PUA-seminaret 2017 ”Utviklingshemning og psykose”

Inger Breistein Haugen Psykiater

PUA

1

Oversikt

• Generelt om medikamentell behandling av psykoselidelser – Retningslinjer – Virkemåte – Effektmål

• Behandling av psykose hos personer med utviklingshemning – Hva er spesielt? – Behandlingsresistens – Bivirkninger

2

GENERELT OM ANTIPSYKOTIKA

3

Guidelines

4

Medikamenter på markedet

Førstegenerasjon • Førstegenerasjons høydoseantipsykotika:

– Klorpromazin; Largactil – klorprotiksen ; Truxal – Levomepromazin; Nozinan

• Førstegenerasjons antipsykotika, overgang høydose – lavdose:

– Perfenazin; Trilafon – Proklorperazin; Stemetil – zuklopentixol ; Cisordinol

• Førstegenerasjons lavdoseantipsykotika : – flupentiksol ; Fluanxol – haloperidol ; Haldol – Pimozid; Orap

Annengenerasjon/atypsike • Annengenerasjons antipsykotika :

– Amisulprid; Solian – aripiprazol ; Abilify – klozapin ; Leponex – kvetiapin ; Seroquel – lurasidon ; Latuda – olanzapin ; Zyprexa – paliperidon ; Xeplion – risperidon ; Risperdal – sertindol ; Serdolect – ziprasidon ; Zeldox

5

Vi gir antipsykotika for å….

• Dempe hallusinasjoner, vrangforestillinger og tankeforstyrrelser

• Dempe angst, uro og rastløshet • Redusere energiløshet, kontaktproblemer og isolasjon

• Bedre totalt funksjonsnivå

• Redusere totalt lidelsestrykk

6

Hvordan virker det?

• Dopaminerg transmisjon hemmes

• Ulike dopaminbaner i hjernen.

• Påvirker også andre kjemiske substanser

7

Ikke nødvendigvis sykdomsmekanismen

• Symptomatisk behandling av de psykotiske symptomene

• Genomstudier: – Schizofrene har små genavvik knyttet til immunologi,

glutamatsystemet og synapseplastisitet – Ikke behandling av dette primært

• Heller ikke behandling ifht redusert konnektivitet

8

Dopamins rolle i hjernen; en modulering av…. • Motorisk aktivitet • Sterke emosjonelle påvirkninger • Affekt og stemningsleie • Kognitiv funksjon og kapasitet • Hormoner (prolaktin)

9

10

Den mesolimbiske banen

11

Atypiske/2.generasjon antipsykotika

• Klinisk perspektiv: Antipsykotika som gir lite eller mindre EPS og er bedre for negative symptom.

• Farmakologisk perspektiv; forklarer hvorfor det er slik: – Serotonin-dopamin-antagonisme (5HT2A-antag.) – D2 antagonister med rask dissosiasjon – D2 partialagonister (DPA) – Serotonin partial agonister (SPA)

12

13

• Antipsykotika virker også på presynaptiske autoreseptorer, slik at man antar at den utøver sin effekt ved å stabilisere dopaminstystemet. – Underaktivitet i prefrontale baner – Overaktivitet i mesolimbiske baner, og at disse stabiliseres

ved behandling.

14

Effekt?

• Antipsykotika hjelper – 1.episode vs senere – Tilbakefallsforebygging; 3% med medisin, 77% uten

• Positive vs negative symptom

• Fellesfaktoreffekt

15

Anbefalinger i guidelines

• Lavest mulig dose (ikke multifarmasi)

• Gradvis doseendring (opp og ned)

• Oppfølging av bivirkningsrisiko (hjerte-kar)

• Ved kun en episode og raskt tilbakegang: Vurdere avslutning ved stabil remisjon (minst 1-2 år)

16

Behandlingsresistens

• Definisjon: Ikke respons på to adekvate behandlings-forsøk.

• Felles for de behandlingsresistente: Normal dopaminerg balanse i striatum. Men; forhøyet glutaminerg (Leponex glutaminerg effekt på NMDA reseptor)

• Hypotese for schizofreni: to typer, en hyperdopaminerg og en hypodopaminerg

17

Bivirkninger

• Bevegelsespåvirkning • Kognitive • Autonome • Metabolske • Hormonelle • Leverpåvirkning • Hud og øyne • Sjeldne og alvorlige

18

Bivirkninger

• Heterogenitet i bivirkningene «Enten 0kg eller 40kg»

• De fleste bivirkningene er det behandling/tiltak for – Sjeldent slik at man ikke kan stå på noe AP

• Økt QTc er også en stressrespons

19

Malingt nevroleptikasyndrom: Vanligere ved utviklingshemning ! • Symptomer

Endret mental status: Agitert delirium, forvirring, katatoni, mutisme, psykose, koma, minne- og konsentrasjonsforstyrrelse. Muskelrigiditet: Generalisert og ofte ekstrem. Feber (> 38 °C): Viktig klinisk tegn, men kan komme sent og trenger ikke å dominere bildet. Autonom ustabilitet: Takykardi, hypo-/hypertensjon, arytmi, økt svette, takypné, økt spyttsekresjon, urininkontinens.

20

Ekstrapyramidale bivirkninger

Ataksi: Motorisk uro, rastløs atferd, vansker med å sitte stille, går frem og tilbake. Sterk indre uro, og kan innebære økt angst, irritabilitet og forverring av psykose.

Dystoni: Stram muskulatur, stiv i kroppen. Lokale muskelkramper, ofte i svelg, tunge, nakke og øyenmuskulatur, pustebesvær.

