evitare il trasporto del paziente ed accoglierlo in UTIR qualora non vi fosse indicazione all'intervento chirurgico (es. emorragie cerebrali massive) . Il medico dell’UTIR dovrà sempre accertarsi di tali problematiche. Qualora si accetti il paziente vanno concordate con il chirurgo le modalità di assistenza postoperatoria ed i tempi di controllo diagnostico; se possibile vanno anche chiarite le scadenze temporali per le consulenze. I pazienti cardiologici con infarto in atto passibile di trattamento angioplastico o protesico non vanno accettati prima dell’esecuzione delle tecniche suddette a meno che le condizioni cliniche (coma dopo arresto cardiaco) non richiedano diversamente.

Per i pazienti che arrivano da altri nosocomi è importante che il medico dell’UTIR informi il collega dell’obbligo al transito dal pronto soccorso in modo che il medico di guardia possa redigere una scheda di accettazione del paziente senza la quale risulterà impossibile la refertazione di ogni procedura ed esame relativo al paziente stesso. Nel caso di arrivo di pazienti particolarmente gravi, compatibilmente ai propri impegni in ospedale, il medico di guardia esterno potrà scendere in pronto soccorso per sincerarsi delle condizioni del paziente


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all’ingresso in ospedale e prendere le consegne dal rianimatore che ha trasportato l'infermo. Quest’atteggiamento eviterà, non ultimo, di ricoverare in UTIR pazienti che si trovassero già moribondi all’arrivo in p.s.

La sala accoglienza (SA) si presenta come una postazione di lavoro completamente attrezzata per prestare le prime cure al paziente che proviene dall’esterno. L’unica eccezione per cui non è necessario ricorrere alla SA è rappresentata dai trasferimenti dei pazienti dalla sala operatoria; in questo caso il medico di guardia in UTIR ha già provveduto a visionare il paziente e avrà già concordato con il collega anestesista che ha eseguito l’anestesia la necessità del ricovero. L’infermiere addetto all’accoglienza avrà cura di controllare le apparecchiature e il necessario per le prime manovre di sostegno delle funzioni vitali prima dell’atteso ricovero. Per i protocolli di accoglienza di pertinenza infermieristica si veda l’apposito argomento.La sequenza delle valutazione e provvedimenti da attuare nei riguardi del malato critico è la seguente:

A = Airway = vie aereeB = Breathing = respirazioneC = Circulation = circoloM = MonitoraggioD = Drug/farmaciE = Esami diagnostici e di laboratorioV = Accesso venoso centrale

A (Vie aeree) B (ventilazione)

Il paziente intubato va immediatamente collegato al respiratore meccanico presente in SA, impostando la frequenza respiratoria per minuto e il volume minuto. Segue l’auscultazione dl torace per la valutazione del corretto posizionamento del tubo endotracheale. La frazione di ossigeno inspirata (FiO2) va impostata a 1 (100%) fino a che il primo EAB non sia disponibile. Nel caso di pazienti agitati e disadattati al respiratore, qualora l’assetto emodinamico lo consenta è possibile usare piccole dosi di ipnotici e di miorilassanti.

C (circolo)


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La valutazione del circolo si effettua con il monitoraggio continuo dell’ECG a tre derivazioni e della pressione cruenta, impiegata di routine nel nostro reparto. L’incannulamento arterioso avviene utilizzando un ago cannula (22G); la sede preferita per ragioni anatomiche (presenza di un circolo collaterale) è l’arteria radiale a livello del polso. Accessi alternativi dipendono dalla stato emodinamico del paziente: in condizione di ipotensione grave è opportuno ricorrere all’incannulamento dell’arteria femorale con un catetere in poliuretano di 20 cm di lunghezza (20G). La manovra va effettuata in modo asettico.

