Psychotherapie – ein Stiefkind der psychiatrischen Basis- und Vollversorgung

Harald J. Freyberger

A. Entwicklung von Sozialpsychiatrie und Psychotherapie

B. Was ist Psychotherapie ?

C. Wo wird Psychotherapie betrieben ?

D. Realität und Potentiale am Beispiel schizophrener Störungen

Ausgangspunkt

Asmus Finzen (1981): Die neue Einfachheit oder die Entprofessionalisierung der Psychiatrie. Gegen den moralischen Pietismus der DGSP. Sozialpsychiatrische Informationen 11/63-63

A. Theorie- und Konzeptfeindlichkeit

B. Psychotherapieaversion

C. Milieu macht keine ausreichende Veränderung

D. Wirksame Behandlung wird den Betroffenen

vorenthalten

Geschichte der Psychotherapie in der Psychiatrie

1890 - 1933 Entwicklung der Psychoanalyse

1933 - 1945 T4- und Folgeaktionen und Emigration der kritischen Psychiater und Psychoanalytiker mit personeller und inhaltlicher Nachkriegskontinuität

1946 – 1994 Abspaltung der Psychotherapie im Fach Psychosomatische Medizin und Entwicklung von Instituten, Etablierung der Verhaltenstherapie

1970 – 1980 Etablierung der Sozialpsychiatrie

Konsequenzen der historischen Entwicklung

Klinische (stationäre) Psychiatrie,Psychotherapie und Sozialpsychiatrie haben sich konzeptionell und institutionell nach 1945unabhängig, getrennt und in gegeneinander stark abgegrenzten Positionen entwickelt.

Sozialpsychiatrische und psychotherapeutische Kompetenz weisen einen niedrigen Überlappungsbereich auf. Die Ausbildungssysteme sind strikt getrennt.

Effektstärken der Ansätze

Psychopharmakotherapie: 0.45-0.65

Psychotherapie: 0.45-1.80

Sozialpsychiatrische Interventionen: 0.45 – 1.10

Kombination: nur zum Teil additiv (nicht zwischen Psychopharmakotherapie und Psychotherapie: Selbstwirksamkeit)

Differentielle Effekte

Psychopharmakotherapie: Symptomverminderung, Phasenprophylaxe

Psychotherapie:

Symptomverminderung, Konfliktlösung, Verbesserung interpersoneller und struktureller Funktionen

Sozialpsychiatrische Interventionen:

Funktionen und Fertigkeiten

Was ist Psychotherapie?

Psychotherapie ist …ein bewußter und geplanter interaktioneller Prozeß zur Beeinflussung von Störungen, die in einem Konsens zwischen Patient, Therapeut und Bezugsgruppe für behandlungsbedürftig gehalten wird.

Es wird auf ein möglichst gemeinsam zwischen dem Therapeuten und dem Patienten entwickeltes Ziel (etwa Symptomlinderung, Änderung der Persönlichkeits-struktur) hingearbeitet.

Was ist Psychotherapie?

Psychotherapie …besteht aus Verfahren (z.B. TFP, VT), Methoden (z.B. IPT) und Techniken (z.B. EMDR),

die komplex über Curricula erlernt werden

und fortlaufend supervidiert werden müssen.

Je spezifischer zugeschnitten, umso wirksamer.

Wo wird Psychotherapie betrieben ?Stationäre Psychotherapie (WBP, 2010)

Rententenversicherungsträger- 13.439 Reha-Betten im Psychiatriebereich,

überwiegend Sucht- 12.999 Reha-Betten Psychosomatik- systematische Vernachlässigung schwerer

psychischer Störungen

Krankenkassen- 53.169 Psychiatriebetten - 5.784 Psychosomatikbetten

Wo wird Psychotherapie betrieben ?Teilstationäre Psychotherapie

• Etwa 3.600 Plätze in der BRD mit Psychotherapie im engeren Sinne

• > 90 % in Trägerschaft psychiatrischer oder psychosomatischer (< 10%) Kliniken

• 50 : 50 Aufnahmemodus als Übergangs-behandlung und eigenständige Aufnahme

• 70:30 psychodynamische vs. verhaltenstherapeutische Orientierung

• Mangel an spezialisierten Angeboten

Wo wird Psychotherapie betrieben ?Das ambulante System (Daten 2010, WBP)

• 13.851 (+ 2828 KJPP) in der Richtlinienpsychotherapie tätige psychologischen Therapeuten

• 4706 überwiegend psychotherapeutisch arbeitenden Fachärzten gegenüber

• 12.000 Beratungsstellen • Kosten 2008: 1.1 Mrd. Euro für genehmigungspflichtige

und 100-200 Mio. für weitere Leistungen• Das System vernachlässigt systematisch Problemgruppen

(z.B. Suchtpatienten, psychotische Störungen, Minderbegabung), die z.T. in einem parallel geführten und finanzierten Beratungsstellen- und Hilfenetzen abgebildet werden

Charakteristika der psychotherapeutischen Regelversorgung über alle Erkrankungsgruppen (CM-Basisstudie, n = 4441 Patienten, n = 105 Fachärzte)

In Abhängigkeit von der Symptomatologie und der Krisenintensität - niederfrequenter Ansatz (21.4 Tage in MV, sdev = 10.4)- stark variierende Konsultationsdauern (27.4 Minuten

in MV, range 8 -128, sdev = 31.4)- wechselnde Strategien und Techniken, wenig schulengebunden- geringer Anteil von Gruppenangeboten (< 5 %), wobei >

50% der Gruppen Entspannungstechniken vermitteln- keinerlei Integration sozialpsychiatrischer und psychotherapeutischer Angebote

Beispiel: Schizophrene StörungenInformation und Psychoedukation,Familien- und Gruppentherapie

