DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN

Keperawatan sbg slh 1 bagian integral dr yankes, hrs mampu utk menempatkan diri pd posisi yg tepat agar mampu utk m’berikan pelayanan yg

b’kualitas kpd klien & jg mampu m’berikan jaminan keamanan dlm melaksanakan tgs &

kewajibannya.

Sbg upaya utk dpt m’berikan pelayanan dgn penuh tgg jwb & tgg gugat, slh 1 langkah yg bisa ditempuh adl dgn t’selenggaranya kgiatan

pencatatan & pelaporan yg baik & bnr, yg didlm keperawatan lbh spesifik pd kgiatan

Pendokumentasian Proses keperawatan.

DEFINISI• Dokumen adl suatu catatan yg dpt dibuktikan atau dijadikan bukti dlm

persoalan hukum.•Dokumentasi kep.data yg lengkap,

nyata & tercatat bkn hanya ttg tingkat kesakitan dr klien, tetapi jg jns/ tipe, kualitas & kuantitas yankes dlm memenuhi kbthn klien (Fisbach,’91).

TUJUAN1.Sebagai wahana komunikasiDokumentasi yg didokumentasikan scr

akurat & lengkap dpt b’guna utk:a.M’dptkan koordinasi askep yg diberikan

oleh tim kesh.b.M’cgh informasi yg b’ulang thdp klien

atau anggota tim kesh lain, serta mencegah tindakan tupang tindih atau bahkan sama sekali tdk dilakukan.

Lanjutan Komunikasi…………………….

c. Mengurangi kesalahan & me ketelitian dlm m’berikan Askep kpd klien.

d.M’bantu tim/ perawat dlm m’gunakan wkt dgn sebaik2nya, krn m’cgh tindakan yg berulang.

Lanjutan Tujuan…………………………………

2. Menunjukkan Akontabilitas (tanggung gugat).•Dokumentasi dpt dijadikan

sbg Settle concerndpt digunakan utk m’jwb ktidakpuasan klien thdp pelayanan yg diterima.

Lanjutan Tujuan…………………3. Dokumentasi digunakan dlm

kgiatan penelitian.4. Berguna sbg data statistik.5. Dokumentasi sbg sarana

pendidikan6. Berguna sbg jaminan kualitas

pelayanan.7. Memberi pelayanan yg

b’kelanjutan.

PRINSIP DOKUMENTASI•Mnrt Carpenito, dlm

m’buat dokumentasi hrs m’perhatikan aspek2:

1.Keakuratan data (Accuracy)2.Ringkas (Breavity)3.Mudah dibaca (Legibility)

PRINSIP DOKUMENTASI1. Dokumen merupakan suatu

bagian integral dari pemberian asuhan keperawatan.

Kerangka kerja dokumentasi didasarkan pd kerangka kerja proses keperawatan.

Lanjutan Prinsip Dokumentasi…………………2. Praktik dokumentasi adalah konsisten Perlu adanya kebijakan2 yg mengatur

praktik pendokumentasian proses kep.:• Who (siapa yg mendokumentasikan)• What (apa yg hrs dicantumkan &

dihindarkan)• When (kpn dokumentasi dilakukan)• Where (dmn dokumentasi

dibuatberkaitan dgn format)• How (cara, bagaimana bentuk2

pendokumentasian)

Lanjutan Prinsip Dokumentasi………….

3.T’sedianya format dlm praktik dokumentasi.

4.Dokumentasi hanya dibuat oleh org yg melakukan tindakan atau m’observasi langsung.

5.Dokumentasi hrs dibuat sesegera mungkin.

6.B’guna sbg jaminan kualitas pelayanan.

Lanjutan Prinsip Dokumentasi…………….

7.Msukkan tanggal, jam, tanda tangan & nama penulis.

8.Catatan hrs akurat, benar, komplit, jls, ringkas, dpt dibaca & ditulis dgn tinta.

9.Dokumentasi adl rahasia & dpt diselamatkan.

STANDAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DEFINISIStandar diartikan sbg ukuran & model

thdp sesuatu yg hampir sama.Standar keperawatan suatu p’nyataan

yg menjelaskan kualitas, karakteristik, properti atau performen yg diharapkan terhadap bbrp aspek praktik kep.Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sbg petunjuk & arah thdp

penyimpanan & teknik p’catatan yg bnr.

KARAKTERISTIK STANDAR (Fisbach, 1991)

Karakteristik umum bagi smua standar scr

menyeluruh

Karakteristik umum terhadap standar

keperawatan• Dibentuk oleh penguasa

yg sdh diakui.• Didasarkan pd definisi kep

& proses kep yg sdh ditentukan.

• M’definisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yg sesuai thdp tujuan yg spesifik.