Monitoraggio

Il monitoraggio standard in uso in terapia intensiva prevede:

1. EGC

2. Pressione arteriosa sistemica per via cruenta

3. Ossimetria pulsatile

4. Temperatura interna (vescicale)

5. Respiro

I pazienti con alterazioni del sensorio vanno sottoposti al monitoraggio del CSA (elettroencefalografia spettrale continua). Questa metodica consiste nella rilevazione e integrazione delle onde elettroencefalografiche secondo la loro ampiezza; queste vengono rappresentate in un sistema di assi nel quale in ascissa è rappresentata l’ampiezza e in ordinata il tempo.

Esami diagnostici e di laboratorio

● Rx torace

● ECG su carta a 12 derivazioni

● Esami di routine di laboratorio

● Broncoaspirato (nei pz. Intubati)

● Urinocoltura


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Accesso venoso centralePreferire quando possibile l’accesso dalla via basilica o cefalica con cateteri lunghi (60-70 cm). In caso contrario, utilizzare la via centrale che meglio risponde alla patologia del paziente. Segue il controllo radiografico del torace per la conferma del corretto posizionamento del catetere venoso.

Cartella informatizzataUna tappa fondamentale dell’accoglienza è rappresentato dalla compilazione della cartella di rianimazione informatizzata; essa comprende tutte le fasi che riguardano i precedenti clinici del paziente i trattamenti già effettuati in altre strutture, l’esame obiettivo all’arrivo e i trattamenti. La creazione della cartella permette la registrazione automatica dei dati emogasanalitici e dei dati dei monitor.

IgieneLa denudazione e la pulizia del paziente assieme al controllo ed eventuale sostituzione degli accessi vascolari, dell’apparato respiratorio, renale e gastroenterico in sala accoglienza è una tappa fondamentale per cercare di abbattere i focolai d’infezione nei pazienti già ricoverati in altri reparti d’emergenza.Terminata questa prima tappa il paziente viene collocato nella postazione definitiva (box) all'interno del reparto.

Colloquio con i familiari dei pazientiAlla fine dell’accoglienza una volta stabilizzato il paziente, il medico di guardia ha un colloquio con i parenti del paziente appena ricoverato per raccogliere informazioni sull’anamnesi immediata e remota e fornire lloro e prime informazioni sulle condizioni del malato e sulle abitudini del reparto. La consena di un pieghevole permette di completare le informazioni fornite oralmente.

Pazienti degentiI pazienti degenti sono ricoverati nei posti letto numerati dal numero 1 al numero 7. L'assegnazione del numero di posto letto viene fatta dal medico di guardia al momento del ricovero del paziente in terapia intensiva; nella scheda ingresso paziente della cartella di rianimazione è previsto un campo apposito. Il numero del box è necessario per la registrazione automatica del trend dei dati di monitoraggio "letti" dal monitor del paziente. I pazienti degenti sono in linea nella cartella di rianimazione; ognuno possiede un diario clinico, una sezione diagnostica e consulenze, una sezione dedicata agli esami microbiologici, una agli esami di laboratorio, una alla nutrizione parenterale e alla terapia;


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Vengono di seguito riportate le "Linee Guida per l'Ammissione, la dimissione ed il Triage dei pazienti in terapia Intensiva" redatte dal Gruppo di studio del Collegio Americano di Terapia Intensiva, Società Americana di Terapia Intensiva (SCCM).