Parkinsonisme: Langsomme bevegelser, stivnede ansiktstrekk, nedsatt armsving, lutende fremoverbøyd gang, små skritt, skjelving, muskelstivhet. Kan også medføre følelsesmessig avflatning, manglende lyst og energi, sviktende konsentrasjonsevne og langsomme tanker.

Tardiv dyskinesi: Ufrivillige bevegelser, av munn og tunge (munnsnurping, tygging), halsvridning, grimasjer. Noen ganger også fingre og tær (Obs: utvikles særlig ved langtidsbehandling)

21

Monitorering av bivirkninger

• Anamnese og familieanamnese på hjerte-kar-sykd • Vekt • EKG • BT/puls • HbA1c • Lipider • Elektrolytter, Leverfunksjonsprøver, Hb, Hvite m diff • Prolaktin

22

MEDIKAMENTELL BEHANDLING AV PSYKOSELIDELSE VED SAMTIDIG UTVIKLINGSHEMNING

23

Utviklingshemming og antipsykotisk medikasjon

• Mange med utviklingshemming bruker antipsykotika

• Ulike indikasjoner

– “Adferdsvansker” – Bipolar lidelise – Adjuvans til antidepressiva – Søvnvansker

24

Evidensbasert behandling

• Effektstudier gjort på en annen populasjon – Ellers “friske”, ikke personer med kroniske sykdommer og

medfødte nevropsykiatriske tilstander

• Lite systematisk informasjon om AP til personer med UH.

25

Person-spesifikk behandling

• Krever god kunnskap hos den som foreskriver – Gruppenivå-kunnskap – Pasientspesifikk kunnskap

• Eksempel:

– CYP-genotyping – Etiologisk utredning – Bivirkningssårbarhet

26

Guidelines

27

• “Pragmatisk tilnærming for å lage et rammeverk for bruk av AP….”

• Praktiske råd knyttet til oppstart, oppfølging, bivirkninger og interaksjoner med de vanligste AP – Når pasienten også har utviklingshemming.

28

Spesielle forhold rundt medikasjon

• Velge preparater – med mindre bivirkninger – Som svekker kognitiv fungering minst mulig

• Begynne med lavere dose

• Langsom dosetitrering opp og ned • Stoppe på laveste dose som gir effekt

• Serumkonsentrasjonsmålinger viktigere

29

En felles plan

Pasient (tilpasset info)

Lege Nærpersoner

30

En felles plan ; hva bør alle vite

• Hvorfor har man valgt denne medisinen? • Hvordan skal man observere om den hjelper? • Hvilke bivirkninger skal vi se etter?

– Bruke UKU?

• Når skal medisineringen evalueres? • Hvor lenge er det planlagt at den skal brukes? • Hvem har ansvaret for oppfølgingen?

31

MÅL for behandlingen

• Bedre funksjon og dempe symptomer

• Forebygge tilbakefall

32

Behandlingsresistens

• Vanligere hos personer med UH tror man

• Manglende effekt av antipsykotika er forbundet med høyere syklighet av schizofreni

• Personer med UH og schizofreni har i utgangspunktet mer psykopatologi, mer negative symptomer og mer funksjonstap

33

Klozapin

• Generelle retningslinjer: Ved manglende effekt av to antipsykotika, vurder Klozapin. Vist effekt.

• Mange case-rapporter som viser effekt ved UH og schiz

• Gir mindre EPS

• Cochrane: Ingen RCT – Men; beskrives effekt i ikke-randomiserte studier.

34

Depotinjesjoner

• Indikasjoner

• Fordeler

• Etiske problemstillinger

• Praktiske utfordringer

35

KASUISTIKK

36

God diagnostikk viktig…. Kasuistikk; Anne 40 år • Tydelige symptomer på Asperger fra hun var liten

– Men; ressurssvak familie, barnevern og flyttinger.

• Fra ungdomsår aparte adferd – Uvanlige interesser, merkelig språk, falt utenfor – Isolerte seg.

• Innlagt psykiatrien på 90 tallet; Schizofreni. – Prøvd ett antipsykotika; så Leponex.

• Fungerer ikke i bolig, tiltak fungerer ikke, truende. • Utredning: Asperger. Sanns ikke schizofreni….

Bipolaritet tydelig.

37

Illustrerer;

• God diagnostikk viktig • Å starte leponex ikke så vanlig

– Men; ikke uvanlig at pasienten «blir stående på» medisin

• Ting fungerer ikke; ingen som forsto autisten

38

Medisinering ga diagnosen; Petter 22år • Moderat UH. CP tetraplegi. • Akutt funksjonsfall; så mennesker i rommet • Deretter lite «sikkert psykotisk» • Funksjonsfall vedvarte. Tap av språk • Stor uro. Angst. Selvskading.

39

• Utredning: Psykose? Ja, det tror vi. • Behandling; Funksjonsnivå bedret. Mer «gamle

Petter». Kunne så fortelle om vrangforestillingene. • Sårbar for bivirkninger

40

Referanser

• Jose de Leon, Brian Greenlee c, Jack Barber, Mohamed Sabaawi, Nirbhay N. Singh. Practical guidelines for the use of new generation antipsychotic drugs (except clozapine) in adult individuals with intellectual disabilities. Research in Developmental Disabilities 30 (2009) 613–669

• Bygdnes, Kristiansen. Psykotrolpe legemidler til personer med psykisk utviklingshemning. Tidsskr Nor Legeforen. 2007; 127:1028-30

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. Helsedirektoratet. 2013

• Psychosis and schizophrenia in adults. National institute for health and care excellence (NICE), 2014.

• Stahls lærebok i psykofarmakologi • Felleskatalogen 2017

41