Ausgangspunkt: Expressed-Emotion-Konzept

Rezidivquote nach 9-12 Monaten in High-EE-Familien/Lebenskontexten bei 52%, in NEE-Familien/Lebenskontexten bei 22%

(noch drastischer erhöht bei weiteren psychischen Störungen)

Information und Psychoedukation (Befragung von Behandlungspaaren, n = 100)

Merkmale T P

1. Wissens-/ Kompetenzerweiterung 1.32.2

2. Identifikation Frühsymptomen 1.92.1

3. Pharmakologische Bereitschaft 1.41.5

4. Bewältigungsverhalten in Krisen 2.1 2.8

5. Reiz- und Stimuluskontrolle 2.3 2.5

6. Rehabilitation 2.8 3.9

7. Selbsthilfegruppen 3.1 4.7

8. Psychosenseminare 3.3 4.8

Personal therapy als state of the art

3-jähriges individuelles Programm mit Fokus auf kognitiver und Affektdysregulation bei Belastungen als symptomauslösende Ereignisse.

1. Identifikation von Prodromi und deren Bewältigung (Stress-Management)

2. Situations- und Konfliktlösung

3. Verbesserung sozialer Rollen

Individuell applizierte und adaptierte Techniken,

Kombination Einzel-/Gruppenpsychotherapie

Personal therapy II

- Häufung von Rezidiven im 2. Jahr nach Behandlung

- zu hoch/invasiv dosierte Interventionen

erhöhen das Rezidivrisiko im 1. Halbjahr- Indikation für alleinlebende, sozial schlecht

adaptierte Patienten- in aufsuchenden Diensten und in sozialpsychiatrichen Einrichtungen gut untersucht

Differentielle Effekte von interaktioneller Gruppenpsychotherapie im Vergleich zu konventioneller Gruppentherapie

1. Handlungswissen über psychische Störungen und Änderungsprinzipien von Behandlungsverfahren

2. Aufbau aktiver statt passiver Änderungserwartung

3. Affektive und Selbstkonzeptentlastung („ich habe nicht allein das Problem“)

4. Differenzierung der Selbstwahrnehmung

5. Überwindung von sozialem Rückzug und Schaffung sozialer Unterstützung (soziale Interaktion)

6. Probehandeln

7. Korrigierende emotionale Erfahrung

Neue Ansätze in der Psychosen-psychotherapie bei posttraumatischer Belastungsstörung

- ca. 40% PTSD-Komorbidität bei Inanspruchnahmepopulationen

- Bedeutungsveränderung/Funktionalität akustischer Halluzinationen

- Erarbeitung alternativer Erklärungsmodelle für Wahngedanken und –inhalte

- Exposition mit Traumainhalten, um die Triggerung psychotischer Symptomatik durch PTSD-Symptomatik zu unterbrechen.

Was ist „Psychotherapie“ in der Regelversorgung psychotischer Patienten (n = 89 Fachärzte aus NODPAM) ?

- Richtlinienpsychotherapie: 8%- nicht anerkannte Verfahren wie etwa Gesprächs-

psychotherapie und systemische Psychotherapie: 4%

- „case management“: 76%- Psychoedukation: 28%, manualisiert 8%- Gruppenpsychotherapie: 4 %- Entspannungsverfahren: 12 %

- Kombination mit psychopharmakologischer Behandlung: 72%

Am Ende, eine Kasuistik …

27jährige Sozialpädagogin,

Opfer multipler sexueller und gewalttätiger Übergriffe durch den alkoholabhängigen Vater bei einer eher in der abhängig-passiven Beziehungs-konstellaton verharrenden Mutter

1. Schizophrene Episode mit 20 Jahren und 3-monatiger stationärer Behandlung und Vollremission

Am Ende, eine Kasuistik …

2. Schizophrene Episode mit 22 Jahren, ambulantes Management mit Teilremission und Transfer in ein Übergangswohnheim

Eheschließung mit dem langjährigen Freund 25jährig, danach Geburt eines Sohnes

1 Woche danach 3. schizophrene Episode mit 3-monatiger stationärer Behandlung. Das Kind verbleibt bei der inzwischen geschiedenen Mutter.

Am Ende, eine Kasuistik …

Nach der Rückkehr nach Hause: Persistenz der schizophrenen Symptomatik, der Sohn wird im wesentlichen durch die Mutter versorgt

Vorstellung in der Institutsambulanz mit der Frage der Einleitung einer gesetzlichen Betreuung:

Diagnose: paranoide Schizophrenie, posttraumatische Belastungsstörung

Vorgehen: Stationäre Intervallbehandlung mit rooming-in-Ansatz

Am Ende, eine Kasuistik …

In einem gestuften Programm wird die Betreuung des Sohnes zunächst vom Stationsteam übernommen und soziale Umgangskompetenz trainiert. Danach traumatherapeutisches Vorgehen.

Entlassung nach 12 Wochen, 6- und 12-Monatskatamnese stabil.

PTSD-Triggerung der schizophrenen Symptomatik:

Reaktualisierung der Geburt des Bruders, die die Gewaltexzesse des Vater auslöste

Schlußfolgerungen …

1. Psychotherapie und Sozialpsychiatrie stellen getrennte Systeme dar.

2. Der wechselseitige Transfer vom Kompetenz ist mangelhaft.

3. Psychotherapeutische Kompetenz steigert Behandlungs- und Betreuungseffekte substantiell („Gruppe ist nicht gleich Gruppe“).

4. Den Betroffenen wird damit eine wirksamere Behandlung und Betreuung vorenthalten.

5. Subjektive Seite: Angst und Vermeidungsverhalten gegenüber Supervision und Selbsterfahrung