L'utilizzazione appropriata delle risorse delle ICU è un argomento importante dal momento che la nazione si batte per contenere le spese della sanità. Le linee guida qui proposte forniscono modelli che le ICU possono usare per formulare criteri d'ammissione, ricovero e triage. Viene incluso anche un processo per la realizzazione, il monitoraggio, la performance e la revisione delle regole e procedure.Il concetto di ICU oggi prevalente è nato negli anni 60 (1-3). La prima Conferenza di Consenso in Terapia Intensiva condotta dall'Istituto Nazionale della Sanità nel 1983, aveva messo in evidenza che la pratica clinica aveva condotto all'aumento delle indicazioni al ricovero in terapia intensiva (4). La maggior parte dei medici sono del parere che i benefici della ICU sono più difficili da misurare che incerti (5). A causa dell'uso di risorse costose, le ICU dovrebbero, in linea generale, essere riservate a quei pazienti con condizioni mediche reversibili che hanno un "aspettativa ragionevole di sostanziale recupero" (4-6). Con le recenti modifiche dell'ambiente sanitario, l'uso efficiente delle ICU è diventato una priorità. Pochi studi, sfortunatamente hanno esaminato le indicazioni e la prognosi delle cure intensive (7-10). Quelli che esistono suggeriscono che è impossibile suddividere i pazienti in maniera accurata. Kraiss e altri (8), per esempio, hanno valutato 196 pazienti sottoposti ad endoarterectomia nel periodo di 2 anni. Non vi furono differenze nella prognosi e nelle complicazioni tra il gruppo ricoverato in terapia intensiva e quello trattato in un reparto di degenza ordinaria (8).La Commissione Etica della Società Americana di Terapia Intensiva ha pubblicato precedentemente una dichiarazione di consenso sul triage (11). Sono state indicate anche le linee guida per lo sviluppo di criteri di ricovero e di dimissione (12). Il documento corrente è una compilazione e revisione delle linee guida pubblicate precedentemente. Ogni ICU, usando le linee guida presentate di seguito, potrà creare regole specifiche alla loro unità. I criteri per il ricovero, la dimissione ed il triage dovrebbero essere descritti in modo esplicito. Ogni ICU, inoltre, dovrebbe definire lo scopo delle attività forniti e la popolazione di paziente serviti, come approvato dallo staff professionale. Circostanze specifiche in cui i pazienti sono ammessi dovrebbero anche essere definite (12-14). Le linee guida e le regole di


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attuazione dovrebbero essere scritte da un gruppo multiprofessionale. Mentre la composizione della Commissione della ICU può variare, questa dovrebbe assicurare una voce adeguata per colore che regolarmente forniscono servizi ai pazienti delle ICU, incluso gli pneumologi, gli infermieri, i medici e gli assistenti sociali. La Commissione medica della ICU dovrebbe rivedere i regolamenti della terapia intensiva e di quella post-intensiva. Essa, inoltre, dovrebbe anche educare lo staff ai criteri di ammissione/dimissione/triage, e all'impiego efficiente delle risorse.Regole scritte per l'ammissione, la dimissione ed il triage dovrebbero essere riviste su basi regolari e modificate al bisogno. Le modifiche dovrebbero essere basate su dati obiettivi. La conformità con le regole dovrebbe essere monitorata in un forum appropriato, che nella maggior parte delle istituzioni sarà la Commissione della ICU. Un regolamento dovrebbe essere presente per le ammissioni in appoggio in altri reparti quando si raggiunge la piena capacità dell'unità. Le opzioni possono includere la limitazione della chirurgia elettiva o la riammissione in terapia intensiva dai dipartimenti d'emergenza. L'incremento della capacità funzionale di una ICU ricoverando pazienti in altre aree d'assistenza avanzata (ammesso che siano disponibili personale e risorse tecnologiche appropriate) può essere un'alternativa alla limitazione degli accessi.I criteri d'ammissione, dimissione e selezione dovrebbero valutare l'autonomia del paziente, incluse le direttive successive come il testamento vitae o il mandato di un avvocato per decisioni mediche. Dovrebbero anche indicare chi può ammettere pazienti in ICU.

LIVELLI DI RACCOMANDAZIONI PER LE UNITA' DI TERAPIA INTENSIVALa ICU serve come un luogo di monitoraggio e d'assistenza di pazienti con grave instabilità delle variabili fisiologiche che richiedono supporto tecnico e/o artificiale delle funzioni vitali. Il livello di cura in una ICU è maggiore di quello disponibile in un reparto di degenza o in unità post-intensiva. Sistema di classificazioneLivello 1. giustificabile in modo convincente sulla base di sola evidenza scientificaLivello 2: giustificabile in modo ragionevole sulla base di evidenza scientifiche e fortemente supportata dall'opinione di esperti in terapia intensiva.Livello 3: manca un'adeguata evidenza scientifica ma è ampiamente supportata dai dati disponibili e dall'opinione di esperti in terapia intensiva.Raccomandazioni1. (Livello 3) La ICU dovrebbe possedere dirigenti medici ed infermieri responsabili d'assicurare un'appropriata selezione del paziente tramite