• Diaplikasikan thdp smua perawat yg praktik dlm sistem yankes.

Lanjutan Karakteristik Standar…………………Karakteristik umum bagi

smua standar scr menyeluruh

Karakteristik umum terhadap standar

keperawatan•M’jlskan keamanan

minimum sikap praktik.•Petunjuk tindakan

keperawatan.•Dinyatakan dgn istilah yg

rasional, jls, & mencakup scr luas.

•Dpt dipertahankan & promosi kesehatan yg optimal.

•Dipublikasikan utk p’timbangan thdp hal2 yg perlu diperhatikan.

•Bahasanya b’makna & dimengerti olh prwt yg mlaksanakan standar tsb.•Dpt diperoleh siapa saja

yg memerlukan.

STANDAR INDIVIDUAL PROFESIONAL

ACCOUNTABILITY• Yaitu m’gambarkan tanggung jwb

perawat dlm pendokumentasian praktik kep b’dsrkan proses kep.• Tanggung jwb utk bekerja yg terbaik

dlm praktik keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yg independen & interdependen.

10 STANDAR TINDAKAN KEPERAWATAN (ANA, 1973)• Perawat mempunyai tanggung jawab:1.M’berikan pelayanan dgn menghargai klien

makhluk hidup.2.Melindungi hak pasien (privacy).3.M’pertahankan kompetensi dlm tindakan

kep & mengenal klien serta menerima tanggung jwb pribadi thdp tindakannya.

Lanjutan 10 standar tind kep……………………4. Melindungi klien jika tindakan &

keselamatannya diakibatkan oleh orang lain yg tdk kompeten.

5. M’gunakan kemampuan individu sbg kriteria utk menerima tanggung jwb & tgs limpah dlm tindakan kep kpd tenaga kesehatan lain.

6. Partisipasi dlm kegiatan riset jika hak responden dilindungi.

Lanjutan 10 Standar Tind.Kep……………………….

7. Partisipasi dlm kgiatan profesi kep utk me standar praktik/ yankep & pendidikan.

8. Me & m’pertahankan kualitas kep tng perawat lainnya dgn partisipasi dlm kegiatan profesi.

9. M’promosikan kesh dgn bekerja sama thdp masyarakat & nakes lainnya.

10.Menolak utk m’berikan p’se7an utk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya.

LINGKUP KEGIATAN INDEPENDEN

• Tanggung jwb perawat yg independen dlm kegiatan dokumentasi meliputi;

1.M’jaga akurasi, terhadap catatan yankep, bersama dgn data hsl monitor, observasi, & evaluasi status kesh klien, supaya dokumentasi tetap konsisten dgn program medis & tindakan kep.

2.M’catat smua tindakan kep yg digunakan utk mengurangi atau m’cegah resiko klien & m’pertahankan keselamatan klien.

Lanjutan Lingkup kegiatan independen……………

3. M’catat smua tindakan kep Klien.Perawat mrespon situasi klinis & mnentukan

rencana tindakan selanjutnya.Respon2 tsbpenilaian mengenai

pemberian obat, tindakan kep utk m’berikan istirahat yg nyaman, rencana utk pendidikan klien, penentuan tingkat prwtn diri & pnilaian ttg hsl konsultasi dgn nakes lainnya.

Lanjutan Lingkup Kegiatan Independen……………….

4. M’catat smua komponen proses keperawatan sesuai dgn wkt pelaksanaannya.

Komponen2 ini meliputi; pengkajian ulang, Diagnosa keperawatan, rencana tindakan & tujuan, serta catatan pengajaran klien.

Lingkup Tindakan Interdependen• Kgiatan interdependenaktivitas keperawatan

yg dilakukan scr tim dgn profesi kesh lain.• Kegiatan2 dokumentasi interdependen:Contoh2 program medis/ nakes lain; perawat hrs

m’dokumentasikanTTV, penghisapan sekret, prwtn colostomy, pengaturan posisi, informasi dr rekaman cardiac, dukungan, pngobatan luka, dll.• Dokumentasi pasien msk & rencana

pemulangan dilakukan sesuai dgn program medis.

STANDAR TANGGUNG JAWAB PROFESI KEPERAWATAN

• Tanggung jwb profesi keperawatan dlm pendokumentasian keperawatan meliputi;

1.M’gunakan standar utk pencatatan & penyimpanan.

2.Memberi masukan3.M’gunakan kebijaksanaan nakep utk

pencatatan.

Lanjutan standar tgg jwb profesi kep………………..

4. Melaksanakan kegiatan yg b’hubungan dgn praktik kep & multidisiplin profesi lain.

5. M’prioritaskan masalah & kebutuhan klien.4. Memenuhi permintaan

kelompok; tim akreditasi & masyarakat.