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l'applicazione di criteri d'ammissione e di dimissione. Tale selezione deve considerare i bisogni dei pazienti e dell'istituzione.2. (Livello 3) I dirigenti medici ed infermieri dovrebbero determinare i limiti dell'assistenza, la telemetria, la ventilazione meccanica ed il tipo dei farmaci endovenosi.3. (Livello3) Commissione della ICU - Una commissione multidisciplinare dovrebbe essere coinvolta nello sviluppo e nell'implementazione di criteri d'ammissione e di dimissione. 4. (Livello 2) La fornitura di cure intensive migliora l'esito dei pazienti critici.5. (Livello 2) Un gruppo multiprofessionale guidato da un intensivista migliora l'esito dei pazienti critici in relazione alla mortalità, durata della degenza e consumo delle risorse (15, 16).

CRITERI D'AMMISSIONEI criteri d'ammissione dovrebbero selezionare pazienti che possano beneficiare dal trattamento della ICU (2). Griner (10) ha identificato due condizioni nelle quali la ICU non era di maggior beneficio rispetto all'assistenza convenzionale. Situazioni che riguardavano pazienti che erano ai due estremi dello spettro di rischio di morte: rischio di morte relativamente basso e rischio di morte estremamente elevato. Questi gruppi possono essere definiti come "troppo sano per trarre vantaggio" e "troppo malato per trarre vantaggio" dalle unità di terapia intensiva. Le cure intensive si è dimostrato migliorino la prognosi degli ammalati gravi ed instabili (17, 18). Definire un malato di "troppo sano per trarre vantaggio" e "troppo malati per trarre vantaggio" può essere difficile basandosi soltanto sulla diagnosi (7, 19–24). I pazienti in overdose farmacologica sono ricoverati abitualmente in ICU. Brett e al. (19), tuttavia hanno dimostrato che pazienti senza criteri clinici di rischio elevati non richiedono mai cure intensive. Ciò nonostante, il 70% di tali pazienti a basso rischio furono ammessi in ICU per osservazione. In aggiunta alle difficoltà nel determinare la popolazione di pazienti che sono troppo sani o troppo malati per trarre beneficio dalla terapia intensiva, i criteri di definizione del "sostanziale beneficio" sono soggetti ad interpretazione. Paz et al. (21), per esempio hanno esaminato i ricoveri di una terapia intensiva medica in seguito a trapianto di midollo osseo. I pazienti trapiantati di midollo sottoposti a ventilazione meccanica ebbero una percentuale di dimissione dalla ICU di solo 3.7% confrontati con una percentuale di dimissione di 81.3% di quei pazienti che non avevano richiesto la stessa terapia (21). Lavori pubblicati in precedenza (22–24) avevano documentato una analoga bassa percentuale di sopravvivenza per i pazienti trapiantati di midollo osseo che avevano richiesto la ventilazione


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meccanica (da 2.5% a 7.0%). Se una percentuale di 2.5%-7% di dimissione di pazienti trapiantati di midollo osseo richiedenti ventilazione meccanica sia sostanziale o no può dipendere dalla struttura. Tali interpretazioni possono condurre a differenze nei criteri d'ammissione tra diverse istituzioni e medici. E' raccomandato, pertanto, che i medici di terapia intensiva comprendano gli strumenti per valutare la gravità delle patologie e la prognosi dei malati critici. Questi strumenti, insieme al giudizio clinico, rappresentano i migliori mezzi attualmente disponibili per determinare la prognosi (11, 25–27). Bisogna notare, comunque, che questi strumenti predittivi sono stati applicati soltanto a pazienti che erano già ricoverati in ICU e non sono stati testati come sistemi di screening pre-ammissione. La decisione di ricoverare un paziente in ICU può essere basata su diversi modelli, utilizzando modelli parametrici di priorità, diagnostici ed obiettivi. Vogliamo sottolineare che questi modelli sono presentati come linee guida e ogni istituzione deve creare criteri specifici per adattarsi alle loro specifiche necessità.

Modello di prioritàQuesto sistema definisce coloro che potranno beneficiare maggiormente dalla terapia intensiva (Priorità 1) da quelli che non ne trarranno alcun beneficio (Priorità 4). Priorità 1 : Si tratta di pazienti critici, instabili bisognosi di trattamenti intensivi e di monitoraggio che non può essere realizzato fuori dalla ICU. Questi trattamenti, abitualmente, includono la ventilazione meccanica, l'infusione continua di farmaci vasoattivi, etc. I pazienti di priorità 1 i pazienti non hanno generalmente limiti sull'entità della terapia che devono ricevere. Esempi di questi pazienti includono pazienti in fase postoperatoria o in insufficienza respiratoria acuta che necessitano di ventilazione meccanica, e pazienti in shock o emodinamicamente instabili che ricevono monitoraggio invasivo e/o farmaci vasoattivi. Priorità 2: Questi pazienti richiedono un monitoraggio e possono potenzialmente richiedere un intervento immediato. Non vengono generalmente fissati limiti terapeutici per questi pazienti. Esempi includono pazienti con patologie croniche che sviluppano severe malattie acute o patologie chirurgiche.Priorità 3: Sono pazienti critici instabili, ma hanno una ridotta possibilità di recupero a causa della malattia di base o per la natura della loro malattia acuta. Questo tipo di pazienti possono ricevere un trattamento intensivo per mitigare una malattia acuta, ma si possono porre limiti agli sforzi terapeutici, come evitare l'intubazione o la rianimazione cardio-polmonare. Esempi includono pazienti con neoplasie maligne complicate da infezione, tamponamento cardiaco, o ostruzione delle vie aeree.


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Priorità 4: Sono pazienti che generalmente non sono appropriati per essere ricoverati in ICU. Il ricovero di questi pazienti dovrebbe avvenire su base individuale in circostanze non usuali e a discrezione del responsabile della ICU. Questi pazienti possono essere inquadrati nelle seguenti categorie:A. Scarso o nessun beneficio anticipato dalle cure intensive in relazione al basso rischio di interventi attivi che non potrebbero essere espletati in sicurezza in altri reparti (troppo in buona salute per beneficiare della terapia intensiva). Esempi includono pazienti con interventi di chirurgia vascolare periferica, con chetoacidosi diabetica emodinamicamente stabili, con scompenso cardiaco congestizio moderato, con overdose senza effetti sulla coscienza, etc).B. Pazienti con malattie terminali e irreversibili in imminente pericolo di vita (troppo gravi per beneficiare delle cure intensive). Per esempio: irreversibile grave danno neurologico, insufficienza mutiorgano irreversibile, cancro metastatizzato non responsivo alla terapia e/o alla terapia radiante (tranne che il paziente si trovi in un protocollo specifico), pazienti con capacità di prendere decisioni che rifiutano le cure intensive e/o il monitoraggio intensivo e che ricevono soltanto assistenza caritatevole, soggetti in morte cerebrale non donatori d'organo, pazienti in persistente stato vegetativo, pazienti che sono stabilmente incoscienti, etc.

Modello diagnostico Questo modello utilizza condizioni specifiche o malattie per determinare l'appropriatezza del ricovero in ICU.1. Sistema Cardiovascolare

A. Infarto miocardico acuto con complicazioni B. Shock cardiogeno C. Aritmie complesse richiedenti stretto monitoraggio ed intervento D. Scompenso cardiaco congestizio acuto con insufficienza respiratoria e/o richiedente supporto emodinamico E. Emergenze ipertensive F. Angina instabile, associate ad aritmie, instabilità emodinamica o dolore toracico persistente. G. Arresto cardiaco H. Tamponamento cardiaco con instabilità emodinamica I. Aneurisma dissecante dell'aorta J. Blocco cardiaco completo


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2. Sistema respiratorio

A. Insufficienza respiratoria acuta richiedente supporto ventilatorio B. Embolia polmonare con instabilità emodinamica C. Pazienti in una semi-intensiva che dimostra peggioramento respiratorio D. Necessità di assistenza infermieristica/respiratoria non disponibile in aree a più minore livello assistenziale come il reparto di degenza o l'unità semi-intensiva E. Emottisi massiva F. Insufficienza respiratoria con intubazione imminente

3. Malattie neurologiche

A. Ictus acuto con alterazioni dello stato di coscienza B. Coma: metabolico, tossico o anossico C. Emorragia intracranica con possibilità di erniazione D. Emorragia subaracnoidea acuta E. Meningite con alterazioni dello stato di coscienza o compromissione respiratoria F. Disordini del sistema nervoso centrale o neuromuscolare con deterioramento delle funzioni neurologiche o respiratorie G. Stato epilettico H. Pazienti in morte cerebrale accertata o presunta che devono essere trattati aggressivamente per determinare le condizioni di donatore d'organi I. Vasospasmo J. Pazienti con grave trauma cranico

4. Ingestione di sostanze tossiche ed overdose farmacologica

A. Ingestione di farmaci che determinano instabilità emodinamica B. Ingestione di farmaci con alterazione dello stato di coscienza e inadeguata protezione delle vie aeree C. Convulsioni consecutive ad ingestione di farmaci


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5. Disordini gastrointestinali

A. Emorragie gastrointestinali minacciose per la vita con ipotensione, angina, sanguinamento persistente o con patologie associate B. Insufficienza epatica fulminante C. Pancreatite severa D. Perforazione esofagea con o senza mediastinite

6. Sistema endocrino

A. Chetoacidosi diabertica complicata da instabilità emodinamica, alterazione dello stato di coscienza, insufficienza respiratoria o acidosi severa B. Crisi ipetiroidea o coma mixedemamatoso con instabilità emodinamica C. Stato iperosmolare con coma e/o instabilità emodinamica D. Altri problemi endocrini come crisi adrenergiche con instabilità emodinamica E. Ipercalcemia severa con alterazioni del sensorio che richiede monitoraggio emodinamico F. Ipo o ipernatriemia con convulsioni e alterazione della coscienza G. Ipo o ipermagnesemia con compromissione emodinamica o aritmie. H. Ipo o iperkaliemia con aritmie o debolezza muscolare I. Ipofosfatemia con debolezza muscolare

7. Patologie chirurgiche

A. Pazienti postoperatori che richiedono monitoraggio emodinamico/ventilatorio o estensiva assistenza infermieristica

8. Miscellanea


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A. Shock settico con instabilità emodinamica B. Monitoraggio emodinamico C. Condizioni cliniche che richiedono assistenza infermieristica di tipo intensivo D. Lesioni ambientali (folgorazione, annegamento, ipo/ipertermia E. Terapie nuove/sperimentali con possibilità di complicazioni

Modello dei parametri obiettiviI criteri obiettivi sono stati richiesti, previsti e rivisti dai singoli ospedali come parte del processo di revisione della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations di particolari unità nel passato.Mentre il processo di revisione è stato recentemente modificato (13), è comprensibile che gli ospedali potranno continuare ad incorporare parametri obiettivi come parte del criterio d'ammissione. I criteri elencati, sebbene frutto di un consenso, sono per necessità arbitrari. Essi possono essere modificati in relazione alle circostanze locali. Non sono disponibili dati che dimostrano un miglioramento dell'esito usando criteri specifici.

1. Segni vitali

a. Frequenza cardiaca <40 or >150 battiti/minb. Pressione arteriosa sistolica <80 mm Hg or 20 mm Hg al di sotto della

pressione usuale del paziente c. Pressione arteriosa media <60 mm Hgd. Pressione arteriosa diastolica >120 mm Hge. Frequenza respiratoria >35 atti/min

2. Valori di laboratorio (di recente scoperta)

● Sodio sierico <110 mEq/L o >170 mEq/L ● Potassio sierico <2.0 mEq/L o >7.0 mEq/L● Pao2 <50 torr (6.67 kPa)● pH <7.1 o >7.7● Glicemia >800 mg/dL● Calcemia >15 mg/dL● Livelli tossici di farmaci o di altre sostanze chimiche in un paziente con

compromissione emodinamica o neurologica


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3. Radiografia/Ultrasonografia/Tomografia (di recente scoperta)

1. Emorragia vascolare cerebrale, contusione, o emorragia subaracnoidea con alterazioni della coscienza o segni neurologici focali

2. Rottura viscerali, vescica, fegato, varici esofagee, o d'utero con instabilità emodinamica

3. Aneurisma dissecante dell'aorta

4. Elettrocardiogramma

● Infarto miocardico con aritmie complesse, instabilità emodinamica o insufficienza cardiaca congestizia

● Tachicardia ventricolare prolungata o fibrillazione ventricolare ● Blocco cardiaco totale con instabilità emodinamica

5. Segni obiettivi (inizio acuto)

● Anisocoria in un paziente incosciente ● Ustioni che ricoprono >10% della superficie corporea● Anuria● Ostruzione delle vie aeree ● Coma ● Convulsione continuate ● Cianosi ● Tamponamento cardiaco

CRITERI DI DIMISSIONE Le condizioni cliniche di un paziente ricoverato in ICU dovrebbero essere riviste continuamente per identificare coloro che possono non richiedere cure intensive a lungo. A. Quando le condizioni cliniche del paziente si sono stabilizzate e non è più necessario il monitoraggio e l'assistenza intensiva B. Quando le condizioni del paziente si sono deteriorate e non è più previsto un intervento attivo, è appropriato il trasferimento ad un livello inferiore d'assistenza I criteri di dimissione dalla terapia intensiva dovrebbero essere simili a quelli d'ammissione per il successivo livello assistenziale come quello semi-intensivo


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dove disponibile (28). Non tutti i pazienti, tuttavia, richiedono un'assistenza semi-intensiva dopo la dimissione dalla ICU.

TRIAGEIn condizioni ideali, i pazienti dovrebbero essere ammessi o dimessi in stretta relazione con la loro potenziale possibilità di beneficiare dalla terapia intensiva. Purtroppo, in molti casi, il numero dei potenziali pazienti di terapia intensiva eccede i posti letto disponibili. E' necessario un metodo di priorità o di selezione dei pazienti (11, 29). La selezione iniziale dei pazienti può seguire le linee guida date nel modello di priorità per il ricovero. In un ambiente dove i ricoveri in ICU sono rigorosamente selezionati secondo il beneficio del paziente, e la dimissione è continua, il bisogno della selezione è minimizzato.Quando tutte le unità di intensiva e semi-intensiva sono piene, il responsabile della ICU dovrebbe avere accesso a tutte le unità e possedere l'autorità di ricoverare e dimettere pazienti da tutte queste unità. Le politiche di triage di una istituzione dovrebbero essere fissate in anticipo. Le decisione sulla selezione dei pazienti dovrebbero essere fatte in modo esplicito e senza differenze. Origini etniche, razziali, di condizioni sociali, di preferenze sessuali o economiche non dovrebbero mai essere considerate nelle decisioni di triage. Tali scelte possono essere fatte senza il consenso del paziente o dei familiari, e possono essere fatte nonostante l'anticipazione di un outcome sfavorevole. Un medico non deve sentirsi obbligato a praticare un trattamento che non è indicato dal punto di vista medico. Convinzioni morali o religiose possono essere la base per fornire un trattamento "se i costi non sono sostenuti dalla società e tale servizio non preclude il trattamento di altri pazienti che potrebbero beneficiare dalla terapia intensiva" (30). Il tema del triage dei pazienti critici è stato recentemente revisionato dal Comitato Etico della Società di Terapia Intensiva (11). Il lettore si riferisca a questo documento per una discussione più approfondita su questo argomento.

REVISIONE CRITICA DEI RISULTATILa valutazione delle prestazioni e la revisione di una ICU dovrebbe includere le regole di ammissione/dimissione e triage proprie di ogni unità. Un gruppo di lavoro multiprofessionale dovrebbe rivedere le performance almeno annualmente. Per revisionare adeguatamente le prestazioni in merito alle ammissioni, dimissioni e triage e i processi decisionali, sarebbe estremamente utile un database per risalire a queste e ad altre variabili. Outcome corrette per severità dovrebbero essere utilizzate quando possibile, per minimizzare gli effetti della gravità della malattia sulla mortalità, indipendentemente dalle politiche di


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trattamento utilizzate. L'incidenza di pazienti a basso rischio "monitorati-soltanto" può essere utilizzata per misurare l'efficienza del processo di ricovero. Poichè sono già esistenti linee guida per limitare questo tipo di ricoveri, bisogna seguire i pazienti inviati in altre aree per assicurare l'equivalenza degli outcomes, la durata del ricovero, etc. Dovrebbe esistere un meccanismo per revisionare i ricoveri richiesti che sono stati negati per assicurare l'appropriatezza delle regole e dei processi decisionali. I conflitti sulle dimissioni dovrebbero essere rivisti in modo da identificare ed incorporare possibili miglioramenti nelle politiche di dimissione. Le riammissioni in ICU per un problema simile dovrebbero essere attentamente controllate poichè possono essere direttamente correlate alla qualità del processo di dimissione (31–33). La qualità e l'efficienza di una ICU dovrebbe essere continuamente esaminata e migliorata tramite questo processo. Bisognerebbe incoraggiare studi che esaminino i criteri obiettivi per l'ammissione e i benefici del ricovero in una ICU dovrebbero essere incoraggiati per meglio definire un'utilizzazione appropriata di questa importante e costosa risorsa.

RACCOMANDAZIONI AMMINISTRATIVE PER FACILITARE RICOVERI, DIMISSIONI E L'EROGAZIONE APPROPRIATA DELLE CURE IN TERAPIA INTENSIVA A. Personale 1. Un medico responsabile deve essere nominato che, in base alla preparazione, interesse, capacità e disponibilità possa dare direzione clinica, amministrativa ed educativa alla ICU. Il responsabile medico dovrebbe condividere le linee guida per la definizione di un intensivista pubblicate dalla Società Americana di Terapia Intensiva (34). Dovrebbe essere enfatizzata la collaborazione con gli infermieri e gli ausiliari. Il responsabile dovrebbe assumersi la responsabilità d'assicurare la qualità, la sicurezza e l'appropriatezza dell'assistenza in ICU. Il responsabile deve collaborare con i responsabili di altre aree dell'istituzione cosi che l'assistenza, il triage e il processo di cura sia effettivo ed efficiente. L'autorità definitiva per l'ammissione, la dimissione ed il triage della ICU resta quella del responsabile della ICU. 2. Un responsabile di una ICU ha la responsabilità di garantire che il paziente rientri nei criteri di ricovero e di dimissione. Un formale riconoscimento del ruolo del responsabile della ICU dovrebbe verificarsi tramite un percorso ospedaliero prestabilito. Al responsabile dalla ICU è richiesta la conoscenza dei modelli prognostici (11). Deve esistere una chiara procedura scritta per la risoluzioni di conflitti relativa all'ammissione e alla dimissione dei pazienti 3. Il gruppo multidisciplinare di professionisti deve incontrarsi regolarmente per identificare e risolvere i problemi tramite l'assicurazione della qualità e le attività di miglioramento continuo di qualità.


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RIASSUNTO La ICU è in grado di fornire assistenza e cura efficiente ed efficace ai pazienti critici implementando in modo appropriato le procedure e le politiche di ricovero, dimissione e triage.

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